Текст книги "Желудочные войны"

В СССР язвенниками называли тех, кто долгое время болеет язвой желудка. Это заболевание действительно было хроническим, ведь средств для его лечения не было. Врачи не знали, откуда берется эта болезнь. Предполагали связь со стрессом и питанием. Никто не подозревал о существовании хеликобактер: все считали, что язва – это результат нехватки супа в организме.

В те времена язвенников действительно было много. Язвенная болезнь была хронической, обострялась каждую осень и весну. Некоторых пациентов терапевты и гастроэнтерологи видели чаще, чем собственных родственников. Дважды в год язвенники ложились в больницу, чтобы пролечиться, и срок госпитализации порой достигал нескольких недель. Антибиотики еще не назначали, и даже ингибиторов протонной помпы не было. Зато тогда появились блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, которые и считались лучшими средствами от язвы. Они увеличивают риск рака желудка, обладают низкой эффективностью и сегодня практически не используются. Но при краткосрочном приеме они оказывали удовлетворительный или хороший эффект, помогая заживить язвенный дефект на слизистой.

Язвенники могли страдать от боли в животе месяцами. Все они садились на жесткую диету, которая становилась частью образа жизни: суп, каша, кисель и картофельное пюре – вот основа рациона. Язвенника можно было узнать издалека по классической триаде внешних признаков: худой, злой и постоянно трезвый. Одно обострение язвенной болезни плавно перетекало в другое. Спасала разве что пневмония: пациента пролечивали антибиотиками, одновременно уничтожая и хеликобактерную инфекцию.

Сегодня язвенники занесены в Красную книгу. Они на грани исчезновения, так как все больше людей пользуются услугами врачей, а не знахарей. Хеликобактер можно уничтожить всего за две недели. Язва с помощью лечения полностью заживает менее чем за месяц. С высокой вероятностью она больше никогда не появится в этом же месте.

Риск онкологии прямо пропорционален стажу болезни. Чем дольше человек страдает гастритом и не лечится, тем выше вероятность онкологических проблем.

С годами невылеченные болезни прогрессируют: неатрофический гастрит переходит в атрофический, затем появляются мутантные кишечные клетки в желудке, следующим этапом становится дисплазия. Это фактически и есть предрак. Наконец, развивается рак. Всего пять стадий, и вероятность перехода на каждую из них составляет:

• • из неатрофического гастрита в атрофический – 50 %;

• • • кишечная метаплазия на фоне атрофического гастрита – 40 %;

• • • дисплазия в зависимости от степени – 8 %;

• • • рак – 12 %.

После установления диагноза «атрофический гастрит» риск заболеть раком желудка в течение 15 лет составляет 10 %. Вероятность выше при воспалении антрального, или нижнего отдела желудка.

Есть и другие проблемы, влияющие на риск рака желудка:

1. Полипы. Если они появились, риск озлокачествления составляет 60–70 %. Это самое опасное предраковое состояние. Полипы непременно нужно удалить.

2. Операции на желудке. Их переносят некоторые люди с язвенной болезнью. Риск рака увеличивается в 3–4 раза.

3. Хроническая язва желудка. По оценкам разных ученых, риск возникновения злокачественной опухоли в течение жизни составляет от 0,6 до 1 %.

Хронический гастрит со временем переходит в более опасные состояния. При самом неблагоприятном развитии патологии он приводит к раку.

Все стадии могут зафиксировать патоморфологи, оценивая ткани по результатам биопсии, или патологоанатомы в морге. Кроме того, многие изменения обнаруживаются даже визуально при осмотре в ходе гастроскопии без биопсии.

Все начинается с воспаления. В слизистую оболочку проникают иммунные клетки – лейкоциты. Чем дольше они находятся в желудке, тем выше риск. Постепенно нарушаются процессы восстановления тканей. Сформировавшиеся взрослые зрелые клетки вытесняются молодыми и незрелыми, в которых возникают ошибки и которые теряют контроль при размножении. В итоге прогрессирует атрофия. В будущем она может привести к раку, а хеликобактерная инфекция значительно ускоряет этот процесс.

