Текст книги "Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика"

Психиатры сосредоточиваются не на поведении, не на симптомах, а на внутреннем опыте самого больного. «Само патологическое сознание» становится психиатрическим аналогом «самих вещей» Гуссерля, вокруг устремленности к которому и объединяется лагерь экзистенциально-феноменологических психиатров. Здесь в активное пользование как раз и входит феноменологическая редукция, скорее даже, редуцирующая установка. В психиатрии начала века с обилием теорий и концепций ее необходимость осознавалась как никогда отчетливо. Карл Ясперс, один из методологических родоначальников экзистенциально-феноменологической психиатрии, вспоминал: «Каждая из школ имела собственную терминологию. Казалось, что разговор идет на совершенно разных языках, местные же диалекты этих языков существовали в каждой клинике. <…> Возникало чувство, будто я живу в мире, где существует необозримое множество разнообразных точек зрения, которые можно брать и в любой комбинации, и по отдельности, но все они до невероятия просты и бесхитростны»[16]16
  Ясперс К. Философская автобиография / пер. с нем. А. В. Перцева // Западная философия: итоги тысячелетия. Екатеринбург: Деловая книга; Бишкек: Одиссей, 1997. С. 33.


[Закрыть]. Феноменологическая редукция уводит от теорий и многочисленных гипотез, от симптомов и синдромов, от поведения и внешних показателей и открывает для психиатра мир переживания больного. Сам опыт, само переживание – это то, что у экзистенциально-феноменологических психиатров остается в качестве феноменологического остатка после прохождения этапа феноменологической редукции и что приходит на место гуссерлевского сознания.

Отказ от теорий и гипотез приводит к описательной ориентации экзистенциально-феноменологической психиатрии. И здесь влияние феноменологии Гуссерля дополняется описательной психологией В. Дильтея. Вслед за ним Карл Ясперс призывает отказаться от неприменимого в психологии и психиатрии объяснения и обратиться к описанию мира переживаний больного. Основным методом этой описательной психологии становится метод понимания – интуитивное проникновение и постижение взаимосвязи феноменов.

Такое безоценочное понимание ведет к реабилитации патологического опыта: патологические переживания, патологический мир становятся равноправны миру и опыту большинства людей. Феноменологическая редукция Гуссерля снимает вопрос об истинности и фантазийности опыта сознания – для него реальность и фантазия онтологически равны. Феноменологическая редукция экзистенциально-феноменологической психиатрии снимает вопрос о реальности патологического опыта, и он становится онтологически равноправен переживанию здоровых людей. Так, Эрвин Штраус подчеркивает, что всякий непосредственный опыт развертывается в сенсорной, дологической сфере, в которой реально все, что переживается, поэтому реален для больного и патологический опыт. «Реальное, – пишет он, – это то и только то, что затрагивает и захватывает переживающего человека. “Реальное” означает “произошедшее со мной”. При этом оно не обязательно должно соответствовать установленным законам природы. Нереального как возможности или вероятности не существует»[17]17
  Штраус Э. Феноменология галлюцинаций / пер. с англ. О. А. Власовой // Философско-антропологические исследования. 2007. № 2. С. 139.


[Закрыть]. Его поддерживает Я. Х. Ван Ден Берг: «В одной вещи можно быть уверенным: мир, о котором говорит пациент, столь же реален для него, как наш мир для нас. Он даже более реален, чем наш; поскольку в то время как мы в состоянии избавиться от чар депрессивного восприятия, пациент неспособен это сделать»[18]18
  Van Den Berg J. H. A Diferent Existence: Principles of Phenomenological Psychopathology. Pittsburg: Duquesne University Press, 1972. P. 19.


[Закрыть].

Переживания психически больных перестают, таким образом, трактоваться как выдумка и продукт больной фантазии и начинают пониматься как полноценная реальность. И эта онтологическая реабилитация патологического опыта – фундаментальное достижение экзистенциально-феноменологической психиатрии. Она ведет к гуманизации отношения к психически больному. В больном, который сидит напротив, психиатры начинают замечать личность. «Те, кто имеет дело с больным человеком, имеют дело с человеком»[19]19
  Maldiney H. L’existant // Psychiatrie et existence / P. Fédida, J. Schotte (eds). P.: Jérome Million, 1991. P. 25.


[Закрыть], – говорит французский философ Анри Мальдини. Уже в рамках антипсихиатрии это высказывание в одном из своих интервью словно бы перефразирует Лэйнг: «Если кто-то стоит по ту сторону пропасти, он не перестает быть человеком»[20]20
  Kirsner D. The Human Condition: An Interview with R. D. Laing // Psychotherapy in Australia. 1996. No. 2. P. 59.


