Текст книги "Бесплодие – не приговор!"

Выявляем аденомиоз

Аденомиозом называют внутренний эндометриоз, то есть эндометриоз тела матки. При этом патологические разрастания эндометрия затрагивают мышечный слой матки – миометрий.

Для аденомиоза характерными являются нарушения менструального цикла: обильные и длительные менструации, а также межменструальные кровотечения за счет поражения мышечного слоя матки и снижения его сократительной способности. Подобные нарушения приводят к снижению гемоглобина и появлению симптомов анемии: ломкости ногтей, сухости волос, слабости, головокружения, сердцебиения, стенокардии.

Частым симптомом аденомиоза являются мажущие кровяные выделения из половых путей за несколько дней до начала менструации или после нее. Их появление связано с тем, что патологически измененный эндометрий в очагах более чувствителен к снижению уровня гормонов, поэтому он начинает «менструировать» немного раньше, а заканчивает позднее нормального эндометрия.

Для выявления аденомиоза используют УЗИ. Это высокоинформативный метод для выявления патологии всей матки: не только эндометрия, но и миометрия, в котором могут «прятаться» очаги эндометриоза. При подозрении на аденомиоз (эндометриоз матки) УЗИ следует выполнять НАКАНУНЕ менструации, так как именно в этот период хорошо видны в миометрии увеличенные очаги нетипично расположенного эндометрия.

Если по данным УЗИ выявлены признаки аденомиоза, то для уточнения диагноза, а также с целью выбора метода лечения данного заболевания проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Гистероскопия – это эндоскопический метод диагностики, который позволяет осуществить осмотр полости матки и увидеть эндометриоз через специальную трубочку, присоединенную к видеомонитору.

По данным гистероскопии можно выявить степень распространения аденомиоза, определить его форму: диффузный или узловой. Данная оценка важна для выбора метода лечения: на начальных стадиях проводится гормональная терапия не менее 3–6 месяцев.

Очень часто аденомиоз и обильные кровотечения являются причиной анемии, которая иногда может быть значительной – уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л. При выявлении анемии дополнительно к лечению основного заболевания проводят антианемическую терапию. Ее можно начинать сразу с момента диагностики анемии.

Лечение бесплодия, обусловленного эндометриозом

При наличии бесплодия, вызванного эндометриозом, следует исключать и другие его виды: наружный эндометриоз яичников, тазовой брюшины, маточных труб, которые препятствуют наступлению беременности.

Основным методом лечения наружного эндометриоза при бесплодии является лапароскопия. Во время ее проведения можно не только выявить патологические очаги эндометриоза с содержимым шоколадного цвета, расположенные по брюшине малого таза, или эндометриодную опухоль яичника, но и коагулировать их, а также резецировать эндометриому и разъединить спайки.

Необходимость выполнения лапароскопии при наличии тазовых болей и бесплодии неясного генеза доказана в последних исследованиях, которые выявили, что у 60 % оперированных по поводу подозрения на наружный эндометриоз имеется спаечный процесс в малом тазу и непроходимость маточных труб, препятствующие зачатию.

Лапароскопия – это малоинвазивное вмешательство. Сами пациенты ее иногда называют «три прокола», так как все вмешательство производится через небольшие отверстия в брюшной стенке. Осложнения при лапароскопии отмечаются крайне редко. Сразу после операции пациентке рекомендуется ходить. Выписка из стационара возможна через 2–3 дня после вмешательства.

ВОПРОС: Подскажите, действительно надо принимать после лапароскопии гормоны, или можно без этого обойтись? Мне тоже назначили гормоны после лапароскопии, не знаю, пить или нет?

После операции для профилактики рецидива заболевания обязательно назначается гормональная терапия или используются так называемые аналоги и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ). Эти препараты блокируют выработку женских половых гормонов, вызывая тем самым искусственный климакс. На фоне снижения функции яичников подавляется развитие эндометриоидных очагов.

После отмены гормональной терапии рекомендуется приступать к зачатию малыша. Сочетанное использование лапароскопии и последующей гормональной терапии повышает шанс забеременеть до 80 %.

