Текст книги "Материнство. От зачатия до родов"

По данным большинства статистических исследований, одним из наиболее частых заболеваний, приводящих к бесплодию, является эндометриоз. Его выявляют у половины пациенток с бесплодием.

Эндометриоз является гормонально зависимым заболеванием, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в нетипичных местах.

Эндометриоз занимает третье по распространенности место среди гинекологических заболеваний после миомы матки и воспалительных процессов в половых органах. Этой патологией страдает каждая десятая представительница прекрасной половины человечества, находящаяся в репродуктивном возрасте. Заболевание выявляется у 60 % женщин, в том числе юных, страдающих хроническими тазовыми болями.

Эндометриоз является одной из самых загадочных болезней и характеризуется разнообразными клиническими проявлениями. Характер его протекания иногда сложно предсказать. Очаги слизистой оболочки матки могут встречаться в различных местах. Наиболее распространенным является эндометриоз половых органов:

● матки (внутренний эндометриоз – аденомиоз);

● влагалища, шейки матки, яичников, маточных труб, брюшины (наружный эндометриоз);

● клетчатки позади матки (ретроцервикальный эндометриоз).

Очаги эндометрия также могут распространяться за пределы половой сферы женщины (экстрагенитальный эндометриоз) и определяться в мочевом пузыре, почках, кишечнике, легких, в послеоперационных рубцах и пр.

Наиболее яркими клиническими проявлениями генитального эндометриоза, помимо бесплодия, являются хронические тазовые боли. Они чаще отмечаются у пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ректовагинальной клетчатки. Боли усиливаются при половом акте (диспареуния), что заставляет даму избегать интимной жизни, а также во время менструации: в это время женщина фактически становится нетрудоспособной.

Для эндометриоза матки (аденомиоза) характерными являются нарушения менструального цикла: обильные и длительные менструации, а также межменструальные кровотечения за счет поражения мышечного слоя матки и снижения его сократительной способности. Подобные нарушения приводят к снижению гемоглобина и появлению симптомов анемии: ломкости ногтей, сухости волос, слабости, головокружениям, сердцебиению, стенокардии.

ВОПРОС: У меня после месячных около недели идет коричневая мазня. Месячные в умеренном количестве, но со сгустками, длятся 4 дня. Что это?

Характерным симптомом аденомиоза являются мажущие кровяные выделения из половых путей за несколько дней до начала менструации или после нее. Их появление связано с тем, что в отдельных очагах патологически измененный эндометрий более чувствителен к снижению уровня гормонов. Из-за этого он начинает «менструировать» немного раньше, а заканчивает позднее, чем нормальный, неизмененный эндометрий.

Для некоторых форм эндометриоза может быть характерно вздутие живота, нарушение стула, дизурические проявления, обусловленные локализацией процесса.

ВОПРОС: Мне 22 года, у меня эндометриоз. Не могу забеременеть в течение уже 1 года. Мне прописали оральный контрацептив. Врач сказала, что это самое эффективное средство на сегодняшний день. Я его пила 3 месяца (4 месяца с перерывом). Сейчас я его допиваю, и будем пытаться зачать ребенка. Мне очень трудно поверить, что во мне все еще сидит болячка. Спасает то, что меня понимают и поддерживают муж и родные! Мы так мечтаем о ребенке! Откуда берется такая болезнь?

Механизмы, приводящие к формированию эндометриоза, до конца не изучены. Определенную роль в возникновении эндометриоза матки (аденомиоза) играет ежемесячная травма, наносимая ей во время менструации. После отторжения нарастающий эндометрий может прорастать глубоко – в мышечный слой матки (рис. 1, а).

Рис. 1. Механизм формирования внутреннего  и наружного эндометриоза

В последнее время в литературе появились данные об участии в развитии аденомиоза стволовых клеток, которые, как предполагают ученые, находятся в эндометрии и участвуют в его восстановлении после менструации.

Увеличивают риск развития аденомиоза внутриматочные вмешательства, в том числе аборты, особенно неоднократные, которые также являются травмой для матки. Процесс заживления раны после выскабливания может закончиться формированием аденомиоза.

