Текст книги "Рота вирусов и батальон бактерий. Книга о детских инфекциях"

Какое лечение будет проводиться при остром среднем отите?

В дополнение к обезболивающим средствам для контроля болей в ухе возможно либо немедленное начало лечения антибиотиком, либо начало лечения антибиотиком в случае отсутствия улучшения или наступления ухудшения в течение 48–72 часов наблюдения.

Немедленное начало лечения антибиотиком при остром среднем отите будет необходимо:

• детям в возрасте младше 2 лет (но некоторые клинические руководства ограничивают этот возраст 6 месяцами);

• детям 2 лет и старше (или 6 месяцев и старше), которые выглядят больными, имеют боли в ухе длительностью более 48 часов, имеют температуру выше 38,5—39,0 ºС в последние двое суток, при двустороннем отите, при наличии отделяемого из уха, а также тем, кто не сможет прийти на повторный прием через 48–72 часа или в случае ухудшения.

Вариант первоначального наблюдения и применения антибиотиков только в случае отсутствия улучшения или появления ухудшения в ближайшие 48–72 часа может подойти детям, у которых заболевание с высокой вероятностью пройдет самостоятельно (после обсуждения родителями с врачом возможных пользы и вреда такого подхода):

• ранее здоровые дети в возрасте 2 лет и старше (или 6 месяцев и старше) с умеренными симптомами заболевания, не имеющие отделяемого из уха и имеющие возможность прийти на повторный прием через 48–72 часа или в случае ухудшения.

Выбор антибактериального средства и режим его применения определяются в зависимости от возраста ребенка, клинической ситуации и региональных особенностей устойчивости возбудителей болезни к антибиотикам.

Какая существует профилактика острого среднего отита?

Вакцинация против гриппа снижает риск развития острого среднего отита у детей. Вакцинация против гриппа 25 детей предотвращает по крайней мере один случай острого среднего отита в течение ближайших 6 месяцев.

Основные эффекты вакцинации против пневмококковой инфекции заключаются в снижении риска тяжелых форм пневмококковой инфекции (гнойного менингита, пневмонии, септицемии), но, судя по всему, она может несколько снижать и риск развития острого среднего отита у детей младше 5 лет.

Грудное вскармливание, ограничение воздействия на детей табачного дыма и продуктов горения табака, а также посещение детского сада с меньшим количеством детей в группе снижают риск острого среднего отита.

Глава 9
Боль в горле, ангина, острый фарингит и тонзиллит

Чем отличается ангина от тонзиллита, фарингита и тонзиллофарингита?

Существует большая путаница в терминах для обозначения острых инфекций «горла» как в медицинской литературе, так и среди врачей и пациентов.

Фарингитом чаще всего обозначают воспаление слизистой оболочки глотки, а о тонзиллите говорят при воспалении глотки с преимущественным поражением небных миндалин.

Термином «ангина» в русском языке в различных ситуациях может обозначаться как любой тонзиллит, так и только тонзиллит с налетами на небных миндалинах, либо только тонзиллит, связанный со стрептококковой инфекцией, а порой и любая боль в горле.

(Полость рта и ротоглотка)

Для того чтобы избежать путаницы, национальная медицинская ассоциация оториноларингологов рекомендует использовать объединяющий термин «острый тонзиллофарингит» для обозначения воспаления глотки и связанной с ней лимфоидной ткани и отказаться от использования термина «ангина». В зарубежной медицинской литературе чаще всего используется термин «острый фарингит» для обозначения всех этих состояний.

Почему возникает острый тонзиллофарингит?

Самые распространенные возбудители этого заболевания – различные вирусы: аденовирусы, вирус Эпштейна – Барр и многие другие.

В среднем около 15–30 % случаев заболевания у детей в возрасте от 5 до 15 лет вызывается бактерией бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes), а зимой и ранней весной – до 35–40 % случаев. У детей младше 2–3 лет БГСА – достаточно редкий возбудитель заболевания. Источником инфекции обычно является больной человек, реже носитель.

