Текст книги "Рота вирусов и батальон бактерий. Книга о детских инфекциях"

Возможно ли тяжелое течение болезни у детей?

Большинство детей переносит инфекцию в бессимптомной форме или имеют заболевание легкой или средней степени тяжести и выздоравливают в течение 1—2 недель. Однако имеются сообщения и о случаях тяжелого и критического течения и единичных случаях смерти среди детей.

Факторами риска тяжелого течения болезни являются ожирение и наличие серьезных сопутствующих хронических заболеваний.

Почему дети болеют COVID-19 меньше взрослых и инфекция у них чаще протекает в легкой форме?

Точного ответа на этот вопрос нет. Возможными объяснениями могут быть различия в иммунном ответе на коронавирус у детей и взрослых, более частое наличие других респираторных вирусов в дыхательных путях у детей, которые могут конкурировать с коронавирусом, тем самым снижая вирусную нагрузку, а также различия в количестве белка ACE2 (является рецептором для входа вируса в клетку) на поверхности клеток в разных отделах дыхательных путей и других органов у детей и взрослых.

Какое значение имеет лабораторное подтверждение заболевания?

В случаях нетяжелого течения заболевания лабораторное подтверждение COVID-19 не имеет клинического значения, так как лечение детей с этой инфекцией в целом не отличается от лечения детей с другими ОРВИ, но может иметь эпидемиологическое значение.

Какое значение имеет компьютерная томография или рентгенография легких?

В подавляющем большинстве случаев проведение компьютерной томографии или рентгенографии легких не требуется, так как их результаты обычно не влияют на лечение ребенка.

Необходимость в проведении этих исследований может возникать при подозрении на бактериальную пневмонию или при тяжелом течении заболевания, требующем госпитализации.

Не существует четкой корреляции между выраженностью поражения легких, определяемой по результатам данных исследований, и тяжестью течения заболевания. Например, многие дети с бессимптомным или легким течением инфекции могут иметь признаки обширного двустороннего поражения легких.

Какое лечение проводится детям с COVID-19?

Амбулаторное лечение COVID-19 не отличается от лечения других вирусных респираторных инфекций.

Как и со многими другими вирусными инфекциями, известно большое количество лекарственных средств, оказывающих влияние на вирус в пробирке. При этом результаты клинических испытаний большинства таких средств показывают, что их применение не влияет на течение и прогноз заболевания у живого человека, а многие из них так до клинических исследований и не доходят.

Что насчет ибупрофена для симптоматического лечения COVID-19?

В начале пандемии были опубликованы сообщения врачей из Европы, работающих в очаге инфекции, что многие молодые люди, госпитализированные с тяжелым течением заболевания, принимали ибупрофен.

Данных, однозначно подтверждающих или опровергающих мнение, будто прием ибупрофена приводит к более тяжелому течению болезни, в настоящее время нет.

ВОЗ в своих сообщениях отмечает, что на данный момент нет убедительных данных, чтобы давать рекомендации против применения ибупрофена.

Какие осложнения возможны при COVID-19 у детей?

В большинстве случаев заболевание у детей заканчивается выздоровлением. Присоединение вторичной бактериальной инфекции встречается редко.

Осложнением, характерным для COVID-19, является мультисистемный воспалительный синдром, по всей видимости связанный с нарушением регуляции иммунной системы, который может развиваться во время инфекции или через несколько недель после перенесенной инфекции, зачастую протекавшей бессимптомно. Для этого синдрома характерны длительная лихорадка, поражение нескольких органов и систем, тяжелое состояние, требующее госпитализации. Частыми были боли в животе, рвота и понос, кожные высыпания, конъюнктивит, поражение слизистых оболочек, головные боли, спутанность сознания, поражение сердца, увеличение лимфоузлов, отечность кистей и стоп.

Встречается это состояние чаще у старших детей и подростков. Истинная его распространенность в настоящее время неизвестна, но в целом встречается редко.

