Текст книги "Желудочные войны"

Глава 2
К чему приводит гастрит? Можно ли его вылечить едой?

Желудочный сок никак не влияет на желудок, если защитные механизмы не нарушены. Однако у многих людей режим питания далек от совершенства, есть вредные привычки и присутствуют другие из 8 причин гастрита, о которых мы говорили. На этом фоне соляная кислота может оказать на желудок неблагоприятное воздействие.

Желудочный сок содержит не только кислоту, но и ферменты, которые обеспечивают начальный этап переваривания белков. В первую очередь речь идет о пепсине. Вместе они составляют один из элементов желудочной агрессии. Его называют кислотно-протеолитическим. Слово «протеолитический» означает «растворяющий белки».

Наряду с агрессией существует и система защиты. Первая линия защиты – слизисто-бикарбонатный барьер. Это нерастворимая слизь в виде геля, а под ней образуется слой щелочных бикарбонатов. Даже если небольшому количеству кислоты все же удается просочиться через слизь, она нейтрализуется щелочью, поэтому не повреждает слизистую оболочку желудка. Вторая линия защиты – это эпителий, или клетки желудка. Нормальные защитные свойства эпителия поддерживаются хорошим кровотоком, простагландинами и иммунитетом.

Нарушение баланса между агрессией и защитой – это основная причина или механизм развития гастритов, появления эрозий и язв. Что мы можем сделать, чтобы навредить желудку? Вариантов два: усилить агрессию или ослабить защиту.

Возвращаемся к желудочному соку. Это один из элементов агрессии, который мы не должны усиливать, особенно если защита проседает. Плохо, когда соляной кислоты и ферментов в желудке много, но переваривать им нечего. Если вы долго не едите, желудочный сок потихоньку «ковыряет» стенку желудка. Что делать? Наладить регулярный режим питания. Если вы ощущаете голод, можно хотя бы выпить воды, чтобы разбавить кислоту и уменьшить ее концентрацию.

Вокруг запивания еды ходит немало мифов, причем часто противоречивых. Одни говорят, что запивать еду нельзя. Дескать, это разбавляет пищеварительные соки и снижает интенсивность пищеварения, растягивает желудок и т. д. Другие твердят: нельзя есть всухомятку!

При этом даже те, кто против разбавления еды водой, рекомендуют налегать на супчик. Он традиционно считается полезным для желудка. Некоторые всерьез полагают, что без ежедневного супа ваш желудок будет полностью разрушен в самое ближайшее время.

Очевидно противоречие: запивать водой нельзя, а «поесть жидкого» можно и нужно. В чем разница? Ведь любая еда и вода попадает в один и тот же «мешок», называемый желудком. Там все перемешивается, и уже не важно, съели вы картошку, которая изначально плавала в воде, или запили ее жидкостью сразу после того, как проглотили.

Еще противники запивания говорят о том, что вода нарушает эффективность пищеварения. При этом они уверены, что плохое пищеварение приводит к набору веса. Дескать, продукты не усваиваются, поэтому откладываются у вас на боках.

Это нечто из разряда фантастики. Даже если допустить, что вода действительно мешает продуктам усваиваться (хотя на самом деле это не так), то при снижении эффективности пищеварения люди теряют вес, а не набирают его. Например, это происходит при хроническом панкреатите с недостаточной функцией поджелудочной железы. Ферментов становится мало, они не расщепляют полностью еду, пища не усваивается, проходит транзитом через кишечник и сливается в унитаз. Многие лекарства для похудения основаны на том, что нарушают процесс переваривания жиров, блокируя пищеварительные ферменты.

Так можно ли запивать пищу водой? Можно и нужно! Если вы едите сухую пищу, она не обязательно, но весьма вероятно механически повреждает или «царапает» ваш желудок. Но стоит выпить после бутерброда стакан воды, и эта еда становится, как говорят врачи, «механически щадящей». Кроме того, в большем объеме жидкости кислота лучше распределяется и перемешивается с едой, а соответственно, быстрее и полностью ее обрабатывает.

