Текст книги "Психосоматика. 2-е издание, переработанное и дополненное"

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №6

Так, экстернализирующий и способствующий установлению терапевтического альянса эффект у Максима, 17 лет, назвавшего свое состояние «съехавшей кукухой» (панические атаки, кардиофобия), произвело задание «Мои тараканы» (рис.3). Психотерапевт, работавшая с ним до этого в когнитивно-поведенческой парадигме (с матерью встретилась только вначале терапии на 10 минут) не смогла установить с ним контакт и не поняла, что за симптоматикой скрывается «нарциссический дефицит», связанный с недостатком любви и отражения родителей. Пациент отказался принимать антидепрессанты, тем более что при последующем мониторинге сердца была найдены: ночью брадикардия, частые эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям. Мать и отец часто критиковали своего старшего сына за учебу и эмоциональные реакции «как у девочки». Первые невротические симптомы появились в 10 лет, появились и отражали «вторичную выгоду» болезни, когда родители стали больше внимания уделять не пациенту, а его младшего брату. Бабка рассказала, когда он гостил у неё в поселке в этом возрасте, выходя во двор, несколько раз за день надевал новую футболку. С тех пор постоянно прислушивался к своему телу, искал различные болезни. В период обращения пациент, будучи обиженным невниманием к нему родителей, оставшись один, тут же побежал к дедушке и бабушке, живущих рядом из-за страха умереть от заболевания сердца. Установление сопутствующего формирующегося нарциссического расстройства личности со средним структурным уровнем позволило определить индивидуальный психотерапевтический маршрут. Работа проводилась в интегративном ключе, включавшая индивидуальную психотерапию 1 раз в неделю, госпитализацию в психотерапевтический стационар в период каникул (цели: групповая терапия, отрыв от семейной системы, снятие уникальности симптоматики) и последующей поддерживающей психотерапией. Был вскрыт ретрофлексивный механизм его психосоматического расстройства (см. раздел «психодрама и монодрама»). В рамках краткосрочной семейной психотерапии были скорректированы подходы к воспитанию, а у подростка уменьшились идеализированные, необоснованные требования к матери, не способной в силу своих нарциссических особенностей дать ему необходимый «объем любви». Окончил школу и поступил в университет по «бюджету».

Катамнез 4 года. Симптоматики нет. Был в стабильных отношениях на 1 курсе с девушкой полгода, затем она его бросила, так как была ориентирована на большие деньги. Юноша имел беспорядочные половые связи, «мелькал» ежедневно в соцсетях. К 3 курсу поссорился со всеми друзьями из-за сарказма в общении. Устроился на высокооплачиваемую работу, совмещая её с учебой. Разочарованный в жизни, обозленный, обратился опять к психотерапевту. В ходе тщательной диагностики было подтверждено нарциссическое расстройство личности, с критериями которого пациент полностью согласился. Терапия продолжалась лишь 2 месяца и была прервана по причине длительной командировки. Получив диплом бакалавра, пациент эмигрировал. Со слов бабки пациента, мать с облегчением вздохнула (она изначально его не любила, а симпатии отдавала младшему ребенку).

Рисунок 3. Мои тараканы

Симптом является системным феноменом

Часто в работе с подростками возникает соблазн рассматривать симптом как нечто автономное, лишенное какой-либо смысловой связи с системой (организмом, семейной системой).

Тем не менее, симптом всегда необходимо рассматривать не как отдельный феномен, а как элемент более широкой системы. Симптом никогда не возникает автономно, он «вплетен» в ткань системы. Симптом нужен и важен системе в данный период ее существования. Посредством его она решает какую-то важную для себя функцию. См. ниже раздел ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК РЕЗУЛЬТАТ ДИСФУНКЦИИ СЕМЕЙНОЙ СИСТЕМЫ. Важно исследовать и другие характеристики личностной организации подростков.

Характеристики личностной организации подростка

Качество объектных отношений: хорошие, сохранные или слабые, нестабильные

Агрессивность: направлена на автономию, эмансипацию или саморазрушение и регрессию (самоповреждения, суицидальные попытки)

Самоуважение: здоровый нарциссизм или сочетание уязвимого и грандиозного

Сепарация: автономия, индивидуация или провал самостоятельного «полёта» в жизнь и взросления

Поддерживающая система, включая уровень родительского функционирования (занятость, психическое и физическое здоровье, стиль привязанности, воспитания и т.д.)

Лечение соматоформного расстройства

Лечение соматоформных расстройств включает в себя обязательное сочетание как краткосрочной психофармакотерапии (опасность формирования химической зависимости), так и психотерапии.

