Текст книги "Рота вирусов и батальон бактерий. Книга о детских инфекциях"

Глава 2
Фебрильные судороги

Что такое фебрильные судороги?

У некоторых детей повышенная температура может вызывать судороги, которые называются фебрильными.

Как долго длится эпизод фебрильных судорог?

В подавляющем большинстве случаев он длится от одной до нескольких минут (порой бывает до 15 минут и дольше).

У кого бывают фебрильные судороги?

Фебрильные судороги хотя бы раз в жизни случаются у 2—5 % всех детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Чаще всего они возникают в первые часы от начала заболевания с повышенной температурой.

В большинстве случаев они возникают при вирусных инфекциях, для которых характерно повышение температуры тела до высоких значений; до 20–35 % случаев фебрильных судорог связаны с первичной инфекцией, вызванной вирусом герпеса 6-го типа[4]4
  Подробнее о вирусе герпеса 6-го типа – глава 20.


[Закрыть].

У детей с дефицитом железа фебрильные судороги встречаются чаще в сравнении с детьми без дефицита железа.

Передается ли предрасположенность к фебрильным судорогам по наследству?

Да, существует генетическая предрасположенность. У детей с фебрильными судорогами в 10–20 % случаев родители или братья и сестры также имели их в детстве.

Какими бывают судороги и как они выглядят?

Судороги бывают генерализованными и фокальными.

При генерализованных судорогах неконтролируемая электрическая активность возникает практически одновременно в обоих полушариях головного мозга. При таком варианте судорог ребенок обычно закатывает глаза, тело напрягается (или, наоборот, обмякает), затем появляются симметричные подергивания. Ребенок в это время зачастую не реагирует на внешние раздражители, дыхание может быть неровным, возможно изменение цвета кожных покровов.

Генерализованные и фокальные судороги)

При фокальных судорогах неконтролируемая электрическая активность возникает только в определенных участках головного мозга. Напряжение и подергивания при этом могут возникать в отдельных частях тела – например, только в правых или только в левых конечностях. Сознание во время приступа часто сохраняется.

Какими бывают фебрильные судороги, насколько они опасны и связаны ли с эпилепсией?

Генерализованные фебрильные судороги длительностью менее 15 минут, которые не повторяются в течение ближайших суток, называются простыми. Это самый распространенный вариант.

Несмотря на то что зачастую выглядят они очень пугающими для родителей, безвредны для ребенка. Сами по себе такие судороги не вызывают повреждения головного мозга, задержки развития и не приводят к смерти. Риск эпилепсии у детей, имеющих хотя бы один эпизод простых фебрильных судорог, лишь незначительно выше по сравнению с детьми, у которых их никогда не было (около 1–2 %).

Фебрильные судороги с фокальными приступами, судороги длительностью более 15 минут, а также повторяющиеся в течение суток называются сложными. Дети с такими судорогами имеют более высокий риск эпилепсии (около 5–10 %).

Фебрильные судороги будут повторяться?

Вероятность повторения зависит в первую очередь от возраста первого эпизода. Риск хотя бы еще одного эпизода для детей, у кого первый раз фебрильные судороги случились в возрасте до 1 года, составляет 50—65 %, а в возрасте старше 1 года – 30—35 %.

Как помочь ребенку при судорогах?

• Сохраняйте спокойствие.

• Уложите ребенка на пол или на кровать в спасательное положение (лежа на боку лицом вниз), чтобы слюна или рвотные массы могли свободно вытекать изо рта.

• Не нужно вводить в рот никаких посторонних предметов, пытаться разжать зубы и удерживать язык, так как вопреки распространенному мифу, ребенок его не проглотит.

• Обратитесь за медицинской помощью.

(Укладывание ребенка в спасательное положение)

Какое обследование проводится после эпизода фебрильных судорог?

В большинстве случаев после простых фебрильных судорог дополнительного обследования не потребуется.

Детям со сложными фебрильными судорогами может понадобиться дополнительное обследование – например, электроэнцефалография (ЭЭГ).

При подозрении на инфекционные заболевания нервной системы (менингит, энцефалит) обычно проводят спинальную пункцию с целью исследования спинномозговой жидкости.

Какие лекарственные средства используются при фебрильных судорогах?

Обычно они проходят самостоятельно и в использовании противосудорожных средств необходимость возникает редко. Подобные лекарства обычно применяются при продолжающихся на момент оказания медицинской помощи судорогах длительностью более 5 минут.

Для облегчения дискомфорта, связанного с повышенной температурой, и улучшения самочувствия ребенка применяются жаропонижающие средства[5]5
  Подробнее о жаропонижающих средствах – глава 1.