Более редкими бактериями, способными вызывать острый тонзиллофарингит, могут быть стрептококки групп C и G, арканобактерии (Arcanobacterium haemolyticum; в основном у подростков), микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) и хламидии (Chlamydia pneumoniae).

Можно ли по симптомам болезни отличить бактериальный тонзиллофарингит от вирусного?

Результаты исследований показывают, что достоверно отличить стрептококковую инфекцию от вирусной только по клиническим признакам заболевания невозможно даже опытным врачам. В связи с большой вариабельностью симптомов при одной и той же инфекции у разных детей, с одной стороны, и схожестью симптомов при инфекциях, вызванных разными возбудителями, – с другой.

Какие особенности течения болезни характерны для стрептококкового тонзиллофарингита?

Особенности заболевания, которые в целом характерны для стрептококковой инфекции:

• возраст 5–15 лет;

• зима и ранняя весна;

• контакт с больным стрептококковой инфекцией;

• изолированное воспаление ротоглотки;

• островчатые налеты на небных миндалинах;

• кровоподтеки на мягком небе;

• острое начало с лихорадкой и головными болями;

• боли в животе;

• увеличенные и болезненные шейные лимфоузлы;

• скарлатиноподобная сыпь.

При наличии этих признаков и отсутствии признаков, характерных для вирусных инфекций, вероятность стрептококковой инфекции около 30—50 %.

В то же время все эти особенности заболевания могут отмечаться и при первичной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна – Барр. Это самый частый возбудитель инфекционного мононуклеоза, однако далеко не всегда первичная инфекция, вызванная им, протекает в форме классического инфекционного мононуклеоза, зачастую ее течение неотличимо от стрептококкового тонзиллофарингита.

(Различные варианты поражения горла при остром тонзиллофарингите)

Какие особенности течения болезни характерны для вирусного тонзиллофарингита?

Особенности заболевания, более характерные для вирусных инфекций: сопутствующие конъюнктивит, насморк, кашель, понос, осиплость голоса, язвы в полости рта или нескарлатиноподобная сыпь.

Можно ли достоверно отличить стрептококковый тонзиллофарингит от вирусного по анализам крови?

Общий анализ крови, определение уровня маркеров системного воспаления (С-реактивного белка – СРБ, прокальцитонина) в крови не позволяют достоверно отличить стрептококковую инфекцию от вирусной. Такие изменения в анализах, как повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов, увеличение СОЭ и маркеров системного воспаления, считающихся характерными для бактериальных инфекций, нередко встречаются и при вирусных инфекциях (особенно часто при аденовирусной инфекции), и наоборот, их может не быть в части случаев стрептококковой инфекции.

Каким образом врачи устанавливают диагноз стрептококкового тонзиллофарингита?

Для диагностики стрептококковой инфекции применяются экспресс-тесты с использованием тест-полосок и/или бактериологическое исследование.

Экспресс-тест обычно проводится на приеме врача, и его результат готов через несколько минут, а результат бактериологического исследования – обычно только через несколько дней.

Для снижения риска получения ложноотрицательных результатов важно проводить данные исследования до начала лечения антибиотиком.

Однако они не позволяют отличить стрептококковую инфекцию от носительства стрептококка у ребенка с вирусной инфекцией, а его носительство встречается у 5–20 % детей в возрасте 3–15 лет и обычно не требует лечения. Поэтому у детей с явными симптомами вирусной инфекции или инфекционного мононуклеоза подобные исследования обычно не проводятся, так как в таких случаях положительный результат более вероятно означает носительство стрептококка, а не стрептококковую инфекцию.

Частота ложноотрицательных результатов экспресс-тестов может достигать 30 %, поэтому в случае отрицательного результата проводится бактериологическое исследование.

Как влияет результат экспресс-теста или бактериологического исследования на выбор лечения?

При положительном результате экспресс-теста или бактериологического исследования на стрептококк группы А ребенку с симптомами острого тонзиллофарингита обычно проводится лечение антибиотиком.

При отрицательном результате экспресс-теста на стрептококк группы А лечение антибиотиком не проводится, а дополнительно назначается бактериологическое исследование, однако в зависимости от клинической ситуации в некоторых случаях возможно начало антибактериального лечения до получения результатов исследования и его отмена при получении отрицательного результата.

