Текст книги "Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика"

Пытаясь мыслить кибернетически, Бейтсон предлагает следующую модель.

1. Имеются три системы гештальтов: отдельный индивид, социальная группа (семья) и общество. Каждый из гештальтов наделен гомеостазом, способностью к обучению, внутренней и внешней коммуникацией.

2. Стабильность внутри гештальта может приводить к дестабилизации гештальта высшего уровня: развитие индивида может выводить его из группы и наносить ей урон как системе. Поэтому гештальт более высокого уровня испытывает потребность в регуляции гомеостаза, в навязываемом управлении. Пространство взаимной коммуникации в таком случае размывает индивидуальность. В этом и состоит шизофреногенность как качество системы.

3. Гештальты трех уровней связаны позитивными и негативными связями. Стабильность системы зависит от гомеостатических процессов гештальта более высокого уровня, направленных против нее. Так, развитие индивида часто входит в противоречие с развитием семейной группы, и в ход идут механизмы регуляции гомеостаза.

Такой системный подход для Бейтсона ставит больше вопросов, чем дает ответов. И одним из самых проблемных пространств здесь оказывается культурная антропология, которая, на его взгляд, привыкла к прямым вопросам о культурации: каковы механизмы погружения в культуру, формирования идентичности, нормативного сознания в культуре. Исследования шизофрении ставят антрополога перед обратными вопросами: «“Каким образом предотвращается превращение детей в гиперболизированные версии культурной нормы, в карикатуры на нее?” Мы знаем, что в некоторых культурах время от времени спорадически появляются такие гиперболизации отдельных культурных паттернов. Какие сбои каких предохранительных процессов приводят к этим спорадическим гиперболизациям? И как предотвращается их более частое появление»[60]60
  Бейтсон Г. Культурные проблемы… С. 60–76.


[Закрыть].

Таким образом, для того чтобы прояснить социальные и культурные механизмы шизофрении, необходимо выяснить механизмы взаимосочетания гештальтов индивидуума, семьи и общества, препятствующие конфликтным патологическим гомеостазам. По Бейтсону, антропологи находятся в этом направлении лишь на полпути, поэтому культурно-антропологическую теорию шизофрении развить пока невозможно. Однако сама возможность ставить подобные вопросы – уже большое достижение антропологии.

Так в теории двойного послания Бейтсона формируется специфический взгляд на шизофрению, который впоследствии будет развивать британская антипсихиатрия. В обобщенном виде те положения, которые она будет напрямую заимствовать, можно представить следующим образом.

1. Шизофрения является результатом неспособности ориентироваться в имплицитном контексте коммуникации.

2. Фундаментом этой неспособности выступает ситуация раннего детства, которую можно описать как ситуацию двойного послания, когда мать в силу нелюбви к ребенку или собственной тревоги демонстрирует два рода коммуникативных сигналов, которые противоречат друг другу.

3. Двойное послание является стратегией, поддерживающей гомеостаз семьи.

4. Двойное послание – это тупиковая ситуация, из которой невозможно выйти, поскольку каждая попытка сделать это еще больше затягивает человека в прежнюю ситуацию.

5. Шизофрения как коммуникативная стратегия является попыткой справиться с безвыходной ситуацией двойного послания.

6. Ситуация шизофрении требует не индивидуальной, а системной терапии, когда в центре стоит не сам больной, а вся семья.

Бейтсон всячески настаивал, что теория двойного послания не может быть напрямую перенесена в практику психиатрии, поскольку система и структура теории коренным образом отличаются от системы и структуры эмпиризма, на котором основывается практика: «Сегодня происходит нечто новое и не только в области охраны психического здоровья. Теории становятся доступны для людей, ориентированных на действия, чей первый импульс характерен для эмпиризма: “Принесите это в больницу и испробуйте. Не тратьте годы на попытки понять теорию. Просто применяйте ее, невзирая на последствия”. Такие люди, скорее всего, принесут фрустрацию себе и вред своим пациентам»[61]61
  Bateson G. Te Double Bind – Misunderstood? (рус. пер.: Д. Я. Федотова, см. выше).


