Текст книги "Жизнь кишечника. Борьба за бактерии"

У большинства слово «микроб» ассоциируется с болезнями и нищетой, с бедняками, которые живут чуть ли не в хлеву в богом забытых уголках мира, не знают чистой воды и медицинской помощи, а еще с угрозой эпидемии и немытыми руками. Безусловно, страшные инфекционные болезни вроде холеры или туберкулеза до сих пор время от времени выходят из-под контроля в бедных странах. Однако в развитых государствах причина распространения заболеваний кроется в отсутствии или недостатке в организме человека важных бактерий. В следующей главе мы увидим, как некоторые лекарства не лечат, а калечат больного, если применять их необдуманно.

Глава 4. Фармагеддон и антибиотический парадокс

Открытие Александром Флемингом пенициллина в 1928 году – несомненно крупнейший вклад в мировую медицину. Это лекарство могло бы предотвратить страшные эпидемии прошлого, например эпидемию чумы в Лондоне в XVII веке, которая уничтожила почти 20 % населения города. Антибиотики спасают жизни ежедневно, борясь с серьезнейшими инфекциями и избавляя человечество от невыразимых страданий. Однако сегодня повсеместно врачи ставят наукообразные диагнозы, прописывают всевозможные пилюли, а антибиотики применяют даже при легких недомоганиях, которые при соблюдении элементарных правил прошли бы сами собой. Почти в половине случаев предписание антибиотиков не адекватно заболеванию и выливается в целый комплекс побочных эффектов, увеличение стоимости лечения, а также появление стойких к антибиотикам бактерий, грозящих нам возвратом к уровню средневековой медицины.

Антибиотики убивают бактерии, нарушая их защитные мембраны и проникая внутрь. Однако частое применение этих лекарств может сделать бактерии менее чувствительными к их воздействию – примерно как постоянные тренировки с более сильными бегунами способствуют большему спортивному прогрессу. Генетические мутации ведут к возникновению бактериальных штаммов с более устойчивыми мембранами, которые затрудняют проникновение антибиотиков. Другие бактерии начинают вырабатывать токсины, которые нейтрализуют антибиотики, третьи – каким-то образом приобретают гены, нейтрализующие чувствительность к антибиотическим препаратам. Все это позволяет опасным микробам пережить даже самые сильные медикаментозные атаки.

Партизанская война болезнетворных бактерий, их изощренная приспособляемость к внешнему воздействию приводят к тому, что бесконечное выведение новых антибиотиков оказывается все менее оправданным. Адаптировавшиеся супермикробы становятся причиной гибели тысяч человек и вызывают болезни еще у порядка двух миллионов в одних только Соединенных Штатах. Трудноизлечимые инфекции, подхваченные в больнице, ежегодно убивают больше людей, чем преступники и ДТП.

Тем не менее мы до сих пор небрежно относимся к приему антибиотиков, рассчитывая, будто всегда сможем взять верх над микробами, будто современные препараты справятся с уничтожением даже новых резистивных бактерий. Мы так и не одержали уверенной победы и, скорее всего, не одержим, так как для микробов это вопрос выживания. Их единственное оружие – бесконечная приспосабливаемость к постоянно изменяющимся враждебным условиям.

До недавнего времени мы и не представляли, что систематическое уничтожение кишечных бактерий подвергает риску нас самих. Большинство из нас проходили курсы антибиотиков в твердой, но не подкрепленной знаниями уверенности, что антибиотики – это всегда добро, а микробы – всегда зло, поэтому полное уничтожение бактерий улучшает состояние здоровья.

Многие современные антибиотики действуют против широкого спектра микроорганизмов, что вполне соответствует популярному в медицинских кругах принципу «сначала стреляй, потом задавай вопросы». Это оправданно, если риск возникновения побочных эффектов не перевешивает пользу от лекарства. Однако очень часто все не так. Тошнота и рвота, диарея, сыпь и боль в животе – «семечки» по сравнению с главными последствиями приема антибиотиков: поголовное уничтожение колоний здоровых, критически важных для организма бактерий и появление трудноизлечимых болезней. В следующей главе мы подробно остановимся на них.

Сейчас давайте поговорим об одной из наиболее серьезных опасностей, все чаще проявляющейся как итог применения антибиотиков и ставшей реальной угрозой здоровью населения.

