Текст книги "Сахарный диабет. Доступно о здоровье"

Чем различаются I и II типы сахарного диабета

Различия между этими двумя типами диабета впервые описал в 1936 г. британский ученый Г. П. Химсворт (1905 – 1993)[39]39
  Himsworth H. P. Diabetes mellitus: its differentiation into insulin-sensitive ans insulin-insensitive types // Lancet, 1936. P. 127 – 130.


[Закрыть]. На долю сахарного диабета I и II типов приходится около 95 – 98 % случаев всех патологических состояний, характеризующихся повышением сахара крови. В соотношении диабета I и II типов резко преобладает II тип. В процентном соотношении это выглядит следующим образом: 80 – 90 % к 10 – 20 %. Основные различия между этими типами диабета для удобства изложения и восприятия рассмотрены в следующей таблице.

Таблица 5

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Клинические признаки, характерные для сахарного диабета, перечислены в порядке убывания частоты встречаемости. Их выраженность может колебаться от ярких проявлений до стертых и едва заметных:

• Полиурия – увеличенное образование мочи (у взрослых свыше 1800 – 2000 мл в сутки). Количество выделяемой мочи за сутки в среднем увеличивается до 3 – 4 л, хотя может доходить до 8 – 10 л и более. Этот признак встречается чаще всего и ранее назывался сахарным мочеизнурением. Наряду с ним, возможно появление ночного недержания мочи и более частого мочеиспускания ночью.

• Постоянная жажда (полидипсия). Количество жидкости, которое требуется для утоления жажды, может доходить до 8 – 10 л и более. Часто этот признак сочетается с сухостью во рту.

• Чрезмерное потребление пищи (полифагия) сочетается с постоянным чувством голода и потерей массы тела.

• Немотивированное изменение (уменьшение или увеличение) массы тела. Потеря массы чаще всего быстрая и значительная (до 10 кг за 2 – 3 мес).

• Общая слабость, усталость, быстрая утомляемость, сонливость, снижение трудоспособности и физической выносливости.

• Головная боль, головокружения, тяжесть в голове, повышенная возбудимость и раздражительность, нарушения сна.

• Упорный и интенсивный зуд кожи и слизистых оболочек.

• Кожные изменения. Румянец на щеках и подбородке возникает в результате расширения мелких кровеносных сосудов. Появление желтых пятен на коже и плоских образований желтого цвета в области век (наиболее частая локализация). Это последствия нарушенного липидного обмена.

• Боли в конечностях (в покое или ночью), ощущение тяжести, судороги в мышцах (чаще в икроножных мышцах), онемение конечностей, покалывание в онемевших конечностях.

• Тошнота, рвота, боли в подложечной области.

• Инфекционные и воспалительные заболевания. Характеризуются частой повторяемостью, трудно поддаются терапии и долго излечиваются. Наиболее часто встречаются поражения почек и мочевыводящих путей, кожи, полости рта.

Кроме перечисленных признаков сахарный диабет может проявиться клинической картиной острого или хронического осложнения. Эти признаки описаны в соответствующих разделах.

По клиническим проявлениям трудно определить тип диабета, и появление вышеуказанных симптомов требует обязательного лабораторного дообследования.

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИБЕТА

Лабораторные исследования для диагностики диабета

Лабораторные исследования проводятся для установления факта наличия нарушения углеводного обмена, диагностики сахарного диабета и определения его типа, а также для контроля за состоянием пациента с сахарным диабетом (степени компенсации заболевания, эффективности лечения, прогнозирования осложнений).

Состояние обмена веществ исследуют при помощи следующих тестов:

• углеводный обмен. Определение глюкозы в крови: натощак, через 1,5 – 2 ч после еды (постпрандиальная гликемия), на ночь (перед сном), глюкозотолерантный тест; а также исследование уровня глюкозы в моче, определение уровня гликированного гемоглобина и фруктозамина;

• белковый обмен (креатинин и мочевина, белки, в том числе и гликированные);

• липидный обмен (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды, кетоны);

• гормональный обмен (инсулин, проинсулин, С-пептид, лептин, грелин, резистин, адипонектин и др.).

Проводятся также иммунологические и молекулярно-генетические исследования.