При неэффективности лечения бесплодия, вызванного эндометриозом, проводится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Учеными доказано, что предварительно проведенная гормональная терапия повышает шанс забеременеть и в этом случае.

Эндометриоз – это заболевание, которое является испытанием на прочность для женщины, идущей по нелегкому пути материнства. Главное, не отчаиваться, верить в себя и в современную медицину! Если хочешь малыша, родишь его обязательно, главное – желание!

Патология эндометрия

Нередко причиной бесплодия является патология эндометрия: полипы или гиперплазия. Для выявления этих заболеваний нужно обследоваться. Лечение подбирается после получения результатов обследования. Наиболее часто патология эндометрия проявляется маточными кровотечениями.

Пациенткам с кровотечением проводят диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, после которого кровяные выделения прекращаются.

Гистероскопия – это обследование полости матки при помощи оптической системы. Во время гистероскопии в полость матки вводят специальную трубочку толщиной 5 мм, в которой содержится оптическое волокно (гистероскоп). Затем матку заполняют стерильным раствором, чтобы расправить ее стенки, и осматривают полость матки изнутри.

При гистероскопии видна вся внутриматочная патология: полипы, гиперплазия эндометрия, субмукозные узлы, аденомиоз. Без такого обследования разобраться в ситуации и выявить причину кровотечений невозможно. Во время гистероскопии после осмотра полости матки обязательно проводят диагностическое выскабливание, если обнаружены полип или гиперплазия эндометрия, их удаляют. Делать выскабливание без гистероскопии «вслепую» нецелесообразно.

ВОПРОС: Расскажите, пожалуйста, гистероскопию делают с обезболиванием? Как долго идет эта операция?

Гистероскопию делают под внутривенным обезболиванием. Женщина в этот момент спит и ничего не чувствует. Вмешательство чаще всего длится не более 10–15 минут. Переносится хорошо. Бояться его не стоит.

Чтобы не было рецидива

Причина патологии эндометрия кроется в гормональных нарушениях. Поэтому ее лечение – гормональное. В зависимости от вида заболевания, возраста больной, наличия у нее сопутствующей патологии врач подбирает нужный препарат.

В репродуктивном возрасте чаще назначают оральные контрацептивы, в состав которых входят и эстрогены, и гестагены. В пре– и постменопаузе рекомендуют так называемые «чистые» гестагены, не содержащие эстрогенов. Курс лечения обычно длится 3–6 месяцев.

Гормональная контрацепция противопоказана при наличии (на момент обращения и/или в прошлом):

● опухолевых заболеваний, в том числе при раке молочной железы и половых органов;

● венозных тромбозов;

● печеночной недостаточности и тяжелых заболеваниях печени;

● панкреатита с повышенным уровнем триглицеридов;

● мигрени с очаговыми неврологическими;

● варикозного расширения вен нижних конечностей;

● тромбозов (венозных и артериальных);

● тромбоэмболии (в том числе тромбозах глубоких вен);

● тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, мозгового инсульта;

● состояний, предшествующих тромбозу (в том числе преходящих ишемических атак, стенокардии);

● длительной иммобилизации после травм и операций;

● сахарного диабета с сосудистыми осложнениями;

● кровяных выделений из влагалища неизвестного происхождения, а также во время беременности или грудного вскармливания.

Эффективность гормональной терапии, назначенной после проведенного выскабливания или удаления полипа, составляет 85–96 % в зависимости от возраста. Без гормональной терапии рецидив заболевания наступает у каждой второй пациентки.

ВОПРОС: Мне 34 года. Я планирую беременность. Но у меня обнаружили гиперплазию эндометрия. Говорят, что надо делать выскабливание и пить гормоны. Смогу ли я забеременеть после всего этого?

Женщинам, планирующим беременность, лечение имеющейся патологии эндометрия проводить нужно после выполнения диагностического выскабливания под контролем гистероскопии и установления окончательного диагноза. Это не снижает шанс на зачатие, а, наоборот, его повышает, так же как и назначенная после обследования гормональная терапия оральными контрацептивами. На фоне ее применения яичники «отдыхают», после отмены – увеличивается вероятность наступления овуляции и зачатия.