Распространению эндометриоза способствует обратный заброс менструальной крови, содержащей частички слизистой оболочки матки (эндометрия), через маточные трубы в малый таз и брюшную полость (рис. 1, б—д).

Попадая в маточные трубы, ткани «заблудшего» эндометрия вызывают там рост очагов (рис. 1, б), что нарушает структуру и сократительную активность маточных труб.

Пройдя через маточные трубы и имплантируясь на брюшине (рис. 1, г), клетки эндометрия ежемесячно «менструируют», являясь источником внутреннего кровотечения.

А, как известно, кровь – хорошая среда для размножения микроорганизмов. В результате этого в брюшной полости и малом тазу возникает воспалительный процесс и формируются спайки, как следствие, возникают боли и бесплодие.

Клетки «блуждающего» эндометрия быстро «завоевывают» новые территории, закрепляясь на стенках малого таза, маточных связках, яичниках (рис. 1, в), в околоматочной клетчатке (рис. 1, д). Их ежемесячная менструалоподобная реакция вызывает присоединение воспалительного процесса. Так формируется наружный эндометриоз.

Распространение болезни в отдаленно расположенные органы происходит лимфогенным или гематогенным путем.

Особый интерес представляют исследования японских авторов (Taniguchi F. et al., 2011), которые доказали, что в развитии эндометриоза определенную роль играет нарушение процессов апоптоза (запрограммированной гибели клеток), что приводит к избыточному размножению ткани эндометрия на «чужой» территории.

Развитие эндометриоза связано с повышенным риском развития аутоиммунных заболеваний, в том числе щитовидной железы. «Атаки» собственных антител на яичники приводят к их дисфункции и истощению, возникновению бесплодия неясного генеза, а также эндометриоза.

Эндометриоз затрагивает всю репродуктивную систему женщины:

● изменяется функция яичников и качество ооцитов – неовулировавших яйцеклеток;

● уменьшается подвижность сперматозоидов в матке;

● нарушается взаимодействие яйцеклетки и сперматозоида;

● снижается перистальтика маточных труб;

● нарушается имплантация эмбриона в матке и его развитие.

Эти процессы способствуют развитию бесплодия или спонтанной потере беременности.

ВОПРОС: Мне поставили диагноз «генитальный эндометриоз» (он же аденомиоз). Возможно ли то, что беременность и грудное вскармливание устранят это заболевание?

ВОПРОС: Как обстоят дела с эндометриозом после рождения ребенка? Мой врач утверждает, что роды помогут и у меня его больше не будет. Аргументирует тем, что во время беременности не идут месячные.

Комментарий с форума

По моему горькому опыту могу сказать, что беременность абсолютно не является способом лечения эндометриоза. Мне удалили эндометриоидную кисту, через год я забеременела, через два года после родов мне опять ставят такой диагноз – эндометриоз.

Действительно, беременность и грудное вскармливание, подобно медикаментозному лечению, тормозят рост очагов эндометриоза, но не излечивают от него. Поэтому нередко после рождения ребенка или окончания лактации симптомы эндометриоза возвращаются. Как мы уже говорили, на фоне эндометриоза могут быть проблемы с зачатием ребенка, хотя это отмечается не у всех.

Комментарий с форума

У меня тоже диагноз «эндометриоз и эндометриоидные кисты обоих яичников». Вот и мне несколько врачей сказали, что не получится забеременеть, если не пройти гормональное лечение в течение 6–9 месяцев, затем операцию и восстановление после нее, и уж только потом думать о беременности. А я забеременела до лечения!

В 28 лет мне поставили диагноз «эндометриоз». Специально я от него не лечилась. В 31 год мне предлагали делать лапароскопию. Я испугалась, а через 6 месяцев забеременела. Беременность была тяжелая (угроза прерывания), сейчас дочке 2 годика!

Отмечен повышенный риск возникновения эндометриоза при наличии следующих факторов:

● раннее наступление менструаций;

● ожирение;

● короткий менструальный цикл;

● низкий вес при рождении;

● генетическая предрасположенность;

● внутриматочные вмешательства в анамнезе;

● аутоиммунные заболевания, в том числе – гипотиреоз (об этом рассказывается в следующем разделе).

