Текст книги "Стенокардия"

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия – это заболевание, при котором имеет место острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития инфаркта миокарда[17]17
  Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. Разработаны комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2006.


[Закрыть].

Различают следующие клинические варианты нестабильной стенокардии[18]18
  Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text (2006) // Eur Heart J doi: 1093. /eurheart/ehl001


[Закрыть]:

✓ стенокардия покоя – стенокардия, возникающая в состоянии покоя и длящаяся до 20 минут;

✓ быстро прогрессирующая стенокардия, или стенокардия «крещендо»[19]19
  Крещендо (от итал. crescendo – «увеличивая») – музыкальный термин, обозначающий постепенное увеличение силы звучания.


[Закрыть], – предварительно стабильная стенокардия с прогрессивным повышением интенсивности и тяжести на протяжении 4 недель и менее;

✓ впервые возникшая стенокардия – стенокардия, которая возникла не более 2 месяцев назад.

Если с первыми двумя типами нестабильной стенокардии более менее понятно – тяжесть состояния пациента ухудшается, отсюда и название «нестабильная», то для впервые возникшей стенокардии необходимо сделать пояснение. Когда возникает первый в жизни приступ стенокардии, неясно, какова будет динамика заболевания. Поскольку впервые возникшая стенокардия может быть разнообразна по клиническим проявлениям, она не может быть с уверенностью отнесена к разряду стенокардии с определенным течением без результатов наблюдения за больным в динамике. Диагноз устанавливается через 2 месяца после возникновения у больного первого болевого приступа. За это время определяется течение стенокардии: переход в стабильную либо в нестабильную форму.

Выделение нестабильной стенокардии в отдельную форму заболевания обусловлено тем, что при этой патологии без должного лечения высок риск возникновения инфаркта миокарда и смерти в ближайшие недели-месяцы.

Согласно классификации Е. Браунвальда[20]20
  Hamm C. WBraunwald E. Astable stenocardia // Circulation, 2000. 102: 118.
  Вазоспастическая стенокардия – это стенокардия, которая развивается в результате спазма сердечных артерий и характеризуется тем, что приступы возникают в покое, во


[Закрыть], различают три класса тяжести нестабильной стенокардии, а также в зависимости от обстоятельств, предшествующих развитию нестабильной стенокардии, – формы А, В, С (табл. 1).

I класс включает больных с прогрессирующей стенокардией напряжения, причем такое прогрессирование наступило впервые.

II класс включает больных со стенокардией покоя, приступы стенокардии покоя беспокоили больного на протяжении предшествующего месяца.

III класс включает больных со стенокардией покоя, развившейся в пределах 48 ч.

Форма А – вторичная нестабильная стенокардия, которая развивается под влиянием факторов, не связанных с заболеванием сердца (так называемые экстракардиальные факторы) и вызывающих повышение потребности миокарда в кислороде. Такими факторами могут быть недостаточное содержание эритроцитов в крови, инфекционновоспалительные процессы, гипертоническая болезнь, пониженное артериальное давление (АД), эмоциональная стрессовая ситуация, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность.

Форма В – первичная нестабильная стенокардия, которая развивается без влияния экстракардиальных факторов.

Форма С – постинфарктная стенокардия, возникающая в течение 2 недель после инфаркта миокарда.

Таблица 1

Классификация нестабильной стенокардии

Вазоспастическая стенокардия

Вазоспастическая стенокардия – это стенокардия, которая развивается в результате спазма сердечных артерий и характеризуется тем, что приступы возникают в покое, во время сна ночью или в ранние утренние часы, без действия видимых провоцирующих факторов[21]21
  Т. е. факторов, которые повышают потребность миокарда в питании и кислороде (см. с. 28).


[Закрыть]. В этом отличие вазоспастической стенокардии от классической.

