Текст книги "Желудочные войны"

Снижать кислоту при атрофии можно, но не всегда. Перед тем как назначить ингибиторы протонной помпы, определяют, насколько сильно угнетена функция желудка. Если его работоспособность стремится к нулю и кислоты в желудке практически нет, то нет и смысла в снижении ее количества. Если показатель рН достигает или превышает 6,0, то антисекреторные препараты противопоказаны. Но если рН ниже 6,0, эти препараты назначают на короткий срок, даже несмотря на сниженную секрецию соляной кислоты.

Ингибиторы протонной помпы появились только в конце 80-х годов прошлого века. Широкое распространение на Западе они получили в конце 90-х годов, в России – в начале XXI века. А что было раньше?

До этого использовались другие лекарства, уменьшающие желудочную секрецию: Н2-гистаминовые блокаторы. Всего появилось 5 поколений этих лекарств. Наибольшее распространение получил препарат 2 поколения – ранитидин.

Но эти препараты менее эффективны, чем ингибиторы протонной помпы, поэтому в настоящее время их не применяют. Они остались только в арсенале старых специалистов «советской закалки».

Н2-блокаторы уступают как в эффективности, так и в безопасности. Полный контроль над выработкой соляной кислоты не достигается, так как препараты влияют только на часть механизма, стимулирующего секрецию. Они снижают эффект гистамина, но не влияют на гастрин и ацетилхолин.

«Популярность» гистаминовых блокаторов резко упала в 1999 году, когда был опубликован метаанализ 21 исследования. Ингибиторы протонной помпы сравнили с Н2-блокаторами. Оказалось, что они быстрее устраняют воспаление, заживляют язву, позволяют лучше контролировать кислотность в желудке. После начала лечения быстрее уходят симптомы, снижается риск осложнений. Уже в 2000 году в Маастрихтском соглашении Н2-блокаторы исключили из стандартных схем лечения язвенной болезни.

Наконец, многочисленные исследования показали, что при длительном приеме Н2-блокаторы усугубляют атрофические изменения слизистой оболочки желудка. То есть они не защищают человека от рака желудка, а лишь приближают онкопатологию.

Кислотный рикошет – это компенсация, увеличение продукции соляной кислоты после прекращения действия препарата. Он характерен для жидких антацидов (антациды – это лекарства, которые «гасят» кислоту), содержащих ионы кальция и натрия. Обычно их рекомендуют в аптеке для быстрого, но временного облегчения симптомов, для лечения они не используются. Но эти лекарства по-прежнему доступны в аптеках, поэтому многие люди приобретают их самостоятельно.

Максимальный кислотный рикошет вызывает и самое популярное народное средство от изжоги – сода. Быстрый кислотный рикошет развивался при использовании Н2-блокаторов, это было одной из причин, по которым с ними расстались.

Как это происходит? При повышении рН в желудке до 7,0 включаются механизмы компенсации. В G‑клетках образуется гастрин, который усиливает выделение соляной кислоты. Таким образом, мы, с одной стороны, вынуждены убрать кислоту, но как только начинаем это делать, то организм сопротивляется. Мы сжимаем пружину, и если сжимаем долго, то она «стреляет».

Кроме того, кислотный рикошет может возникнуть после длительного лечения ингибиторами протонной помпы. Обычно его нет при кратковременном использовании – в течение месяца. Но рикошет «прилетает», если человек пьет таблетки несколько месяцев подряд. Обычно секреция соляной кислоты усиливается через 2 недели после прекращения приема лекарств. Период усиленной секреции непродолжительный – обычно он длится около 1–2 недель. Проблема решается путем приема 4 таблеток ингибиторов протонной помпы, которые назначают через день. В случае сильного рикошета используется постепенное снижение дозы и гастропротекторы в сочетании с антацидами.

Потому что отсутствие симптомов не означает выздоровление. Контроль выздоровления, как правило, проводят с помощью тестов на хеликобактер, обычно без гастроскопии. В этом часто кроется ошибка: хеликобактер уже нет, а воспаление все еще продолжается. Если в вашем желудке выявили атрофический гастрит, то следующая гастроскопия вам показана через 3 года, независимо от того, есть симптомы или нет. Если обнаружена кишечная метаплазия или дисплазия, то повторная гастроскопия необходима еще раньше: через 12 или даже через 6 месяцев. Контроль, проведенный вовремя, поможет своевременно остановить развитие болезни и предотвратить возникновение злокачественной опухоли в желудке.

Отрыжка – один из симптомов заболеваний желудка. Это слышимый выброс воздуха в глотку. Она считается заболеванием, только если становится слишком частой и доставляет человеку дискомфорт.