Нужен ли вам суп для поддержания здоровья желудка? Нет. В Европе супы едят гораздо реже, чем в России, а заболевания желудочно-кишечного тракта менее распространены. В некоторых культурах люди не едят жидкую пищу вообще ни разу в жизни, и как-то при этом выживают, даже обходятся без язв и гастритов.

Никто не призывает вас отказываться от супа. Но не стоит возлагать на него слишком большие надежды: он не лечит гастрит и даже не предотвращает его. Суп не полезен и не вреден. Иногда еда – это просто еда, и ничего больше.

У большинства пациентов развивается поверхностный гастрит. Его также называют обычный, или банальный, или неатрофический. Он неприятен, но не опасен. Все возникающие изменения обратимы. Однако без лечения поверхностный гастрит может перейти в атрофический. Именно эта форма болезни приводит к самым тяжелым последствиям.

Немного статистики. Гастритом страдает около трети населения планеты. Среди этих случаев преобладает хеликобактерный гастрит: на него приходится 85 % случаев. Еще 10 % случаев – это аутоиммунный гастрит. Именно эти виды могут привести к атрофии, особенно если они протекают длительное время.

По мнению некоторых ученых, атрофический гастрит возникает при хроническом процессе у 50 % пациентов. Скорее всего, данный показатель завышен. Связано это с тем, что только 15 % больных гастритом обращаются к врачу. Остальные «терпят молча» или просто не имеют симптомов. То есть риск атрофического гастрита оценивают среди самых тяжелых больных. Если поймать на улице и обследовать остальных пациентов с воспалением желудка, доля атрофического гастрита окажется гораздо ниже.

Но это не отменяет того факта, что болезнь очень опасна и развивается довольно часто. Отсутствие адекватного лечения вовремя – вот основная причина перехода поверхностного гастрита в атрофический.

При атрофии слизистой оболочки и желез желудка ухудшается его функция. Атрофические изменения определяются с помощью гастроскопии. Врач видит, что слизистая стала тонкой и бледной, складки уменьшаются, а сосудистый рисунок делается нечетким, смазанным или усиливается. У многих появляются островки кишечного эпителия, и это состояние относится к предраковым. Это означает, что клетки желудка мутировали и превратились в клетки кишечника. Да, они не «просто появились» и не «переместились из кишечника», а именно мутировали и трансформировались.

При атрофическом гастрите ухудшается функция желез желудка. «Кислотность» снижается, так как вырабатывается меньше соляной кислоты. Это не очень корректная формулировка, потому что на самом деле уменьшается количество и объем кислоты, а не кислотность. Но если процесс заходит далеко и возникает сильная атрофия, тогда может уменьшиться уже и сама кислотность. Не хочется верить, что в современном мире мы продолжаем иметь настолько «запущенные» случаи… Из-за уменьшения выработки кислоты нарушается активация поджелудочной железы, как следствие уже она выделяет меньше ферментов и страдает пищеварительная функция, возможна потеря веса. Кроме того, нарушается всасывание витаминов и железа, что приводит к анемии.

Эрозии – это поверхностные дефекты слизистой оболочки. Их можно увидеть с помощью гастроскопии. В отличие от язвы, эрозия неглубокая. Она не распространяется за пределы собственной мышечной пластинки, поэтому заживает без рубца.

Эрозии бывают острые и хронические. Острые обычно имеют диаметр от 1 до 3 мм. Они самостоятельно заживают через 2–7 дней, если не происходит дальнейшего разрушения, но после заживления воспаление в слизистой все равно само не проходит. Именно эти эрозии считаются «предъязвенным» состоянием.

Хронические эрозии со временем приобретают полиповидную структуру. Они возвышаются над слизистой оболочкой желудка. Диаметр часто достигает 5 мм и больше. Эрозий может быть много. В 80 % случаев они располагаются в нижней части желудка – то есть недалеко от двенадцатиперстной кишки. Они направляются в ее сторону в виде цепочки. Хронические эрозии могут существовать месяцами, часто появляются повторно после лечения. Именно эти эрозии считаются «предраковым» состоянием.