Антибиотики не действуют на вирусы, а убедительных данных о пользе антибактериального лечения острого тонзиллофарингита, вызванного другими распространенными бактериальными возбудителями, нет.

При инфекциях, вызванных стрептококками групп С и G, лечение антибиотиком может проводиться при сохранении симптомов болезни на момент получения результатов бактериологического исследования.

Эффективное лечение вирусных тонзиллофарингитов на сегодняшний день неизвестно. Вирусные инфекции проходят самостоятельно.

Что будет, если не лечить стрептококковый тонзиллофарингит антибиотиком?

Стрептококковая инфекция при отсутствии лечения в большинстве случаев проходит самостоятельно. Длительность симптомов обычно не превышает 3–5 дней. Однако лечение антибиотиком позволяет снизить выраженность и длительность симптомов болезни, снизить риск осложнений и риск передачи инфекции другим людям.

Основная цель антибактериального лечения – снижение риска острой ревматической лихорадки, которая может развиваться через 2–4 недели после перенесенной нелеченой стрептококковой инфекции и приводить к поражению сердца и других органов. Снижение риска развития острой ревматической лихорадки отмечается при начале лечения в течение первых 9 суток от появления первых симптомов болезни.

Известно, что отсроченное начало лечения стрептококкового тонзиллофарингита на 48 часов от начала болезни повышает частоту полного удаления возбудителя и снижает риск рецидива заболевания, однако до конца не ясно, какое это имеет клиническое значение.

Чем можно облегчить боль в горле у детей?

Боли в горле при остром тонзиллофарингите обычно отмечаются в течение нескольких дней (в среднем от 2 до 7 дней). Длительность болей в горле примерно одинакова как при вирусных, так и при стрептококковом тонзиллофарингите.

Для облегчения боли в горле ребенку может быть предложено питье прохладных или теплых напитков, охлажденная мягкая пища (мороженое, йогурт, яблочное пюре из холодильника), рассасывание леденцов (для детей старше 4 лет), полоскание горла теплым солевым раствором (¼—½ ложки пищевой соли на стакан воды для детей старше 6 лет), а при отсутствии эффекта от нелекарственных способов – прием обезболивающих средств (парацетамол или ибупрофен). Несколько исследований показывают, что ибупрофен может быть эффективнее парацетамола для облегчения боли в горле.

Убедительных данных, что эффективность использования различных лекарственных леденцов, спреев и средств для полоскания горла превышает эффективность плацебо или применение обычных леденцов из продуктового магазина, нет, а их применение может быть связано с развитием нежелательных реакций.

Какие признаки могут указывать на необходимость повторного осмотра врача при лечении острого тонзиллофарингита?

«Красными флагами» у детей и подростков с болью в горле являются:

• затруднение дыхания или слюнотечение;

• невозможность принимать жидкость;

• нарастание боли в горле или боль в горле более 3 дней без улучшения.

В этих случаях необходимо повторно показать ребенка врачу в ближайшее время.

Глава 10
Ложный круп и острый ларинготрахеит

Что такое круп?

Круп – состояние, связанное с поражением гортани, для которого характерны «лающий кашель», осиплость голоса и затрудненное дыхание с шумным вдохом.

Почему он называется ложным?

Истинным крупом обычно обозначается поражение гортани при дифтерии. В настоящее время благодаря массовой вакцинации встречается он очень редко. Случаи недифтерийного крупа, которые обычно связаны с вирусными инфекциями, обозначаются ложным крупом. Также он может быть известен как острый обструктивный или стенозирующий ларинготрахеит.

Почему возникает ложный круп?

Большинство случаев связано с инфекцией, вызванной вирусами парагриппа. Помимо вирусов парагриппа существует большое количество других, которые могут приводить к развитию ложного крупа – респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, коронавирусы (в том числе новый коронавирус SARS-CoV-2), вирусы гриппа, кори, риновирусы, энтеровирусы, метапневмовирус.

У кого чаще всего возникает ложный круп?

