Текст книги "Правовое регулирование организации здравоохранения в США"

Сатаней Хасановна Алокова
Правовое регулирование организации здравоохранения в США

© Алокова С. Х., 2024

© Знание-М, 2024

Введение

Во многих странах мира в связи с изменением социального состава населения, научными достижениями и появлением новых технологий в медицине, сейчас, после пандемии COVID-19, обнажившей многие организационные проблемы, реформируется сфера здравоохранения. Это относится и к нашей стране – в связи с этим изучение правового регулирования организации здравоохранения за рубежом становится особенно актуальным.

Выбор США в данном исследовании обусловлен, с одной стороны, своеобразием правового регулирования сферы здравоохранения в этой стране, а с другой – очевидными успехами США в медицине.

Сравнительно-правовые исследования могут быть эффективно использованы для совершенствования национального законодательства и социальной практики. Изменения в системе управления здравоохранением в Российской Федерации могут привести к непредсказуемым последствиям. Изучение особенностей правового регулирования организации здравоохранения в США уменьшит такие риски. Выявление эффективных механизмов и институтов американской системы поможет формированию более эффективной системы здравоохранения в нашей стране.

Таким образом, цель исследования – определить особенности, достоинства и недостатки правового регулирования организации здравоохранения в США и выработать на основе этого рекомендации по совершенствованию российской системы здравоохранения. Для этого выделены особенности нормативно-правового регулирования системы здравоохранения в США, охарактеризован статус учреждений, оказывающих медицинскую помощь и медицинские услуги, выявлены особенности регламентации прав и обязанностей пациентов, а также прав и обязанностей врачей и иного медицинского персонала в США, рассмотрены правовые механизмы обеспечения возмещения вреда, причиненного пациентам из-за оказания ненадлежащей медицинской помощи и услуг, а также выявлены особенности правового регулирования вспомогательных репродуктивных технологий и эвтаназии в США.

Исследование рассматривает общественные отношения, складывающиеся в связи с правовым регулированием организации здравоохранения в США, и базируется на законодательных и иных нормативных актах, регулирующих такие отношения. Теоретической основой исследования стали научные труды отечественных и зарубежных ученых, посвященные правовому регулированию организации здравоохранения в США. В частности, исследование опирается на работы Е. Е. Васильевой, В. С. Глушанко, Р. Ш. Шефиева, А. П. Гучановой, А. В. Желтенкова, А. Ф. Забировой, М. И. Васильевой, А. М. Карпенко, С. С. Костяева. В исследовании использовались такие методы, как метод сравнительного правоведения, формально-юридический, историко-правовой, для выявления специфики правового регулирования в США, при анализе законодательных актов, определении особенностей этапов развития правового регулирования организации здравоохранения в США.

Исследование показало, что нормативное правовое регулирование организации здравоохранения в США осуществляется как на федеральном уровне, так и на уровне штатов. С одной стороны, это обеспечивает единство в координации программ, а с другой – разумную степень децентрализации публичного управления. Федеральные органы задают основные параметры и определяют федеральное финансирование государственных программ в сфере здравоохранения. Органы штатов, осуществляя нормотворческие полномочия, уточняют и детализируют государственные параметры программ и реализуют эти программы.

Сейчас система оказания медицинской помощи в США, децентрализованная и деконцентрированная, существенно трансформируется. Формируются укрупненные вертикально интегрированные медицинские кластеры, в которых входят различные медицинские учреждения, в том числе госпитали и дома сестринского ухода. Органы и учреждения, входящие в состав кластеров, утрачивают былую самостоятельность, но обретают финансовую стабильность за счет перераспределения потоков пациентов, медицинские услуги которых оплачиваются по соответствующим государственным программам.

Полномочия по государственному контролю и надзору в сфере здравоохранения США распределены между федеральными, региональными и местными органами власти, причем реально воздействовать на медицинские учреждения могут не федеральные органы, а органы штатов и муниципалитетов.