Исследование глюкозы крови натощак самое простое и самое распространенное исследование.

Показания к проведению теста

Используется в качестве массового диагностического средства, а также с целью контроля лечения.

Принцип метода

Существует множество методов определения глюкозы крови. Наиболее точными исследованиями являются те, которые проводятся в лабораториях[40]40
  Фотометрические методы с использованием ферментов глюкозоксидазы и 6-фосфатдегидрогеназы.


[Закрыть]. Они используются для диагностики заболевания. Приборы, применяющиеся в домашних условиях, менее точные, но этого достаточно для контроля лечения. К тому же они удобны.

Методика проведения

Несмотря на кажущуюся простоту, методика проведения теста имеет множество нюансов, которые необходимо учитывать, чтобы показатели получились максимально точными.

Начнем с самого простого. Для анализа берут кровь натощак. Уже это понятие может трактоваться по-разному. Например, слово «натощак» врач Владимир Даль в своем «Толковом словаре живого великорусского языка» определял так: «Натощи, натощак, натощах, южн. натощака нареч. на тощий желудок, не пивши и не евши с утра». Однако мы не можем ориентироваться на это определение, поскольку, например, «не пивши», т. е. потребление воды, перед анализом не влияет на уровень глюкозы в крови. Определение «не евши», т. е. «до завтрака», также весьма расплывчатое, поскольку люди, которые работают ночью (или «по взрослому» отдыхают), могут спать утром и до полудня. И может получиться ситуация, о которой говорил О. Бендер: «В Берлине есть очень странный обычай – там едят так поздно, что нельзя понять, что это – ранний ужин или поздний обед». Таким образом, обыденное понятие «натощак» отличается от медицинского.

Согласно медицинским требованиям, употребление пищи нужно прекратить за 8, а лучше за 12 ч до анализа, но не более чем за 16 ч. Перед анализом нельзя курить, пить можно только воду. Нельзя заниматься физической нагрузкой, нужно находится в состоянии психологического комфорта.

Оценка результатов

Нормальный уровень глюкозы в крови, взятой из пальца натощак, – от 3,5 до 5,5 ммоль/л;

Для диагностики нарушений углеводного обмена и сахарного диабета при отсутствии клинических признаков необходимо провести не менее 2 лабораторных измерений в разные дни. В сомнительных случаях проводят глюкозотолерантный тест. Диагноз сахарного диабета нельзя ставить при наличии острых заболеваний.

На результат анализа могут повлиять следующие факторы:

• прием лекарственных препаратов (салицилаты, ПАСК, кофеин, антибиотики, витамин С, хлоралгидрат и др.);

• психоэмоциональные и физические нагрузки;

• курение;

• различные острые и хронические заболевания;

• длительное голодание;

• метод взятия крови. Кровь для исследования можно взять из вены, путем прокола кожи кончиков пальцев или мочки уха. В первом случае исследуется венозная кровь, во втором – капиллярная. При исследовании венозной крови может быть произведен анализ цельной крови или плазмы. Для венозной крови характерно более низкое значение уровня сахара крови, а для капиллярной крови, взятой из пальца, – более высокие значения;

• длительное пережатие жгутом сосудов при внутривенном заборе крови.

Диагностическая ценность

Ввиду своей простоты и доступности этот метод рекомендуется для массовых диагностических исследований и контроля лечения.

Показания к проведению теста

Используется для выявления скрытых нарушений углеводного обмена, при подозрении на сахарный диабет, а также для оценки степени компенсации заболевания.

Принцип метода

Естественная (в отличие от искусственной при глюкозотолерантном тесте) проверка степени нарушения пиковой секреции инсулина.

Методика проведения

Исследование глюкозы крови через 1,5 – 2 ч после еды.

Оценка результатов

Норма – не более 6,1 ммоль/л. При уровне более 11,1 ммоль/л ставят диагноз сахарного диабета.

После приема пищи уровень глюкозы в венозной крови примерно на 1,1 ммоль/л ниже, чем в капиллярной. Содержание глюкозы в плазме примерно на 0,84 ммоль/л выше, чем в цельной крови.