Эндометриоз может возникнуть вскоре после первой менструации (менархе) у девочек с врожденными аномалиями матки и влагалища, препятствующими оттоку менструальной крови. В этом случае девочку будут беспокоить хронические боли в нижних отделах живота.

ВОПРОС: Мне 38 лет. Первые 2 беременности закончились абортами по медицинским показаниям. Затем роды – в 23 и в 25 лет. Месячные с детства переносила очень тяжело. С 13 лет лили по 10 дней. Очень сильные боли – вплоть до потери сознания. После родов с менструальным циклом стало чуть получше. Сейчас месячные идут 3–5 дней и безболезненно. Обильно дня 2. Тампонов использую штук 10. Цикл 24–26 дней. Уровень гемоглобина по жизни сравнительно низкий. Скажите, а эндометриоз мог быть врожденным, если все характерные симптомы проявлялись уже с 13 лет?

Патогенез эндометриоза до конца не изучен. Существует несколько теорий его возникновения. Согласно одной из них, предрасположенность к эндометриозу может быть заложена на генетическом уровне. У таких женщин заболевание проявляется достаточно рано.

ВАЖНО! Эндометриоз редко встречается у женщин, которые рожали часто или долго кормили грудью.

Женщины, использующие гормональные контрацептивы, эндометриозом практически никогда не болеют.

План обследования пациенток с эндометриозом зависит от конкретных жалоб. Помимо бесплодия, существуют и другие клинические проявления эндометриоза. В зависимости от их набора выбирают ту или иную схему обследования.

ВОПРОС: Мне 35 лет. Жалоб у меня нет, но месячные идут 7–8 дней, на 2-й и 3-й дни – очень обильно. Прокладок использую 5–7 штук в день. Один раз дошла только до работы и вся протекла, так что даже джинсы испачкала. Нормально ли это?

ВОПРОС: У меня перед месячными в течение нескольких дней бывают выделения как черноватая грязь, а потом 2–3 дня обильно льет, и иногда выходят небольшие сгустки. Как это лечить?

1-я схема: выявляем причину обильной менструации

При обильных менструациях, а также мажущих кровяных выделениях до и (или) после нее необходимо исключать наличие аденомиоза. С этой целью пациентке назначают УЗИ.

ВОПРОС: Можно ли по данным УЗИ поставить диагноз «аденомиоз»? Или оно показывает только толщину эндометрия?

УЗИ – это высокоинформативный метод для выявления патологии всей матки: не только эндометрия, но и миометрия, в котором могут «прятаться» очаги эндометриоза. При подозрении на аденомиоз (эндометриоз матки) УЗИ следует выполнять накануне менструации, так как именно в этот период хорошо видны в миометрии увеличенные очаги нетипично расположенного эндометрия.

ВОПРОС: Прокомментируйте, пожалуйста, данные моего УЗИ: структура матки неоднородная, мелкие множественные анэхогенные включения. Отражение от эндометрия снижено. Ткани, окружающие матку и придатки, повышенной эхогенности. Заключение: аденомиоз. Скажите, может ли результат УЗИ быть показанием для выскабливания?

Если по данным УЗИ выявлены признаки аденомиоза, то для уточнения диагноза, а также с целью выбора метода лечения заболевания проводится гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

Гистероскопия – это эндоскопический метод диагностики, который позволяет осуществить осмотр полости матки и увидеть эндометриоз через специальную трубочку, присоединенную к видеомонитору.

По данным гистероскопии можно выявить степень распространения аденомиоза, определить его форму: диффузный или узловой. Это важно для выбора метода лечения: на начальных стадиях проводится гормональная терапия продолжительностью не менее 3–6 месяцев.

ВОПРОС: Мне 37 лет. На днях обратилась к терапевту по поводу пониженного гемоглобина – 105 г/л. Он у меня понижен около года. Врач дала направление на анализы и к гинекологу. Мне поставили диагноз: аденомиоз. Что это за болезнь? Какое должно быть лечение, и связано ли это с моей анемией?