В зависимости от происхождения отрыжки ее делят на два типа: гастральная и супрагастральная. Если перевести с медицинского языка на человеческий: отрыжка может исходить из желудка или из пищевода.

Согласно Римским критериям функциональных нарушений IV пересмотра, чрезмерно частой считают отрыжку, если она появляется 3 дня в неделю в течение последних 3 месяцев, при общей продолжительности от 6 месяцев. Специальные исследования, определяющие давление в пищеводе и желудке, позволяют отличить желудочную отрыжку от пищеводной. Желудочная может быть естественной физиологической, пищеводная – всегда неправильная или патологическая.

В появлении постоянной отрыжки могут быть виновны разные органы. Список главных подозреваемых: желудок, верхний и нижний пищеводный сфинктер, ножки диафрагмы, мышцы грудного отдела пищевода и мышцы глотки.

В норме во время еды или во время разговора мы всегда заглатываем небольшое количество воздуха. Он периодически выходит из желудка, иногда очень громко. Это может смутить вашего собеседника, но бежать к врачу еще рано. Такая гастральная отрыжка вполне-вполне нормальное явление. Она бывает у всех.

Пищеводная отрыжка к желудку имеет минимальное отношение. Она может быть связана даже с проблемами органов, не относящихся к пищеварительной системе. Мы говорим о желудке, поэтому обсуждать пищеводную отрыжку не будем.

Желудочная отрыжка может быть проблемной. Это симптом, который появляется у 2/3 людей с диагнозом «функциональная диспепсия». Но большинство людей, страдающих диспепсией, не совсем корректно получают диагноз «гастрит». При болезнях желудка отрыжка возникает в связи с ослаблением тонуса нижнего отдела желудка и замедления его опорожнения. Хотя она часто беспокоит людей, специального лечения обычно не требуется, нужно восстановить моторику желудка. При других симптомах «ленивого желудка» могут использоваться прокинетики – это лекарства, которые повышают тонус мышц в верхней половине пищеварительной системы.

Самый популярный препарат, ускоряющий опорожнение желудка и устраняющий отрыжку, называется домперидон. Реже используют итоприд или метоклопрамид. Последний чаще других вызывает побочные эффекты. Домперидон в целом безопасен, но у некоторых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями может вызвать аритмию, так как блокирует калиевые каналы и нарушает сердечную проводимость. Самым безопасным препаратом считается итоприд. Но работает он не сразу: выраженность отрыжки уменьшается постепенно, и обычно она полностью проходит к 5–6 дню лечения.

Не каждая желудочная отрыжка свидетельствует о воспалении в желудке. Иногда кроме нее нет других симптомов и не определяются болезненные изменения при гастроскопии. Для таких случаев даже придуман специальный диагноз: синдром чрезмерной отрыжки.

Гастрит бывает с повышенной и пониженной кислотностью. По сути, это один и тот же процесс, который правильно называется атрофическим гастритом. Если же воспаление становится хроническим, через несколько лет оно разрушает клетки желудка, выделяющие соляную кислоту.

Атрофический гастрит – это состояние, когда слизистая становится тонкой, бледной, исчезают складки, усиливается сосудистый рисунок. Эти изменения можно увидеть при гастроскопии. Атрофический гастрит очень опасен: в будущем он может привести к раку. К тому же человек страдает от симптомов «ленивого желудка», а из-за нарушения всасывания железа и витамина В₁₂ у него развивается анемия. Атрофический гастрит может быть вызван инфекцией Helicobacter pylori или аутоиммунным процессом. Хроническое воспаление бактериального происхождения встречается в 8–10 раз чаще.

При хроническом воспалительном процессе в желудке постепенно развиваются изменения, которые в итоге приводят к раку. Всего процесс проходит через пять ступеней, которые называют каскадом Корреа. Вначале развивается хронический гастрит неатрофический, а затем он переходит в атрофический. После этого в желудке появляются участки кишечной метаплазии, развивается дисплазия, а из нее – рак желудка.

Чем дольше человек болеет, тем выше риск онкологии. Но на любой стадии развитие болезни можно остановить, а на некоторых процесс еще обратим. Основной метод лечения – уничтожение причины, бактерии хеликобактер. После эрадикации бактерии атрофический гастрит может при лечении развиваться обратно. Но если процесс дошел до четвертой ступени – дисплазии, то изменения в желудке останутся навсегда. Человеку придется регулярно делать гастроскопию, чтобы вовремя обнаружить предрак или рак желудка.