Синонимы термина «вазоспастическая стенокардия», которые можно встретить в медицинской литературе – спонтанная, вариантная, ангиоспастическая, особая форма стенокардии или «стенокардия Принцметала[22]22
  Принцметал Майрон (1908—1987) – выдающийся американский кардиолог.
  При приступе стенокардии происходит нарушение соответствия кровотока потребностям сердечной мышцы (миокарда). Питательные вещества и кислород не поступают по артериям в необходимом количестве или не поступают вообще. В результате развивается ишемия миокарда, которая способствует выделению в кровь биологически активных веществ. Биологически активные вещества оказывают действие на нервные окончания, и в результате возникают болевые ощущения. Раньше врачи называли боли, возникшие в результате приступа стенокардии, «криком голодающего сердца».


[Закрыть]» – по имени ученого, впервые описавшего это заболевание в 1959 г.

Кардиальный синдром Х

Кардиальный синдром Х (икс) – это особая форма стенокардии, при которой приступы возникают в типичных для классической стенокардии случаях, однако при обследовании атеросклероз сердечных артерий не выявляется.

В медицинской литературе можно встретить еще один «синдром Х» – метаболический синдром Х. Этот термин означает наличие у пациента гипертонической болезни, ожирения, дислипидемии и инсулинорезистентность.

Кардиальный синдром Х и метаболический синдром Х не тождественны друг другу и могут встречаться одновременно у одного и того же пациента.

Стенокардия в цифрах

ИБС является самой распространенной причиной смерти в мире, превосходя показатель летальности от онкологических заболеваний, травм и инфекций.

В мире ежегодно от ИБС умирает более 7 млн человек – около 3,8 млн мужчин и 3,4 млн женщин.

В Европе ежегодно от ИБС умирает 4,3 млн человек, что составляет 48% от общего числа всех случаев смерти.

В России ежегодно от ИБС умирает около 1,3 млн человек (примерно 700 человек на 100 тыс. населения). Согласно данным Европейского кардиологического общества, это самый высокий показатель смертности от ИБС среди всех европейских стран.

Это заболевание приносит и серьезные экономические убытки. Так, например, в 2004 г. затраты на ИБС в США составили 133,2 млрд долларов. Экономический ущерб от ИБС в европейских странах ежегодно составляет 169 млрд евро.

По прогнозам ученых, в 2020 г. ИБС унесет 11,1 млн жизней на планете и до 82% этого количества придется на долю стран с развивающейся экономикой, в числе которых находится и Россия.

Всего в России почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС и ежегодно это количество увеличивается на 3%.

К большому сожалению, только половина пациентов с ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение. В остальных случаях заболевание остается нераспознанным, что делает заболевание еще более опасным.

Почему и как развивается стенокардия

Механизм развития приступа стенокардии

Нарушение соответствия кровотока потребностям сердечной мышцы чаще всего происходит в сосудах сердца, диаметр которых изменен атеросклеротическими бляшками (рис. 5).

Рис. 5. Кровоток в нормальном артериальном сосуде (А) и в артериальном сосуде с атеросклеротической бляшкой (Б):1 – нормальный кровоток по артериальному сосуду; 2 – поперечный срез сосуда; 3 – измененный кровоток по сосуду с атеросклеротической бляшкой; 4 – атеросклеротическая бляшка

Непосредственными причинами, которые вызывают приступ стенокардии и нарушение соответствия кровотока потребностям миокарда, могут быть:

✓ повышение потребности сердечной мышцы в питании (физическая или психоэмоциональная нагрузка);

✓ уменьшение содержания гемоглобина (при малокровии) или кислорода (пребывание в высокогорных районах) в крови;

✓ снижение кровотока в сердечных артериях (в период глубокого сна)[23]23
  Это объясняет, почему приступы стенокардии могут развиваться в ранние утренние часы.


[Закрыть] и др.

В случаях когда приступы стенокардии возникают без зарастания атеросклеротическими бляшками сосудов, они инициируются спазмом сосудов (рис. 6). Такую стенокардию называют стенокардией Принцметала.

Необходимо отметить, что организм человека удивительно пластичен и поэтому долгое время атеросклероз сосудов может никак не проявлять себя, так, например, приступы стенокардии возникают при сужении сосудов не менее, чем на 50—70%.