[Закрыть].

Произошедшая только благодаря философии реабилитация патологического опыта приводит к изменению мировоззренческих ориентиров. Для XIX в. характерной и общепринятой являлась теория дегенерации, а больной, что естественно при такой трактовке его заболевания, признавался недочеловеком. Считалось, что в психическом заболевании он деградировал до животного состояния, эта деградация была необратима, лечение считалось бесполезным, и единственным методом могла стать муштровка. Психически больные, становясь таковыми, навсегда утрачивали свою дееспособность и человеческое лицо, поэтому и обращение с ними по большей части было как с животными, поэтому и содержали их в «не-человеческих» условиях.

В гуманистическом перевороте психиатрии начала XX в. сыграло свою роль множество факторов, и важнейшим из них стало развитие экзистенциально-феноменологической психиатрии. Первая мировая война принесла Европе всплеск случаев военных неврозов и, как следствие, приток психологических техник. Достижения психофармакологии привели к возможности хотя и незначительного, но купирования острых симптомов и замедления процесса деградации. Мощная экзистенциальная волна в культуре и философии заставила задуматься над человеческой жизнью, страданием и отношениями между людьми, заставила признать, что необходимо относиться к человеку как к человеку. Все эти факторы подготовили почву для того, что сделала экзистенциально-феноменологическая психиатрия.

Обратившись к самой реальности болезни, присмотревшись к больному, экзистенциально-феноменологическая психиатрия разглядела в нем человека, хотя и несколько непохожего на остальных. Позиционируя себя как науку о человеке, она ввела новые критерии разделения нормального и патологического. Психически больной, как говорят ее представители, так же как и все, живет в мире, воспринимает его, действует в нем, только делает он это, исходя из другого модуса существования, не похожего на модус существования большинства людей. «…Болезнь в первую очередь является способом человеческого бытия»[21]21
  Gebsattel V. E., von. Medizinische Anthropologie. Einführende Gedanken // Jahrbuch für Psychologie, Psychotherapie und Medizinische Anthropologie. 1959. Nr. 7. S. 198.


[Закрыть], – подчеркивает В. Э. фон Гебзаттель.

Трактовка болезни как модуса человеческого бытия, способа существования больного, приводит к более внимательному отношению к той личности, «патологическое» существование которой раскрывается перед психиатром. Патологический опыт начинает пониматься не как опыт сам по себе (и здесь экзистенциально-феноменологическая психиатрия отходит от принципов феноменологии), а как чей-то опыт, а мир – как мир именно этого больного. Работы экзистенциально-феноменологических психиатров изобилуют не столько клиническими случаями, сколько историями жизни и исповедями больных о своих переживаниях. «Болезни как таковой не существует, – подчеркивает Медард Босс. – Живот и болезнь живота, мышление и общий паралич – это несуществующие абстракции. Но моя рука, мой живот, наши инстинкты, ваши мысли реальны. Строго говоря, лишь упоминание о моем, вашем или их болезненном существовании отсылает к чему-то реальному. Притяжательные местоимения повседневного языка, используемые для описания реальности бытия больным, все указывают на существование, которое сохраняется и раскрывается в истории жизни»[22]22
  Boss M. «Daseinsanalysis» and Psychotherapy // Psychoanalysis and Existential Philosophy. N.Y.: E. P. Dutton & Co, 1962. P. 82.


[Закрыть].

В мире нормальных людей психически больной поэтому предстает как экзистенциальный чужак, как иностранец. Его переживание мира не похоже на таковое у остальных людей, его образ самого себя отличается от усредненного образа. Именно эта чуждость, по мнению большинства представителей экзистенциально-феноменологической психиатрии, и обозначается в термине «психически больной». Больной, таким образом, признается человеком, но человеком экзистенциально другим. Эрвин Штраус разъясняет: «Устаревшие выражения “психиатр” и “сумасшедший дом” все еще напоминают нам, что инаковость является тем критерием, с опорой на который выстраивают клиническое наблюдение и научное исследование. Психотические симптомы хотя бы косвенно указывают на стандарт, которому пациент не соответствует»[23]23
  Штраус Э. Феноменология галлюцинаций. С. 265.


[Закрыть].