Насколько часто встречаются эрозии? Если поймать на улице и обследовать с помощью эндоскопии здоровых людей, эрозии обнаружатся у 2 % населения. По данным вскрытий они имеются у 6 % людей. Среди больных гастритом с помощью гастроскопии эрозии обнаруживают у 20 %, а при язвенной болезни – у 40 % людей. У мужчин эрозии появляются в два раза, а язвы – в четыре раза чаще, чем у женщин. Причем эрозии у мужчин обычно обнаруживают именно в желудке, а не в двенадцатиперстной кишке.

Почему появляются эрозии? По той же причине, по которой развивается гастрит. Мы обсуждали эти 8 причин. Вопрос только в длительности и интенсивности их воздействия. Вначале погрешности в питании, курение и другие факторы приводят к воспалению желудка, затем формируются эрозии. На их месте могут образоваться язвы – более глубокие дефекты. Наконец, худшая ситуация – когда язва приводит к тяжелому кровотечению или «продырявливает» желудок насквозь.

Вначале врач осматривает пациента. Уже на этом этапе можно многое увидеть. Например, живот может быть вздут или напряжен от боли. В норме он симметричный, но возможна асимметрия. Врач оценивает, насколько живот участвует в дыхании.

Основной метод осмотра или физикального обследования – это пальпация. Врач прощупывает желудок, в первую очередь чтобы проверить, нет ли болезненности. Кроме того, определяет его расположение и объем, возможно, даже изменения его тонуса и сокращений. Еще врач может прослушать желудок с помощью фонендоскопа. Также врач проверит, в норме ли чувствительность желудка.

Когда человек приходит к доктору и сообщает, что у него болит желудок или живот, это не означает автоматически, что обязательно болит именно желудок. Рядом есть немало других органов: тонкий кишечник и двенадцатиперстная кишка, толстая кишка, пищевод, печень с желчным пузырем, поджелудочная железа, сердце и сосуды, плевра и брюшина, позвоночник, мышцы, межреберные нервы. Болеть может что угодно! Даже если орган располагается чуть в стороне, выше или ниже желудка, боли могут распространяться или иррадиировать в верхнюю часть живота, что создает у человека ощущение, что болит именно желудок.

Врач знает, на какие точки нажать, чтобы узнать источник боли наверняка. Первая точка – это место, где ребра заканчиваются и сходятся «домиком» – примерно там, в серединке «домика», находится верх желудка. Вторая важная точка – около пупка. Здесь расположен низ желудка и выход из него.

Желудок размещается в верхней части живота слева. Основной симптом его поражения – это боль. По тому, где болит, врач может предположить место воспаления, эрозии или язвы еще до того, как они будут обнаружены с помощью гастроскопии.

При поражении кардиального отдела желудка (возле пищевода) боль появляется в эпигастрии или за мечевидным отростком грудины. То есть она возникает в верхней части желудка – там, где ребра сходятся «домиком», и чуть выше. Если же болит возле пупка, то очаг поражения располагается в нижней части желудка или возле двенадцатиперстной кишки.

Классическая боль при язве желудка возникает или усиливается через короткое время после еды – когда пища начинает покидать желудок и возобновляется действие кислоты на поврежденные участки. У 50 % больных развивается изжога. Реже встречается тошнота, рвота, отрыжка. Из-за рефлекторного спазма кишечника возможны запоры. Аппетит при неосложненной форме язвенной болезни обычно не страдает, а то и усиливается.

По симптомам и проявлениям можно судить о расположении эрозивно-язвенных дефектов или их глубине. Если они располагаются возле пищевода, боли обычно появляются через 15 минут после еды, длятся до 2 часов. Нередко они имитируют сердечную боль или стенокардию, но, в отличие от ишемической болезни сердца, не прекращаются после отдыха и не усиливаются под нагрузкой.

Язвы малой кривизны и передней стенки желудка болят постоянно. Болевые ощущения усиливаются через 1 час после еды. Часто встречаются дополнительные симптомы: изжога и отрыжка, иногда бывает рвота.