Рис. 6. Спазм артериального сосуда:

1 – участок нормальной артерии; 2 – участок спазмированной артерии

Если приступ стенокардии за короткое время купирован, то происходит восстановление адекватного кровотока, боли проходят и сердечная мышца не страдает. Если необходимый уровень кровообращения не восстанавливается, то происходит омертвение участка сердечной мышцы, иными словами, развивается инфаркт миокарда. В этом принципиальное отличие приступа стенокардии от инфаркта миокарда: при стенокардии не происходит омертвения (некроза) сердечной мышцы, а при инфаркте – происходит. Из этого следует, что необходимо немедленно принимать меры к адекватному лечению приступа стенокардии, чтобы не допустить развития инфаркта.

Механизм развития атеросклероза

Атеросклероз[24]24
  От греч. athere – «кашица» и skleros – «сухой, твердый, жесткий».


[Закрыть] – это хроническое сосудистое распространенное, прогрессирующее заболевание, проявляющееся в появлении плотных утолщений (бляшек) внутренней оболочки артерий.

Атеросклеротические бляшки могут локализоваться в различных сосудах и органах. Если бляшки локализуются в сосудах сердца, это называется атеросклеротическим кардиосклерозом, если в сосудах головного мозга – церебральным[25]25
  Церебральный (от лат. cerebrum – «головной мозг») – связанный с
  головным мозгом.


[Закрыть] атеросклерозом и т. д.

К сожалению, точного ответа на вопрос: почему и как возникает атеросклероз, ученые пока дать не могут. В настоящее время существует множество гипотез, но наиболее популярны две: липидно-инфильтрационная концепция академика Н. Н. Аничкова[26]26
  Аничков Николай Николаевич (1885—1964) – отечественный ученый, генерал-лейтенант медицинской службы, доктор медицинских наук, профессор, академик, член девяти зарубежных научных академий и королевских научных обществ.


[Закрыть], предложенная им в 1913 г., и концепция «повреждения».

Согласно первой концепции атеросклероз развивается вследствие нарушения обмена липидов и инфильтрации (отложения) липидов на стенке артериальных сосудов.

Согласно другой концепции возникновение атеросклероза рассматривается как реакция на повреждение стенки артерии.

Повреждение сосудистой стенки может быть спровоцировано различными причинами: воздействием инфекционных агентов (бактерии, вирусы), токсических соединений (например, компоненты табачного дыма), повышенным уровнем сахара в крови, повышенным АД и многими другими. Самым важным повреждающим фактором является патологическое нарушение обмена липидов крови.

Отметим, что обе концепции не противоречат, а взаимо-дополняют друг друга.

Несмотря на расхождение во взглядах на то, как возникает атеросклероз, исследователи едины в определении факторов риска, вызывающих это заболевание[27]27
  О факторах риска стенокардии см. раздел «Факторы риска стенокардии».


[Закрыть].

Различают три основные стадии формирования атеросклеротической бляшки (рис. 7).

На первом этапе происходит образование липидных пятен и полосок на стенках артерий, которые слегка возвышаются над внутренней поверхностью артерии. На втором этапе в участках отложения липидов разрастается молодая соединительная ткань, которая впоследствии уплотняется и образует фиброзные бляшки с липидным ядром в центре. И, наконец, на третьем этапе происходит значительное увеличение липидного ядра и отложение солей кальция.

На второй и третьей стадии, в силу различных причин, которые были рассмотрены ранее[28]28
  См. с. 28.


[Закрыть], может произойти нарушение доставки кислорода и питания сердечной мышцы и возникнуть спазм сердечных сосудов и приступ стенокардии. При этом бляшка не изменяет своей структуры, и после приступа кровоток восстанавливается.

Рис. 7. Этапы формирования атеросклеротической бляшки:1 – нормальный артериальный сосуд; 2 – второй этап формирования атеросклеротической бляшки; 3 – третий этап формирования атеросклеротической бляшки

Если происходит нарушение целостности атеросклеротической бляшки, то это приводит к немедленному формированию тромба (рис. 8). В результате развивается необратимая закупорка сердечного сосуда, которая приводит к омертвению участка мышцы сердца – инфаркту миокарда.