Вид клостридий Clostridium difficile (C. diff) – микробы, способные посеять настоящий хаос в желудочно-кишечном тракте. Эти бактерии ответственны за треть всех случаев диареи, вызванной употреблением антибиотиков, и почти за все случаи псевдомембранозного колита – тяжелой и смертельно опасной формы диареи. C. diff эндемична для больниц: медицинские работники непреднамеренно переносят ее от пациента к пациенту (около 50 % случаев заражения этим микроорганизмом происходит в больницах и только порядка 10 % – в амбулаторных условиях). Примерно 2 % здоровых людей являются носителями C. diff без каких-либо клинических проявлений. Кто-то даже получает C. diff при рождении.

Все начинается с негативного воздействия антибиотиков на кишечную микрофлору. Было замечено, что рост колонии C. diff наблюдается после приема клиндамицина. Однако такой эффект дает практически любой антибиотик и вещества, используемые в химиотерапии. В результате изменения микробиома организм человека оказывается практически беззащитным перед лицом вторжения бактерий типа C. diff и их последующего размножения.

Второй шаг – собственно заражение через контакт с заболевшим, с медицинским работником или здоровым бациллоносителем. C. diff и ее споры обнаруживаются в кале, поэтому заражение может произойти после касания загрязненной поверхности и последующего попадания бацилл в рот. Если медик недостаточно тщательно моет руки, он становится одним из главных распространителей заразы и источником мини-эпидемий в среде пациентов, с которыми контактирует. Кроме того, наблюдается рост инфицирования этой бактерией в быту.

После заражения либо развивается болезнь, либо организм становится бациллоносителем без явных клинических симптомов. По какому пути пойдет заражение, зависит от возраста, общего состояния здоровья и особенно иммунной системы индивида. Долговременный прием противокислотных лекарств определяет главный фактор риска развития C. diff-инфекции, так как желудочная кислота защищает от вторжения патогенных бактерий. При постоянном приеме такого рода лекарств возрастает опасность рецидивов инфекции, причем с каждым разом все более тяжелых, что может даже закончиться летальным исходом.

C. diff распространяется по кишечнику, выделяя токсины, вызывающие спазмы, вздутие, тяжелую диарею, а в некоторых случаях и псевдомембранозный колит. Из-за антибиотиков сегодня в больницах США около 1 % всех пациентов заражаются C. diff. За год регистрируется порядка 250 000 случаев вновь приобретенной инфекции и около 14 000 смертей. Злая ирония в том, что с C. diff до сих пор борются большими дозами антибиотиков. Неудивительно, что сегодня отмечается стремительный рост количества бактерий, устойчивых к привычной терапии.

Новые штаммы C. diff, успешно сопротивляющиеся воздействию антибиотиков, требуют нового метода лечения – фекальной трансплантации, заключающейся в переносе кала здорового донора в пищеварительный тракт пациента, инфицированного C. diff. Результаты исследований, опубликованные в New England Journal of Medicine, говорят о том, что по сравнению с курсами антибиотиков фекальная трансплантация гораздо эффективнее борется с повторяющейся C. diff-инфекцией. В главе 13 я расскажу о фекальной трансплантации все, даже то, о чем вы боялись спросить, а также о ее пользе и побочных эффектах.

Возросшая частота бытового заражения C. diff показала общественности, насколько опасно чрезмерное, не вызванное необходимостью употребление антибиотиков. Тем не менее число принимающих антибиотики все еще колоссально, как и число неблагоприятных последствий такой терапии, которые будут рассмотрены в следующей главе.

Антибиотики уже довольно давно используются в животноводстве для ускорения набора веса в основном за счет жировой ткани. Примерно полвека назад было замечено, что если добавить антибиотики в ежедневный рацион домашнего скота, это приведет к быстрому увеличению массы. Подобное может происходить и с людьми, постоянно употребляющими в пищу мясо таких животных. Антибиотики способны вызывать рост колоний микробов, извлекающих из пищи больше энергии. Опыты над мышатами показали, что малые дозы антибиотиков в течение нескольких недель в дальнейшем влекут за собой ожирение (не говоря уже о провоцировании других заболеваний). Рост в США числа людей с излишним весом, как и все большее распространение новых типов расстройств, удивительным образом связан с применением антибиотиков в промышленном животноводстве. Эту противоречивую практику и ее последствия мы детально рассмотрим в главе 7.