В 1988 году колумбийский профессор Корреа описал последовательность изменений в желудке, которые приводят к раку. Первой ступенью каскада является хронический гастрит. По мнению Корреа, у 50 % людей он становится атрофическим. При этой форме заболевания нарушается регенерация слизистой оболочки и появляются клетки кишечного типа. Это явление называется кишечной метаплазией. Следующим этапом становится дисплазия, после чего у человека в желудке появляется злокачественная опухоль.

Таким образом, каскад Корреа состоит из пяти ступеней – последовательно развивающихся состояний:

1. Хронический неатрофический гастрит.

2. Хронический атрофический гастрит.

3. Кишечная метаплазия.

4. Дисплазия (предрак).

5. Рак желудка.

Вероятность перехода на следующую ступень составляет 2–3 % в год. Большинство людей, к счастью, не достигают пятой ступени, иначе рак желудка стал бы самой частой причиной смерти, вытеснив с первых позиций инфаркты и инсульты. Но число случаев в России очень велико: примерно 40 тысяч новых случаев в год. Рак желудка в нашей стране встречается намного чаще, чем в Европе и Северной Америке. Эта онкологическая проблема, к тому же крайне неблагоприятная. Только 2–3 тысячи пациентов из 40 тысяч заболевших удается вылечить, просто потому что они очень поздно доходят до врачей. Если бы они пришли раньше, то половина больных не умирала бы уже в первый год после установления диагноза.

Избитая истина: предотвратить болезнь гораздо проще, чем ее лечить. А предотвратить ее действительно возможно, ведь рак желудка, в отличие от многих других опухолей, не развивается на пустом месте. Ему предшествуют процессы, которые протекают годами и десятилетиями. На каждом этапе развития болезни цепочку можно прервать: уничтожить хеликобактерную инфекцию, провести лечение для заживления слизистой оболочки, в крайнем случае – «прижечь» очаги дисплазии, чтобы не допустить рака.

Биопсию делают, чтобы проверить, на какой ступени каскада Корреа находится человек. В ходе процедуры берут микроскопический фрагмент ткани на анализ. Его откусывают специальными щипцами.

Гастроскопия с биопсией более информативна, чем простая гастроскопия. Она помогает обнаружить опухоли на ранней стадии и предраковые заболевания. Кроме того, у людей с гастритом оцениваются параметры гастрита и вероятность развития онкологии в будущем. Ее оценивают по двум факторам:

1. Расположение очагов атрофии.

2. Степень тяжести атрофических изменений по шкале OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). Таких степеней всего четыре. Используется также модификация этой шкалы OLGIM для оценки кишечной метаплазии (появления в желудке клеток кишечного типа) – этот признак атрофического гастрита считается самым надежным.

По результатам биопсии может быть обнаружена дисплазия. Это последняя ступень до развития онкологии. В ходе гистологического исследования тканей определяют три ключевых признака дисплазии:

1. Нетипичные клетки. Ядра клеток становятся крупными, сильно окрашенными, разделенными на фрагменты. Эти клетки уже готовы стремительно многократно делиться, становясь основой для развития злокачественной опухоли.

2. Ошибки при росте клеток. Это значит, что ткани не достигают зрелости, их функции ограничены. Количество гранул, выделяющих вещества, уменьшается, секретирующие слизь клетки исчезают. То есть клетки становятся декоративными и неработоспособными.

3. Нарушение структуры. Становятся заметными нерегулярность желудочных ямок, почковидные разрастания тканей, атрофия желез и их смещение в глубокие слои. Слой гладких мышц, из которых состоит стенка желудка, разрастается, и выявляются множественные очаги фиброза или рубцы.

Дисплазия может быть легкой или тяжелой. Даже при тяжелой дисплазии рак все еще можно предотвратить. Но для этого используется хирургический метод: во время гастроскопии удаляют измененную слизистую оболочку. Это минимально травматичная эндоскопическая операция. После иссечения слизистой дефект заживает как язва – с образованием рубца.