Можно ли делать прививки детям во время пандемии COVID-19?

ВОЗ рекомендует не откладывать вакцинацию во время пандемии COVID-19, так как «любое нарушение работы служб иммунизации, даже на короткое время, приведет к росту числа восприимчивых лиц и повышению вероятности возникновения вспышек вакциноуправляемых инфекций. Такие вспышки могут вызывать случаи смерти и увеличение нагрузки на системы здравоохранения, и без того уже испытывающие большое напряжение в связи с проведением ответных мер на вспышку COVID-19».

Глава 6
Острый конъюнктивит

Что такое конъюнктивит?

Конъюнктивит – воспаление конъюнктивы, или слизистой оболочки, покрывающей внутреннюю поверхность век и часть передней поверхности глазного яблока.

Конъюнктива содержит большое количество очень мелких кровеносных сосудов, но их обычно практически незаметно, и она выглядит прозрачной.

При воспалении сосуды конъюнктивы становятся значительно более заметными и она становится розового или красного цвета. Также может появляться отделяемое из глаза.

Почему возникают конъюнктивиты?

Бывают инфекционными и неинфекционными.

Самая частая причина – вирусные инфекции. Большое количество вирусов может вызывать острый конъюнктивит, но самыми частыми возбудителями являются аденовирусы.

Вирусный конъюнктивит – высокозаразное заболевание. Передача инфекции происходит в основном при занесении вирусов на слизистые оболочки глаз и носа с рук после контакта с поверхностями, загрязненными отделяемым из глаз больных людей.

При аденовирусном конъюнктивите инкубационный период составляет обычно от 5 до 10 дней, но может быть до 21 дня. Выделение вируса продолжается в течение 7–14 дней от начала заболевания.

Бактериальные конъюнктивиты встречаются реже. Среди возбудителей у детей чаще всего встречаются пневмококки(Streptococcus pneumoniae), нетипируемые гемофильные палочки(Haemophilus influenzae) и моракселла(Moraxella catarrhalis).

Самым частым среди неинфекционных у детей является аллергический конъюнктивит.

Как протекает вирусный конъюнктивит?

Конъюнктивит может быть единственным признаком вирусной инфекции, а может предшествовать или сопровождаться другими симптомами вирусных инфекций (насморк, кашель, боль в горле, увеличение лимфоузлов, повышение температуры тела).

Конъюнктива обычно приобретает розовый или красный цвет. Появляется отделяемое из глаза, которое может быть водянистым или слизистым. Слизистое отделяемое родители зачастую принимают за «гной». После сна на веках часто видны слизистые корочки. Старшие дети жалуются на ощущение песка в глазах.

Для вирусных конъюнктивитов характерно воспаление конъюнктивы обоих глаз. Нередко заболевание начинается с поражения одного, а признаки поражения второго появляются через 1—2 дня. Однако поражение только одного глаза однозначно не исключает вирусной природы заболевания.

Вирусный конъюнктивит – самопроходящее заболевание. Максимальная выраженность симптомов обычно бывает на 2—5-е сутки болезни, затем быстро уменьшается, однако образование корочек на веках после сна может сохраняться еще в течение одной-двух недель.

Как протекает бактериальный конъюнктивит?

В большинстве случаев поражается только один глаз. Обычно он красного цвета, веки слипаются после сна. Главным симптомом является обильное гнойное отделяемое из пораженного глаза, которое появляется вновь спустя несколько минут по краям век и в углах глаз после удаления его ватным тампоном.

Как протекает аллергический конъюнктивит?

Обычно оба глаза поражаются одновременно. Главным симптомом является выраженный зуд глаз, сопровождающийся обильным водянистым отделяемым и покраснением глаз. А также отечностью век, зудом носа, насморком и частым чиханием.

В каких случаях при покраснении глаза нужно показаться офтальмологу в ближайшее время?

Признаками серьезного заболевания глаза, которое может угрожать зрению ребенка, являются снижение остроты зрения, светобоязнь, ощущение инородного тела, которое препятствует открытию глаза, сильная головная боль с тошнотой.