В первое десятилетие XXI века использование антибиотиков по всему миру возросло на 35 %. Лидером по их потреблению является Индия, но с пересчетом на душу населения пальма первенства все же принадлежит США: 100 миллионов рецептов ежегодно, и это только в том, что касается взрослых пациентов. До 18 лет американец проходит около 17 курсов антибиотиков, причем в основном их прописывают при заболеваниях, не требующих подобной терапии. Ушные инфекции – ярчайший пример. Как правило, эти инфекции имеют вирусную природу, но врачи назначают антибиотики «на всякий случай» (а вдруг имеет место и бактериальный компонент?). Подобная стратегия никоим образом не ускоряет выздоровление, зато может вызвать побочные эффекты в виде диареи и болей в животе, которые только ухудшают состояние ребенка. Ученые из Гарварда понаблюдали за четырьмя тысячами детей, заболевшими ангиной, и отметили, что общее количество назначений антибиотиков существенно превышает количество положительных результатов от этих назначений. Причем анализ на выявление стрептококков и других патогенов проводился от силы у половины детей, которым были прописаны антибиотики.

Безусловно, некоторые инфекции безоговорочно требуют лечения антибиотиками. Однако чаще всего необходимость такого вмешательства весьма сомнительна. Результаты исследования, опубликованные в журнале Pediatrics, показали, что врачи прописывают антибиотики в 62 % случаев, когда чувствуют, что родители ждут от них этого, и только в 7 % – когда видят, что они против антибиотиков. Все это наводит на мысль, что применение антибиотиков нередко факультативно.

Не только дети страдают от перебора с лечением. Курс антибиотиков прописывают двоим из троих взрослых, обратившихся к врачу с симптомами простуды или гриппа, причем в 80 % случаев нарушаются рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний США. Когда я спрашиваю своих пациентов о предыдущих курсах антибиотиков, они обычно отвечают, что принимали «нормальное количество». Но после тщательной проверки каждого сохраненного рецепта они сами поражались, насколько большим на самом деле было это «нормальное» количество.

В плане «Долой чистоту» я предложу вам четкую стратегию, как не попасть в ловушку необязательных антибиотиков, а также десять важнейших вопросов, которые вам следует задать врачу, если он выписывает вам антибиотики.

Назначение антибиотиков без понимания, что это совершенно необходимо, – плохой метод лечения. Но назначать их, когда симптомы даже не дали о себе знать, просто на всякий случай, – еще хуже. К сожалению, подобная «профилактика» стала применяться в любой ситуации – от проблем с мочеиспусканием в условиях частого использования катетеров и плановых операций до родов и некоторых стоматологических процедур. Длительные курсы приема антибиотиков для подавления иммунной системы (многообещающий, но непроверенный способ устранения симптомов заболеваний) уже стали стандартом в лечении хронических воспалительных процессов вроде астмы, прыщей, артрита и болезни Крона. По умолчанию работает правило: если сомневаешься, используй антибиотики.

Риск побочных проявлений (диарея, сыпь и потенциально угрожающая жизни C. diff) наиболее сильных, а значит, наиболее эффективных антибиотиков даже опаснее самой инфекции. Рекомендации по профилактическому использованию антибиотиков в случае инвазивных процедур были написаны очень давно, еще до того, как нам стало известно об их побочных действиях. И большинство этих рекомендаций так до сих пор не пересмотрели. Если вам прописывают антибиотик, прежде чем соглашаться, обязательно прочитайте главу 11 и спросите, не будет ли наблюдение и своевременная реакция на потенциальный сепсис разумной альтернативой превентивному приему препарата.

Профилактика инфекций с помощью антибиотиков может возыметь обратное действие и увеличить нашу восприимчивость к болезням, продлить восстановительный период и подвергнуть большему риску инфекций, когда вместе с патогенами антибиотики уничтожают нашу микрофлору. Предотвращая в какой-то степени конкретные инфекции, такая «профилактика» делает нас беззащитными перед лицом других, которые могут обрушиться на нас чуть позже.