[Закрыть].

Как можно предотвратить повторные фебрильные судороги?

Многочисленные исследования показывают, что снижение температуры с помощью жаропонижающих средств не уменьшает риск развития фебрильных судорог.

Возможным исключением может быть снижение риска повторных судорог в ближайшие сутки после уже случившегося эпизода. В одном недавнем исследовании было показано, что этот риск удавалось снизить при применении парацетамола в свечах каждые 6 часов в течение суток, если сохранялась температура выше 38,0 ºС.

Глава 3
ОРВИ, кашель и насморк

Что такое ОРВИ и простуда?

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция. Так обычно называют самопроходящие вирусные инфекции дыхательных путей, симптомами которых могут быть насморк, кашель или боли в горле.

Зачастую ОРВИ называют также простудой, а про заболевшего человека говорят «простудился».

Нередко встречается обозначение ОРЗ (острое респираторное заболевание), которое используется либо как синоним ОРВИ, либо включает в себя все инфекции дыхательных путей, а не только вирусные.

(Органы дыхания)

В зависимости от преобладания симптомов, характерных для поражения тех или иных отделов дыхательных путей, для описания ОРВИ часто применяются такие термины и их комбинации, как острый назофарингит (воспаление слизистой оболочки носа и носоглотки), острый тонзиллофарингит (воспаление слизистой оболочки глотки), острый ларинготрахеит (воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи), острый бронхит (воспаление слизистой оболочки бронхов) и другие.

Какие вирусы могут вызывать ОРВИ?

Самые распространенные возбудители ОРВИ – риновирусы. Описано более сотни их разновидностей. Они вызывают около 30–50 % случаев заболевания. Другими возбудителями могут быть коронавирусы, вирусы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы, бокавирус, энтеровирусы, метапневмовирус.

Когда дети больше всего болеют ОРВИ?

Заболевание встречается на протяжении круглого года, но в умеренных широтах Северного полушария большинство случаев встречается осенью, зимой и ранней весной.

Сезон ОРВИ обычно начинается в сентябре, с подъема заболеваемости риновирусными инфекциями. Затем в октябре-ноябре наступает пик инфекций, вызванных вирусами парагриппа. В зимние месяцы преобладают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и коронавирусы. Завершается сезон вторым подъемом заболеваемости риновирусными инфекциями в марте-апреле.

Заболеваемость аденовирусными инфекциями примерно одинакова на протяжении всего сезона ОРВИ. Энтеровирусы чаще всего вызывают инфекции в летнее время.

Как долго сохраняется иммунитет после перенесенной ОРВИ?

После риновирусных, аденовирусных, энтеровирусных инфекций и инфекций, вызванных вирусами гриппа, формируется длительный иммунитет, но в целом это практически не влияет на заболеваемость в связи с наличием большого количества разновидностей этих вирусов.

После заболеваний, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом, коронавирусами и вирусами парагриппа, иммунитет обычно непродолжительный и возможны повторные инфекции, но при этом симптомы обычно менее выражены и имеют меньшую длительность.

Как дети заражаются ОРВИ?

Передача инфекции обычно происходит воздушно-капельным путем, а также при переносе вирусов с загрязненных рук на слизистые оболочки носа и глаз.

Важнейшее значение для передачи большинства респираторных вирусов имеют чихание, высмаркивание, а также загрязнение предметов окружающей среды отделяемым из носа через руки.

Впервые возможность передачи «простуды» от больных людей здоровым через отделяемое из носа была продемонстрирована еще в 1914 году.

Связана ли «простуда» на самом деле с простудой?

Вокруг причин возникновения «простуды» существует обширный народный фольклор, связывающий развитие симптомов заболевания с различными факторами внешней среды. Однако результаты научных исследований, имеющиеся на сегодняшний день, практически однозначно указывают, что холодная погода, промокшие ноги, купание в холодной воде, воздействие ветра и сквозняка не вызывают и не повышают риска развития «простуды».

С чем связано повышение заболеваемости ОРВИ в холодное время и снижение заболеваемости в теплое время года, до конца не ясно. Предполагается, что это обусловлено тем, что в холодное время года люди больше времени проводят в тесном контакте друг с другом в закрытых помещениях и транспорте, работают школы и детские сады, в меньшей степени проводится проветривание помещений, работает отопление, а многие респираторные вирусы дольше сохраняют заразность в условиях сухого воздуха, что облегчает передачу и распространение вирусных инфекций.