В последнее время для лечения патологии эндометрия применяется мирена. Это современная внутриматочная система, содержащая гормон прогестерон. Она предназначена для длительного применения (3–5 лет), что следует учитывать женщинам, планирующим беременность. Мирена применяется для лечения патологии эндометрия и профилактики рецидивов. Использование мирены противопоказано при тех же заболеваниях, что и гормональная терапия.

При неэффективности и гормональной терапии, а также при наличии к ней противопоказаний, в качестве альтернативы операции по удалению матки применяют аблацию эндометрия. Лечебный эффект метода основан на глубоком удалении эндометрия путем крио-, электро-, термо-, лазерного, микроволнового воздействий. К наиболее популярным методам аблации в настоящее время относятся:

● монополярная и биполярная гистерорезекция, во время проведения которой эндометрий резецируется электропетлей; выполняется под контролем гистероскопии;

● баллонная термоаблация, применение которой основано на циркуляции горячей жидкости внутри баллона, расположенного в полости матки; его наполняют 5 %-ным раствором декстрозы, физиологическим раствором или глицерином; температуру циркулирующей жидкости поддерживают на уровне 85–87 °C; продолжительность процедуры составляет 7–15 минут;

● лазерная аблация (ELITT), при которой используют одноразовый внутриматочный аппликатор с диффузорами света; поглощенный свет преобразуется в тепло, нагревает эндометрий и вызывает его коагуляцию; во время сеанса лазерная энергия регулируется автоматически; длительность операции составляет 7 минут и не требует прямого контакта с эндометрием.

Эффективность аблации эндометрия достаточно высока: 85–98 %. Лучшие результаты отмечают у женщин в постменопаузе. Следует отметить, что аблация эндометрия снижает шанс на зачатие и вынашивание беременности. Поэтому женщинам, планирующим беременность, для лечения патологии эндометрия предпочтение следует отдавать гормональной терапии.

Недостаточность лютеиновой фазы

Фаза «желтого тела», или лютеиновая, – это период между началом овуляции и менструации. Длительность этой фазы в среднем составляет 13–14 дней. После выхода зрелой яйцеклетки в брюшную полость на ее месте формируется так называемое желтое тело. Оно вырабатывает женские половые гормоны; превалирующим в этот период является прогестерон. Его норма в лютеиновую фазу составляет от 6,99 до 56,63 нмоль/л.

Матка во время лютеиновой фазы готовится к имплантации: утолщается эндометрий. Если беременность не наступила, он отторгается и выходит наружу вместе с кровью. В норме толщина эндометрия, достаточная для наступления беременности, в лютеиновой фазе цикла составляет 6 мм.

Нередко женщины, страдающие бесплодием, сталкиваются с так называемой «недостаточностью лютеиновой фазы» (НЛФ). Это состояние проявляется снижением функции желтого тела, дефицитом прогестерона, снижением секреции эндометрия. Все перечисленные процессы являются основой бесплодия и раннего выкидыша. На долю НЛФ приходится от 9 до 38 % среди других причин бесплодия.

Механизм формирования данной патологии до конца не изучен. Однако имеются указания на то, что важную роль в ее возникновении играет воспаление половых органов.

Клинически НЛФ может никак не проявляться. В связи с этим, чтобы исключить из числа причин бесплодия данную патологию, необходимо комплексное обследование пациенток, включающее:

● УЗИ половых органов для визуализации желтого тела и оценки толщины эндометрия; ведущими ультразвуковыми признаками НЛФ являются отсутствие у желтого тела характерной гетерогенной внутренней эхоструктуры и истончение его стенок;

● допплерографию и допплерометрию (оценку кровотока), что позволит выявить обеднение сосудистого рисунка вокруг стенок патологически измененного желтого тела и снижение скорости кровотока по сравнению с нормой;

● биопсию эндометрия (за 2–3 дня до менструации с последующим гистологическим исследованием биоптата), которая может продемонстрировать выраженное отставание секреторной реакции эндометрия;

● измерение базальной температуры; при недостаточности продолжительность лютеиновой фазы будет менее 10 дней;

● изучение гормонального профиля: ФСГ, ЛГ, пролактин, прогестерон.