Система прав и обязанностей пациентов, закрепленная в законодательстве США, с одной стороны, защищает права лиц, получающих медицинскую помощь, а с другой – содействует медицинским работникам в достижении целей медицинского вмешательства. Законодательство определяет специфические права отдельных категорий пациентов, например, таких как беременные женщины, лица, подвергшиеся сексуальному насилию.

У врачей и медицинского персонала в США, как и в других странах, гораздо больше обязанностей, чем прав. Права врачей по большей части носят узкопрофессиональный характер: так, они могут сами определять ход лечения, а также используемых при этом методов и средств.

Обязанности врачей и медицинского персонала (в том числе обязанности информировать пациентов о характере и последствиях планируемого лечения, получать письменное добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство) гарантируют соблюдение прав и законных интересов пациентов при оказании им медицинской помощи.

Законодательство США предусматривает высокие размеры компенсаций по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Прецедентной практикой судов выработано следующее правило: истец, чтобы удовлетворить свои требования к врачу, должен доказать обстоятельства, определенные в специальном перечне. Врачи в США широко используют институт страхования своей гражданской ответственности.

В США некоторые нормативно-правовые базы неоднородны и формируются, прежде всего, на уровне штатов. К таким относится база правового регулирования вспомогательных репродуктивных технологий – суррогатного материнства и искусственного оплодотворения, а также эвтаназии.

Глава 1
Правовые основы регулирования организации здравоохранения в США

1.1. Нормативно-правовое регулирование системы здравоохранения

В чем особенности системы здравоохранения в США?

В первую очередь, это ее история. Система здравоохранения развивалась в условиях свободной рыночной конкуренции, где государственное влияние было очень слабым. Способствовало формированию современной системы здравоохранения и господство либеральной идеологии. В итоге современная медицина в США – система частной медицины, отвечающая рыночным механизмам регулирования, в которой одновременно можно получить финансирование оказания медицинской помощи разными путями. Действует и государственная поддержка. С учетом роста бюджетного финансирования в национальное здравоохранение, современную систему здравоохранения в США можно характеризовать как частно-государственную.

В государстве нет единой для всей страны системы. Правовое регулирование и управление в сфере здравоохранения США осуществляется на федеральном, региональном и местном уровнях.

Система состоит из:

– медицинского страхования, оплачиваемого государством в рамках соответствующих программ;

– специальных лечебных учреждений государственной формы собственности, предназначенных для военнослужащих;

– программ в сфере медицины на других уровнях;

– корпоративного страхования работодателями своих сотрудников;

– оплаты медицинских услуг гражданами из собственных средств без привлечения системы страхования.

Правовое регулирование каждого из перечисленных элементов системы организации здравоохранения осуществляется специализированными нормативными актами. Так, к примеру, основы регулирования реализации государственной программы Medicaid изложены в Social Security Act от 1935 года[1]1
  Social Security Act от 1935 года [Электронный ресурс]: https://www.archives.gov/milestone-documents/social-security-act#:~:text=On%20August%2014%2C%201935%2C%20the,concern%20(except%20for%20veterans%E2%80%99%20pensions).


[Закрыть].

Пациенту не обязательно нужен страховой полис для получения медицинской помощи. Если у человека нет страховки, он может рассчитывать на государственные и региональные программы, нацеленные на людей с низкими доходами. По статистике, около 30 % всех оказываемых в стране медицинских услуг оплачиваются из средств государственных программ, а единственный доход примерно 6000 медицинских учреждений основан на оказании помощи пациентам, не имеющим страховки[2]2
  Edward Р. Richards. Public health law as administrative law: example lessons // Journal of Health Care Law & Policy. Vol. 10:61.


[Закрыть].