Диагностическая ценность

Британские медики считают, что практика взятия анализов на содержание сахара в крови натощак приводит к большому числу ошибок в диагнозе. При этом число пропущенных случаев диабета II типа достигает 30 %. По мнению ученых, более информативен анализ сахара крови, проведенный через 2 ч после еды. Председатель Международной федерации диабета, профессор Дж. Альберти полагает, что лучшим вариантом была бы комбинация двух тестов, один из которых проводился бы натощак, а другой – через 2 ч после еды.

Это исследование ничем не отличается от обычного исследования. Оно необходимо для контроля лечения и оценки компенсации диабета в совокупности с другими исследованиями.

Показания к проведению теста

Используется в качестве диагностического средства и с целью контроля лечения.

Принцип метода

Глюкоза в моче появляется при увеличении сахара в крови до значения более 9 – 10 ммоль/л. Это называют глюкозурией.

Методика проведения

Сахар в моче определяют в разных объемах: собранной за сутки или в определенные периоды суток.

Оценка результатов

Норма содержания глюкозы в моче, собранной за сутки, – не более 2,8 ммоль.

На результат анализа могут повлиять: состояние стресса, период беременности, обильное употребление углеводов.

Диагностическая ценность

Очень простой и доступный метод, рекомендуется для массовых исследований и контроля лечения.

Синонимы: пероральный[42]42
  Указывает на путь введения глюкозы. Пероральный (от лат. per – «через» и os, oris – «рот») – т. е. через рот.


[Закрыть] тест толерантности[43]43
  От лат. tolerantia – «терпение».


[Закрыть] к глюкозе, глюкозотолерантный тест, пероральный глюкозотолерантный тест, оральный тест толерантности к глюкозе.

Показания к проведению теста

Используется для выявления скрытых нарушений углеводного обмена, начальных форм сахарного диабета, при наличии факторов риска сахарного диабета, малейших подозрений на это заболевание – всем лицам до 45 лет 1 раз в 3 года, а лицам старше 45 лет – ежегодно. Специалисты считают, что необходимо охватить этим тестом как можно большее количество населения, так как число случаев сахарного диабета постоянно возрастает. Раннее выявление болезни позволяет проводить более эффективное, чем в запущенных случаях, лечение.

Принцип метода

Искусственная проверка степени нарушения пиковой секреции инсулина.

Методика проведения

Подготовка к тесту:

• Перед проведением теста пациент должен быть хорошо обследован на предмет наличия различных заболеваний и состояний, которые могут повлиять на результат.

• В течение 3 дней до теста питание должно быть обычным (т. е. без соблюдения диеты). Под «обычным» питанием подразумевается такое, при котором пациент потребляет углеводов не менее 150 г/сут.

• Физические нагрузки перед проведением теста должны быть обычными.

• За 3 дня до пробы необходимо отменить лекарственные препараты, применение которых может повлиять на результат.

• Исследование проводят утром натощак, между 8 и 11 ч (максимум до 14 ч). Перед исследованием пациент не должен принимать пищу 10 – 12 ч (минимум 8 часов), но не более 16 ч. В течение этого времени нельзя употреблять алкоголь и курить.

• Во время проведения пробы обследуемый должен находиться в комфортных условиях (быть в спокойном психоэмоциональном состоянии, не заниматься физическими нагрузками). Можно пить воду. Запрещено употреблять кофе, алкоголь и курить.

Проведение теста:

Берут кровь на сахар натощак. Затем взрослым дают выпить 75 г глюкозы, растворенной в 250 – 300 мл воды. При массе тела более 75 кг на каждый 1 кг массы добавляют 1 г глюкозы. Но общее количество глюкозы не должно превышать 100 г.

Детям дают 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г).

Раствор необходимо выпить в течение 3 – 5 мин. Прием такого количества сладкой жидкости иногда может вызывать тошноту или рвоту, чтобы этого избежать, добавляют сок лимона.

В случаях непереносимости и плохого самочувствия при проведении теста раствор глюкозы вводят внутривенно из расчета 0,3 г на 1 кг массы тела. В некоторых случаях этот тест заменяют исследованием крови после еды (см. раздел «Исследование уровня глюкозы в крови после еды»).

После приема тестового раствора берут пробы сахара крови по одной из двух схем: классической или упрощенной. При классической схеме – берут пробы через 30, 60, 90 и 120 мин после приема глюкозы. При упрощенной – через 1 и 2 ч.