Если язвы появляются возле двенадцатиперстной кишки, то боли возникают через 2 часа после еды. Болезнь протекает тяжелее и чаще приводит к раку желудка. Кроме боли, часто встречаются жалобы на тошноту, рвоту, возможно снижение массы тела.

Гастрит – это воспаление желудка. Язва – это глубокий дефект в его стенке, который проникает в подслизистый слой. Он может образоваться как результат воспаления, ожога, нарушения кровообращения. Не стоит путать язву и язвенную болезнь. Болезнь вызвана хеликобактерной инфекцией. Такая язва считается первичной.

Но язва также может быть симптоматической или вторичной. Ее вызывают многие болезни, в том числе расположенные вне желудка. Язва может быть результатом приема НПВП или стресса – не психологического, а возникающего на фоне тяжелых болезней. Мы уже говорили о стрессовых язвах в первой главе.

Симптоматические язвы появляются на фоне сахарного диабета, болезни Крона, сердечной недостаточности, хронической болезни почек, проблем печени и желчевыводящих путей.

Самая частая причина образования симптоматических язв – НПВП. У 25 % людей они появляются уже в первый месяц приема этих препаратов. Среди перенесших обширные операции и тяжелые травмы встречаемость язв достигает 80 %, а при тяжелых болезнях внутренних органов – 20 %.

При гастрите могут появляться эрозии – поверхностные дефекты слизистой оболочки. Часто наблюдаются очаги кровоизлияний. Нередко подобные изменения вообще отсутствуют: слизистая только краснеет и отекает.

Язва дает опасные осложнения. Самые частые из них – желудочные кровотечения.

Язва постепенно становится все глубже. Она проникает в стенку желудка на такую глубину, что повреждает кровеносные сосуды. Следствием становится кровотечение. Оно не всегда массивное. Тяжесть кровотечения определяется калибром или диаметром сосудов. Иногда повреждаются крупные артерии, которые приводят к массивным кровопотерям.

Именно язвы считаются основной причиной желудочно-кишечных кровотечений. На первом месте – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Она становится причиной 40 % всех кровотечений. На язвы желудка приходится 15 % случаев, и значительная их доля – симптоматические, то есть не связанные с хеликобактерной инфекцией.

При язвенной болезни риск кровотечения на протяжении 20 лет составляет около 20 %. Пик заболеваемости приходится на людей старше 60 лет. Кроме того, среди пожилых людей гораздо выше показатели смертности от осложненной язвы.

При разрушении крупных сосудов кровотечение становится массивным: человек теряет более 500 мл крови, а иногда до 1–2 л. Появляется рвота черным содержимым. Стул тоже темнеет или чернеет – симптом возникает при кровопотере от 200 мл. Это результат химической реакции, которая развивается при смешивании соляной кислоты с кровью.

Общие симптомы появляются при потере крови от 500 мл. Кожа бледнеет, учащается пульс, руки и ноги становятся холодными. Многие люди жалуются на сильную слабость, возможны головокружения и обмороки. При потере 1,5 л крови развивается резкая потеря давления и сознания, или коллапс, а затем – гиповолемический шок с полным падением артериального давления. Это результат резкого снижения объема циркулирующей в сосудах жидкости и падения артериального давления, вследствие чего ткани, в первую очередь головной мозг, недополучают кислорода.

В 95 % случаев кровотечение удается остановить эндоскопическим способом в комбинации с медикаментозной терапией. Но в 5 % случаев приходится прибегать к неотложному хирургическому лечению. Риск смерти пациента во время такой операции в разных клиниках составляет 5–20 %. После остановки кровотечения оно развивается повторно еще до выписки из стационара у каждого пятого пациента.

Не стоит ждать кровотечения. Если у вас болит живот, определите причину. Язву легко можно вылечить таблетками, если она неосложненная.

Перфорация язвы – одно из самых тяжелых острых осложнений заболевания. В желудке образуется сквозное отверстие.