Какое лечение будет проводиться при конъюнктивите?

Вирусные обычно проходят самостоятельно, и лечение, которое могло бы сократить длительность заболевания, неизвестно. Для симптоматического облегчения могут быть использованы увлажняющие капли для глаз.

Большинство случаев бактериального конъюнктивита также проходят самостоятельно, однако местное антибактериальное лечение может сокращать длительность болезни. Значительное улучшение обычно отмечается в течение 1–2 дней от начала лечения.

Антибактериальные средства для лечения конъюнктивита существуют в виде глазных капель и в виде глазной мази. Глазную мазь удобнее использовать у маленьких детей, которым закапать капли бывает очень непросто.

Для контроля симптомов при аллергическом конъюнктивите могут применяться антигистаминные средства или лекарственные средства из группы стабилизаторов мембран тучных клеток.

Глава 7
Острый риносинусит

Что такое острый риносинусит?

Острый риносинусит – заболевание, возникающее в результате инфекции околоносовых пазух.

Нередко встречаются такие обозначения, как гайморит (преимущественное поражение верхнечелюстных пазух), фронтит (преимущественное поражение лобных пазух) и другие.

Что такое околоносовые пазухи?

Околоносовые пазухи – воздухоносные полости в костях черепа, сообщающиеся с полостью носа.

• Верхнечелюстные пазухи присутствуют с рождения и обычно полностью развиты к 4 годам жизни.

• Лобные пазухи обычно становятся заметными только к возрасту 6–8 лет и продолжают развиваться до 14–18 лет.

• Ячейки решетчатого лабиринта обычно присутствуют с рождения.

• Клиновидные пазухи начинают развиваться в первые два года жизни и развиваются до 12 лет.

Почему возникает острый риносинусит?

В большинстве случаев возбудителями острого риносинусита являются респираторные вирусы. Острый вирусный риносинусит проходит самостоятельно, и лечение, способное сократить длительность болезни или снизить риск осложнений, неизвестно.

Острый бактериальный риносинусит у детей чаще всего связан с развитием вторичной бактериальной инфекции на фоне течения вирусной инфекции, реже является первичным. Также часто проходит самостоятельно, но лечение антибиотиком сокращает длительность симптомов и снижает риск развития осложнений.

В каком возрасте дети чаще всего болеют острым бактериальным риносинуситом?

У детей большинство случаев острого бактериального риносинусита регистрируется в возрасте от 4 до 7 лет, но его развитие возможно в любом возрасте.

Почему острый бактериальный синусит может осложнять течение ОРВИ?

Излишки слизи и бактерии обычно удаляются из полостей околоносовых пазух благодаря содружественному движению ресничек на поверхности клеток, выстилающих околоносовые пазухи.

(Околоносовые пазухи)

Вирусная инфекция приводит к повреждению этих клеток, нарушая процесс, что способствует избыточному размножению бактерий в полостях околоносовых пазух.

Какие бактерии могут вызывать острый бактериальный синусит?

Самые частые возбудители: нетипируемая гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и моракселла (Moraxella catarrhalis).

Какие известны факторы риска развития острого бактериального риносинусита?

Ими являются:

• Вирусная инфекция (особенно инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом) – главный фактор риска развития заболевания.

• Дети, посещающие детский сад, имеют большее количество вирусных инфекций, бóльшую частоту колонизации слизистых оболочек полости носа бактериями, способными вызывать острый бактериальный риносинусит и соответственно более высокий риск развития заболевания.

• Другие факторы риска: аллергический ринит, гипертрофия аденоидов, деформация носовой перегородки, инородные тела в полости носа, сухой воздух, воздействие табачного дыма.

Какими симптомами может проявляться острый риносинусит?

Симптомами могут быть: дневной кашель (как сухой, так и влажный), заложенность носа и отделяемое из носа (которое может быть как водянистым, прозрачным, так и гнойным), повышение температуры тела и недомогание.