Экзистенциально-феноменологическая психиатрия развивала в пространстве науки о душевных болезнях идеи феноменологии и экзистенциальной философии, поэтому критерием идентификации психического заболевания стала для нее экзистенциальная чуждость. Антипсихиатрия будет продуктом эпохи 1960-х годов, поэтому ориентиром для нее станет не экзистенциальная, а социальная философия, а критерием дифференциации психического заболевания станет чуждость социальная.

Однако представители экзистенциально-феноменологической психиатрии не просто характеризуют патологический опыт как экзистенциально другой, но и подробно описывают основные его векторы. Как отмечает Роланд Кун: «Основная идея этого течения состоит не в том, чтобы расширить психопатологию, но в том, чтобы взять за точку ее отсчета существование и показать, в каком смысле психопатологический подход к больному представляет дефицитарную модификацию существования»[24]24
  Kuhn R. Existence et psychiatrie // Psychiatrie et existence. P. 47.


[Закрыть]. Для каждого из представителей при этом эта картина патологического строится в векторах пространства и времени, но описывается на разных языках, в зависимости от приоритетных философских заимствований.

Эжен Минковски особенностью патологического опыта считает угасание «личного порыва». Творчески развивая концепт жизненного порыва А. Бергсона, он характеризует личный порыв как направленность человеческой жизни вперед, личное становление, устремленность к новым рубежам и новым целям. При шизофрении, на его взгляд, этот порыв угасает, что ведет к замедлению временного потока, к отрыву от него, к утрате контакта с реальностью и с другими людьми. Жизнь и личность при этом теряют свою целостность и распадаются на фрагменты, становление блокируется, и человек уже не может двигаться дальше, проектировать свое поведение и даже просто-напросто жить в настоящем, поскольку вне связи с прошлым и будущим это невозможно.

Эрвин Штраус строит свою концепцию патологического опыта подобно Минковски, называя одной из основных его особенностей блокирование темпоральности и становления. «Так как переживание времени является основополагающим пространством опыта в целом, – пишет он, – существуют трансформации этого опыта, которые определяют другие переживания, мысли, действия и их результаты благодаря зависимости как по форме, так и по содержанию, от этих трансформаций»[25]25
  Straus E. W. Te Forms of Spatiality // Straus E. W., Natanson M., Ey H. Psychiatry and Philosophy. N.Y.: Springer, 1969. P. 3.


[Закрыть]. Он описывает психическое заболевание в рамках эстезиологии – науки о непосредственном, предлогичном, сенсорном опыте – и характеризует шизофрению как изменение отношений с окружающим миром, а точнее, как утрату границ между «я» и Другим, окружающими предметами и окружающими людьми. Личное пространство вторгается в общее социальное пространство, и так появляются идеи влияния, социальное же переходит границы личного, приводя к идеям воздействия, голосам, вложенным мыслям и навязчивому поведению.

Виктор Эмиль фон Гебзаттель определяет пространство психического заболевания как пространство деперсонализации и ничтожения. Деперсонализация развивается вследствие нарушений отношений с миром, связности с ним: мир как таковой остается прежним, изменяется его данность больному. Гебзаттель отмечает: «Предшествующая отдельной встрече с миром в ощущении, восприятии, переживании всеобщая “целостная взаимосвязь” с миром, обеспечивающая встречу с конкретным содержанием существования, изначально разрушена»[26]26
  Gebsattel V. E., von. Zur Frage der Depersonalisation (Ein Beitrag zur Teorie der Melancholie) // Gebsattel V. E., von. Prolegomena einer medizinischen Anthropologie. Berlin: Springer, 1954. S. 32.


[Закрыть]. Результатом разрушения этой целостности и связности является то, что существование утрачивает свою направленность и целостность и падает в пропасть, погружается в пустоту, где на арену выходит «не-существование».

Людвиг Бинсвангер объединяет поиски оснований патологического существования вокруг понятия «экзистенциально-априорные структуры», определяя их как пред-формы, матрицу опыта человека, стержень, каркас бытия-в-мире. Так Бинсвангер теоретически завершает все предшествовавшие ему попытки определения экзистенциального генеза патологического опыта. Сам он считает, что психическое заболевание запускается несогласованностью опыта и блокированием возможности непосредственного пребывания среди вещей. В процессе развития заболевания в опыте появляются бреши, и он уже не может развертываться свободно и связно: разрушаются целостность потока времени и целостность пространства. Существование в таком случае словно заходит в тупик: «…Человеческое существование может зайти слишком далеко, может достичь края и сейчас, из которого нет ни отступления, ни движения вперед»[27]27
  Бинсвангер Л. Экстравагантность // Бинсвангер Л. Бытие-в-мире / пер. Е. Сурпиной. М., СПБ: КСП+, Ювента, 1999. С. 294.