Чтобы лечение было успешным, врач и пациент должны объединиться в достижении цели. Но зачастую добиться такого психотерапевтического альянса сложно, так как людям с соматоформным расстройством крайне тяжело принять мысль о психологической природе своих соматических ощущений. В связи с этим первым этапом терапии является демонстрация пациенту связи между его эмоциональными переживаниями и имеющимися соматическими симптомами, а также коррекция внутренней картины болезни и мотивация на психотерапевтическое лечение.

Терапия соматоформного расстройства включает в себя комбинацию индивидуальной, групповой, семейной, супружеской психотерапии. Выбор одного из методов лечения, а также количество психотерапевтических сессий, формат и интенсивность лечения определяются исходя из клинической картины конкретного пациента, его мотивации на лечение (внутренней картины болезни) и социально-бытовых условий (сформировано ли ограничительное поведение в результате болезни). В связи с этим психотерапевтический курс всегда индивидуален, ориентирован на пациента и направлен на установление доверительного и подчас долговременного контакта с одним врачом – психотерапевтом.

Соматическое дистресс-расстройство (МКБ-11)

В МКБ-11 в соматическое дистресс-расстройство входят:

Расстройства, связанные со стрессом

Расстройства личности и связанные с ними черты

Обсессивно-компульсивные и сходные расстройства (дисморфное расстройство, ипохондрии)

Нарушения поведения, связанные с телом (трихотилломания)

В англоязычной литературе соматическое дистресс-расстройство называют телесным дистресс-синдромом (body distress syndrome – BDS). Характеризуется: присутствием телесных симптомов, мучительных для конкретного пациента, чрезмерно захватывающих его внимание и обостряющихся при повторном общении с лицами, оказывающими медицинскую помощь. Повышенное внимание не уменьшается ни проведением соответствующего клинического обследования, ни исследованиями, ни адекватным переубеждением. Телесные симптомы и связанное с ними беспокойство постоянны, присутствуют на протяжении, по меньшей мере, нескольких месяцев и связаны со значительным нарушением в личной, семейной, социальной, сексуальной, учебной, профессиональной, «моральном компасе» и других важных областях функционирования

Для их диагностики важно обнаружить 3 симптома как минимум из одной из следующих групп.

Сердечно-легочная/вегетативная зона. Сердцебиение, дискомфорт в прекардиальной области, одышка без физической нагрузки, гипервентиляция, горячий или холодный пот, сухость во рту

Желудочно-кишечная область. Боли в животе, частые жидкие испражнения, ощущение вздутия живота/полный газа/вздутие, регургитация, диарея, тошнота, ощущение жжения в груди или эпигастрии.

Скелетно-мышечная область. Боли в руках или ногах, мышечные боли или боли в суставах, ощущение пареза или локальной слабости, боли в спине, боли, переходящие из одного места на другое, неприятное онемение или покалывание

Общие симптомы. 1.Проблемы с концентрацией внимания, ухудшение памяти, чрезмерная утомляемость, головная боль, головокружение. 2.Пациент стал инвалидом из-за симптомов (т. е. повседневная жизнь затруднена. 3.Соответствующие дифференциальные диагнозы исключены.

Степень тяжести. «Одноорганный BDS» (легкая-умеренная степень, вовлечены один или два симптома из разных зон. «Мультиорганный BDS» (тяжелая степень): включает три или четыре симптома их разных групп.

ДИСМОРФИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (МКБ-11)

Основные (необходимые) признаки.

Устойчивая озабоченность одним или несколькими мнимыми дефектами или недостатками внешности, или уродливостью в целом, которые либо незаметны или малозаметны для окружающих.

Чрезмерная фиксация на мнимых дефектах или недостатках, часто включающая идеи отношения [т.е., убеждение, что окружающие обращают внимание, осуждают или обсуждают мнимые дефект (ы) или недостаток (и)].

Озабоченность сопровождается любым из следующих признаков:

Повторяющиеся и чрезмерные действия, такие как многократное изучение собственной внешности или выраженности мнимых дефекта (ов) или недостатка (ов) (например, разглядывание себя в отражающих поверхностях или сравнение своего облика с другими);

Настойчивые попытки скрыть или изменить воспринимаемый дефект (например, подбирая специальную одежду или путем выполнения ненужных пластических операций);

Заметные попытки избегать публичных ситуаций или провоцирующих факторов, которые усиливают переживания из-за мнимых дефекта (ов) или недостатка (ов) (например, свести к минимуму отражающие поверхности, сменить комнату, не посещать бассейн).

Симптомы не являются проявлением другого заболевания, не являются следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств на центральную нервную систему, включая эффекты отмены.