[Закрыть].

Надо признать, что Лэйнг и его соратники начнут именно с самого́ развития теории, и британские антипсихиатрические исследования начала 1960-х годов будут ориентированы на продолжение идей Бейтсона и их проверку. И в конечном счете их восприятие так и останется на уровне теории. Практика антипсихиатрии станет опираться на совершенно другие посылки.

Антипсихиатрия будет не только активно использовать содержательные моменты идей Бейтсона, но и благодаря им сформирует микросоциальный уровень своей социальной теории, построив мост между личностью и обществом. Семья станет моделью социальной группы, типовой микрогруппой большого общества, где в мельчайших переплетениях и парадоксах двойного послания антипсихиатры будут отыскивать механизмы микрополитики власти.

Антропологические и этнографические исследования будут способствовать и еще одному немаловажному для антипсихиатрии моменту. Несмотря на то что в их локусе стоит традиционная группа, социальная структура, описательный характер представления полевого материала способствует тому, что на сцену выводится человек, причем не просто как элемент этой структуры, а как случай, история. Тем самым социальные по своему характеру штудии несут одновременно и антропологическую составляющую. В будущем для антипсихиатрии это даст возможность построения антропологически ориентированной социальной теории.

3. Движение терапевтических сообществ

Если свою социальную теорию антипсихиатрия заимствует от марксистски ориентированной философии, взгляд на безумие как на онтологическую реальность – от экзистенциальной мысли и экзистенциально-феноменологической психиатрии, то свою социальную практику она разрабатывает на основе «родных», психиатрических наработок. И это одна из причин, почему антипсихиатрию можно рассматривать как историческое направление психиатрии. Ее практика является закономерным продолжением традиции социально-ориентированных психиатрических проектов.

Заглядывая немного вперед, нужно отметить, что только незнакомый с историей психиатрии человек может назвать практику антипсихиатрии полностью революционной. На самом деле она не совершила, да и не могла совершить (наблюдение за историей наук все-таки дает все основания утверждать, что безоговорочно революционных, беспредпосылочных переворотов не бывает) прорывную революцию на практике. Все, что в этом пространстве делали антипсихиатры, имело свою историю и своих предшественников-первопроходцев, и вся эта история вращается вокруг уже родного в настоящее время для западной психиатрии понятия терапевтических сообществ (therapeutic community).

Сама традиция терапевтических сообществ первоначально зарождается в Великобритании в результате интенсивного развития социальной психологии групп и одновременно сложившейся в стране неблагополучной психологической и психиатрической ситуаций. Эксперименты по организации терапевтических сообществ развиваются как практическое приложение теории социальных групп и группового анализа, и неслучайно, что среди пионеров этого движения оказываются У. Бион, З. Фоукс и другие первопроходцы социально-групповых исследований.

Теоретической основой движения терапевтических сообществ становится положение о том, что социальная группа представляет собой своеобразный организм, не сводящийся к сумме входящих в нее членов и именно в силу этого обладающий большой терапевтической ценностью. Группа сохраняет свободу идентификации, моделирования характеров и ситуаций, а также интерпретации, в то время как индивидуальный анализ может подавить в интерпретации терапевтический процесс. Она чрезвычайно продуктивна и тем, что в ее пространстве участники могут учиться устанавливать и поддерживать межличностные отношения, и последнее имело особенно важное значение для социальной реабилитации. Группа становится зеркалом для человека: рассматривая и вовлекаясь в проблемы других людей, он прорабатывает свои собственные[62]62
  Foulkes S. H., Lewis E. Group Analysis: Studies in the Treatment of Groups on Psycho-Analytic Lines // British Journal of Medical Psychology. 1944. Vol. 2. P. 175–184.


[Закрыть].