Законодательство, регламентирующее организацию здравоохранения в США, двухуровневое: есть федеральный и региональный, то есть законодательство штатов. Федеральное законодательство состоит из актов Конгресса США и актов федеральных органов исполнительной власти. Для удобства использования нормативных документов в США публикуются Кодекс США (US Code)[3]3
  US Code [Электронный ресурс]: https://www.ecfr.gov/


[Закрыть]и своды федеральных нормативных правовых актов. В состав Кодекса входит 54 раздела, включающих главы, параграфы и статьи. Свод состоит из разделов, глав, параграфов, частей и статей.

Вопросы правового регулирования здравоохранения отражены в разделе 42 Кодекса США – «Общественное здоровье и благосостояние». Там определен правовой статус Службы общественного здравоохранения, принципы оказания медицинских услуг и помощи в США, базовые стандарты качества медицинской деятельности. Более детально здравоохранение регулируется в разделах 42 и 45 Свода – например, там указаны параметры основных федеральных программ в сфере здравоохранения.

Главный административный орган, управляющий медициной, – это Департамент здравоохранения и социальных служб США. К его функциям относятся:

1. реализация и контроль за действующими в США программами социальной и медицинской направленности, наиболее значимые из которых – Medicare и Medicaid;

2. финансовое содействие лицам с низкими доходами;

3. реализация мер по безопасности продуктов питания и лекарств;

4. профилактика заболеваний;

5. проведение медицинских и социальных исследований.

Департамент, прежде всего, выполняет нормативную и организационную функции. Проведение практических мероприятий по предоставлению медицинских услуг малообеспеченным гражданам возложено на власти штатов. Департамент также является профильным ведомством контроля и надзора в сфере здравоохранения.

Государство организовало действенную систему контроля за оказанием медицинской помощи на территории страны. Департамент здравоохранения задействован в следующем:

– оценка текущего положения в рассматриваемой сфере;

– прогнозирование изменений в состоянии здоровья граждан США;

– организация и контроль за деятельностью медицинских учреждений государственной формы собственности;

– помощь научно-исследовательским работам.

Департамент тесно сотрудничает со смежными органами власти, в том числе с Департаментом труда, Агентством по охране окружающей среды.

Управление системой здравоохранения в США организовано так: страна разделена на 10 регионов, в каждом из которых Департамент имеет собственные территориальные органы. Они реализуют федеральную политику в сфере здравоохранения на территории штатов, координируют деятельность иных органов и учреждений в сфере здравоохранения.

Исключительно вопросами медицины в структуре ведомства занимаются следующие подразделения:

1. служба, занимающаяся проблемами публичного здравоохранения (United States Public Health Service Commissioned Corps);

2. управление, занимающееся финансированием этой сферы (Oficf e of the Assistant Secretary for Financial Resources Organization Chart).

Основой здравоохранения США со второй половины ХХ века стали адресные государственные программы.

Наиболее известна широко применяемая программа Medicare. В соответствии с ее условиями, медицинскую страховку от государства получают граждане старше 65 лет, имеющие трудовой стаж от 5 лет. Также под действие программы подпадают более молодые люди, если у них есть серьезные заболевания. Программа стартовала в 1965 году. Ее частями являются:

1. страхование, покрывающее расходы на услуги госпиталей и ухода на дому;

2. страхование по оплате услуг медицинских работников. В него не входит оплата услуг госпиталей и других учреждений;

3. страхование с элементами указанных выше видов страхования плюс с отдельными видами специализированной медицинской помощи;

4. страхование относительно приобретения назначенных лекарств рецептурного отпуска.

Первая составная часть программы финансируется из бюджетных средств, а именно за счет корпоративных налогов и налогообложения работающего населения. Эта часть программы оплачивает лечение при выявлении серьезных заболеваний. Так, она гарантирует пребывание на стационарном лечении до девяноста дней, а также пребывание в сестринских домах до шестидесяти дней. Ограничений на количество полученной помощи в течение года нет.