Для гормональной стимуляции овуляции и восстановления полноценной секреторной фазы эндометрия рекомендуется проводить циклическую гормональную терапию в течение 2–3 циклов по следующей схеме:

● 28 дней – препараты эстрадиола (микрофоллин по 0,02 или 0,05 мг либо микронизированный эстрадиол-17р 2 мг);

● с 16-го по 26-й день цикла чистые гестагены (утрожестан по 3 капсулы в день либо дюфастон по 10 мг); не рекомендуется применять норстероиды (норколут, премолют).

Дополнительно можно использовать циклическую витаминотерапию:

● с 1 по 14-й день цикла (10 дней) – витамин А по 1 капсуле (2000 МЕ), витамин В₁ и В₆ (чередовать);

● с 15 по 28-й день цикла: витамин Е по 1–2 капсуле, аскорбиновая кислота (С) по 0,05–0,1 г в сутки (1–2 таблетки по 0,05 г).

Для усиления активности механизмов саморегуляции половой системы и повышения резервных возможностей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой области пациенткам с НЛФ я рекомендую заниматься медитативными практиками, о которых расскажу в конце книги. У женщин, использующих медитации, в ходе лечения отмечается увеличение уровня прогестерона и толщины эндометрия.

Повышенный пролактин: чем грозит будущей мамочке?

Нередко зачатие становится невозможным из-за гормональных нарушений в организме женщины. Достаточно частой причиной бесплодия является повышение особого гормона – пролактина. В этом разделе поговорим о тех причинах, которые приводят к увеличению синтеза уровня пролактина (гиперпролактинемии), а также о методах лечения этой патологии.

Основные функции пролактина

Основной функцией пролактина является секреция молока у кормящих женщин. Он начинает вырабатываться в передней доле гипофиза еще во время беременности. В результате высокий уровень пролактина у будущей мамочки способствует созреванию и увеличению молочных желез. Но лактация не возникает, так как этот процесс тормозится прогестероном, синтезирующимся плацентой. После рождения ребенка и плаценты уровень прогестерона падает, и лактация становится возможной.

Уровень пролактина в крови достигает наибольшей величины на 3–4-й день послеродового периода. Он повышает секрецию молозива; способствует превращению молозива в зрелое молоко; стимулирует рост и развитие молочных желез, увеличение числа долек и протоков в них.

Возможное отсутствие менструации и снижение вероятности забеременеть на фоне грудного вскармливания обеспечивается действием пролактина: он блокирует синтез половых гормонов, отвечающих за овуляцию.

Выбросы пролактина отмечаются при стрессовых ситуациях и эмоциональных нагрузках у всех людей. Его роль в такие моменты – смягчить стресс и уменьшить его негативное влияние на организм.

Пролактин призван защитить кормящую мамочку от стрессов и внешних воздействий: она должна быть спокойна, чтобы в молоко не попадал адреналин, который к тому же вызывает остановку лактации.

Пролактин выделяется в нашем организме для того, чтобы снизить возбудимость. Он тормозит действие дофамина, который отвечает за половое возбуждение. Именно пролактин обеспечивает период расслабления и отдыха после оргазма. Поэтому во время лактации половое влечение у женщин зачастую отсутствует, также имеются проблемы с достижением сексуальной разрядки. Природой все предусмотрено во благо: кормящая женщина должна думать лишь о ребенке! При патологическом повышении уровня пролактина снижение либидо и аноргазмия являются важными симптомами проявления различных заболеваний, о которых мы поговорим ниже.

Галакторея: кто в группе риска?

Нередко пролактин может оставаться повышенным даже после завершения лактации. При этом женщину беспокоит продолжающееся длительное время выделение молока или молозива из молочных желез – галакторея.

ВОПРОС: У меня такая проблема: из груди вытекает жидкость мутно-белого цвета. Делала маммограмму, сказали, что все нормально. Делала УЗИ, там мне сказали, что увеличены млечные протоки. Обращалась с результатами УЗИ к гинекологу. Она сказала: это все пустяки и все нормально. Маммолога у нас нет. Скажите, можно ли верить словам этого гинеколога? Может, нужно какое-то дополнительное обследование и лечение? Заранее спасибо!