Одновременно с социально-психологической платформой в виде группового анализа оформляется потребность в его практическом приложении. Идет Вторая мировая война, и военное время уже во второй раз за XX в. вносит свои коррективы в теорию и особенно практику психиатрии. Британскую армию захлестывает волна посттравматических неврозов, психиатрия стоит перед необходимостью как-то справиться с этой ситуацией. Перед ней встает задача не только избавить от неврозов львиную долю солдат британской армии, но и адаптировать их к повседневной жизни. После этой адаптации солдаты должны были или вновь отправляться на фронт или приносить пользу в тылу. Традиционные методы не всегда помогали, и возникла потребность в новых социально-ориентированных методах.

Гов оря о Перв ой мир ов ой в ойне, Мар тин Стоун ука зыв ае т, что во енный невроз имел большое историческое значение в двух аспектах. Во-первых, он открыл дорогу психотерапевтическим, психоаналитическим и психологическим теориям невроза, и если до войны к неврозам по сравнению с психозами относились не совсем всерьез, то обилие случаев поставило медиков перед необходимостью признания бессилия биологической психиатрии и необходимости новых концепций. Во-вторых, военный невроз способствовал осознанию необходимости реформы психиатрической системы: солдаты заслуживали лучшего обращения и лучшей медицины[63]63
  Stone M. Shell Shock and the Psychologist // Te Anatomy of Madness / W. Bynum, R. Porter (eds). Vol. 2. L.: Routledge, 1986. P. 242–271.


[Закрыть]. То же самое можно с уверенностью сказать и о военной ситуации Второй мировой войны. Именно она принесла в психиатрию вторую волну психологических теорий и техник, она способствовала обращению к режиму открытых дверей, развитию терапевтических сообществ, появлению практик групповой работы. Гарольд Бриджер говорит об опыте с терапевтическими сообществами: «Это происходило во время Второй мировой войны, в критический период войны, и было неотъемлемой частью военной психиатрии. <…> Воюющая страна всячески акцентировала роль среды, и с этим не могли не считаться персонал и пациенты больниц»[64]64
  Bridger H. Te Discovery of the Terapeutic Community: Te Northfeld Experiments // Te Social Engagement of Social Science: A Tavistock Anthology. Vol. 1. Te Socio-Psychological Perspective / E. Trist, H. Murray (eds). L.: Free Association Books, 1990. P. 69.


[Закрыть]. Военная и послевоенная психиатрия допускала даже самые смелые эксперименты. Максвелл Джонс, вспоминая о своих экспериментах по созданию терапевтического сообщества, говорил: «Сомнительно, что такие стремительные трансформации могли допустить в мирное время; традиции больницы очень крепки. Эти общие изменения появились в результате вызванного войной кризиса, зачастую временного характера больницы, сестринской профессии. Мы двигали этот процесс трансформаций не задумываясь, совершенно спонтанно»[65]65
  Briggs D. Record of a Friendship. A Memoir of Maxwell Jones. San Francisco: Special Collections. Te Library of the University of California, 1993. P. 8.


[Закрыть].

Под влиянием указанных факторов и в силу сложившейся ситуации в психиатрии закладываются основания для своеобразной методологической и мировоззренческой революции: сменяется траектория терапевтической работы и взгляд на человека. Обычно эти значимые трансформации называют одной из психиатрических революций XX в. и связывают ее с переходом от индивидуального лечения к социально-психиатрическому подходу, к групповым методам[66]66
  De Leon G. Te Terapeutic Community: Teory, Model, and Method. N.Y.: Springer, 2000. P. 12; Main T. Te Concept of the Terapeutic Community: Variations and Vicissitudes // Group Analysis. 1976. Vol. 10. No. 2; Kennard D. An Introduction to Terapeutic Communities. L.: Rutledge and Kegan Paul, 1986.


[Закрыть].

Пионером практики терапевтических сообществ является Максвелл Шоу Джонс (1907–1990)[67]67
  О жизни и проектах М. Джонса см.: Briggs D. Te Terapeutic Community; Vandevelde S. Maxwell Jones and His Work in the Terapeutic Community. Tesis. Belgium: Ghent University, 1999.