Вторая часть программы финансируется из взносов клиентов и дотаций из государственного бюджета. За ее счет предоставляется амбулаторное лечение и осуществляются различные исследования. Пациенту можно находиться в стационаре не более девяноста дней при каждой госпитализации, но количество госпитализаций в год ограничено двумя случаями.

Пациентам не надо оплачивать страховой взнос при использовании первой части программы. В остальных случаях при госпитализации пациент обязан внести взнос, сумма которого обычно равна стоимости одного дня пребывания в стационаре. Пациент также должен самостоятельно оплатить медицинские услуги, которые не входят в перечень услуг, оказываемых по государственной программе[4]4
  Соколов Е. В., Гречкин Д. А. Система финансирования здравоохранения США // Экономика и управление: проблемы и решения. 2019. № 12. С. 100–108.


[Закрыть].

Эти две подпрограммы действовали в Medicare изначально. В 2006 году программу дополнили двумя новыми подпрограммами. После нововведений:

– расширились возможности планов страхования;

– возможности пациента по выбору медицинского учреждения, врача и предоставляемых ему услуг были ограничены;

– сохранилась возможность выбирать желаемый перечень услуг и лекарственное обеспечение, если эти блага частично или полностью оплачивались пациентом.

Таким образом, Medicare – это разновидность медицинского страхования, которое оплачивается и реализуется в основном государством. Часть расходов на данную программу – прежде всего, лечение пожилых граждан, – компенсируется за счет налогов на социальное страхование. Другая часть расходов покрывается средствами федерального бюджета. Некоторая часть финансирования программы обеспечивается взносами самих участников программы.

Проблема американской системы страхования, с которой государство и общество столкнулись в последние десятилетия, – это старение населения и увеличение доли престарелых граждан в общей структуре населения. По условиям программы Medicare ее бенефициар может получить пособия и блага на сумму, которая значительно превышает размер оплаченных им взносов на социальные нужды. Если в 1950 году один получатель пособия приходился на 16 лиц трудоспособного возраста, то в 1996 году эта пропорция составляла уже один к трем, а к 2030 году одного получателя социальной помощи будут содержать только двое трудящихся. С каждым годом растут расходы государства на эту программы. Кроме того, существенно растет стоимость медицинских услуг. Вследствие этого государство ужесточает правила оказания медицинской помощи, расширяет границы франшизы[5]5
  Wouters Olivier J., Cylus Jonathan, Yang Wei, Thomson Sarah and McKee Martin. Medical savings accounts: assessing their impact on efifciency, equity, and financial protection in health care // Health Economics, Policy and Law. 2016. Pp. 1–15.


[Закрыть].

Другая массовая программа медицинского страхования в США – Medicaid. Она направлена на малоимущих граждан и членов их семей. В частности, под ее действие подпадают беременные женщины, пожилые граждане, инвалиды, лица с некоторыми социальными заболеваниями. В 1982 году программа распространилась по всей стране. Спустя некоторое время внедрили государственную программу страхования детей из тех семей, чей уровень доходов не позволяет пользоваться преимуществами Medicaid. Для участия в Medicaid уровень дохода человека должен соответствовать процентному отношению от порогового значения бедности. Этот порог устанавливается для каждого штата и регулярно корректируется. Участники программы могут получить следующие услуги:

1. стационарное лечение;

2. амбулаторное лечение;

3. консультации врачей;

4. нахождение в домах престарелых;

5. медицинская диагностика.

В действительности же пожилые граждане, которые также являются и малообеспеченными, зачастую получают медицинскую помощь по обеим программам. Это вызывает противоречия: в программах различаются тарифы, а участвующие в программе медицинские учреждения должны оказывать услуги по сниженным тарифам.