Старшие дети могут жаловаться на головную боль и боль в области лица.

Только наличие этих симптомов не позволяет отличить вирусный риносинусит от бактериального.

Каким образом врачи устанавливают диагноз острого бактериального риносинусита?

Основное значение в постановке диагноза имеет течение заболевания.

Описаны три клинических варианта острого бактериального риносинусита.

1. Отсутствие улучшения кашля, заложенности носа и насморка после 10-го дня болезни является наиболее частым проявлением болезни. При вирусных инфекциях выраженность данных симптомов обычно достигает пика на 2–6-й день болезни, затем наступает постепенное улучшение (но симптомы могут сохраняться и больше 10 дней). Имеет значение именно отсутствие облегчения дневного кашля (важна оценка динамики именно дневного кашля, хотя он может быть и ночью, порой даже более выраженный), заложенности носа и насморка после 10 дней болезни.

2. Начало заболевания с повышения температуры выше 38,5—39,0 °C с выраженным нарушением самочувствия в сочетании с гнойным отделяемым из носа при длительности такой лихорадки более 3—4 дней. Высокая температура с нарушением самочувствия длительностью более 3–4 дней нередко бывает и при вирусных инфекциях. Насморк при этом через несколько дней от начала болезни часто приобретает гнойный характер, но именно подобное отделяемое из носа с первого дня болезни в сочетании с такой лихорадкой при вирусных инфекциях бывает нечасто.

3. Значительное ухудшение симптомов болезни после улучшения. Обычно на 6–7-й день болезни, уже после улучшения самочувствия происходит значительное нарастание выраженности заложенности носа и кашля, повторное повышение температуры тела.

Однако значительное количество случаев с повторным ухудшением после улучшения или сохранением значительных симптомов без улучшения после 10-го дня болезни может быть связано с заболеванием новой вирусной инфекцией, а не с присоединением бактериальной инфекции.

Понадобится ли дополнительное обследование для подтверждения диагноза острого бактериального риносинусита?

Диагноз обычно устанавливается клинически, дополнительного обследования чаще всего не требуется.

Рентгенография и компьютерная томография не позволяют отличить бактериальный риносинусит от вирусного и обычно проводятся только в случае развития осложнений.

Результаты бактериологических посевов отделяемого из носа и носоглотки имеют слабую корреляцию с результатами посевов отделяемого, полученного непосредственно из околоносовых пазух, поэтому не имеют большого клинического значения.

В общем анализе крови при остром бактериальном риносинусите возможно отсутствие изменений, а с другой стороны, изменения, которые обычно считаются признаками бактериальной инфекции (повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов, увеличение СОЭ), нередко встречаются при вирусных инфекциях (особенно при аденовирусной и респираторно-синцитиальной).

Какое лечение будет проводиться при остром бактериальном риносинусите?

Антибактериальное лечение сокращает длительность болезни и снижает риск осложнений. Врачи определяют предпочтительный режим терапии в зависимости от наличия факторов риска антибиотикоустойчивости.

Факторы риска антибиотикоустойчивости:

• проживание в регионе с высокой частотой устойчивости пневмококка к пенициллину (10 % и выше);

• возраст младше 2 лет;

• посещение детского сада;

• прием антибиотиков в течение последнего месяца;

• госпитализация в течение последних 5 дней;

• отсутствие вакцинации или неполный курс вакцинации против пневмококковой инфекции.

Для клинического варианта острого бактериального риносинусита с отсутствием улучшения после 10-го дня болезни возможно пробное местное лечение с применением глюкокортикостероидов в течение нескольких дней и продолжение его при наступлении улучшения, а лечение антибиотиком при отсутствии улучшения.

Глава 8
Острый средний отит и боль в ухе

Что такое острый средний отит?

Острый средний отит – инфекционное заболевание с поражением среднего уха, главными симптомами которого являются боль в ухе и/или повышение температуры тела.