[Закрыть]. Он закончил медицинский факультет Эдинбургского университета и в первые годы своего профессионального пути занимался биологической психиатрией, ферментативной химией и биологией психических расстройств. Позднее, разочаровавшись в биохимической теории, он обращается к психологическим и социальным теориям. С 1938 г. Джонс начинает работать под началом Обри Льюиса в лондонской больнице Модсли, и Льюис, будучи сторонником психоанализа, поддерживает и культивирует его новые интересы. Тогда же в Модсли, наблюдая за персоналом больницы, Джонс открывает для себя, что гораздо больший эффект дает не медикаментозное лечение, а общение больного с группой профессионалов, с командой врачей, сестер и персонала. Так он начинает подозревать, что группа – это основное средство лечения.

Коренной переворот в карьере Джонса происходит в 1940 г., когда на базе больницы Модсли организуются два военных психиатрических госпиталя, призванных лечить военные неврозы и возвращать солдат на фронт. В одном из них – больнице Милл-хилл – он и продолжает свою карьеру. Там в отделении синдрома усилия (так в те времена обозначалась нейроциркуляторная дистония) он работает с 1940 по 1945 г.

Здесь Джонс делает первые шаги по реорганизации социальной структуры отделения и больницы. Он проводит исследование 100 пациентов, в котором обнаруживает, что за их симптомами не стоит никаких органических изменений. Оказывается, что расстройства всех этих больных имеют психосоматическую природу. В раздумьях над тем, как сообщить результаты всем «испытуемым», Джонсу приходит идея собрать всех пациентов и организовать нечто вроде групповых встреч для того, чтобы они совместными усилиями справлялись с общей для всех бедой. Он делится этой идеей с медсестрами и организует своеобразную команду активного персонала, который готов работать по-другому и проводить семинары-встречи с пациентами.

Вначале семинары организуются как пространство работы с болезнью, с телом, но постепенно на них начинают обсуждаться проблемы отделения, современные социальные проблемы, психологические трудности их участников и их жизнь. На первый план начинает выходить не только больной с его проблемами, но и сама группа как активный инструмент преодоления трудностей. Больные начинают проявлять все большую и большую активность, и между ними и персоналом возникает свободная от жесткой ролевой структуры коммуникация.

Как и все подобные эксперименты, этот столкнулся с характерной проблемой: часть медицинских сестер и врачей была недовольна практикуемыми Джонсом методами, тем, что больные могут весьма вольно общаться с персоналом. Возмущение постепенно нарастало. В это время Джонсу как раз подвернулась возможность предпринять вторую попытку.

В 1945 г., уже после войны, Максвелл Джонс начинает заведовать отделением реабилитации бывших военнопленных в Южной больнице Дартфорда, пригорода Лондона. Основной задачей этого специально созданного правительством отделения стала реабилитация солдат и возвращение их к нормальной жизни: многие из них были совершенно растеряны и не знали, как жить дальше.

Временное отделение, функционировавшее в общей сложности около 11 месяцев, насчитывало 300 коек и приняло за время своей работы 1200 пациентов. Большую часть персонала – медсестер, психиатров, социального работника, терапевта и психолога – Джонс привел вместе с собой из Милл-хилла. Основой работы отделения были малые социальные группки больных: он разделил 300 пациентов на шесть групп по 50 человек, каждая из этих групп и была структурной единицей отделения[68]68
  Jones M. Social Psychiatry. A Study of Terapeutic Communities. L.: Tavistock Publications Limited; Routledge & Kegan Paul, 1952.


[Закрыть].

Как и в Милл-хилле, Джонс делает акцент на командную работу: группы пациентов собирались на встречи ежедневно: две встречи в неделю были посвящены психосоматическим расстройствам, одна – просмотру и обсуждению фильмов и проч. Важное значение имела трудовая реабилитация и включение солдат в жизнь большого общества. Была заключена договоренность с различными магазинами, организациями, фермерскими хозяйствами, расположенными неподалеку от больницы, и солдаты могли подрабатывать, постепенно возвращаясь к привычной жизни.