Самый точный способ, позволяющий понять, на какой ступени каскада Корреа вы находитесь, – это гастроскопия с биопсией. Любой человек, даже не имеющий симптомов со стороны желудка, должен сделать это исследование минимум один раз в жизни, а лучше – дважды. Если никакой проблемы нет, вы можете быть уверены, что в ближайшие годы и даже десятилетия рака желудка не будет. Если выявлены начальные признаки проблемы, их можно вылечить лекарствами. Если вы поднялись по ступеням каскада Корреа почти до самого верха, возможно проведение эндоскопической операции для удаления части пораженной слизистой оболочки: так лечат дисплазию высокой степени и начальную стадию рака желудка.

В азиатских странах проводятся массовые обследования или скрининг рака желудка: все люди после 40–50 лет проходят гастроскопию 1 раз в 2 года. В России такого скрининга нет. Большинство людей не обследуются, поэтому опухоли обнаруживаются на поздних стадиях. В России ежегодно диагностируют 40 тысяч новых случаев рака желудка. Половина из этих пациентов умирают уже в первый год после обнаружения опухоли. Только 2–3 тысячи человек удается вылечить – тех немногих, у кого болезнь обнаружили на ранней стадии, до развития симптомов.

Язвенная болезнь тоже вызвана хеликобактер, поэтому лечение в чем-то схоже – это антибиотики и ингибиторы протонной помпы плюс гастропротекторы для защиты и заживления дефектов слизистой оболочки.

Всего за две недели можно уничтожить бактерию, а через месяц или два слизистая желудка полностью восстановится. Если у вас язва, знайте, что это не на всю жизнь. Ее можно вылечить раз и навсегда. Если же она появилась повторно, то это новый случай заболевания, а не обострение хронического процесса.

Глава 4
Изжога и рефлюкс: что, куда и почему забрасывает?

Рефлюкс – это процесс, когда что-то забрасывается в обратную сторону. Термин используется не только в гастроэнтерологии. Например, в сердце при дефектах клапанов кровь может течь в обратную сторону – это тоже рефлюкс.

Пищеварение, как и кровообращение, – это «улица» с односторонним движением. Еда входит в желудок, а выходит из заднего прохода – таков закон природы. В обратную сторону ничего идти не должно. Но при «поломке» этого механизма возможен возврат – именно он называется рефлюкс. Возвращаться может, например, пища из двенадцатиперстной кишки в желудок или из желудка в пищевод. К тому же вернуться может не только еда. Даже если мы ничего не съели, в желудке есть кислота, которая способна вернуться в пищевод и обжечь его стенки.

Изжога – симптом, а не болезнь. Это ощущение, когда печет в груди за грудиной, реже – в животе или в горле. Типичная изжога – это ощущение в груди, а не в горле или животе и практически всегда это результат рефлюкса. Кислота возвращается из желудка в пищевод и вызывает жжение. Изжога в других местах на самом деле может оказаться вообще не изжогой или быть эквивалентом изжоги, тут уже придется проверять и разбираться.

Изжога развивается у 83 % пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или сокращенно ГЭРБ. То есть причина ее появления – это заброс желудочного содержимого в пищевод. Симптом может появляться как натощак, так и после сытного обильного и большого по объему приема пищи. Изжогу стимулируют кофе, курение, шоколад, алкоголь, кислая еда, животные жиры, пряные и острые блюда. Это происходит из-за того, что кофе, курение и острое расслабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера, и он не удерживает нужное давление. А жирная пища просто дольше находится в желудке и за счет большего времени дольше создает давление на сфинктер. У многих людей проявления усиливаются в горизонтальном положении, в том числе ночью. Причина ночной изжоги – благоприятное для рефлюкса положение тела, потому что в этом положении давление на сфинктер больше. Кроме этого, во время сна меняется тонус блуждающего нерва, поэтому в принципе расслабляется нижний пищеводный сфинктер.

Именно нижний пищеводный сфинктер, или «сжимающий клапан» виноват в том, что у человека появляется изжога. Задача этого сфинктера состоит в том, чтобы открыть сообщение между пищеводом и желудком в момент глотка, но закрывать его полностью в течение всего остального времени. Так обеспечивается одностороннее движение еды: она проникает из пищевода в желудок, но не возвращается обратно.

Иногда сфинктер не может закрыть просвет, и тогда появляется изжога. Почему он не может справиться со своей задачей? Вариантов всего два: либо нагрузка на сфинктер слишком большая, либо сфинктер не в состоянии выдержать положенное давление. Обе причины влияют на вероятность появления изжоги и ее силу.