Рис. 8. Необратимая закупорка тромбом артериального сосуда:1 – атеросклеротическая бляшка; 2 – тромб; 3 – кровоток в сосуде (полная закупорка сосуда делает невозможным кровоток)

Другим проявлением разрыва атеросклеротической бляшки может быть внезапная сердечная смерть.

Факторы риска стенокардии

Что ни болит – все к сердцу валит.

Русская пословица

По современным представлениям, стенокардия является мультифакторным заболеванием. Это значит, что нельзя выделить только одну причину, вызывающую эту патологию. Поэтому выделяют так называемые факторы риска – причины, которые могут привести к развитию болезни, особенно если они действуют в совокупности и длительное время.

Все факторы риска можно разделить на три группы.

К первой группе относят факторы риска, которые нельзя изменить, – пол, возраст, наследственность. Ко второй группе относят различные сопутствующие заболевания, которые нельзя вылечить, но необходимо полноценно их контролировать – сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др. И, наконец, к третьей группе относят факторы риска, которые можно и нужно полностью изменить – избыточная масса тела, курение, злоупотребление алкоголем и т. д.

Согласно современным научным данным, основными факторами риска развития стенокардии являются следующие.

Пол

У женщин до 50—55 лет риск развития стенокардии и инфаркта миокарда примерно в 10 раз меньше, чем у мужчин того же возраста. Указанное различие в заболеваемости обусловлено защитным действием женских половых гормонов (эстрогенов), активных до наступления менопаузы.

После 55 лет у женщин частота заболеваемости увеличивается, и в возрасте 65—70 лет количество заболевших мужчин и женщин примерно одинаковое.

У женщин дополнительным фактором риска возникновения стенокардии до 55 лет может быть ранняя менопауза и (или) прием контрацептивных гормональных препаратов.

Возраст

Показатели возраста и частоты заболеваемости стенокардией прямо пропорциональны. С возрастом увеличивается вероятность заболеваемости стенокардией:

✓ у женщин – от 0,1—1% в возрасте 45—54 лет до 10—15% в возрасте 65—74 лет;

✓ у мужчин – от 2—5% в возрасте 45—54 лет до 10—20% в возрасте 65—74 лет[29]29
  Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur Heart J, 2006. 27: 1341—1381.


[Закрыть].

В конце ХХ в. наметилась негативная тенденция увеличения заболеваемости стенокардией и инфарктом миокарда в возрасте до 50 лет. Эта тенденция сохраняется и в настоящее время. Так, например, в 35-летнем возрасте ИБС является одной из 10 основных причин смерти в США, а у каждого пятого жителя США приступ стенокардии возникает в возрасте до 60 лет.

Наследственность

В случаях если родители (один или оба) страдали стенокардией или перенесли инфаркт миокарда в возрасте до 55 лет, то это повышает риск возникновения заболевания у детей в 5 раз, по сравнению с лицами, чьи родители не страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями. По наследству передаются факторы, способствующие развитию нарушения липидного обмена, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения и, возможно, определенных моделей поведения, приводящих к развитию заболеваний сердца.

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь – это хроническое заболевание, основным проявлением которого является постоянно повышенное АД более 140/90 мм рт. ст. Повышенными могут быть либо оба показателя, либо один из них. Термин «постоянно повышенное АД» означает, что повышение АД должно быть подтверждено повторными измерениями, не менее 2—3 раз в различные дни на протяжении 4 недель.

Фактором риска, провоцирующим появление стенокардии, является повышенное АД или нормальное АД, но на фоне приема антигипертензивных препаратов.

Риск возникновения стенокардии у пациентов с гипертонической болезнью в 3—4 раза выше, чем у лиц без сопутствующей патологии.

Считается, что высокое АД оказывает повреждающее действие на эндотелий артериальных сосудов, что, в свою очередь, ведет к развитию атеросклероза.