В отличие от своего первого проекта результаты этого Джонс отслеживал. В исследовании 100 бывших обитателей Дартфорда, поселившихся в Лондоне, было показано, что 22 из них достигли полного восстановления (чувствовали себя так же, как до войны), состояние 66 улучшилось, у 12 улучшений замечено не было, точнее, улучшения были заметны во время пребывания в больнице, а после выписки симптомы невроза вернулись. Джонс отслеживал и показатели занятости: 60 бывших пациентов высказывали полное удовлетворение своей нынешней работой, 16 – надежду на то, что в ближайшем будущем получат работу лучше настоящей.

Все эти результаты – и те, что были зафиксированы во втором проекте, и те, что наблюдались в первом, – привели Джонса к убежденности в эффективности групповой работы, в необходимости реструктурирования социального пространства больницы и смягчения ролевой структуры. «К середине 1940-х годов, – вспоминал он позднее, – я обрел твердую убежденность в том, что мы стоим на пороге открытия новой важнейшей терапевтической модели, но тогда я еще не знал, в каком направлении все это будет развиваться, и как я буду со всем этим связан»[69]69
  Briggs D. Te Terapeutic Community… P. 22.


[Закрыть].

Однако удача благоволила Джонсу. Молва о его смелых и успешных идеях достигла Министерства здравоохранения, и в 1947 г. он получает новое назначение – заведование отделением техногенных неврозов больницы в Бельмонте. Этот третий в его профессиональной карьере проект прославит его на весь мир как пионера движения терапевтических сообществ, а сама больница станет святыней и местом паломничества многих реформистов и радикально настроенных психиатров.

Вверенное Максвеллу Джонсу отделение было призвано лечить и адаптировать хронически больных безработных и неимущих, лиц с личностными расстройствами, дезадаптированных в техногенном обществе. Официальные документы предписывали: «В процессе реабилитации сначала нужно было сделать акцент на медицинские аспекты, а позднее – на трудоустройство и адаптацию к жизни в обществе. <…> Индустриальная реабилитация должна была быть направлена на то, чтобы вернуть нетрудоспособного человека к нормальной дневной работе в обычных условиях труда, а не на исправление нарушений»[70]70
  Jones M. Industrial Rehabilitation of Mental Patients Still in Hospital // Te Lancet. 1956. No. 2. P. 985.


[Закрыть].

Это отделение должно было работать с одной из проблем послевоенной Великобритании – увеличивающимся числом безработных, тунеядцев, алкоголиков. Государственные пособия по безработице, которые позволяли вполне сносно жить, только усиливали эту проблему, и постепенно страна столкнулась с ситуацией, когда огромная масса людей не была включена в общество, не хотела работать и была абсолютно социально дезадаптирована. С этой армией «гангстеров», как их впоследствии прозвали, и предстояло находить общий язык Джонсу.

Отделение было рассчитано на 100 койко-мест. Оно принимало взрослых в возрасте от 18 до 60 лет, в основном его обитателями были молодые люди с психопатиями (около 60 %) и неврозами (около 20 %), лишь незначительный процент составляли психотические больные (около 10 %)[71]71
  Rapoport R. N. Oscillations and Sociotherapy // Human Relations. 1956. Vol. 9. P. 357–374.


[Закрыть]. В основном там находились те, кого принято называть антиобщественными элементами: тунеядцы, мелкие мошенники, алкоголики, проститутки.

Структура отделения основывалась на принципе «эгалитарной демократии»: она должна была быть как можно более свободной. Приветствовалось свободное общение вне зависимости от ролей и иерархии, общение должно было строиться с теми, с кем было интересно и хотелось общаться. Разрушение иерархии и ролевой структуры вело к общинности: сообщество должно было как можно точнее воспроизводить модель общества, поэтому всячески приветствовалось включение пациента в многочисленные группы и объединения: терапевтические группы, трудовые мастерские, социальные группы. Каждый из пациентов мог освоить разнообразие ролей и вернуть себе ролевую лабильность, которая необходима для успешной адаптации в обществе.