Кэрол обратилась ко мне с жалобами на вздутие живота и на частые и внезапные приступы диареи. Она страдала хроническим синуситом, и за ее плечами осталось столько курсов антибиотиков, что каждую осень ее лечащий врач стал предписывать ей «превентивную антибиотическую терапию», дабы предотвратить или подавить в зародыше новые обострения. Несмотря на то что ежегодно у Кэрол наблюдалось по шесть-семь обострений, врач считал, что без «профилактического» приема антибиотиков болезнь приобрела бы еще более серьезные формы. Также он подозревал у нее какие-то проблемы с иммунитетом, что якобы объясняло столь частые рецидивы. Однако более тщательное обследование у иммунолога не выявило серьезных сбоев за исключением вполне понятных и объяснимых, проистекавших от агрессивной противомикробной терапии.

Я разъяснила Кэрол, что подобные рецидивы синусита – это абсолютно ненормально и неприемлемо, с этим нельзя мириться, и добавила, что не справлюсь с желудочно-кишечными проблемами, если мы не пересмотрим ее «привычные» курсы антибиотиков. Ведь для меня с самого начала стало ясно, что именно они являются основной причиной всех проблем (и синусита, и вздутия с диареей). Поначалу Кэрол с недоверием отнеслась к новости, что лекарства, от которых у нее развилась некоторая зависимость, – корень ее бед, а отнюдь не залог избавления от них. Пришлось потратить немало времени, чтобы убедить Кэрол отказаться от ежедневного использования назальных стероидных спреев и регулярного приема антибиотиков, которые подавляли полезную микрофлору, населяющую назальные пазухи. До этого она каждые несколько месяцев звонила мне со словами: «Не ругайтесь, но я вынуждена снова глотать антибиотики. У меня очередной сильнейший приступ синусита, ведь надо что-то делать».

Совместными с ее иммунологом усилиями мы убедили Кэрол попробовать альтернативные методы лечения. Она перестрадала несколько приступов синусита на одних только антигистаминных препаратах, и вот наконец появился свет в конце туннеля. С недавних пор Кэрол перестала посещать меня, так как вскоре после прекращения приема антибиотиков проблемы с желудочно-кишечным трактом постепенно разрешились и – вот так чудеса! – отступил и хронический синусит.

Пример Кэрол очень показателен – он демонстрирует, насколько часто постоянное применение антибиотиков приводит к развитию хронических инфекций. В носовых пазухах страдающих хроническим синуситом пациентов в среднем 900 различных бактериальных штаммов, тогда как у здоровых людей – около 1200. Дополнительные штаммы – вот что защищает нас от воздействия патогенов. Когда больной синуситом принимает антибиотики, он уничтожает важнейшие защитные бактерии, что делает организм более восприимчивым к последующим атакам микробов. Далее – новые антибиотики, дальнейшее уничтожение всего живого, в том числе полезного… Получается замкнутый круг: каждое новое обострение инфекции влечет за собой новый антибиотический удар, который, подавив текущий приступ, подставляет организм под следующие атаки. Понимаю, как тяжело отказаться от чего-то общепринятого, особенно если это рекомендации врачей. Однако если после «традиционного» лечения вам не становится лучше, задайтесь вопросом: «Почему?» Подумайте, не является ли в вашем случае лекарство орудием болезни?

Мелоди пришла ко мне с симптомами инфекции мочевой системы (жжение, частые позывы к мочеиспусканию), которые проявлялись примерно каждые два месяца вот уже несколько лет. При обострениях она обращалась к своему врачу, и всякий раз этот приятный и вежливый человек выписывал ей антибиотики. При этом даже анализов мочи на выявление инфекции или каких-либо микроскопических культур не проводилось. Так что не было известно, имеет ли место сама инфекция, и если да, то какова ее природа. Медики не интересовались, повышается ли у Мелоди температура, да и вообще не назначали никаких исследований.

Мелоди уже довольно долго страдала хроническим интерстициальным циститом (воспалением мочевого пузыря), и единственным методом лечения все это время были антибиотики. Настал час расплаты. Мочевой пузырь (орган вообще-то весьма стерильный) оказался населен многочисленными и резистивными к антибиотикам штаммами бактерий. Каждый новый курс антибиотиков давал временное облегчение, но в конечном счете усугублял проблему, делая патогенную флору мочевого пузыря все более и более устойчивой к этим препаратам.