По оценке президента Всемирной гипертензивной лиги, руководителя Национального института сердца, легких и крови (США) Клода Ланфана, сегодня на планете от гипертонической болезни страдают около 2 млрд человек[30]30
  Санкт-Петербург. Международный конгресс «Артериальная гипертензия: от Короткова до наших дней», 2005.


[Закрыть].

По данным Российской академии медицинских наук, распространенность гипертонической болезни в России среди взрослых достигает 40%, а в старших возрастных категориях превышает 80%, из них 41% – женщины и 39% – мужчины.

К сожалению, из этого всего количества «правильно лечится» не более 8% пациентов как в России, так и за рубежом. Под «правильным лечением» понимают достижение и удержание целевого уровня АД более 140/90 мм рт. ст.

Сахарный диабет

Согласно определению ВОЗ, сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся повышенным содержанием глюкозы в крови (гипергликемией), которое является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов[31]31
  WHO Consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: World Health Organisation, 1999. Report no. 99.2.


[Закрыть]. Иначе говоря, сахарный диабет возникает в тех случаях, когда инсулина вырабатывается недостаточно и (или) эффект его действия снижен.

Сахарный диабет повышает риск развития стенокардии и инфаркта миокарда (по данным разных авторов) в 1,5—10 раз у женщин и в 1,2—2 раза у мужчин.

По оценкам ученых, сегодня на планете сахарным диабетом II типа болеют более 240 млн человек. Это составляет примерно 5—6% всего населения земного шара[32]32
  Данные Международной федерации диабета. www.idf.org


[Закрыть].

По мнению директора Института диабета М. И. Балаболкина, число больных диабетом в России достигает 8 млн человек[33]33
  http://www.newsru.com/russia/12nov2002/diabet_print.html


[Закрыть].

Однако удовлетворительный уровень компенсации диабета[34]34
  Т. е. уровень содержания сахара в крови натощак не более 6,5 ммоль/л. При таком уровне риск осложнений диабета минимален.


[Закрыть] в России получают не более 30% пациентов[35]35
  http://www.rmj.ru/artides_4268.htm


[Закрыть]. За рубежом примерно такая же ситуация, например, в США количество пациентов с удовлетворительным уровнем компенсации составляет 35,8%[36]36
  Koro C. E., Bowlin S. J, Bourgeois N, Fedder D. O. Glycemic control from 1988 to 2000 among. U. S. adults diagnosed with type 2 diabetes: a preliminary report // Diabetes Care, 2004. 27: 17—20.


[Закрыть].

Нарушение липидного обмена

В многочисленных широкомасштабных исследованиях было показано, что между повышенным содержанием в плазме крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) и риском развития атеросклероза существует четкая положительная связь[37]37
  Основные положения рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Российские рекомендации (II пересмотр). Разработано рабочей группой экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Приложение 4 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2008. 7 (6).


[Закрыть]. Нарушением липидного обмена у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний считается содержание в крови ОХС более 5 ммоль/л, ХС ЛНП более 3,0 ммоль/л. У пациентов с клиническими признаками сердечно-сосудистых заболеваний нарушением липидного обмена считается повышение ОХС более 4,5 ммоль/л, а ХС ЛНП более 2,5 ммоль/л.

Курение

Курение является фактором риска развития стенокардии вне зависимости от количества выкуриваемых сигарет, трубок, папирос и др. Высокое негативное влияние на здоровье оказывает пассивное курение, т. е. длительное и частое нахождение некурящих лиц в накуренном помещении.

Вещества, содержащиеся в табачном дыме, вызывают повреждение эндотелия, что, в свою очередь, является пусковым фактором развития и прогрессирования атеросклероза[38]38
  Так называемая концепция «повреждения» возникновения атеросклероза (см. с. 30).


[Закрыть]. Кроме того, курение повышает склонность к тромбообразованию, приводит к изменению липидного профиля крови по атерогенному типу и повышению тонуса сосудистой стенки.

Ожирение

Ожирение определяется как превышение индекса массы тела (ИМТ) более 30 кг/м². Определяют ИМТ по формуле Кетле:

Степень ожирения или его отсутствие можно определить по табл. 2.