Порядки в Бельмонте были достаточно свободными: не было жесткого режима, жестких предписаний, и, несмотря на это, большинство пациентов добровольно участвовали в жизни сообщества. По убеждению Джонса, такие порядки были призваны окружить пациента понимающей средой, в которой он смог бы свободно жить, раскрыться и решить свои проблемы. Все формальные правила были минимальны: «В отделении говорили, что есть только два непреложных правила: каждое утро в 8.30 присутствовать на встречах сообщества и каждый вечер в 21.00 быть готовым ко сну и надеть пижаму»[72]72
  Rapoport R. N., Rapoport R.S. Permissiveness and Treatment in a Terapeutic Community // Psychiatry. 1959. Vol. 22. P. 59.


[Закрыть]. Если кто-то не подчинялся этим главным правилам, на следующий день на утренней встрече все отделение обсуждало его поведение. Джонс был убежден, что подобная мера гораздо эффективнее обычного наказания.

Основной особенностью организации проживания в Бельмонте было то, что сам процесс лечения, т. е. взаимодействия пациента с врачом, не был центральным и единственным пространством жизни. Джонс считал, что пациент должен стать частью сообщества и жить в нем полноценной жизнью, это, по его мнению, и должно было запустить процесс выздоровления, а также адаптации к большому обществу. Поэтому лечение, конечно, не утрачивало своего приоритета, а становилось одной из сфер, все из которых были равно терапевтическими. Надо признать, что здесь Джонс заложил традицию: подобное смещение акцентов станет основной особенностью терапевтических сообществ.

Для реализации своей цели Джонс располагал многочисленным персоналом, насчитывающим около 30 сотрудников. Кроме психиатров и медсестер были психологи, социальные работники, преподаватели мастерских и проч. Одной из своеобразных, но важных должностей была должность менеджера по трудоустройству, в задачи которого входило возвращение обитателей к трудовой деятельности. Медсестрам платили немного, и Джонс был вынужден нанимать на эти деньги молодых иностранок. Чтобы адекватнее обозначить их важную роль в сообществе, Джонс даже отказался от традиционного наименования этой профессии и предпочитал называть их социальными терапевтами. Наделение властью медсестер выражало убежденность Джонса в том, что ответственность за лечение должна распределяться между всеми членами сообщества. Процесс адаптации и выздоровления не должен был направляться одним лишь врачом-психиатром. Еще в Милл-хилле он получил подтверждение своей идее о том, что более эффективной является групповая работа, эту идею он развивал и здесь.

Основным инструментом групповой работы в Бельмонте были групповые встречи, встречи сообщества[73]73
  Baker A. A., Jones M., Merry J. et al. A Community Method of Psychotherapy // British Journal of Medical Psychology. 1953. Vol. 26. P. 222–244.


[Закрыть]. Они делились на несколько типов и охватывали все пространства жизни сообщества и возможные проблемы. Самыми частыми и важными были ежедневные встречи в 8.30 утра, их посещали все пациенты и весь штат. Здесь обсуждались проблемы поведения пациентов, и группа пыталась помочь исправить совершенные ошибки. После 9.00 по будням проводились дискуссии по насущным социальным вопросам – вопросам семьи и брака, воспитания детей и проч. Иногда читались лекции, и лектором мог быть либо кто-то из персонала – социальный работник, психолог или психиатр – либо кто-то из гостей. Так, Джонс стал устраивать лекции приглашенных специалистов, став у истоков еще одной традиции терапевтических сообществ, которая в середине 1960-х годов позволит Лэйнгу превратить свой Кингсли-холл в центр контркультуры.