Лечение предраковых процессов не гарантирует отсутствия рака в будущем. Поэтому таким людям нужен ежегодный контроль с помощью гастроскопии. Она поможет как минимум выявить опухоль на ранней стадии, а при раннем обнаружении рак успешно излечивается с помощью эндоскопической операции – подслизистой диссекции.

В Европе и в России используют тактику, разработанную экспертами четырех организаций: Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Европейской группы по изучению H. pylori (EHSG), Европейского общества патологии (ESP) и Португальского общества эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта (SPED). Рекомендации разработаны в 2012 году и обновлены в 2019 году. Теперь они называются MAPS-II (Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach). Ключевые положения следующие:

1. Всех пациентов делят на две группы: с дисплазией и без дисплазии.

2. При хроническом атрофическом гастрите необходимы дополнительные исследования для обнаружения предрака и рака: хромоэндоскопия с увеличением, узкоспектральная эндоскопия. Обязательно проводится биопсия: 2 образца тканей берут из антрального отдела желудка, еще 2 образца – из тела желудка по малой и большой кривизне.

3. Классифицируется степень дисплазии. Если она высокая, участок слизистой оболочки удаляют в ходе эндоскопической операции.

4. Всем проводится эрадикация хеликобактер.

5. После лечения устанавливается наблюдение. Людям без дисплазии показана гастроскопия 1 раз в 3 года. Людям с дисплазией, в зависимости от степени ее тяжести, гастроскопию проводят 1 раз в 6–12 месяцев.

Прием соды не только не имеет смысла, но и вредит желудку. У некоторых людей после употребления соды возникают тяжелые осложнения, причем не столько в желудке, в котором сода «должна» устранить кислоту и которому по замыслу сода должна помогать, сколько в пищеводе, который ни на кислоту, ни на соду не рассчитан.

Зачем пьют соду? Обычно – чтобы избавиться от изжоги. Эта цель обычно достигается. Изжога действительно проходит, правда, лишь на короткое время. Проблема соды в том, что она провоцирует кислотный рикошет. Она действительно нейтрализует соляную кислоту, но тут же выделяется еще большая ее порция, что усугубляет изжогу.

Второй недостаток соды – образование газов, которые выделяются в результате химической реакции с кислотой. В итоге желудок растягивается и болит еще сильнее. Известны случаи, когда на фоне приема соды происходил разрыв стенки желудка в области язвенного дефекта.

Третий недостаток соды – ее всасывание в кровоток. Лишняя щелочь выводится с мочой. Если вы примете соду один раз, ничем страшным ее попадание в кровь не грозит. Но многие лечатся содой месяцами, а то и годами. Это чревато образованием фосфатных камней в почках из-за ощелачивания мочи. Как назло, именно эти камни хуже всего поддаются лечению: их невозможно растворить, приходится только удалять хирургическим способом.

Современному человеку сода не нужна, так как появились новые препараты для лечения изжоги. Они также используются в лечении гастрита и язвенной болезни. Чаще всего применяют ингибиторы протонной помпы – они блокируют выработку соляной кислоты. Существуют также лекарства, нейтрализующие уже образовавшуюся кислоту, – их называют антацидами. В отличие от соды, они не всасываются в кровоток, не выделяют распирающих желудок газов, не вызывают кислотный рикошет и обеспечивают более продолжительный эффект – до 3 часов.

Хеликобактер лечат антибиотиками. Обычно используют сразу два препарата. Это связано с тем, что бактерия устойчива ко многим препаратам. Если вдруг один антибиотик ее не уничтожит, то сработает второй. Но только антибиотиков мало, нужны еще сервисные препараты, без которых избавиться от бактерии просто невозможно. Это препараты, которые обнажают бактерию и снимают с нее защиту от антибиотиков, и препараты, которые повышают эффект антибиотиков и уменьшают побочные эффекты.

Первые результаты оценивают через месяц. К тому времени язвы заживают, все симптомы проходят. Однако если уже развилась атрофия слизистой оболочки, изменения не исчезают мгновенно и тем более без лечения.