Тем не менее, так как воздействие факторов окружающей среды, связанных с холодом, является неотъемлемой частью жизни людей в России и соседних регионах, широко распространены убеждения о связи холода с возникновением различных болезней человека, не только ОРВИ. Так, помимо того что возникновение насморка и кашля связывается с простудой, появление острого среднего отита (инфекция среднего уха[6]6
  Подробнее про острый средний отит – глава 8.


[Закрыть]) часто связывается с тем, что человек «застудил уши»; про тех, кто заболел менингитом (инфекция мозговых оболочек головного мозга), говорят, что они «ходили без шапки»; «ангина» (инфекция горла[7]7
  Подробнее про ангину – глава 9.


[Закрыть]) нередко связывается с употреблением холодных напитков или охлажденной пищи; ну а цистит (инфекция мочевого пузыря[8]8
  Подробнее про инфекции мочевых путей – глава 14.


[Закрыть]), согласно распространенным представлениям, бывает у тех, кто «сидит на холодном» или «ходит в короткой юбке». Хотя научного подтверждения связи данных инфекционных заболеваний с холодом также нет.

Сколько времени заразен ребенок, заболевший ОРВИ?

При большинстве ОРВИ выделение вирусов обычно начинается за сутки до появления симптомов, достигает максимума к 3-му дню болезни, затем постепенно снижается к 5-му дню болезни, но неинтенсивное выделение некоторых вирусов может продолжаться на протяжении нескольких недель.

Как часто дети болеют ОРВИ?

Дети 2—6 лет, посещающие детский сад, имеют максимальную заболеваемость ОРВИ: в среднем 6—8 эпизодов в год (примерно по 1 эпизоду в месяц в период с сентября по апрель) со средней длительностью симптомов около 14 дней. Также нет ничего необычного и в 12—15 эпизодах ОРВИ за год.

Зачастую дети, посещающие детский сад, заболевают новой вирусной инфекцией до того, как успевают полностью разрешиться симптомы от предыдущей болезни. У родителей может складываться впечатление, будто ребенок никак не может выздороветь, что нередко приводит к избыточным обследованиям и лечениям.

Дети, посещающие детский сад в первые три года жизни, имели значительно большее количество эпизодов ОРВИ в возрасте 2–3 лет, но меньшее количество эпизодов ОРВИ в возрасте 6–11 лет в сравнении с детьми, не посещающими детский сад.

Старшие дети и подростки имеют в среднем 2—4 эпизода в год со средней длительностью симптомов около 7—10 дней.

Дети из больших семей в среднем болеют ОРВИ чаще в сравнении с детьми из небольших семей в связи с более высоким количеством тесных контактов с возможными источниками инфекции. Дети из семей, где хотя бы один из родителей является курильщиком, болеют чаще, чем дети из некурящих семей.

Мальчики болеют ОРВИ несколько чаще девочек

Родители заражаются от детей и заболевают примерно в половине случаев; мамы несколько чаще пап.

Об общей распространенности ОРВИ может говорить недавнее исследование, проведенное в Австралии, в котором было показано, что примерно в 20 % семей был хотя бы один случай заболевания за последние 4 недели. Главным фактором риска было наличие ребенка, посещающего детский сад.

В большинстве случаев ОРВИ дети имеют значительно бо́льшую концентрацию вирусов в отделяемом из носа в сравнении со взрослыми, поэтому являются более эффективными распространителями инфекции.

Сколько времени обычно проходит от заражения вирусом до появления первых симптомов болезни?

Временной интервал от заражения до появления первых симптомов болезни называется инкубационным периодом. Для большинства респираторных вирусных инфекций он составляет от одного до нескольких дней.

Какими симптомами проявляются ОРВИ?

Симптомы и их выраженность могут отличаться от ребенка к ребенку и от эпизода заболевания к эпизоду и во многом зависят от возраста, индивидуальных особенностей организма и доставшегося возбудителя заболевания.

Симптомами ОРВИ могут быть насморк, заложенность носа, боли в горле и кашель (в любых комбинациях). Эти симптомы могут сопровождаться повышением температуры тела, увеличением шейных лимфоузлов, конъюнктивитом[9]9
  Подробнее про конъюнктивит – глава 6.


[Закрыть], осиплостью голоса, головными болями, снижением аппетита, капризностью, недомоганием.

Сколько дней может длиться насморк, заложенность носа и кашель при ОРВИ?

Выраженность насморка, заложенности носа и кашля обычно достигает максимума на 2—6-й день болезни. Затем они постепенно уменьшаются и часто проходят к 10—14-му дню от начала болезни.