Симптомы приводят к значительному дистрессу или выраженным нарушением в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования. Если функционирование поддерживается, это происходит только за счет значительных дополнительных усилий.

Некоторое беспокойство по поводу своей внешности – обычное явление в нашем обществе. Многие подростки и молодые люди, например, беспокоятся из-за угрей на коже, однако у людей с дисморфофобией такая озабоченность доходит до крайней степени. Страдающие этим расстройством пациенты иногда не могут смотреть в глаза другим людям или прилагают огромные усилия, стараясь скрыть свои «недостатки»: скажем, всегда носят солнцезащитные очки, чтобы не показывать свои «некрасивые» глаза. Некоторые обращаются к пластической хирургии, незначительная часть пациентов кончает жизнь самоубийством.

Случай из практики №7

Елена Б., 21 год, учась на 5 курсе по специальности «банковское дело», пыталась найти работу, но не сумела это сделать. Отсутствие близких друзей, умения общаться, сильная зависимость от мнения матери «обострила» комплекс неполноценности у девушки, воспитанной в интеллигентной семье. Ориентируясь на внешние стандарты молодежи, она сделала пластическую операцию, ликвидировав «дефекты своего носа», полагая, что станет привлекательнее для молодых людей. Прошло несколько месяцев после удачно проведенной операции, но результатов улучшения в ее жизни не возникло. Обратилась к психотерапевту только в связи с появлением признаков депрессии.

Трехмесячный курс психотерапии послужил импульсом к выполнению задач развития этого возраста. Появившаяся внутренняя уверенность в себе, психологический отрыв от матери, заменявшей ей подруг, способствовал и предложениям на рынке труда – девушка реализовала свой креативный потенциал.

Диагностика психосоматических расстройств у детей

Еще труднее приходится при диагностике психосоматических расстройств у детей.

У детей психосоматические расстройства – характерная форма проявления психической патологии в силу возрастных, в том числе алекситимических особенностей реагирования. К типичным психосоматическим синдромам детского возраста относят состояния депривации в младенчестве, «пупочную колику», многообразные болевые синдромы, аффект-респитаторные приступы, невропатические проявления, вегетосоматические эквиваленты тревоги и страха, нервную анорексию, ювенильное ожирение, ювенильную желтушность, диарею и запоры (см. также случай из практики №11), энурез, энкопрез.

Случай из практики №8

Тимур, 8 лет. Жалобы на нарушение плавности речи, навязчивые движения плечами, непроизвольное мочеиспускание и пачкание штанишек, нарушения акта глотания, отвлекаемость в школе.

Есть косвенные данные о наследственной отягощенности психическими заболеваниями: бабка по линии отца собственноручно похоронила мертворожденного ребенка без какого-либо оформления документов. Отец, по профессии менеджер, психопатологических отклонений не имеет.

Мать по образованию педагог, по характеру тревожная и обидчивая. Матери при рождении ребенка было 28 лет, отцу 30 лет. До этого десятилетний супружеский период сопровождался предохранением от беременности. Нелли, назовем так мать Тимура, очень хотела дать редкое имя своему первенцу, мотивируя свое желание следующим образом: «Когда я буду звать его из песочницы, то откликнется мой ребенок, а не три Димы». Беременность протекала тяжело с угрозой прерывания, был обнаружен отрицательный резус-фактор. Родился в срок. Врачами зафиксирована родовая травма, наблюдались явления стафилоккоковой инфекции, и ребенок был госпитализирован в городскую больницу. Первый год жизни прошел в борьбе за сон. Регистрировались также проблемы с питанием, периодически возникала аллергия с повышением температуры. При этом с пяти месяцев функции выделения осуществлял в кроватке, а первый оформленный стул появился к году.

Когда мальчику исполнился год, он заболел бронхитом, затем перенес 6—7 ангин, с последующим проколом пазух носа и удалением миндалин. Наблюдалась задержка речевого развития, а с трех лет – заикание. Оно характеризовалось повторением слов в начале предложения. Обратились в центр неврозов. Была диагностирована дизартрия и проведено лечение дыхательной гимнастикой.

С трех лет любил рисовать, собирал модели из конструктора «Лего». Отец много работал, с сыном занимался редко, а когда ребенку исполнилось пять лет, он ушел в другую семью. Мать, испытав сильный стресс, проходила лечение в психиатрической больнице. До сих пор считает, что любит своего мужа. «Я отпустила, но не отдала». В семье появилась няня, так как мать, по профессии учитель французского языка, решила переобучиться на бухгалтера, что ей вполне удалось. До шести с половиной лет ребенок почти не видел отца. Он изредка приезжал, привозил подарки, но мальчик радовался даже таким мимолетным встречам. Когда Тимур был маленьким, отец не хотел им заниматься, так как у него существовала иррациональная установка, что «ребенок до семи лет – мамин». Бывшая жена пыталась заставить отца «любить» сына, но это ей удавалось с трудом.