[Закрыть].

Медард Босс вслед за Хайдеггером говорит о нарушении открытости Dasein, о сужении горизонта существования, его обеднении и уплощении. За психическим заболеванием, на его взгляд, стоит суженный горизонт видения, который и запускает патологические изменения телесности, пространственности и временности, свободы и настроенности. Видоизмененными оказываются все фундаментальные экзистенциалы человеческого существования, они словно образуют новый патологический ансамбль. Босс пишет: «Болезнь приводит к акцентированию по сравнению с другими или отходу на второй план какой-либо характеристики, но даже если возможность их проявления ограничена, все они продолжают существовать как потенции. То, что на самом деле затрагивает болезнь, так это способность больного человека принимать участие в реализации этих специфических потенций в свободном сосуществовании с тем, с чем он сталкивается в мире»[28]28
  Boss M. Existential Foundations of Medicine and Psychology. N.Y.: Jason Aronson, 1979. P. 199.


[Закрыть]. Существование при этом оказывается парализовано, не может свободно развиваться и полноценно реагировать на мир.

Метод понимания, центральный метод этого движения, дополняется в исследованиях патологического опыта феноменологически-структурным анализом и экзистенциальным анализом. Структурный анализ позволяет выделить структуру существования, особенности изменения пространственности и темпоральности. Экзистенциальный анализ, основанный на герменевтике бытия, восстанавливает целостную экзистенцию психически больного человека.

При этом экзистенциально-феноменологическая психиатрия не просто развивает философские идеи применительно к проблемам психиатрии или применяет философские методы и понятия к новым для нее областям. В этом экстенсивном развитии она не просто переносит, но и творчески развивает и, более того, дополняет как философскую, так и психиатрическую теории. Поэтому как феноменологическая психиатрия, так и экзистенциальный анализ, составляющие это движение, могут по праву называться не просто прикладными направлениями, но направлениями философско-клиническими, предполагающими характерные черты, собственную методологию, направленность, предметное пространство, проблематику, понятийный аппарат.

Системообразующей особенностью экзистенциально-феноменологической психиатрии является формирование так называемого метаонтического пространства. Метаонтика при этом – нечто среднее на пересечении философской онтологии и конкретной психиатрической антропологии. Термин этот предлагает использовать Дж. Нидлман по отношению к идеям Людвига Бинсвангера. Он пишет: «…Любая дисциплина, которая занимается трансцендентально априорными неотъемлемыми структурами и возможностями конкретного человеческого существования, не является, строго говоря, ни онтологической, ни онтической, а скорее лежит где-то между ними»[29]29
  Нидлман Дж. Критическое введение в экзистенциальный психоанализ Л. Бинсвангера // Бинсвангер Л. Бытие-в-мире. С. 32.


[Закрыть].

Структурируется это пространство первоначально как прикладное. Онтологические по своей направленности феноменология Гуссерля, экзистенциальная аналитика Хайдеггера, интуитивизм Бергсона и проч. привлекаются для истолкования психической патологии. Философские методы, направленные на работу с сознанием и сферой абсолютных сущностей (феноменологическая редукция, фундаментальная онтология, понимающая психология, герменевтика и т. д.), используются для осмысления самой психиатрии и работы в психиатрической клинике, философские концепты (жизненный порыв, априори и проч.) творчески переосмысляются и переформулируются. В итоге образуется пространство, которое уже является не совсем философским (и по предметной области, и по понятийному и методологическому аппарату), но которое одновременно так никогда и не станет психиатрическим, так и не выработает четкой клинической парадигмы и методов терапии. Несмотря на свою «недо-философскость» и «недо-клиничность», это пространство станет полноценным пространством философской проблематизации.

Метаонтика – это пространство онтологического истолкования антропологической сущности психической патологии, попытка представить психическое заболевание как своеобразный антропологический проект, способ бытия, модус существования. Такое понимание не исключает биологического объяснения причин этого недуга, и обе парадигмы – философскую и биологическую – можно объединить в общий ансамбль. Метаонтика связана с антропологическим пониманием психического заболевания и его онтологическим истолкованием. Именно на пересечении антропологии и онтологии она и вызревает: о болезни говорят с оглядкой на онтологию, а онтологические вопросы ставят, принимая болезнь во внимание.