Решения об участии того или иного медицинского учреждения, а также конкретных врачей в реализации государственных программ принимаются ежегодно. Любые учреждения здравоохранения и врачи вправе как участвовать в программе, так и отказаться от этого. Несколько лет назад государство столкнулось с отказами значительной части врачей и медицинских организаций от оказания медицинской помощи по государственным программам. Для решения этой проблемы с 2011 года государство существенно доплачивает медицинским работникам, которые оказывают услуги пожилым гражданам и малообеспеченным слоям населения[6]6
  Basu J. A., Friedman B., Burstin H. Managed care and preventable hospitalization among medic-aid adults // Health services research. 2004. № 3. P. 489–510.


[Закрыть].

При разговоре о специальных федеральных законах в сфере здравоохранения следует выделить Закон «О защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» («Patient protection and afof rdable care act»)[7]7
  Patient protection and affordable care act. Pub.L. 111−148, 124 Stat. 119, H.R. 3590, enacted March 23, 2010. [Электронный ресурс]: https://en.wikisource.org/wiki/Patient_Protection_ and_Affordable_Care_Act


[Закрыть]. С этим законом, принятым в 2010 году, связана крупномасштабная реформа системы здравоохранения США. Предполагалось, что в стране введут всеобщее медицинское страхование. Причиной реформирования стала ситуация, когда несколько десятков миллионов граждан страны не могли приобрести медицинскую страховку из-за ее стоимости или отказов страховых компаний. В соответствии с новым законом количество граждан, у которых отсутствует страховка, должно было снизиться. Задача реформы – снизить расходы государства на оплату медицинских услуг для незастрахованных граждан. Изменения заключались в следующем:

– ввели штрафы за отсутствие страховки;

– ввели запрет для страховых компаний на страховые планы, которыми ограничиваются действия медицинского покрытия сроков жизни человека;

– для ряда граждан государство предусмотрело субсидии на приобретение ими страховки.

Закон комплексно подходит к регулированию общественных отношений, рассматривая следующие аспекты:

1. медицинское страхование;

2. меры поддержки системы всеобщего медицинского страхования;

3. мероприятия, направленные на повышение качества оказываемых медицинских услуг;

4. основные параметры центральных и наиболее массовых государственных программ в сфере здравоохранения;

5. профилактика болезней;

6. подготовка специалистов для работы в медицинских организациях;

7. обеспечение транспарентности работы медицинских учреждений;

8. разработка и внедрение в практическую деятельность инновационных технологий в сфере медицины.

К числу значимых федеральных законов в сфере здравоохранения относятся также:

– Закон о публичной службе здравоохранения (Public Health Service Act)[8]8
  Public Health Service Act. 42 U.S.C.: Public Health and Social Welfare. 42 U.S.C. ch. 6A § 201 et seq. [Электронный ресурс]: https://www.govinfo.gov/content/pkg/COMPS-8773/pdf/ COMPS-8773.pdf


[Закрыть], посвященный вопросам правового статуса службы здравоохранения США;

– Закон о портативности и ответственности медицинского страхования (Health Insurance Portability and Accountability Act)[9]9
  Health Insurance Portability and Accountability Act [Электронный ресурс]: https://www.govin-fo.gov/content/pkg/PLAW-104publ191/pdf/PLAW-104publ191.pdf


[Закрыть], устанавливающий основы правового регулирования и ответственность за обработку информации, которая была получена при медицинском страховании;

– Закон о медицинских информационных технологиях для экономики и клинической медицины (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act)[10]10
  Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act [Электронный ресурс]: https://www.hipaajournal.com/what-is-the-hitech-act/


[Закрыть], который посвящен особенностям применения информационно-телекоммуникационных технологий в медицине и экономике.

В систему правового регулирования также входят регулирующие акты федеральных административных агентств, такие как Положение о приобретении HHS (HHS Acquisition Regulation (HHSAR))[11]11
  HHS Acquisition Regulation (HHSAR) [Электронный ресурс]: https://www.hhs.gov/grants-contracts/contracts/contract-policies-regulations/hhsar/index.html.