Очень часто аденомиоз и обильные кровотечения являются причиной анемии, которая иногда может быть значительной (уровень гемоглобина менее 70 г/л). При выявлении анемии дополнительно к терапии основного заболевания необходимо лечить и ее. Делать это можно начиная сразу с момента выявления анемии.

Комментарий с форума

У меня аденомиоз. Я на себе испробовала эффективность гормональной терапии: у меня теперь нет кровотечений!

Неэффективность консервативной терапии аденомиоза и продолжающиеся кровотечения, приводящие к анемии, являются показанием к оперативному лечению.

Комментарий с форума

9 лет лечила аденомиоз уколами гормональных препаратов. Ничего не помогало. Сделала 2 операции по удалению очагов, но эффекта они не дали. В результате в 29 лет мне удалили матку. Детей у меня нет. Я с этим смирилась.

Я абсолютно уверена: у каждой женщины в этой жизни свой Путь: не все должны беременеть и рожать детей! Если вам закрыта эта дорога, значит, Вселенная ставит перед вами другие задачи. Научитесь быть счастливой при любых обстоятельствах! Найдите свое предназначение! Обрести счастье материнства можно и без матки. Надо искать возможности и свой Путь.

2-я схема: диагностируем эндометриому

Эндометриома – это эндометриоидная опухоль яичника. Если при проведении гинекологического осмотра у вас обнаружили болезненное образование в области придатков, то следует исключить эндометриому. Ее иногда называют эндометриоидной кистой, но к кистам (ретенционным образованиям яичника) эндометриома никакого отношения не имеет. На первом этапе следует провести УЗИ и оценить внутреннюю структуру образования в яичниках. Эндометриома чаще имеет небольшие размеры (до 1,5 см в диаметре) и содержит кровь. Для уточнения диагноза во время УЗИ выполняют допплерометрическую оценку кровотока яичника.

Нередко по данным УЗИ эндометриому сложно отличить от кисты желтого тела с кровоизлиянием. С целью уточнения диагноза проводят контрольное УЗИ через 3 месяца. Сохранение образования будет свидетельствовать о том, что, вероятнее всего, это эндометриома. Киста желтого тела за 3 месяца обычно исчезает.

Помогает в диагностике эндометриоидных кист анализ крови на специфический маркер СА-125. При эндометриозе он повышается.

В затруднительных ситуациях для диагностики эндометриомы яичника можно проводить магнитно-резонансную томографию (МРТ). Лечение эндометриомы яичника комбинированное: сначала – оперативное удаление опухоли, затем – гормональная или «антигормональная» терапия. Во втором случае используются аналоги и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).

3-я схема: ищем причину хронических тазовых болей

Наличие длительно существующих болей в нижних отделах живота в сочетании с бесплодием является подозрительным в плане возможного наличия эндометриоза брюшины и маточных труб (наружного эндометриоза).
Диагностика этой патологии затруднительна. По данным УЗИ ее не выявить. При подозрении на наружный эндометриоз с диагностической и лечебной целью проводится лапароскопия, во время которой можно увидеть очаги эндометрия на брюшине и прижечь их.

ВОПРОС: У меня очень часто возникают боли внизу живота при половом акте, и после как будто горит огнем внутри живота. Из-за чего возникают такие ощущения?

ВОПРОС: Мне 31 год, и уже три года, как мне поставили диагноз «позадишеечный эндометриоз». Забеременеть не могу уже 5 лет, рекомендуют операцию по удалению всех женских органов. Что делать?

4-я схема: выявляем ретроцервикальный эндометриоз

При наличии болей во время полового акта, а также при возникновении накануне и во время менструаций болезненных ощущений в глубине таза пульсирующего характера с иррадиацией в прямую кишку и влагалище, можно заподозрить эндометриоз клетчатки, расположенной позади матки. Выделяют следующие стадии ретроцервикального эндометриоза: I стадия – расположение эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки; II стадия – эндометриоидная ткань прорастает в шейку матки и стенку влагалища; III – патологический процесс распространяется на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки; IV – вовлекается слизистая оболочка прямой кишки, эндометриоз переходит на брюшину прямокишечно-маточного углубления с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Диагноз «ретроцервикальный эндометриоз» ставится на основании данных УЗИ и МРТ. Лечение оперативное – лапароскопическое удаление очагов эндометриоза из клетчатки с последующим проведением гормональной и «антигормональной» терапии.

