Текст книги "Курс на тишину. Как лечить храп и синдром обструктивного апноэ сна"

Р.В. Бузунов, C.А. Черкасова
Курс на тишину. Как лечить храп и синдром обструктивного апноэ сна

Авторы

Бузунов Роман Вячеславович

Президент Межрегиональной общественной организации «Ассоциация сомнологов», заведующий Центром медицины сна ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ, профессор кафедры медицинской реабилитации, лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук.

Роман Вячеславович Бузунов – руководитель крупнейшего в России Центра медицины сна, основная специализация которого заключается в лечении нарушений дыхания во сне. За 20 лет работы в Центре было успешно пролечено более 10 000 пациентов, в настоящее время там наблюдается около 5 000 человек, проводящих СИПАП– и БИПАП-терапию в домашних условиях.

Р. В. Бузунов занимается не только лечебной, но и научной работой, а также популяризацией проблем, связанных с нарушениями сна. Кроме того, на протяжении 8 лет он руководит циклом усовершенствования врачей в области сомнологии.

Запись на консультацию к Р. В. Бузунову по тел.: (495) 635-69-07, (495) 635-69-08

Дополнительную информацию можно получить на следующих ресурсах: www.buzunov.ru – персональный сайт Р. В. Бузунова www.sleepnet.ru – сайт Центра медицины сна санатория «Барвиха» www.cpap.ru – сайт о СИПАП/БИПАП-терапии

Черкасова София Анатольевна

Врач-терапевт с дополнительной специализацией в области сомнологии, член МОО «Ассоциация сомнологов», преподаватель Саратовского государственного медицинского университета, автор 14 научно-популярных книг на медицинские темы.

Является представителем нового поколения специалистов-сомнологов, готовых развивать медицину сна и реализовывать свои знания на практике.

В настоящее время работает над кандидатской диссертацией, посвященной синдрому обструктивного апноэ сна у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Введение

Приветствуем вас, дорогие читатели.

В книге «Курс на тишину» мы расскажем вам о храпе и синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС), о том, откуда они берутся и что собой представляют. Но самое главное – мы научим вас, как с ними успешно бороться.

Зачем мы написали эту книгу?

Причина № 1. До сих пор ни врачи, ни тем более пациенты не представляют всей опасности тяжелого храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Нередко «богатырский» храп даже расценивается как признак здоровья. На самом деле такие «богатыри» умирают значительно чаще, чем их не храпящие собратья.

Кардиолог может безуспешно лечить вас от ночной гипертонии и нарушений ритма сердца, невролог от головной боли по ночам, гастроэнтеролог от ночной изжоги, уролог от учащенного ночного мочеиспускания, андролог от импотенции, диетолог от ожирения, психотерапевт от депрессии. Все эти симптомы зачастую являются прямыми следствиями апноэ сна. И только его устранение приводит к успешному избавлению от этих проблем.

Еще хуже, когда сам пациент рассказывает врачам, что он храпит и у него прерывается дыхание ночью, а врачи просто игнорируют его жалобы. Результат – зачастую человек остается один на один со своей нерешенной проблемой.

Хотелось бы, чтоб эта книга в каком-то смысле взяла на себя функцию врачей первичного звена: помогла заподозрить неладное и подсказала, куда обратиться за квалифицированной помощью.

Причина № 2. Сомнолог (специалист, занимающийся проблемами сна) – это пока что довольно редкая специальность. Далеко не каждый человек может найти такого врача в своем городе. Пусть эта книга станет некоторым аналогом первичной консультации сомнолога.

Из нее вы получите доступную, точную и готовую к употреблению информацию о том, что с вами происходит, какова предположительная серьезность ситуации, какие виды диагностики храпа и апноэ существуют, как можно помочь себе самостоятельно и каким образом вам помогут специалисты.

Мы искренне желаем помочь и хотим обеспечить здоровый сон вам и спокойный сон вашим близким.

Приятного чтения!

С уважением, авторы

Что такое храп

– Как спалось?

– Я никогда толком не сплю, только вполглаза.

– Да? Никогда не слышала, чтоб спящий вполглаза так храпел.