Подавление, а не полное избавление от хеликобактер не гарантирует прекращения атрофии или гастрита. Но все же уничтожение этой бактерии – лучший способ борьбы с атрофическим гастритом и профилактики рака желудка. После успешного устранения хеликобактер не раньше, чем через 3 месяца может уменьшиться или пропасть воспаление, но не атрофия. Для исчезновения атрофии нужно дополнительное восстановление и защита слизистой, тогда уже через 12 месяцев явления атрофического гастрита полностью регрессируют у 15 % пациентов, а еще у 60 % больных они уменьшаются частично.

К сожалению, в 8 % случаев даже после подавления бактериальной инфекции желудок переходит на следующую ступень каскада Корреа. К тому же 2 и 3 стадии дисплазии считаются необратимыми. Но и для таких ситуаций существуют методы лечения, предотвращающие рак желудка. При необходимости врачи прибегают к малоинвазивным операциям.

У людей с атрофическим гастритом есть и другие проблемы, помимо хеликобактер. У них плохо переваривается еда, крутит живот, пища застаивается в желудке, нет аппетита, часто развивается анемия. Все эти ситуации требуют дополнительного лечения.

Желудок может и должен в результате лечения стать как новый. И гастрит, и язву реально вылечить полностью. Правда, не всегда – некоторые изменения в слизистой оболочке могут быть уже необратимы. В этом случае удается лишь остановить дальнейшее ухудшение заболевания.

При поверхностном гастрите могут образоваться эрозии. Они заживают полностью, никаких следов не остается. При язве заживление тоже возможно, но дефект более глубокий, поэтому в зоне поражения остаются рубцы. Хотя, если язву адекватно и, самое главное, быстро лечить, то может не остаться даже рубцов.

При хроническом гастрите обратимыми считаются первые ступени каскада Корреа, то есть даже атрофический гастрит восстанавливается обратно. Но если появляются очаги дисплазии, этот процесс необратим. За такими людьми устанавливают наблюдение, а при развитии тяжелой дисплазии проводят эндоскопическое лечение.

Таким образом, чтобы вылечить гастрит полностью, лечить его нужно вовремя. Если вы не получали адекватной медицинской помощи много лет, болезнь прогрессирует до необратимой стадии.

Подавляющее большинство гастритов излечиваются навсегда. Воспаление в желудке появляется и исчезает: это обычное дело. Если мы говорим о хроническом гастрите, то мы излечиваем его навсегда, но иногда он возникает снова, а не возвращается. Это не рецидив, а новое заболевание. То же самое касается язвы: она может появиться, но обычно возникает в другом месте. И это уже другая новая язва. Мы уничтожаем хеликобактер антибиотиками, но человек можете заразиться повторно.

Возвращение гастрита – то же самое, что возвращение гриппа. Этой зимой вы переболели, а через 2–3 года заразились снова. Хотя симптомы аналогичные, это не тот же грипп, что раньше. Болеть гастритом и язвенной болезнью можно сколько угодно раз, но при своевременном лечении можно легко избавиться от него за 2–4 недели.

Тем не менее однажды проведенное лечение не может гарантировать вам пожизненную защиту от повторного гастрита. Чтобы снизить риск заболевания, придется скорректировать образ жизни. Мы уже говорили о том, что как минимум на четыре из восьми причин гастрита можно повлиять. Если заболевание возникло без какой-то ясной причины снова в течение трех месяцев после того, как человек вылечился, то это называется рецидив. Тогда мы считаем, что не вылечили проблему полностью или устранили не все причины. В таком случае нужно перепроверить все причины по списку, устранить их и вылечить желудок полностью, не забыв при этом получить подтверждение, что теперь он в порядке. Если же была новая причина, то она вызвала новое воспаление желудка, и тогда это уже не рецидив.

Травы для лечения желудка в некотором смысле помогают. Как специи, некоторые растения стимулируют выделение слюны, соляной кислоты, усиливают перистальтику и повышают аппетит. Но они не восстанавливают слизистую оболочку желудка, не устраняют в ней воспаление.