В случае Мелоди решение проблемы оказалось сравнительно простым: строгая диета, которая исключала сахар и мучное, обеспечивающие благоприятную среду для размножения патогенов в мочевом пузыре, и D-манноза (натуральный моносахарид). Все это достаточно быстро устранило симптомы заболевания. В главе 11 я подробно расскажу, как бороться с инфекциями мочевыводящих путей.

Конечно, не все мои пациенты так охотно отказывались от антибиотиков и переходили на диету, как это сделала Мелоди. Но большинство решившихся на последовательное восстановление своего микробиома в конечном счете добивались положительных результатов. Когда ко мне обращаются с дисбактериозом, первым делом я спрашиваю: готовы ли вы отказаться от приема антибиотиков, за исключением тех редких случаев, когда это действительно необходимо? Первые несколько недель вы можете чувствовать себя неважно, но твердая воля и терпение позволят вам разорвать порочный круг бесконечного возвращения к антибиотикам. Так вы встанете на путь восстановления здорового микробиома и избавитесь от симптомов болезни навсегда. Достаточное присутствие полезных бактерий в организме (а никак не антибиотики) – вот лучшая защита от агрессивных инфекций.

Если истории Кэрол и Мелоди вам кажутся знакомыми, то следующим и самым трудным шагом будет отказ от антибиотической «подушки безопасности». Она приносит сравнительно быстрое, но недолгое облегчение. Каждый раз вам кажется, что вот еще чуть-чуть – и «подушка» окончательно решит вашу проблему. Я вас прекрасно понимаю, особенно если учесть, с каким напором антибиотики продвигают на рынке медикаментов.

Мы уже настолько привыкли глотать антибиотики при малейшем недомогании, что когда я говорю своим пациентам, что большинство неопасных инфекций можно лечить без применения противомикробной терапии, для многих из них это становится настоящим откровением. Слепая вера в то, что современная наука располагает средством быстрого исцеления от всех недугов, причем с минимальным риском получить осложнения, загнала нас в ловушку. И выбраться из нее можно, лишь приняв новую парадигму лечения. Следует кардинально пересмотреть свое понимание того, что есть болезнь и ее симптомы, а что есть здоровое состояние. Нужно осознать, что небольшой дискомфорт – это только этап нормальной жизни, только этап укрепления иммунной системы.

Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые после попадания в наш организм оказывают на него благоприятное воздействие. Однако разработка пробиотических препаратов все еще находится на начальной стадии. До сих пор нет надежных результатов, которые позволили бы вывести рекомендации, в каких случаях какие пробиотики лучше использовать, каким должен быть курс лечения, какую выбрать дозировку. В главе 12 я расскажу, что мы на данный момент знаем о пробиотиках, помогу вам понять, стоит ли рассчитывать, что пробиотики восстановят баланс вашего микробиома.

Мы научились культивировать и выращивать вне естественных условий пищеварительного тракта лишь очень небольшую часть кишечных бактерий. Еще меньшее их число способно выжить, будучи заключенным в форму таблетки или порошка. Поэтому хотя пробиотики и помогают нам восстановить микробиотический баланс, они не являются панацеей. Совершенно неправильно было бы выставлять их как чудодейственную альтернативу антибиотикам. Пятидневный курс препарата широкого спектра действия, например ципрофлоксацина, подавляет до трети всех кишечных бактерий. Но поскольку микробиом – динамичная система, через некоторое время многие бактериальные штаммы возвращаются к прежней численности, однако чаще всего этот процесс занимает месяцы. Поэтому я все время подчеркиваю, как важно до последнего избегать антибиотиков, а также придерживаться сбалансированной диеты и не уповать на пробиотики. Уничтожить кишечные бактерии и пытаться их восстановить с помощью пробиотиков – это все равно что слить воду из ванны и начать наполнять ее кружкой.

Большинство здоровых людей со сбалансированным микробиом раз в несколько лет способны выдерживать даже сильные атаки антибиотиков. Но постоянное и излишнее их употребление – это верный путь к долгой и неприятной истории с исправлением последствий. Все дело в том, что антибиотики чересчур мощны. А для тех из нас, кто постоянно потчует себя и свои кишечные бактерии технологически обработанными продуктами, преодоление побочных эффектов антибиотиков усложняется еще больше. Поэтому отказ от такой пищи является первым пунктом в стратегии по сохранению своего микробиома. В главе 11 мы рассмотрим этот подход более детально.