Почему возникает острый средний отит?

В подавляющем большинстве случаев острый средний отит является осложнением респираторных вирусных инфекций.

Самыми частыми возбудителями заболевания являются такие бактерии, как пневмококки(Streptococcus pneumoniae), нетипируемые гемофильные палочки(Haemophilus influenzae) и моракселла(Moraxella catarrhalis).

Пневмококки вызывают заболевания с наиболее выраженными симптомами и наибольшей частотой осложнений. Оно может быть как односторонним, так и двусторонним.

(Среднее ухо)

Нетипируемые гемофильные палочки чаще вызывают двусторонние отиты, при этом заболевание обычно имеет менее выраженные симптомы в сравнении с теми, что вызваны пневмококками. Поражение среднего уха нередко сочетается с сопутствующим конъюнктивитом.

Вирусная инфекция вызывает воспаление и отек слизистых оболочек носовых ходов, носоглотки и слуховой трубы, что может затруднять отток жидкости и бактерий, которые в ней размножаются из полости среднего уха.

Кто и когда чаще всего болеет острым средним отитом?

Заболевание встречается у детей любого возраста, но чаще всего бывает у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Маленькие дети имеют более короткие и горизонтально ориентированные слуховые трубы, что, по всей видимости, располагает к развитию острого среднего отита.

(Острый средний отит)

Большинство случаев заболевания в умеренных широтах Северного полушария встречается в осеннее и зимнее время.

Мальчики болеют несколько чаще девочек.

Дети, посещающие детский сад, болеют острым средним отитом в среднем в 3–5 раз чаще не посещающих его. Также заболеваемость выше среди детей, имеющих старших братьев и сестер, и в семьях, где хотя бы один из родителей является курильщиком.

Существует генетическая предрасположенность к повторяющимся заболеваниям средним отитом.

Грудное вскармливание связано со снижением риска заболевания острым средним отитом у детей в возрасте младше 2 лет. Дети на грудном вскармливании имеют меньшую колонизацию слизистых оболочек носоглотки потенциальными возбудителями.

Как протекает острый средний отит?

Самым частым симптомом является боль в ухе. У многих детей она сопровождается повышенной температурой тела. Однако нередко единственным симптомом болезни бывает только боль в ухе или только повышение температуры тела. Боль бывает интенсивной и часто усиливается в положении лежа на спине.

Возникновению болей в ухе в течение нескольких дней обычно предшествует заложенность носа или кашель.

У маленьких детей симптомами острого среднего отита могут быть повышение температуры тела, раздражительность, отказ от кормлений, рвота и понос.

(Отоскоп)

Появление гнойного отделяемого из уха указывает на разрыв или наличие отверстия в барабанной перепонке.

Каким образом врачи устанавливают диагноз острого среднего отита?

Диагноз устанавливается на основании результатов отоскопии – осмотра слухового прохода и барабанной перепонки.

Что может указывать на развитие осложнений при остром среднем отите?

Признаками могут быть появление припухлости или покраснения за ушной раковиной, головокружения и нарушения равновесия, двигательные нарушения, появление интенсивной головной боли и повторяющейся рвоты, нарушения слуха или зрения, значительное снижение активности ребенка, необычная вялость или сонливость.

Чем можно помочь ребенку при боли в ухе?

Наиболее оптимальным вариантом для облегчения боли в ухе у детей является прием обезболивающего средства внутрь. Для этого обычно используются парацетамол или ибупрофен. Судя по всему, оба препарата являются одинаково эффективными для облегчения боли в ухе у детей.

Данные по эффективности и безопасности применения местных обезболивающих средств в виде ушных капель очень ограниченны и противоречивы.

Есть ли польза от применения сосудосуживающих капель в нос у детей с острым средним отитом?

Результаты исследований показывают, что применение сосудосуживающих капель в нос не сокращает длительность болезни и не снижает риск развития осложнений, но нередко связано с развитием нежелательных реакций.