Еженедельно пациенты вместе с медсестрой и двумя социальными работниками обсуждали функционирование и проблемы отделения, принимая участие в решении многих организационных вопросов. Несмотря на то что в отделении продвигалась идея активного участия пациентов в решении проблем, персонал все-таки имел собственные консилиумы, проходившие ежедневно в первой половине дня, где обсуждались как проблемы и результаты, озвученные на других встречах, так и групповые процессы отделения в целом. Персонал мог обмениваться мнениями и во время ланча, помогая друг другу в профессиональных вопросах, пациенты могли посещать сеансы семейной терапии, уроки танцев и проч.

Если инструментом групповой терапевтической работы были встречи сообщества, то трудовая адаптация продвигалась многочисленными, организованными при отделении мастерскими. Пациенты могли трудиться в них до и после обеда по паре часов: заниматься ручным трудом, рисовать, шить и проч. Джонс считал, что труд должен быть встроен в жизнь сообщества, а не проходить за его пределами, поскольку сообщество воспроизводит модель большого общества. Более того, труд был терапевтическим инструментом, способным изменить поведение пациента. «Сам труд имеет второстепенное значение. Наш основной интерес направлен на поведение пациентов в рабочей обстановке»[74]74
  Jones M. Social Rehabilitation on Work Terapy as a Form of Group Terapy // British Journal of Medical Psychology. 1960. Vol. 33. P. 68.


[Закрыть], – признавался Джонс.

Контингент больных начал постепенно меняться: через некоторое время в Бельмонт стали попадать лица с многообразными личностными расстройствами, при этом не обязательно нетрудоспособные. И уже в последние годы своего функционирования Бельмонт стал принимать и больных психозами. Джонс начал интересоваться возможностями перенесения своих методов на психотиков.

Разумеется, в Бельмонте далеко не все шло гладко. Постоянно возникали конфликты со второй частью больницы, на базе которой было учреждено отделение. Она придерживалась более традиционных методов, и персонал был обеспокоен слишком распущенными соседями. С подачи сотрудников этой части больницы сообщество Джонса прозвали «Макс и его гангстеры». Местные жители также не были в восторге от такого соседства. Пиком конфликта стало вмешательство Англиканской церкви, которая была обеспокоена моральным духом общины. Несмотря на все эти мелкие и крупные неприятности, в целом работа была успешной, и сам Джонс впоследствии вспоминал: «Все это было началом того, что позже стали называть движением терапевтических сообществ»[75]75
  Jones M. Te Process of Change. Boston; L.: Routledge & Kegan Paul, 1982. P. 4.


[Закрыть].

После некоторого периода работы во Всемирной организации здравоохранения Максвелл Джонс в своем деле практических терапевтических проектов двигается дальше. В 1962 г. он становится главным врачом психиатрической больницы Динглтона в шотландском Мелроузе, городке к югу от Эдинбурга, и этот опыт стал его первым опытом заведования больницей.

Больница Динглтона функционировала в традиционном ключе и имела достаточно жесткие устои: она была строго иерархизирована и использовала общепринятые методы лечения. Больница была рассчитана на 400 койко-мест. Штат насчитывал 90 сотрудников: пять психиатров, один социальный работник и 84 медсестры, но это была не совсем обычная больница. В 1949 г., когда ею руководил Джордж Белл, она стала одним из первых психиатрических стационаров, в котором была развита практика открытых дверей. Поэтому, несмотря на жесткие устои и строгую иерархию, больница имела опыт реформирования и была благодатным материалом для того, что в ее стенах собирался сделать Джонс.

Этот проект отличался от всех остальных его проектов. Если раньше он стремился организовать пациентов и усилить их активность, то теперь это предполагалось как само собой разумеющееся. По прошествии определенного времени больница Динглтона стала терапевтическим сообществом в классическом смысле этого слова: были преодолены ролевые стереотипы, пациенты участвовали в своем лечении и принимали активную роль в решении проблем своих товарищей, проводились многочисленные групповые встречи и семинары. Словом, в этом отношении Джонс повторил здесь все то, что уже профессионально делал. Поэтому в этом проекте акцент был сделан на институциональную структуру больницы, которая, по его мысли, должна была быть приспособлена к целям терапевтического сообщества. Позднее он вспоминал: «Я служил там с 1962 по 1969 г. и смог убедиться, что традиционная деспотичная психиатрическая больница может стать открытой системой, поддерживаемой сверху»[76]76
  Conversation with Maxwell Jones // Psychiatric Bulletin. 1984. Vol. 8. P. 169.