Наиболее часто это состояние встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. У детей старше 6 лет встречается редко. Несколько чаще ложный круп встречается у мальчиков (соотношение мальчиков и девочек от 1,4:1 до 2:1). Каждый год примерно 1 из 20 всех детей возраста от 6 месяцев до 3 лет имеет по крайней мере один эпизод ложного крупа.

Основной известный фактор риска: генетическая предрасположенность (дети, чьи родители имели эпизоды ложного крупа в детстве, значительно чаще сами имели это состояние).

Ложный круп может встречаться на протяжении круглого года, но пик заболеваемости в умеренных широтах Северного полушария обычно приходится на октябрь-ноябрь, что совпадает с пиком заболеваемости инфекциями, вызванными вирусом парагриппа 1-го типа – самого частого возбудителя ложного крупа.

Почему возникает ложный круп?

Появление симптомов ложного крупа связано с развитием воспаления и отека в области голосовых складок и подскладочного пространства гортани.

Чем проявляется ложный круп?

В начале заболевания могут отмечаться обычные симптомы респираторных вирусных инфекций: насморк, заложенность носа, часто кашель, недомогание и повышение температуры тела.

В течение ближайших 12–48 часов появляются и нарастают осиплость голоса, «лающий кашель», затрудненное дыхание с шумным вдохом (стридор). Симптомы резко усиливаются при беспокойстве ребенка.

(Ложный круп)

Максимальная выраженность симптомов бывает обычно в ночное время. Большинство случаев обращения за неотложной медицинской помощью при ложном крупе у детей отмечается в интервале с 22:00 до 4:00.

Насколько опасен ложный круп?

Несмотря на то что симптомы могут выглядеть устрашающе для родителей (особенно если они встречаются с этим впервые), в подавляющем большинстве случаев круп не представляет угрозы для жизни ребенка, но тяжелое течение и редкие случаи смерти также встречаются.

Нужно ли вызывать неотложную помощь?

Если родители встречаются с ложным крупом впервые, стоит обратиться за неотложной помощью. В случаях, когда он развивается не в первый раз, родители, как правило, уже знают, как облегчить состояние самостоятельно.

Как себя вести при возникновении ложного крупа у ребенка?

Важно соблюдать спокойствие и успокоить ребенка, так как беспокойство и возбуждение значительно усиливают выраженность симптомов.

Для уменьшения выраженности симптомов этого состояния родители могут находиться с ребенком в ванной комнате, наполненной паром от бегущей из крана или душа горячей водой. Однако несмотря на многочисленные сообщения о пользе этого метода, научного подтверждения эффективности нет.

Также имеются сообщения, что воздействие холодного ночного воздуха уменьшает выраженность симптомов, и выход с ребенком на балкон или на улицу может облегчить состояние, но научного подтверждения эффективности такого метода также нет.

В целом, несмотря на отсутствие доказательств эффективности подобных методов, они могут применяться, так как вред от их использования очень маловероятен, а у родителей, по крайней мере, создается впечатление оказания помощи, что обычно успокаивает их, успокаивает ребенка, а это само по себе способствует уменьшению выраженности симптомов.

Понадобится ли лекарственное лечение ложного крупа?

Применение лекарственных средств рекомендуется в большинстве случаев ложного крупа. Без них можно обойтись у детей с легким крупом, когда есть нечастый лающий кашель, отсутствие затрудненного шумного дыхания в покое и втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании, но даже в этих случаях применение лекарственного лечения может приводить к более быстрому облегчению симптомов и снижению частоты необходимости обращения за неотложной помощью.

Для облегчения симптомов крупа могут быть использованы глюкокортикостероиды (противовоспалительные гормональные средства). Их применение приводит к уменьшению выраженности симптомов ложного крупа в срок до двух часов и снижает частоту повторных обращений за неотложной помощью.

Путь введения лекарственного средства обычно выбирается исходя из предпочтений ребенка (выпить лекарство или сделать ингаляцию через небулайзер), так как дополнительное беспокойство, связанное с его введением, может усиливать симптомы. Инъекционное введение применяется при невозможности введения лекарственных средств другими путями.

Когда при ложном крупе понадобится госпитализация?