Науке пока неизвестны растения, которые могли бы использоваться для уничтожения хеликобактер, заживления язвы или изменения уровня кислоты в желудке. Нет и трав, способных защитить вас от рака. Если отдельные виды трав с такими свойствами, но, чтобы получить от них реальный эффект, либо нужна огромная дозировка, либо возникают побочные эффекты, либо есть противопоказания и ограничения, либо случается что-то еще. Поэтому медицина выбирает только эффективные средства для лечения, проверенные и безопасные.

Проблема лечения гастрита травами состоит в первую очередь в том, что оно замещает нормальное, реально эффективное лечение. Человек пьет травяные сборы вместо антибиотиков, потому что прочитал в газете «Бабушкино здоровье», что зверобой и ромашка лечат все болезни желудка. В итоге хроническое воспаление становится еще сильнее, переходит в атрофию, а затем на следующие, уже необратимые ступени каскада.

Ингибиторы протонной помпы – это вторая по важности группа лекарств для лечения гастрита и язвенной болезни после антибиотиков. Они уменьшают выработку соляной кислоты, снижают желудочную секрецию, устраняя симптомы и обеспечивая благоприятные условия для заживления гастрита, эрозий, язвы и для устранения хеликобактер.

Первый ингибитор протонной помпы омепразол был синтезирован в 1979 году, а в аптеках появился в 1988 году. Затем появились другие: эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, декслансопразол и тенатопразол. Сравнительные исследования показали, что они не имеют различий в эффективности, хотя по цене разница бывает достаточно существенной.

Кислоту важно убрать, чтобы она не раздражала язву, не усугубляла воспаление, не мешала слизистой оболочке восстанавливаться. Кроме того, антисекреторные препараты или лекарства, уменьшающие количество кислоты, повышают эффективность и создают необходимые условия для лечения хеликобактерной инфекции.

Основные эффекты, которые достигаются при приеме ингибиторов протонной помпы при гастрите и язвенной болезни:

1. Меняется количество кислоты в желудке, поэтому хеликобактер труднее выжить в новых условиях.

2. Уменьшается разрушение кислотой антител, которые более эффективно атакуют бактерию.

3. Уменьшается объем желудочного сока, поэтому антибиотики лучше проникают в зону бактериального поражения.

4. Угнетается уреаза – фермент, один из разрушающих инструментов этой бактерии.

Лечение желудка ингибиторами протонной помпы безопасно. Эти лекарства не вызывают побочных эффектов при краткосрочном приеме. Осложнения возможны только при их использовании более 9–12 месяцев, но болезни желудка так долго не лечат. Обычно ингибиторы протонной помпы принимают всего пару месяцев – это срока достаточно, чтобы язва полностью зажила. Да, при условии, что диагностика проведена правильно и причина устранена. Иначе можно пить их бесконечно долго и при этом безрезультатно.

Длительный прием возможен только при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В этом случае главная угроза, которую несут ингибиторы протонной помпы, – нарушение метаболизма в костной ткани. По данным Y. Yang, через год постоянного приема у пожилых пациентов на 22 % повышается риск перелома шейки бедра, через 4 года он возрастает на 59 %. Позже было проведено другое исследование: L. Targownik проследил этот риск еще дальше. Оказалось, что через 6 лет непрерывного приема ингибиторов протонной помпы вероятность перелома шейки бедра возрастает уже в 2,5 раза, а через 7 лет – в 4,5 раза. Кроме этого, длительный и безлимитный прием ингибиторов протонной помпы приводит к избыточному бактериальному росту в кишечнике и повышает риск воспаления легких у людей, находящихся в больнице. Еще может ухудшаться всасывание микроэлементов и минералов, сюда попадает железо, кальций, витамин В12.

Значит ли это, что таких препаратов стоит избегать? Конечно же, нет! Это говорит только о том, что даже самые безопасные лекарства не стоит принимать бесконтрольно, годами и десятилетиями. Риск осложнений при курсах лечения до года ничтожно мал, а количество побочных эффектов сопоставимо с плацебо.

На самом деле нарушение метаболизма в костной ткани – не «побочное действие» самих лекарств, а результат длительного снижения количества кислоты в желудке. Примерно то же самое происходит и при атрофическом гастрите.