Кашель обычно проходит последним. Остаточный кашель после перенесенной инфекции может сохраняться у многих детей на протяжении нескольких недель. У маленьких это может быть не столько кашель, сколько «ощущение, будто мокрота ходит вверх-вниз в дыхательных путях», что обычно нисколько не мешает ребенку.

При исследовании длительности симптомов ОРВИ у детей в возрасте 5–12 лет были получены такие результаты:

• Насморк в начале болезни имели около 58 % детей, 72 % – на третий день болезни, у 50 % детей он сохранялся на шестой день болезни и примерно у трети – на десятый день болезни.

• Заложенность носа в начале болезни имели около 59 % детей, около 88 % – на третий день, у 75 % детей заложенность носа сохранялась на восьмой день и почти у половины детей – на десятый день болезни.

• Длительность кашля в среднем была от 1 до 3 недель (около половины детей не имели кашля к 10-му дню болезни и около 90 % – к 25-му дню от начала болезни).

Каким бывает кашель у детей?

По характеру бывает влажным или сухим, также может быть лающим и сопровождаться так называемыми репризами. По длительности может быть острым (до 2–4 недель) и хроническим, или длительным (более 4–8 недель).

При ОРВИ кашель может быть как сухим, так и влажным на протяжении всего заболевания, но чаще в начале болезни он бывает сухим, а через несколько дней может приобретать влажный характер.

В целом инфекции дыхательных путей – самая частая причина острого сухого кашля. Влажный кашель у детей чаще всего связан с «постназальным затеком» – стеканием слизи по задней стенке глотки. Причиной обычно являются инфекции носоглотки и околоносовых пазух, реже влажный кашель связан с продукцией мокроты в нижних дыхательных путях – при бронхите[10]10
  Подробнее про острый бронхит – глава 11.


[Закрыть] или пневмонии[11]11
  Подробнее про пневмонию – глава 13.


[Закрыть]. Прием различных отхаркивающих средств и муколитиков может быть причиной частого влажного кашля.

Лающим кашлем обозначается непродуктивный кашель, напоминающий лай собаки или тюленя. Такой обычно возникает во время эпизода ложного крупа[12]12
  Подробнее про ложный круп – глава 10.


[Закрыть], часто он возникает или усиливается в ночное время, может сопровождаться осиплостью голоса и затрудненным дыханием.

Для кашля с репризами характерны быстро следующие один за другим кашлевые толчки, между которыми ребенок толком не успевает сделать вдох, а серия таких кашлевых толчков заканчивается характерным шумным вдохом («реприз»). Такой кашель обычно бывает в пароксизмальном периоде коклюша[13]13
  Подробнее про коклюш – глава 12.


[Закрыть], но также может встречаться и при некоторых вирусных инфекциях – аденовирусная, парагриппозная, респираторно-синцитиальная, а также при микоплазменной инфекции.

Говорит ли изменение цвета отделяемого из носа во время течения ОРВИ о присоединении бактериальной инфекции?

Отделяемое из носа в начале болезни часто бывает прозрачным, а через несколько дней может становиться желтым или зеленым, но такой его характер бывает и с первых дней заболевания. Кроме того, отделяемое из носа может менять характер несколько раз за время заболевания.

Только изменение цвета отделяемого из носа не говорит о присоединении бактериальной инфекции.

Сколько дней может быть повышенная температура при ОРВИ?

Повышение температуры обычно бывает в начале заболевания. У маленьких детей повышение температуры зачастую является первым симптомом болезни.

Длительность повышенной температуры в большинстве случаев не превышает 2—5 суток, но возможна и более длительная лихорадка, особенно у маленьких детей.

Почему через несколько дней, после того как прошла повышенная температура, она снова начала подниматься?

Среди возможных причин могут быть присоединение вторичной бактериальной инфекции, начало заболевания другой вирусной инфекцией либо инфекция, для которой характерно течение заболевания с двумя волнами лихорадки.

Появление второй волны лихорадки указывает на необходимость повторно показать ребенка врачу.

Какие осложнения бывают при ОРВИ?

В большинстве случаев ОРВИ заканчивается полным выздоровлением, но в части случаев возможно развитие осложнений. Большинство связаны с присоединением вторичной бактериальной инфекции: острый средний отит (инфекция среднего уха[14]14
  Подробнее про острый средний отит – глава 8.


[Закрыть]), острый бактериальный риносинусит (инфекция околоносовых пазух[15]15
  Подробнее про острый риносинусит – глава 7.


[Закрыть]) и пневмония (поражение легких[16]16
  Подробнее про пневмонию – глава 13.