Лечение большинства детей с ложным крупом может проводиться в домашних условиях.

Показаниями к госпитализации являются прогрессирующее ухудшение состояния, сохранение затрудненного дыхания в покое, несмотря на лечение, снижения уровня сознания, в том числе выраженные вялость и заторможенность, выраженная бледность или посинение кожных покровов, а также невозможность обеспечить проведение лечения в домашних условиях.

Обращение за экстренной медицинской помощью также необходимо, если симптомы сопровождаются высокой температурой с выраженным нарушением самочувствия, нарушением глотания и слюнотечением, что может быть признаком очень серьезного заболевания – эпиглоттита.

Чем ложный круп отличается от спазматического крупа?

В отличие от ложного эпизоды спазматического крупа часто возникают вне связи с вирусными инфекциями, и на следующий день ребенок полностью здоров.

Эпизоды спазматического крупа могут быть единичными, а могут повторяться несколько раз за ночь или на протяжении нескольких ночей подряд.

Спазматический круп всегда возникает в ночное время, для него характерны повторные, часто многочисленные эпизоды с внезапным началом и внезапным окончанием приступов. Ребенок ложится спать полностью здоровым и просыпается посреди ночи с затрудненным дыханием с шумным вдохом и «лающим кашлем».

В каком возрасте чаще всего встречается спазматический круп?

Так же как и ложный, спазматический круп чаще всего встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет.

Почему возникает спазматический круп?

Причины возникновения спазматического крупа на сегодняшний день неизвестны. Предполагается наличие генетической предрасположенности, так как чаще он бывает у детей из семей с историей аллергических заболеваний.

Как устанавливается диагноз спазматического крупа?

Первые эпизоды спазматического крупа обычно неотличимы от ложного крупа, связанного с вирусными инфекциями. Кроме того, вирусные инфекции могут провоцировать приступы спазматического крупа.

Для постановки диагноза необходимо наличие по крайней мере нескольких эпизодов крупа вне связи с вирусными инфекциями.

Чем помочь ребенку при спазматическом крупе?

Приступы спазматического крупа проходят самостоятельно. Длительность эпизода обычно бывает от нескольких минут до нескольких часов. Помощь во время этого состояния: создание спокойной обстановки и увлажнение воздуха. Последнее также может использоваться для профилактики эпизодов спазматического крупа у детей.

С возрастом эпизоды обычно становятся все реже и реже и полностью проходят к школьному возрасту.

Глава 11
Острый бронхит

Что такое острый бронхит?

Острый бронхит – острое инфекционное заболевание дыхательных путей с преимущественным поражением бронхов.

Почему возникает острый бронхит?

Возбудителями более чем 90–99 % случаев заболевания являются респираторные вирусы – аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, коронавирусы, метапневмовирус, бокавирус и некоторые другие вирусы.

Среди бактерий могут быть микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) и нетипируемые гемофильные палочки (Haemophilus influenzae); хламидии (Chlamydophila pneumoniae) в качестве возбудителей острого бронхита встречаются в основном у подростков.

(Бронхит)

Какие симптомы бывают при остром бронхите и как он протекает?

В зависимости от возбудителя заболевания и индивидуальных особенностей ребенка признаки бронхита могут определяться с первого дня болезни, а могут появляться лишь спустя несколько дней от начала болезни.

Чаще всего в начале заболевания преобладают симптомы, характерные для инфекций верхних дыхательных путей: насморк и кашель, которые могут сопровождаться болями в горле, повышением температуры тела, головными болями, снижением аппетита, капризностью, недомоганием.

Через несколько дней на первый план обычно выходит частый кашель. Он может быть как сухим, так и влажным. В начале болезни часто бывает сухим, а через несколько дней становится влажным.

У детей старше 5 лет при кашле возможно отделение мокроты, а дети младше 5 лет отделяемую при кашле мокроту обычно проглатывают, что может приводить к рвоте.

Старшие дети могут жаловаться на боли в груди, которые усиливаются во время кашля.

Длительность кашля при остром бронхите в среднем составляет 2—3 недели.

У некоторых возможно появление затрудненного свистящего дыхания – «бронхообструктивный синдром».