Фильм «Леон»

Как вы сегодня спали? Хорошо? Рады за вас. А ваши родственники? Если вы храпите, то этой ночью ваши близкие, скорее всего, не выспались. Утром они были напряжены, недружелюбны и обменивались тяжелыми понимающими взглядами за вашей спиной. Да, таков храп: зачастую он кажется проблемой только тем, кто вынужден его слушать.

Возможно, родные уже не раз либо намекали вам на визит к доктору, либо открыто говорили, что надо бы записаться на прием, либо умоляли вас вылечиться ради всего святого и за любые деньги. Вылечились? Судя по тому, что вы сейчас читаете эту книгу – еще нет. Не расстраивайтесь: скоро мы дойдем до практических рекомендаций. А пока нужно сделать одну важную вещь – понять, что такое храп и откуда он у вас взялся. Не зная причину, нельзя рассчитывать на успешное лечение. Не зная врага, нельзя его победить!

Итак, механизм появления храпа. Когда человек бодрствует, мышцы его глотки, мягкого нёба и языка находятся в тонусе. Благодаря этому просвет верхних дыхательных путей сохраняется свободным, а дыхание – легким и бесшумным (см. рисунок ниже). Но после засыпания мускулатура расслабляется, из-за чего происходит некоторое сужение просвета глотки и увеличение подвижности глоточных структур.

У здоровых это не приводит к каким-либо объективным изменениям, но у некоторых людей при расслаблении мышц во сне частично нарушается прохождение воздуха по верхним дыхательным путям. Наиболее подвижные структуры глотки (мягкое небо и небный язычок) начинают вибрировать под током воздуха. Эти колебания и рождают звук храпа.

Дыхание человека во сне: а – нормальное дыхание, б – храп

Знаете, как создали пенициллин, лазер, виагру и сделали многие другие гениальные изобретения? Случайно. Причиной создания первого струнного музыкального инструмента тоже стала случайность. Это произошло еще в древности. Охотники и воины заметили, что, когда у луков приспущена тетива, те начинают петь на ветру: поток воздуха вызывает вибрацию тетивы и заставляет ее издавать приятное бархатистое жужжание.

Фактически такую же «музыку» издают ночью вибрирующие стенки глотки храпящего человека. Глобальное отличие состоит в том, что никто не испытывает иллюзий по поводу красоты этих звуков. Кроме того, человеку, который храпит, может грозить беда. Приблизительно у каждого пятого храпящего храп сопровождается частыми остановками дыхания во сне. Это состояние называется синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).

СОАС характеризуется наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

СОАС – серьезное заболевание, которое существенно ухудшает самочувствие пациента и снижает качество жизни, увеличивает риск развития сердечно-сосудистых, неврологических, метаболических и легочных осложнений.

Чем простой (неосложненный) храп отличается от синдрома обструктивного апноэ сна

Даже дыхание не дается даром…

Джеффри Линдсей, писатель

У человека с неосложненным храпом во время сна воздух проходит через верхние дыхательные пути без существенного затруднения. Порций кислорода, получаемых при вдохах, вполне хватает, чтобы «напиться» им и удовлетворить нужды организма.

При синдроме обструктивного апноэ сна (осложненная форма храпа) ситуация иная. Человек засыпает, структуры его мозга, которые отвечают за тонус мышц – тоже, что приводит к общей релаксации мускулатуры. Просвет дыхательных путей сужается. И не просто сужается: временами он уменьшается до такой степени, что происходит полное спадение, слипание стенок глотки. Спящий пытается сделать вдох, но у него ничего не получается. Наступает пауза в дыхании, во время которой человек делает безуспешные попытки вдоха. Фактически развивается приступ удушья, связанный с полным спадением дыхательный путей на уровне глотки.

Храп и синдром обструктивного апноэ:

а – сужение дыхательных путей при храпе, б – закрытие просвета глотки при апноэ

Сатурация (содержание кислорода в крови) стремительно падает. Все органы испытывают сильное кислородное голодание (гипоксию). В попытке сэкономить запасы кислорода и снизить его расход сердце рефлекторно начинает сокращаться реже.