В лето перед поступлением в школу мальчику сообщили правду, что у отца есть другая семья, и он должен поехать вместе с мачехой и со сводной сестрой в Турцию. После этого «вояжа» у мальчика появился энурез и энкопрез. Новая жена отца мальчику не понравилась, он постоянно задавал матери вопросы, почему папа ушел от них. Но когда отец изредка навещал их, у матери после его ухода случались истерики. Тимур перестал рисовать. Отец купил ему компьютер, и мальчик часами играл в игру «Гарри Поттер» и другие виртуальные игры.

По окончании первого класса отец предложил сыну вновь поехать в заграничную поездку на летний отдых. Мальчик вначале отказался. Но отцу удалось его «разжалобить», и Тимур согласился. Вернувшись с летнего отдыха, мальчик заявил, что он теперь знает причины, по которым отец оставил мать, добавив, что «папа обещал меня поддерживать». По случайности в тот день, когда их квартиру обокрали, были вынесены все вещи, в том числе компьютер Тимура. Мать позвонила бывшему мужу, сообщив о происшествии, но тот отказался приехать. «Вот какой твой любимый папочка, сволочь!» – заявила она ребенку. Отец приехал через пару дней, привез новый телевизор, компьютер, деньги, а у ребенка усилилось заикание.

С трудом согласился рисовать во время первого интервью. В тесте «Три дерева» (семейная диагностика) изобразил три дуба с отсутствующей кроной. Все дубы стоят отдельно друг от друга, и лишь маленький дубок, сам Тимур, одной веточкой тянется к своему отцу. На следующем занятии в рисунке «Моя болезнь» изобразил бомбу, из которой вылетает жидкость коричневого цвета – рисунок отражает симптоматику фазы сепарации—индивидуации (анальной стадии).

У ребенка нет близких друзей, нет образцов для иного поведения. Об энкопрезе говорить отказывается. Заикание носит черты «условной приятности симптома»: «Я – заика, меня нельзя травмировать». Когда читает стихи, заикание пропадает. Любит, когда его шлепают по ягодицам. Обнаруживает хорошую память при рассеянном внимании. Не выдерживает длительного напряжения, окружающим необходимо постоянно переключать его деятельность на другой объект. Навыки самообслуживания не соответствуют возрастным требованиям: мать завязывает шнурки на ботинках, стирает за него белье, ребенок не умеет подогревать еду.

Мальчик имеет слабое Эго, нарушен контроль над влечениями. Можно предположить, что симптоматика в виде регресса на анальную стадию носит характер психологической защиты от «повзросления».

Ресурс: симптомы уменьшаются, когда ребенок общается с дедом по линии матери.

Ребенок с рождения является «нарциссическим расширением своей матери».

Нарциссическое расширение – психоаналитический термин, обозначающий неосознанное желание родителя реализовать свои блокированные потребности через ребенка Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации (длительный супружеский конфликт, разрешаемый через ребенка).

Семья Тимура смешанная, и ей не удалось выполнить многие задачи развития. С позиций структурного подхода, основная проблема кроется в супружеской подсистеме и, соответственно, размытости границ хаотичной родительской подсистемы. Методы воспитания отличаются непоследовательностью. С точки зрения стратегических аспектов взаимодействия, симптомы служат метафорическим выражением кризиса семьи. Развод способствовал усилению гиперпротекции у матери по типу «фобии утраты». Мать сосредоточила свое внимание на симптомах сына, ее вовлеченность в симптоматику ребенка порой носит сверхценный характер. В семье нарушены границы, коммуникация, отношения между ее членами «инфантильно-обидчивые». Мать создает у отца чувство вины через ребенка.

С другой стороны, симптомы ребенка мешают семье идти вперед по пути развития. Поведение «идентифицированного пациента» носит морфостатический характер, в попытках восстановить распавшийся брак родителей, кроме того, неправильное воспитание потворствовало закреплению инфантильных способов реагирования на трудности. Ребенок фиксирован на анальной стадии. Мать из-за обиды на мужа не дает сыну возможности адекватно пройти процесс сепарации – индивидуации. Поведение Тимура, без сомнения, способствует сохранению отношений между бывшими супругами – родителями мальчика и препятствуют выделению новой семьи отца в самостоятельную единицу. Никто в семье не желает смириться с утратой прошлых отношений и признать, что много лет потрачено впустую – мать испытывает обиду и заявляет при ребенке, что любит своего мужа, одновременно ругая его за черствость («двойной сигнал» – double bind). Проблемное поведение Тимура дает им повод для общения. Категоризация этого раздела затруднена, так как имеется множество аномальных психосоциальных условий (Z62.4; Z62,8; Z62.1; Z61.2 и т. д.).