Между проведениями теста интервал должен быть не менее 30 дней.

Оценка результатов

Данные должны быть подтверждены двумя последовательными анализами, проведенными в разное время.

Оценка результатов исследования проводится в совокупности с показателями глюкозы в крови натощак (табл. 6).

Таблица 6

диагностические критерии оценки теста на толерантность к глюкозе (комитет экспертов воз по сахарному диабету, 1999 г.)

Диагностическая ценность

Этот тест позволяет выявить скрытые формы диабета и предиабета.

Исследования показывают, что тест на толерантность к глюкозе обладает большей чувствительностью и более точно коррелирует с последующим развитием сахарного диабета, чем анализ глюкозы крови натощак[44]44
  Qiao Q., Lindstrom J., Valle T., Tuomilehto J. Progression to clinically diagnosed and treated diabetes from impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia // Diabet Med, 2003. Dec, 20 (12): 1027 – 1033.


[Закрыть].

Исследование г пикированного гемоглобина

Этот термин дословно можно перевести как «засахарившийся» гемоглобин.

Синонимы: гликогемоглобин, гликозилированный гемоглобин.

Условное обозначение: HbA1c или HbA1 (в зависимости от исследуемой фракции).

Показания к проведению теста

• Оценка степени компенсации и контроль эффективности лечения в течение длительного времени.

• Прогнозирование вероятности развития поздних осложнений сахарного диабета.

• В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить массовые исследования этого показателя с целью диагностики сахарного диабета (поддерживается не всеми диабетическими ассоциациями).

Принцип метода

Гемоглобин – это белок, содержащийся в эритроцитах и необходимый для переноса кислорода. Он имеет несколько видов, или, по-научному, – фракций, их называют А1, А2 и т. д. Небольшая часть гемоглобина связывается с глюкозой крови. Вначале эта связь неустойчивая и обратимая, но с течением времени она становится устойчивой и необратимой. Образовавшийся комплекс называется гликированным (гликозилированным) гемоглобином. Чем выше уровень сахара в крови и чем дольше он остается повышенным, тем больше гемоглобина будет связываться с глюкозой и тем больше будет уровень гликированного гемоглобина. Этот комплекс живет ровно столько, сколько живет эритроцит, в котором он находится, – 12 нед. Соответственно, определение этого показателя говорит о среднем содержании сахара в крови за 3 мес. В анализах этот показатель обозначают как НbА1с. Это означает Нb – гемоглобин, фракция А1, подфракция «с». Значение показывает количество исследуемого показателя в процентах ( %) от общего количества гемоглобина. Иногда определяют общее количество гемоглобина фракции А1 – НbА1.

Методика проведения

Как правило, анализ проводят в специальной лаборатории. Последнее время появились портативные тесты, которые дают возможность провести анализ HbA1c в домашних условиях.

Исследование нецелесообразно проводить после кровотечений и переливания крови.

Оценка результатов

Нормальным показателем считают уровень НbА1с, равный 3,3 – 5,5 %, но не более 6 %. Анализы, проведенные в различных лабораториях, могут отличаться друг от друга, поэтому для точной оценки динамики показателей рекомендуется проводить исследования в одной лаборатории.

Если этот анализ был сделан в ходе скрининговых исследований первым, то при получении значений, превышающих нормальные показатели, в обязательном порядке оценивают у пациента тощаковую и постпрандиальную гликемию.

Пересчитать уровень гликированного гемоглобина, чтобы соотнести этот показатель со средним уровнем глюкозы за 3 мес, можно по формуле[45]45
  Nathan D. M., Singer D. E., Hurxthal K. et al. The clinical information value of the glycosylated hemoglobin assay // N Engl J Med, 1984. 310: 341 – 346.


[Закрыть]:

уровень глюкозы в крови в ммоль/л = (33,3 х HbA1с – 86)/18.

При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что при некоторых заболеваниях может иметь место ложное снижение НвА1с. Это возможно при уремии, а также заболеваниях, при которых укорачивается время существования эритроцитов, и еще при острых и хронических кровотечениях.