Сильнее всего «голодает» головной мозг – орган, наиболее чувствительный к гипоксии. Кроме того, до него доходят все более и более интенсивные тревожные сигналы от других органов и тканей, тоже испытывающих дефицит кислорода. В итоге мозг пробуждается от собственного «дискомфорта» и потока идущей к нему негативной информации. Он экстренно пытается привести к норме нарушенные процессы и «оживить» организм: происходит выброс адреналина и норадреналина надпочечниками, резко возрастает частота сокращений сердца и артериальное давление. Мозг вновь берет контроль над мускулатурой, и тонус мышц дыхательных путей возвращается к норме. Просвет глотки раскрывается, дыхание восстанавливается, человек громко всхрапывает и начинает интенсивно дышать.

Ситуация перестает быть критической. Мозг понимает, что организму ничего не грозит, и опять засыпает. Мышцы вновь расслабляются, что ведет к появлению еще одной остановки дыхания, и так далее по кругу. Эти остановки (их еще называют апноэ) продолжаются по 10 секунд и более, могут достигать по длительности 1–2 и даже 3 (!) минут.

При тяжелом синдроме обструктивного апноэ они повторяются по 300–400–500 раз за ночь, вследствие чего в течение ночи человек не дышит суммарно до 3–4–5 часов – больше половины всего времени сна!

Со стороны сон человека с ночным апноэ выглядит так. Он засыпает и начинает храпеть. Вдруг звуки резко обрываются – наступает пауза в дыхании. Спустя несколько десятков секунд храп возобновляется с новой силой. В этот момент он обычно даже более громкий, чем до паузы: человек пытается надышаться после остановки дыхания. Какое-то время храп продолжается, а затем наступает очередная пауза.

Взгляните на картинку ниже. Это изображение полисомнограммы{ Полисомнография – исследование сна, регистрирующее физиологические параметры организма спящего.}. Приведенный фрагмент демонстрирует дыхание пациента с тяжелым синдромом апноэ во сне в течение 5 минут. На изображении отмечены периоды, когда дыхания не было.

Полисомнограмма. Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая степень

Фото вас не впечатлило? Тогда попробуйте подышать в режиме, аналогичном фрагменту полисомнограммы, прямо сейчас. Смотрите на рисунок-«инструкцию». Не стесняйтесь: 50 секунд не дышать… Шесть вдохов. 70 секунд не дышать… Семь вдохов. 38 секунд без дыхания… Еще четыре вдоха. Не расслабляйтесь, впереди пауза в дыхании на 60 секунд. Стоп, время!

Если вы добросовестно выполнили это упражнение, сейчас вы находитесь в полуобморочном состоянии. У вас ощущение легкой паники, сердцебиение, головокружение, звон в ушах. Очень неприятно, не так ли? А теперь представьте себе: больные с обструктивным апноэ сна дышат в таком режиме всю ночь. Каждую ночь. Сомнительно, что после такого можно проснуться с ощущением бодрости. Скорее, это будет состояние, характерное для жертвы вотербординга{ Вотербординг –   пытка водой.}.

Еще Гиппократ сказал: «Если сон облегчает страдания, то болезнь не смертельна». Если перефразировать это выражение, то получается: «Если сон не облегчает страдания, то болезнь смертельна». Это в полной мере можно отнести к синдрому обструктивного апноэ сна.

Кстати, пациент, «фотографию дыхания» которого мы так внимательно изучили, в настоящее время проходит лечение в нашем Центре медицины сна Клинического санатория «Барвиха» (www.sleepnet.ru). Сейчас он не храпит и дышит вот так (смотрите фото на следующей странице) – без пауз и удушья.

Нормальное дыхание пациента с синдромом апноэ при проведении СИПАП-терапии

Выше мы говорили о защитной реакции организма на недостаток кислорода – урежении сердечного ритма. Иногда деятельность сердца тормозится настолько сильно, что у человека даже возникают короткие остановки сердца. В один «прекрасный» момент очередная такая остановка может чрезмерно затянуться… У пациента также увеличивается риск инфаркта и инсульта. Также пациенты с тяжелым синдромом апноэ испытывают мучительную сонливость, разбитость, раздражительность, депрессию, что порой делает их жизнь просто невыносимой.