В рамках метаонтики формируется собственная методология, развитая на основании философской методологии путем адаптации к ее основному предмету исследования – психически больному человеку и реальности его патологического опыта. В качестве определяющей начальной методологической установки используется феноменологическая редукция, которая, по мысли экзистенциально-феноменологических психиатров, позволяет увидеть патологический опыт как таковой, открыть за набором симптомов и синдромов модус существования, а за смущенным и дезориентированным чужаком разглядеть человека. Эта феноменологическая редукция определяет оптику, взгляд, мировоззрение, это начальная настройка, позволяющая четко увидеть все, что необходимо.

Редуцирующая стратегия подкрепляется методами понимающей психологии. Понимание – основная задача феноменологических психиатров и экзистенциальных аналитиков как практиков. Именно понимание позволяет проникнуть в опыт, существование больного и обнажить этот опыт, описать и сохранить его. Принципы такого понимающего исследования разработал Карл Ясперс, и его по праву считают одновременно и родоначальником, и предтечей экзистенциально-феноменологической психиатрии. Практическая работа посредством понимания дополняется исследовательской работой. Здесь в ход вступает феноменологически-структурный анализ. Он позволяет зафиксировать как отдельные феномены патологического опыта, так и связи между ними, воссоздавая целостную структуру психического расстройства. Заключительным штрихом на методологическом пути становится экзистенциальная герменевтика, позволяющая связать структурные особенности патологического опыта конкретного больного с онтологической рефлексией и интерпретировать его в контексте бытия-в-мире.

В результате таких методологических стратегий структурируется предмет исследования – патологический опыт, патологический мир, патологический модус бытия в их тесной связи с онтологическим мироустройством и экзистенциалами существования человека. Для его описания используются промежуточные концепты: «жизненный порыв» Бергсона превращается у Минковски в «личный порыв»: исследуются «проживаемые» время и пространство; не априорные структуры познания, а «экзистенциально-априорные структуры». В этих предметных областях и посредством таких промежуточных понятий структурируется метаонтика.

Психическое заболевание начинает восприниматься как искусственная ситуация, в которой феномены существования человека, благодаря их искаженности, можно увидеть и проанализировать наиболее четко. Как подчеркивает Эрвин Штраус, «психозы и неврозы являются изменениями человеческого опыта и поведения. Они, как уже говорилось, – эксперименты, устроенные самой природой <…> психиатрические палаты можно бы было рассматривать как огромные естественные лаборатории психологии»[30]30
  Straus E. W. On Obsession. N.Y.: Coolidge Foundation Publishers, 1948. P. V.


[Закрыть]. Посредством анализа патологического опыта, таким образом, экзистенциально-феноменологические психиатры и приближаются к исследованию горизонтов нормального существования.

Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ представляют первую попытку создания полноценной философско-клинической теории, содержанием которой в их случае является метаонтика. Антипсихиатрия продолжит эту традицию. Только если в случае экзистенциально-феноменологической психиатрии формирующим проблематизацию пространством была онтология, для антипсихиатрии таковой будет социальная философия, что даст возможность сформировать и социальную практику. В этом отношении антипсихиатрия как проект – двойник экзистенциально-феноменологической психиатрии, за исключением того, что ее философско-клиническое совмещение станет не настолько тупиковым для практики. Она, хотя так и не сформирует практики психотерапии, окажется способной развивать социальную практику.

Очень много мировоззренческих моментов приходит в антипсихиатрию именно из феноменологической психиатрии и экзистенциального анализа: нацеленность на переживание и опыт больного, а также полная их реабилитация, признание полноценности существования психически больного человека. Все это запускает в антипсихиатрии вопрос о том, почему, если мы признаем онтологическую полноценность психически больных, мы изолируем их и содержим в заточении. Именно это формирует исходный импульс освобождения. Онтологическая реабилитация психического заболевания становится поэтому предваряющим этапом для критики психиатрии как социальной институции.

И экзистенциально-феноменологическая психиатрия, и антипсихиатрия начинают свое развитие благодаря междисциплинарному «зазору», эдакой «складке междисциплинарности». Их практика строится в пространстве практики психиатрии, а теория движется философией, социально-критической мыслью, антропологией и прочими гуманитарными идеями и теориями. Неизменно образующиеся при таких сочетаниях внутренние противоречия хотя и приводят к интересным следствиям, но непреодолимы. Метаонтические наброски экзистенциально-феноменологических психиатров – ярчайшая страница в истории философии, но психиатрии сложно использовать их в практике. Социально-критическая теория антипсихиатрии станет повторением этого опыта противоречия.