ВОПРОС: Мне 26 лет. Я 3 года замужем, а детей нет. Обратилась к врачу, поставили диагноз «эндометриоз» и назначили курс дюфастона на 3 месяца. Неужели можно таблетками вылечить это заболевание?

ВОПРОС: Мне 27 лет, и у меня эндометриоз. Для лечения принимала 6 месяцев гормоны. Какова вероятность забеременеть?

При бесплодии одного лишь гормонального лечения недостаточно, так как необходимо устранять причины, препятствующие наступлению беременности: эндометриоидные очаги, спайки.

Основным методом лечения эндометриоза при бесплодии является лапароскопия, во время проведения которой можно не только выявить патологические очаги эндометриоза, расположенные по брюшине малого таза, или эндометриоидную опухоль яичника, но и коагулировать их, а также резецировать эндометриому и разъединить спайки, имеющиеся при наружном эндометриозе.

Необходимость выполнения лапароскопии при наличии тазовых болей и бесплодии неясного генеза доказана последними исследованиями, выявившими, что у 60 % оперированных по поводу подозрения на наружный эндометриоз возникали препятствующие зачатию спайки в малом тазу и непроходимость маточных труб.

ВОПРОС: Как долго нужно лежать в больнице после лапароскопии, болезненно ли это, есть ли осложнения?

Лапароскопия – это малоинвазивное вмешательство. Сами пациенты ее иногда называют «три прокола», так как все вмешательство производится через небольшие отверстия в брюшной стенке. Осложнения при лапароскопии отмечаются крайне редко. Сразу после операции пациентке рекомендуется ходить. Выписка из стационара возможна через 2–3 дня после вмешательства.

ВОПРОС: Мне 22 года. Год назад была лапароскопия, удаляли эндометриоидные кисты. Врач поставил диагноз «эндометриоз брюшины малого таза, спаечный процесс 2-й степени». Назначили гормональное лечение на 7 месяцев. На днях закончила курс. На УЗИ ходила, говорили: все чисто и нужно забеременеть в ближайшее время. Надеюсь на лучшее.

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 27 лет. Недавно я обратилась к врачу с проблемой бесплодия. Мне сделали лапароскопию. Диагноз – «эндометриоз яичников». Врач мне назначил принимать гормоны в течение 4 месяцев. Поможет ли это забеременеть?

После операции обязательно назначается гормональная или «антигормональная» терапия для профилактики рецидива заболевания: на фоне снижения функции яичников подавляется развитие эндометриоидных очагов.

После отмены гормональной терапии рекомендуется пробовать зачать малыша. Сочетание лапароскопии и последующей гормональной или «антигормональной» терапии повышает шанс забеременеть до 80 %.

ВОПРОС: Мне 39 лет, после лапароскопии мне назначили гормональную терапию на 7 месяцев. Пью таблетки, при этом поправляюсь как на дрожжах: за 7 месяцев прибавила 7 кг. Также беспокоят головные боли, снижение общего тонуса. Недомогания и слабость стали моими спутниками. Понимаю, что это нежелательные эффекты. Хочу прекратить прием этого препарата, поскольку все эти побочные явления мешают, выбивая меня из привычного ритма жизни! Можно ли заменить этот препарат на другой?

ВОПРОС: Мне 23 года, я еще не рожала. Поставили диагноз «эндометриоз». Год назад я перенесла операцию по удалению эндометриоидного образования яичника. Врач для лечения эндометриоза назначил гормональные препараты. На фоне этой терапии стали очень сильно отекать ноги, настроение и самочувствие ужасные. Врач отменять или изменять препарат пока не стала. Что делать дальше, не знаю. Нормально ли это, и правильное ли вообще назначено лечение?

Для лечения эндометриоза применяются различные гормональные и «антигормональные» препараты, имеющие свои побочные эффекты и противопоказания. Если во время лечения возникают жалобы, следует обратиться к врачу и пройти обследование. При появлении отеков ног на фоне приема эстроген-гестагенных препаратов необходимо исключить венозный тромбоз: сделать УЗИ вен нижних конечностей и коагулограмму.