С синдромом обструктивного апноэ однозначно нужно бороться, с неосложненным храпом – тоже, так как он является предвестником более серьезного расстройства. Эта борьба во многом зависит от причин нарушения дыхания во сне. Какие же изменения в организме приводят к развитию храпа и синдрома обструктивного апноэ сна?

Причины храпа и обструктивного апноэ сна

Ничто не происходит без достаточного основания.

М. В. Ломоносов, великий русский ученый

Основные причины храпа и обструктивного апноэ приведены в этой таблице.

³ Индекс массы тела рассчитывается так: вес в килограммах ÷ (рост в метрах)².

Итак, нарушения дыхания во сне могут быть спровоцированы множеством причин. Притом даже если какая-то причина кажется очевидной (например, большой избыток веса), не стоит успокаиваться и считать ее единственной. У многих людей храп и апноэ вызваны сразу двумя, тремя или большим количеством разных факторов.

У человека вполне может одновременно отмечаться гипертрофия небных миндалин, затруднение носового дыхания, ретрогнатия и избыточный вес. Причем этот же самый человек может много курить и употреблять значительные дозы алкоголя. Сколько причин нарушения дыхания во сне имеется у такого пациента?.. Именно поэтому иногда возникают сложности с выбором метода или комбинации методов лечения, и именно поэтому зачастую пациенту невозможно справиться с проблемой без помощи врача.

Как проявляется и чем грозит обструктивное апноэ сна

Вот в эту самую минуту, когда мы здесь дышим, есть люди, которые – задыхаются.

К. И. Бальмонт, поэт

С. А. Черкасова:

«Однажды на втором курсе университета нас, студентов, впервые поодиночке отправили к больным. Мне «достался» весьма колоритный персонаж – со слов преподавателя, бывший наркоман, недавно вышедший из тюрьмы. У него не было большей части зубов, но зато было такое количество татуировок, что во время осмотра мне казалось, будто я читаю комикс.

Отсутствие навыка общения и внешний вид собеседника не придавали мне уверенности. Собирая историю жизни, я постепенно приближалась к вопросам о тюрьме и наркомании и не знала, как бы их правильно задать. Надо было как-то смягчить неудобные моменты. И не хотелось (было страшно) обидеть этого милейшего человека.

Я решила отказаться от формулировки «Проясните детали вашего анамнеза, касающиеся употребления психоактивных веществ». Вконец растерявшись и не придумав ничего лучше, я спросила: «И с какого года вы… эээ… страдали наркоманией?»

«Чтооо? Да я ж не страдал наркоманией!» Пока он, вскочив и брызгая слюной, кричал мне об этом, у меня перед глазами один раз пронеслась вся жизнь и дважды – слова преподавателя об этом пациенте. Как, неужели я что-то напутала и просто так обвинила его невесть в чем?!

Отдышавшись и снова присев на кровать, он скромно добавил: «Не страдал я наркоманией. Мне она очень нравилась!» – и интеллигентно почесал подмышку.

Быть может, некоторыми заболеваниями и можно наслаждаться, но синдром обструктивного апноэ сна явно не относится к их числу. У него весьма неприятные симптомы и не менее неприятные последствия.

Симптомы обструктивного апноэ сна

Основные признаки синдрома обструктивного апноэ сна – это храп и остановки дыхания во сне (апноэ). Но сам человек не слышит и не осознает себя во сне, так что подобных жалоб не предъявляет. Дыхание у спящего происходит в автоматическом режиме без участия коры мозга. Даже если в это время развивается остановка дыхания, мозг не просыпается до тех пор, пока критически не снизится кислород в крови. Если происходит частичное пробуждение коры мозга, это вообще не доходит до сознания человека. Если мозг просыпается полностью после остановки дыхания, то сначала восстанавливается дыхание, а только потом сознание. Таким образом, даже очень длинные апноэ человек не ощущает.