Ожирение можно определить и по окружности талии. Ожирением считается, если окружность талии у женщин более 88 см, у мужчин – 102 см.

Ожирение, возникшее в результате неправильного питания, является фактором риска таких заболеваний, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет.

При увеличении ИМТ от 25 до 29 кг/м² риск развития стенокардии и инфаркта миокарда возрастает в 2 раза, а при ИМТ выше 29 кг/м² – в 3 раза.

Таблица 2

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)

Пониженная физическая активность

У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИБС встречается в 1,5—2,4 раза чаще, чем у физически активных[39]39
  Основные положения рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Российские рекомендации (II пересмотр). Разработано рабочей группой экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Приложение 4 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2008. 7 (6).


[Закрыть].

Минимальной физической нагрузкой считается 30 минут физической активности 5 раз в неделю.

В экономически развитых странах уровень физической активности у ²/₃ населения ниже минимально допустимого уровня.

В России 72% мужчин и 86% женщин ведут малоподвижный образ жизни.

Нерациональное питание

Нерациональным питанием медики называют высококалорийное питание с большим содержанием в пищевом рационе животных жиров. Такое питание способствует нарушению липидного и углеводного обмена, что, в свою очередь, способствует развитию атеросклероза.

Злоупотребление алкоголем

С медицинской точки зрения, злоупотреблением спиртным считается регулярное (ежедневное) потребление более 50 мл алкоголя в пересчете на чистый этанол для мужчин и 30 мл для женщин. В пересчете на «привычные» напитки это составляет более 500 мл (280 мл для женщин) сухого вина, 1 л (680 мл) пива или 120 мл (70—75 мл) водки.

Повышенные дозы алкоголя способствуют повреждению сосудистой стенки, а также нарушению липидного и углеводного обмена.

Стресс

Длительный психоэмоциональный и психосоциальный дистресс[40]40
  Вредоносный или неприятный стресс; в трактовке Г. Селье (см. его книгу «Стресс без дистресса»).


[Закрыть] (серьезно угрожающие жизни события, страхи, депрессии, ощущение безнадежности) существенно ускоряют развитие атеросклероза.

Это подтверждается многочисленными исследованиями. Более того, некоторые ученые считают, что роль таких факторов, как гипертоническая болезнь, избыток холестерина, низкая физическая активность и курение, в развитии стенокардии и инфаркта миокарда весьма преувеличена. По мнению ученых Института терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, для сердца гораздо опаснее социально-психологические факторы, к примеру, переживания из-за потери работы, беспокойство за близких, состояние постоянной тревожности.

Вполне возможно, что ученые придут к тем же выводам, к которым пришел Св. Иоанн Кронштадтский[41]41
  Иоанн Кронштадтский (Иван Ильич Сергиев) (1829—1909) – русский святой, священник Русской православной церкви, проповедник, духовный писатель, член Синода.


[Закрыть], который считал, что «когда сердце посредством живой веры соединено с жизненным началом – Духом Святым, тогда оно покойно, пространно, и мысль тогда свободна и светла, и язык свободен и плавно ровен; но лишь только мысленно пожалеет человек в это время для брата своего чего-нибудь вещественного, например, пищи, денег, вспомнивши о каком-нибудь брате, ищущем его пищи, сердце его мгновенно поражается духовной апоплексией, бывает связано, удручено; мысль также связывается вследствие поражения сердца – источника мысли и темнеет, язык – тоже, кровь принимает усиленное обращение и делаются приливы к голове, весь человек бывает в стеснительном, ненормальном положении. – Так достойно наказывается пренебрежение наше к духовной стороне нашего брата; так достойно наказывается привязанность наша к вещественности! Слава правде Твоей, Господи!»[42]42
  Из книги «Моя жизнь во Христе». Отметим удивительную прозорливость старца и то, что книга была написана задолго до того, как появились такие понятия, как стресс, стенокардия и инфаркт миокарда.


[Закрыть]