[Закрыть]; рекомендации по различным аспектам оказания медицинской помощи, оформления страховки и т. д.[12]12
  Например: Правила обработки поздно поступивших претензий («MLN Matters Article (New) MM13402: Processing Claims Affected by Retroactive Entitlement).


[Закрыть]

Особенности социальной политики США – децентрализация и плюрализм. Каждый уровень власти имеет строго определенный перечень полномочий и функций. Одними обладает федеральное правительство, другими – правительства штатов, третьими – местные органы власти, что, однако, не исключает дублирования полномочий. Два последних уровня власти достаточно автономны в решении вопросов, по которым у них, в соответствии с законодательством, имеется полнота власти.

Предмет ведения федеральных органов в сфере здравоохранения ограничен следующими областями:

– общая государственная политика в сфере здравоохранения;

– финансовые вопросы;

– охрана здоровья населения;

– получение, анализ и распространение информации, касающейся американской системы здравоохранения;

– содействие улучшению состояния здоровья американцев;

– непосредственное администрирование оказания медицинских услуг[13]13
  Желтенков А. В. Указ. соч.


[Закрыть].

В основном правовым регулированием в сфере здравоохранения занимаются региональные и местные власти. Федеральные акты устанавливают только основы регулирования. Из-за этой особенности американской правовой системы сложно выработать единую государственную политику. В каждом штате регулирование устроено по-разному.

Кроме того, неэффективность системы связана с обилием устаревших нормативных актов, их несогласованности между собой, наличием избыточных и неоднозначных нормативных актов. Многие действующие законы были приняты более 40 лет назад, а некоторым законам насчитывается более 100 лет.

Очевидно, что в них совершенно не учитываются современные реалии медицинского обеспечения населения.

В соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании[14]14
  Patient protection and affordable care act. Pub.L. 111−148, 124 Stat. 119, H.R. 3590, enacted March 23, 2010. [Электронный ресурс]: https://en.wikisource.org/wiki/Patient_Protection_ and_Affordable_Care_Act


[Закрыть], в обязанности федерального Департамента здравоохранения и социальных служб входит разработка национальной стратегии качества оказания медицинской помощи. Эта стратегия не застывший во времени документ: он постоянно меняется в связи с корректировкой государственных приоритетов и целей при оказании гражданам медицинской помощи. Глобальные цели этой стратегии таковы: улучшение ухода за больными и состояния здоровья граждан, доступность медицинской помощи.

Контроль и надзор за медицинской деятельностью с целью создания условий для оказания качественной медицинской помощи в США не централизован.

Этим занимаются одновременно федеральные и региональные, государственные и частные институты. Федеральный уровень устанавливает минимальные требования к функционированию медицинских учреждений и их материально-техническому обеспечению. Законодательство штатов требует прохождения лицензирования. В некоторых штатах обязательным условием получения лицензии является аккредитация со стороны специальной комиссии. Аккредитация также нужна для участия в федеральных программах.

Важное значение имеет федеральный Закон о реформе домов сестринского ухода (The Nursing Home Reform Act)[15]15
  The Nursing Home Reform Act [Электронный ресурс]: https://www.nursinghomeabuse.org/ resources/nursing-home-reform-act/


[Закрыть]. Он содержит федеральные стандарты деятельности домов престарелых, которые дополняются законодательствами штатов. Каждый штат отвечает за соблюдение требований данного закона на своей территории.

Таким образом, нормативное правовое регулирование организации здравоохранения в США обеспечено на двух уровнях: федеральном и региональном, то есть уровне штатов. Ключевые вопросы медицинского обеспечения – установление параметров программ и их федерального финансирования – регулируются федеральными актами. Штаты реализуют данные программы; для этого они уполномочены принимать свои нормативные правовые акты, которые уточняют и детализируют параметры программы к условиям конкретного штата.

Так обеспечивается единство и координация правового регулирования, а также разумная степень децентрализации с учетом интересов штатов.