[Закрыть]).

Что может говорить о возможном развитии осложнений у ребенка с ОРВИ?

Признаками, которые могут указывать на развитие осложнений, или «красными флагами», при ОРВИ являются:

• отделяемое из носа и/или дневной кашель длительностью более 10 дней без улучшения (при неосложненных ОРВИ эти симптомы часто сохраняются и после 10-го дня болезни, но обычно к этому времени наступает улучшение);

• значительное ухудшение насморка, заложенности носа, дневного кашля и/или лихорадки после периода улучшения (чаще всего на 6–7-й день болезни);

• высокая лихорадка, выраженное нарушение самочувствия и гнойное отделяемое из носа длительностью 3 дня и более;

• отсутствие улучшения лихорадки в течение более 3—5 дней;

• одышка, затрудненное дыхание или затрудненное глотание;

• боль в ухе и/или отделяемое из уха.

Когда может понадобиться проведение рентгенографии легких?

В случаях кашля у ребенка с длительной лихорадкой, учащенным дыханием или выявленными при осмотре локальными хрипами или локальным ослабленным дыханием в легких, а также при нетипичном течении заболевания с нарастающим кашлем или появлением кровохарканья.

Какое лечение эффективно при ОРВИ?

ОРВИ – самопроходящее заболевание.

Убедительных данных об эффективности применения витаминов, гомеопатических и растительных средств, пробиотиков, противокашлевых, отхаркивающих средств и муколитиков, антигистаминных средств и интраназальных глюкокортикостероидов, антибиотиков, различных противовирусных и иммуноукрепляющих средств для снижения риска осложнений, сокращения длительности болезни или облегчения симптомов при неосложненных ОРВИ нет.

Антибиотики не действуют на вирусы совсем, в принципе. Их применение при неосложненных ОРВИ не сокращает длительность болезни и не снижает риск осложнений, но может быть связано с развитием нежелательных реакций и ростом антибиотикоустойчивости.

Чем можно помочь ребенку при повышенной температуре или болях?

Для облегчения симптомов, связанных с повышенной температурой тела, и облегчения боли могут быть использованы парацетамол или ибупрофен[17]17
  Подробнее о жаропонижающих средствах – глава 1.


[Закрыть].

Как можно облегчить насморк и заложенность носа у детей?

Инструкция по облегчению насморка и заложенности носа:

• Примите факт, что насморк и заложенность носа во время ОРВИ – это временное неудобство, которое скоро закончится, и значимо повлиять на него у детей (особенно у маленьких детей) скорее всего не получится.

• Помните: лечение не должно быть хуже болезни. Попробуйте мысленно поставить себя на место ребенка и представить, что бы он предпочел – оставаться с соплями или подвергнуться тем мероприятиям, которые вы собираетесь провести (после которых он скорее всего также останется с соплями или получит лишь незначительное облегчение).

• Не существует известного лечения, которое могло бы сократить длительность насморка и заложенности носа при ОРВИ, и все нижеперечисленное направлено только на возможное облегчение симптомов.

• По возможности обеспечьте ребенку влажный прохладный воздух и теплое питье.

• Временное облегчение в части случаев может принести применение спрея или капель с изотоническим солевым раствором (убедитесь, что применяемый препарат подходит для возраста вашего ребенка).

• Существующие рекомендации по применению солевых растворов основаны на результатах небольших исследований невысокого качества с высоким риском искажений, и при этом есть исследования, которые не показывают различий в выраженности симптомов при их применении в сравнении с наблюдением, но родители, применявшие подобное лечение, значительно реже использовали другие, менее безопасные вмешательства.

• У некоторых детей могут быть эффективны местные сосудосуживающие средства, но чем меньше возраст ребенка, тем больше возможный вред от их использования будет превышать возможную пользу. У грудных детей их эффективность вообще может практически не превышать эффективность плацебо, серьезные токсические эффекты способны появляться даже при незначительной передозировке, а развитие «синдрома отмены» и медикаментозного ринита (отчего насморк, заложенность носа и их длительность могут быть намного больше) возможно при применении таких средств даже в течение всего 3 дней.

• У старших детей использование местных сосудосуживающих средств может остановить или значительно облегчить насморк и заложенность носа на несколько часов, но у маленьких детей этого часто не бывает.

• Предпочтительно избегать применения местных сосудосуживающих средств у детей младше 12 лет, но, если решили, перед применением обязательно удостоверьтесь, что лекарство подходит для возраста ребенка, не применяйте несколько препаратов со сходным механизмом действия, а длительность использования не должна превышать 2—3 дней.