У кормящих женщин галакторея является нормой. Вне лактации выделение 1–2 капель из груди при надавливании к галакторее не причисляется и также считается нормой.

Галакторею расценивают как патологическое состояние, если она возникает у некормящих и небеременных женщин, а также в том случае, если продолжается более 5 месяцев после прекращения кормления ребенка.

Галакторея может иметь различную степень выраженности. По классификации ВОЗ различают три степени галактореи:

I. Выделение молозива из сосков при пальпации молочных желез.

II. Струйное выделение молока при пальпации молочных желез.

III. Спонтанное выделение молока.

Галакторея может быть односторонней. Одной из наиболее частых причин галактореи является повышенное производство пролактина в передней доле гипофиза – гиперпролактинемия.

Помимо основной жалобы пациентки с галактореей и гиперпролактинемией могут отмечаться нарушения менструального цикла, редкие менструации вплоть до их отсутствия, снижение полового влечения, аноргазмия. На фоне увеличенной продукции пролактина отмечается повышенный риск развития остеопороза и инсулинрезистентности. Актуальной проблемой является бесплодие.

К увеличению синтеза пролактина и патологическому выделению молозива из молочных желез приводят различные причины. В соответствии с видом воздействующего фактора выделяют 2 формы гиперпролактинемии:

1. Первичная (органическая) – опухоли гипофиза.

2. Вторичная:

● функциональные нарушения (нейроинфекции, травмы, нарушения обменных процессов при почечной и печеночной недостаточности);

● эндокринные нарушения (гипотиреоз; болезнь Аддисона, опухоли надпочечников, выделяющие эстрогены);

● ятрогенные – прием некоторых медикаментов (психотропных препаратов, антагонистов дофамина, оральных контрацептивов, эстрогенов).

Обследование при повышенном пролактине

Для выявления причин, приведших к галакторее и гиперпролактинемии, проводится комплексное обследование.

Его необходимо начинать с оценки уровня общего пролактина (анализ сдается трижды). Она может помочь в установке диагноза: при идиопатической гиперпролактинемии имеется незначительное повышение пролактина – до 1500 единиц, при микроаденоме гипофиза – до 4000, при макроаденоме – гораздо выше.

Нередко у женщины повышен пролактин, однако симптомов заболевания не наблюдается.

ВОПРОС: У меня высокий пролактин. Все анализы и обследования в норме. Почему пролактин высокий и как его лечить?

Определение общего уровня пролактина не всегда отражает истинную картину его влияния на организм. В настоящее время есть данные, что пролактин (мономерный) может связываться с белками крови, образуя крупные комплексы Big-big-пролактина (макропролактин).

Молекула большого пролактина из-за своего размера не может проникать через стенки капилляров в органы и оказывать на них воздействие. Циркуляция в крови преимущественно макропролактина может приводить к стертому либо бессимптомному течению гиперпролактинемии.

Поэтому в спорных случаях, когда у пациентки отсутствуют жалобы, характерные для гиперпролактинемии, а уровень этого гормона повышен, следует определять отдельно уровень того пролактина, который оказывает биологическое воздействие на организм – мономерного. Его концентрацию также целесообразно оценивать для подбора лечения больных с гиперпролактинемией. В этом случае доза будет подобрана более адекватно.

Дополнительное обследование пациенток с гиперпролактинемией включает в себя следующие методы:

● изучение гормонального профиля: эстрогенов, ЛГ и ФСГ, прогестерона, тестостерона, надпочечниковых андрогенов; тиреоидных гормонов;

● рентгенологическое исследование черепа (информативно лишь при макроаденоме);

● компьютерную или магнитно-резонансную томографию (выявление микроаденомы);

● УЗИ молочных желез и органов малого таза;

● УЗИ внутренних органов (печени, почек);

● офтальмологическое обследование;

● пробу с парлоделом;

● осмотр гинекологом и невропатологом.

После полного обследования и установления причин гиперпролактинемии назначается специфическое лечение.