Пациенты не приходят к врачу и не рассказывают страшных историй наподобие: «Доктор, я перестаю дышать за ночь 359 раз, суммарно это 3 часа 33 минуты, а максимальная остановка у меня длится 2 минуты, и при этом я синею…» Чаще всего они вообще не говорят о своих ночных проблемах с дыханием. Однако это не значит, что у человека нет жалоб. Как раз их – «воз и маленькая тележка». Понятно, что если ночью человеку катастрофически не хватает кислорода, а его мозг вынужден сотни раз просыпаться, чтобы открыть дыхательные пути, то здоровья это не прибавляет.

Из-за остановок дыхания и частых микропробуждений мозга структура сна значительно нарушается. Он становится прерывистым. Почти исчезает дельта-сон – самый глубокий и восстанавливающий, а также сокращается фаза быстрого сна (сон со сновидениями), отвечающая за формирование долговременной памяти и ощущение бодрости по утрам.

Дневная сонливость – признак синдрома обструктивного апноэ сна

Мучительная сонливость на протяжении дня – вот жалоба, приносящая больным максимальный дискомфорт. Притом ее выраженность мало зависит от того, сколько часов спал человек. Сколько ни спи, а если сон «сломался», все равно не выспишься. Многие наши пациенты говорят, что спят по 10, 12 и даже 14 часов в сутки, но все равно чувствуют резкую сонливость.

Интересно, что при многолетнем существовании заболевания человек настолько привыкает к дневной сонливости, что может даже не говорить об этом врачу. Сонливость становится постоянной частью его жизни, на которую он перестает обращать внимание.

Почти неизбежное следствие сонливости при апноэ – это спонтанные засыпания.

Р. В. Бузунов:

Периодически я консультирую пациентов, которые не предъявляют активных жалоб на дневную сонливость. При этом, когда рассказываешь об их проблемах со здоровьем и смотришь им прямо в глаза, они часто начинают «клевать носом», а порой засыпают и даже начинают храпеть. Когда же их слегка толкнешь или громко к ним обратишься, они просыпаются и утверждают, что не спали, и вообще, сонливость не сильно беспокоит их по жизни. И только после того, как мы начинаем эффективно лечить апноэ сна, пациенты говорят, что до этого жили как в тумане и не понимали всего трагикомизма своего состояния.

Если кто-то спит в аэропорту, ожидая рейса после многочасовой задержки – это вполне естественно. Однако, когда человек «отключается» во время разговора, у него определенно проблемы со здоровьем… Спонтанные засыпания при апноэ могут повторяться от 1–2 до 10 и более раз за день! Притом зачастую погружение в сон не фиксируется человеком, и поэтому сну невозможно противостоять.

Такие моменты несут большую угрозу. Что если приступ сверхсонливости навалится на человека во время управления автомобилем, и он уснет за рулем? Педаль газа в пол, машина на встречную полосу. Очередная новость в СМИ, больше напоминающая некролог. До 20 % всех случившихся ДТП происходят из-за засыпания водителей за рулем.

Каждая пятая авария! Учитывая распространенность апноэ, можно уверенно сказать, что с участием таких больных происходит огромное количество ДТП. В Москве на дороги каждое утро выезжает порядка 10 000 человек с тяжелым обструктивным апноэ сна, у которых не поставлен диагноз и которые не лечатся.

Есть и другие частые симптомы СОАС:

● Повышение артериального давления ночью и утром. Преимущественно повышается «нижнее» (диастолическое) давление. Иногда пациент встает с высоким давлением, например, 160/100 мм рт. ст. А потом через час измеряет его повторно – и оно уже опускается до 120/80 даже без приема таблеток. Причина спонтанного улучшения – в том, что человек просто начал нормально дышать.

● Головные боли ночью и утром.

● Ночная потливость (преимущественно потеет голова, шея, верхняя часть спины).

● Частое, обильное ночное мочеиспускание (2–5 раз за ночь).

● Ночной кашель, одышка, удушье.

● Снижение потенции и полового влечения.

● Ночная отрыжка и изжога.

● Прогрессивное нарастание массы тела, невозможность похудеть даже при усилиях, направленных на снижение веса.

А у вас есть симптомы апноэ сна?

Чтобы заподозрить болезнь, вы можете пройти тест на апноэ сна на сайте www.sleepnet.ru в разделе «Тесты по сну».