Мальчик демонстрирует признаки пассивно-агрессивного поведения, имеет место легкое нарушение выполнения социальных ролей в школе.

Заключение. Сочетание биологических, психологических и социальных факторов, привело к тому, что, кроме психосоматических симптомов, стали выявляться признаки психогенного патологического формирования личности. Ребенок входит в группу риска по развитию поведенческих и эмоциональных расстройств в подростковом возрасте и нуждается в психотерапии, прежде всего семейной.

При отсутствии соответствующей психотерапевтической и педагогической помощи ребенку в детстве и в подростковом возрасте мы можем встретиться со случаем «мультиморбидности», требующем от психотерапевта гибкости и креативности, умения сотрудничать с семьей.

Случай из практики №9

Руслана, 13 лет, привела на консультацию бабка, мигрант из Таджикистана. Семья переехала в Петербург в 1993 году и проживала в коммунальной квартире в центре города. Мать развелась с отцом Руслана из-за его брутального характера, повторно вышла замуж уже в Петербурге. Отец периодически приезжает в Петербург, берет с собой сына и водит его по ресторанам, демонстрируя свою хорошую обеспеченность (притом, что алиментов не платит, а обучение в частной школе оплачивает отчим). От второго брака матери есть мальчик, 4 лет. Отношения Руслана с отчимом хорошие. С детства Руслан демонстрировал слабое здоровье, но обращение к педиатрам приводило лишь к ограничениям движения, назначением многочисленных лекарств. Бабка страдала гиперопекой, которую осознавала, но не могла с ней справиться. Руслан в силу повышенной чувствительности к внешним обстоятельствам не вписался в общеобразовательную школу (не выдержал насмешек ровесников) и в момент обращения обучался в частной школе. Все это требовало огромного эмоционального и материального напряжения всей семьи. Обращение к школьному психологу не принесло должного облегчения. При осмотре жалобы были следующие: самостоятельно не выходит из дома даже купить что-либо сладкое во дворе; обнаруживает повышенную утомляемость, заикается при общении; периодически возникают приступы астмы, купируемые ингалятором. Мальчик физически выглядел старше своих лет, выявляя развитые вторичные половые признаки, при выраженном психическом инфантилизме.

Пропустив диагностические рассуждения, используя многоосевую диагностику, можно было констатировать следующее.

Клинические психопатологические синдромы. Невротическое заикание.

Расстройства личности. Избегающее расстройство личности в стадии формирования.

Соматические болезни. Атопическая бронхиальная астма.

Аномальные психосоциальные условия. Дисфункциональная семья с длительным супружеским конфликтом и вовлечением в него детей. Воспитание по типу потворствующей гиперпротекции.

Глобальный уровень функционирования (2О). Подросток не справляется со всеми возникающими проблемами (выраженные трудности в социальной, профессиональной или учебной деятельности).

Арт-анализ, проведенный на второй сессии, выявил признаки диффузной идентичности, подтверждая пограничную личностную организацию подростка и его симптомы, носящие регрессионный характер (см. рис.4). Психотерапия с юношей проводилась по интегративной модели, позволив в конце курса «разбить гранит его астмы» (см. рис.5). Участие в кружке юных спасателей в какой-то степени заменило ему групповую психотерапию. Юноша использовал свой ресурс, поступив на факультет изобразительного искусства.

Катамнез через 8 лет. Симптоматика отсутствует. Работает чиновником. Круг общения ограничен: нет друзей, подруги. По настоянию бабки записался на прием, но не пришел.

В приложении 2 приведен список психосоматических симптомов и синдромов из книги Исаева «Психосоматические расстройства у детей», которую мы рекомендуем прочитать специалистам, работающим как с детьми, так и с взрослыми.

Рисунок 4. Я как сообщество

Рисунок 5. Разбитый гранит астмы

 
ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ С ПОДРОСТКАМИ
Подростки постоянно нарушают сеттинг, необходимо быть готовым к неожиданной, зигзагообразной терапии, предполагать возможность перерыва в любом моменте, так и возвращения в психотерапию. Понимать, что может быть интенсивный перенос, провокации с точки зрения контрпереноса. В процессе терапии следует использовать интегративные и эклектические техники, терапию действием, относиться с юмором, но без иронии к симптоматике.