Риск перфорации при язвенной болезни составляет около 5 % в течение жизни, но на нее приходится 70 % смертей от язвы. А умирают от язвы немало людей. В Европе ежегодно констатируют 30 тысяч смертей, из которых 20 тысяч – именно из-за перфорации.

У мужчин риск развития этого осложнения в 10 раз выше, чем у женщин. У каждого четвертого пациента на момент перфорации даже не установлен диагноз язвенной болезни – люди терпят до последнего и обращаются к врачу, только когда все совсем плохо.

Первые симптомы – усиление боли и напряжение мышц живота. Эту стадию называют преперфоративным состоянием. Затем появляется резкая боль в верхней части живота – ее называют «кинжальной». Мышцы настолько напряжены, что врачи называют живот «доскообразным». Кожа бледнеет, пульс становится редким. Самые стойкие даже в этот период не обращаются к врачу, терпят боль, и со временем симптомы ослабевают. Наступает период, который называют «мнимым благополучием». К сожалению, отсутствие помощи на этом этапе приводит к тяжелейшему осложнению – перитониту. Пища вываливается из желудка в брюшную полость, и уже через 8 часов появляются признаки воспаления брюшины.

Не все осложнения язвы возникают внезапно, некоторые развиваются постепенно: пенетрация язвы, стеноз привратника, рак желудка, реактивное воспаление поджелудочной железы.

Пенетрация – это распространение язвы на соседний орган. Она более благоприятна, чем перфорация. Удачно расположенные в месте дефекта ткани предотвращают выпадение содержимого в брюшную полость. Пенетрация язвы желудка обычно происходит в тело поджелудочной железы или малый сальник – складку брюшины, натянутую между печенью, двенадцатиперстной кишкой и малой кривизной желудка.

При пенетрации язвы утрачивается связь боли с едой. Болевые ощущения становятся постоянными. Они не ослабевают даже под влиянием препаратов, уменьшающих секрецию желудочного сока.

Стеноз привратника – это сужение зоны перехода желудка в двенадцатиперстную кишку. Риск развития этой проблемы у язвенника – около 10 %. Вначале сужение временное или функциональное – оно становится следствием спазма мышц и воспалительного отека. Затем происходит рубцевание привратника. Отверстие, которое ведет в двенадцатиперстную кишку, становится слишком узким, поэтому пища проходит в нее очень медленно.

Человек ощущает тяжесть в животе, возникает чувство переполненного желудка. Содержимое застаивается, в нем размножаются бактерии. Образуется большое количество сероводорода, поэтому появляется отрыжка тухлым. На фоне переполнения желудка часто возникает рвота. После нее становится намного легче. В рвотных массах пациент может обнаружить продукты, которые съел вчера.

Но самое главное: нужно помнить, что в результате затягивания проблемы, то есть пока человек терпит, проходит время. Именно время играет против, поэтому любая долго не заживающая язва (а мы говорим о длительности несколько месяцев в пределах полугода) может перерождаться в онкологию. Ткани постоянно и сильно повреждаются, а организм пытается их восстановить, но повреждение все продолжается и продолжается. Поскольку восстановление происходит прямо во время повреждения, то очень часто возникают ошибки в виде перерождения и мутации клеток желудка. Если этот процесс происходит долго и накапливается критическое количество ошибок, то возникает аденокарцинома или рак желудка. Чаще он возникает на малой кривизне желудка. К серьезным последствиям приводит стаж проблемы, когда ее терпят и не решают.

Осложнением перфорации язвы при отсутствии лечения неизбежно становится перитонит. Это воспаление брюшины. Заболевание тяжелое: оно имеет летальность в среднем 25 %. Для лечения проводится открытая операция через большой разрез на коже. Пациенту приходится несколько недель провести в больнице, с трубками в животе. Именно поэтому здравый смысл подсказывает, что лучше решать проблемы вовремя, пока они не дозрели до чего-то более серьезного. Ведь смысл любой болезни, в отличие от простого нарушения, в том, что она развивается от плохого к худшему.