Комментарий с форума

Мне в августе назначили гормоны после лапароскопической операции по удалению эндометриоидной кисты. Сделали три укола, месячных пока не было, но изменения чувствуются практически сразу. УЗИ впервые за 10 лет не показало отклонений. Врач в восторге!

Мне поставили диагноз «эндометриоидная киста, эндометриоз 4-й стадии». Сказали, что лечить препаратами бесполезно, надо оперировать. Операция шла 3,5 часа, кисту удалили с частью левого яичника, очаги эндометриоза прижгли. Врач настаивал на длительной гормональной терапии. Забеременела после отмены препарата. Сейчас у меня здоровенький сыночек.

При эндометриозе можно забеременеть! Считаю, главное – это хороший врач и лечение. Мне в 21 год поставили диагноз «эндометриоз» и делали чревосечение. В 23 года оказалось, что кисты появились опять. Я попала к хорошему врачу, делала у него лапароскопию. Затем полгода лечилась гормонами. После по рекомендации того же врача пыталась забеременеть на фоне гормональной терапии. Прошла ее курсы 2 раза за полгода, после чего забеременела. Сейчас я на 4-м месяце. Желаю удачи!

Я лечу эндометриоз с 14 лет. Мне удалили правую трубу и правый яичник. Сейчас мне 22 года. В январе 2004 года начала принимать инъекции гормонального препарата. Последняя инъекция была в конце июня, в августе восстановились месячные, а уже в сентябре я забеременела. Сейчас срок 8 недель, на 5-й неделе легла в стационар на сохранение, была угроза выкидыша. Теперь пью другой препарат. И пить мне еще его до 24-й недели. Но это не столь важно. Главное – что я забеременела! Девушки, не отчаивайтесь!

Эндометриоз – это заболевание, которое является испытанием на прочность для женщины, идущей по нелегкому Пути материнства. Главное – не отчаиваться, верить в себя и в современную медицину. Если хочешь малыша, родишь его обязательно, главное – желание!

ВОПРОС: Мне 35 лет. Пыталась забеременеть, но не получалось. Три года назад обратилась к врачу за помощью. Сделали УЗИ и обнаружили кисты обоих яичников. Затем их удалили, вместе с яичником и трубой с правой стороны, так как все было в спаечном процессе. Сейчас принимаю гормоны (3 месяца). У меня вопрос: стоит ли в моей ситуации пытаться беременеть самой или не рисковать и идти на ЭКО?

При неэффективности лечения бесплодия, вызванного эндометриозом, проводится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Учеными доказано, что предварительно проведенная гормональная или «антигормональная» терапия повышает шанс забеременеть.

ВОПРОС: Мне 20 лет, у меня эндометриоз. Боли начались в 13 лет. На протяжении 7 лет я принимала всевозможные гормональные препараты. Пока принимала те, которые посильнее, чувствовала себя нормально. У меня сейчас менопауза, но боли все равно есть, и они сильные. Не могу ни работать, ни учиться. Неполноценно живу. Я вижу один выход: удалить матку, так как последнее УЗИ показало, что она вся усыпана этими включениями! Врач написала: «Матка в виде сот». Про детей уже думала. Но надоело жить и мучиться. Меня беспокоит только то, что, если удалить матку, организм начинает стареть. Это правда или нет?

При эндометриозе удаление матки не всегда помогает избавиться от болевого синдрома. Тем более удаление матки, даже при сохраненных яичниках, может приводить к угасанию их функции. В последнее время появились сведения о лечении аденомиоза, особенно в сочетании его с миомой матки, методом эмболизации маточных артерий (ЭМА). Это современная эндоваскулярная технология, которая помогает женщинам с миомой матки и аденомиозом избавиться от этих заболеваний, сохранив при этом матку и получив возможность впоследствии родить ребенка. Подробно об использовании ЭМА при миоме матки я рассказывала в книге «Путь здоровья».

У женщин с аденомиозом сразу после ЭМА исчезает выраженный болевой синдром, по данным МРТ можно обнаружить отмирание очагов аденомиоза.