Диагностическая ценность

Этот анализ является интегральным показателем компенсации углеводного обмена за 3 мес. Позволяет определить скрытое повышение сахара в течение длительного времени, прогнозировать вероятность возникновения различных осложнений. Исследование этого очень важного и информативного показателя, к сожалению, мало распространено. Так, по результатам исследования[46]46
  http://www.remedium.ru/news/detail.php?ID=3008


[Закрыть], проведенного в Европе, менее 50 % пациентов с диабетом слышали об определении HbA1c. Судя по личному опыту, у нас этот процент значительно ниже.

Показания к проведению теста

Контроль лечения, подбор и коррекция дозы при инсулинотерапии, оценка степени компенсации сахарного диабета.

Принцип метода

Помимо белка гемоглобина, другие белки крови также связываются с глюкозой, и такие соединения называются фруктозаминами. Количество белка (главным образом, альбумина), которое связывается с глюкозой, напрямую зависит от величины концентрации глюкозы в крови и длительности нахождения белка в сосудистом русле. Для альбумина этот срок составляет около 20 дней. Соответственно, определяя этот показатель, можно судить о среднем содержании глюкозы за это время.

Методика проведения

Исследование проводят в лабораторных условиях.

Оценка результатов представлена в таблице 7.

Таблица 7

При оценке результатов необходимо учесть, что некоторые сопутствующие патологические состояния могут изменять уровень фруктозамина, например при почечной недостаточности, гипотиреозе его уровень повышается, а при нефротическом синдроме, диабетической нефропатии, гипертиреозе – снижается.

Прием аскорбиновой кислоты также снижает уровень фруктозамина.

Диагностическая ценность

Этот тест является достоверным средним показателем содержания сахара в крови за последние 3 нед.

Показания к проведению теста

Диагностика нарушений липидного обмена, оценка степени компенсации сахарного диабета, контроль лечения.

Принцип метода

При сахарном диабете существенно нарушается липидный обмен, что, в свою очередь, провоцирует развитие таких заболеваний, как инфаркт миокарда или инсульт. Поэтому определение показателей липидного обмена в обязательном порядке необходимо проводить всем пациентам, чтобы оценить вероятность наступления осложнений и своевременно начать их профилактику. К определяемым показателям (понаучному, это называется липидный профилем) относятся: общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды.

Методика проведения

Исследование проводят в лабораторных условиях. Берут кровь из вены натощак.

Оценка результатов

В зависимости от полученных цифр определяют риск сердечно-сосудистых осложнений (табл. 8).

Таблица 8

Взаимосвязь показателей липидного обмена и риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений

Диагностическая ценность

Позволяет прогнозировать вероятность сердечно-сосудистых осложнений, своевременно назначать соответствующую терапию, что существенно снижает развитие атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта и др. Исследование проводят для оценки лечения и его коррекции.

Показания к проведению теста

Оценка функциональных способностей работы почек и степени нарушения белкового обмена.

Принцип метода

Для того чтобы оценить степень нарушения белкового обмена и выделительной способности почек при сахарном диабете, определяют содержание креатинина и мочевины в крови и моче. Эти вещества являются конечными продуктами белкового обмена, образуются в тканях, циркулируют в крови и выделяются с мочой. Уровень их содержания в моче и сыворотке крови обусловлен выделительной способностью почек. Таким образом, определяя эти показатели, можно оценить степень нарушения обмена веществ и функциональную способность почек.

Методика проведения

Исследование проводят в лабораторных условиях. Перед анализом необходимо избегать физических нагрузок, исключить крепкий чай, кофе, алкоголь, соблюдать обычный водный режим, ограничить прием мясной пищи.

Оценка результатов

Содержание мочевины в крови в норме – 2,5 – 8,3 ммоль/л, в моче – 430 – 710 ммоль/сут.

Содержание креатинина в крови в норме – у мужчин 53 – 97 мкмоль/л, у женщин 62 – 115 мкмоль/л, в моче – у мужчин 7,1 – 17,7 ммоль/сут, у женщин 5,3 – 15,9 ммоль/сут.

Диагностическая ценность

Этот метод позволяет оценивать функциональные способности работы почек. Определяя содержание креатинина в крови и моче, можно судить об эффективности почечного кровотока (это называется определением клиренса креатинина).