[Закрыть].

Первым преобразованием на этом пути становится учреждение Руководящего комитета сотрудников – управляющего органа больницы. Комитет включал 12 человек – медсестер, врачей, социального работника и секретарей, и в его функции вменялось принятие всех важных решений, касающихся организации работы больницы. Джонс был убежден, что в терапевтическом сообществе все решения должны выноситься коллегиальным путем, и хотя это ставило в зависимость от мнения коллектива и его самого, он считал, что это единственно возможная модель управления терапевтическим сообществом. Параллельно были организованы встречи сестер, на которых функционирование больницы и организационные вопросы обсуждали медсестры. Так, Джонс обеспечил участие всего штата в процессе управления.

На основании этих нововведений Джонс хотел внедрить принцип множественного лидерства, поскольку считал, что децентрация идет на пользу сообществу. «Чтобы быть эффективным, – писал он, – терапевтическое сообщество нуждается в нескольких лидерах, которые хорошо обучены групповой работе и имеют педагогические склонности, а также могут заменить формального лидера, когда он отсутствует или же вовлечен в эмоциональное взаимодействие или конфликт с другим членом группы»[77]77
  Jones M. Social Psychiatry in Practice. Te Idea of a Terapeutic Community. Middlesex, England: Penguin Books Ltd., Harmondsworth, 1968. P. 33–34.


[Закрыть].

В рамках этого проекта было достигнуто и еще несколько новшеств. В частности, была организована первая группа экс-пациентов, а также общежитие для восьми пациентов-мужчин, работавших за пределами больницы. Взаимодействию с обществом за пределами больницы в этом проекте Джонс уделял большее внимание, чем во всех остальных. С этой целью была собрана специальная команда персонала из психиатра, медсестры и социального работника, задачей которых была организация взаимодействия пациентов и больницы с обществом в целом.

Постепенно структура самой больницы претерпела еще большие изменения. Следуя принципу децентрации, Джонс разделил больницу на три региональных отделения, каждое из которых курировало определенную географическую область. Пациенты попадали в соответствующее населенному пункту отделение, и за каждым отделением был закреплен определенный персонал. Штат отделения преимущественно занимался своими пациентами, обязанности по гериартрическому, приемному отделению и отделению для пациентов с трудностями в обучении были разделены между персоналом трех отделений поровну.

Одновременно с новшествами в организационной структуре терапевтического сообщества Джонс начинает обращаться не только к практике, но и к теории, разрабатывая теоретический фундамент своих ранее исключительно практических идей. Основным понятием этой теории становится понятие социального научения. Социальное научение – это поступательный процесс взаимодействия между людьми в доверительной среде. В процессе социального научения большую роль играет координатор, помощник, который направляет человека или группу в их развитии, помогает преодолеть кризисные ситуации и иногда выступает в качестве зеркала в ходе терапевтического процесса. Роль помощника подобна роли акушерки, и здесь в понимании этой фигуры заметно влияние Сократа и его метода сократического диалога. Часто социальное научение проходит через процесс болезненной коммуникации, в которой человек или группа возвращается к более ранним стадиям и стремится преодолеть болезненные комплексы и конфликты, поэтому оно представляет собой трудный и неоднозначный путь, пройти через который гораздо легче в сопровождении опытного и знающего человека.

Несмотря на определенные теоретические достижения, в истории психиатрии Джонс остался как практик, и залогом его популярности стала удачно разработанная структура терапевтических сообществ. Во второй половине шестидесятых интерес к его работе начинают проявлять не только радикально настроенные психиатры, но и университеты.