Большинство людей испытывали изжогу по крайней мере раз в жизни. Это не говорит о болезни. Иногда даже самый крепкий сфинктер «продавливается» со стороны желудка, если в нем сильно повышается давление. Когда это может случиться? Например, на Новый год, когда человек много съел, еще больше выпил, да еще и употребил шампанское с газами. Все это распирает желудок. Куда деваться содержимому? Рано или поздно все это уйдет в кишечник, но и пищеводу немного достанется. Если изжога возникла один раз в год – ничего страшного, можно потерпеть. Но лучше снять проявления этой проблемы даже в моменте, потому что иногда достаточно одного момента, чтобы получить устойчивое нарушение, которое быстро приведет к болезни.

Но некоторых людей этот симптом терзает постоянно. Их беспокоит изжога каждый день – не спасает ни суп, ни овсянка. Это серьезная проблема. Она говорит о том, что сфинктер не в состоянии сдержать давление. Придется разбираться, почему возник рефлюкс и что с этим можно сделать. Терпеть постоянную изжогу нельзя: она не только вызывает дискомфорт, но и приводит к тяжелым осложнениям, рубцовому сужению пищевода или раку пищевода.

Непосредственной причиной повреждения пищевода становится сама соляная кислота. Она вызывает его химический ожог. Но пища в этом тоже виновата. Именно она стимулирует выделение соляной кислоты и повышает давление в желудке, провоцируя рефлюкс. Вот почему у многих людей изжога появляется или усиливается после еды.

Обычно, когда по нежному пищеводу вверх начинает подниматься кислота, то человек при этом чувствует жжение. И мы называем это изжогой. Когда по пищеводу вверх начинает подниматься пища, это ощущение называется отрыжка пищей. В некоторых случаях, когда мы торопились есть или много болтали за столом, непроизвольно заглатывается воздух. Тогда он выходит после приема пищи, зачастую сопровождаясь неприятным звуком или запахом. Это результат спешки или крайне низкого давления сфинктера. Такое ощущение называется отрыжкой воздухом.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это когда содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод. Распространенность заболевания резко увеличилась в конце ХХ века. Это связано с эпидемией ожирения и изменением культуры питания.

Впервые тревогу забили в 1997 году. На 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе в Бирмингеме провозгласили: ХХ век – век язвенной болезни, а XXI век – век ГЭРБ. В октябре того же года в Бельгии ученые договорились, что рефлюкс – это самостоятельное заболевание.

Его определили как хроническое рецидивирующее нарушение моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-пищеводной зоны, которое характеризуется регулярным забросом содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод. В результате этого процесса происходит повреждение нижнего отдела пищевода с развитием в нем воспаления, язв, эрозий и с нарушением функции этого органа.

Здесь нужен разбор терминологии. Что значит «хроническое рецидивирующее нарушение»? «Хроническое» значит, что когда человек приходит к врачу, то эта проблема обычно существует у него уже долго, но это не говорит о том, что проблему нельзя решить, или она «на всю жизнь», или «до смерти». «Рецидивирующее» значит, что проблема может возобновляться, просто потому что очень тесно связана с образом жизни, а его изменить трудно, но реально.

Сегодня диагноз «ГЭРБ» устанавливают независимо от того, поврежден пищевод или нет. Человеку достаточно предъявить жалобы на изжогу, чтобы получить этот диагноз. Но в двух случаях из трех никакие изменения в ходе гастроскопии увидеть не удается. Такая ГЭРБ называется эндоскопически негативной или неэрозивной. Эндоскопически позитивная ГЭРБ – это рефлюкс-эзофагит или воспаление в пищеводе, связанное с рефлюксом.

В 2002 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе кроме этих двух форм ГЭРБ определили и третью, самую опасную – пищевод Барретта. Это предраковое изменение поверхностных клеток пищевода.

Монреальский консенсус в 2006 году определил ГЭРБ как состояние, при котором заброс содержимого из желудка в пищевод вызывает дискомфорт или осложнения. Именно эта формулировка сделала ГЭРБ исключительно клиническим диагнозом. Эндоскопия для подтверждения больше не нужна. Как только человек на приеме у врача сообщает, что его мучает изжога, он тут же получает соответствующую запись в свою медицинскую карту. Достаточно одного сильного или двух слабых эпизодов изжоги в неделю, чтобы рефлюкс признали хроническим. Насколько это объективно, думайте сами.

В России распространенность ГЭРБ оценивается в 11,3–23,6 %. Встречаемость эзофагита – 5–6 %. Причем 10–35 % случаев приходится на тяжелый эзофагит с осложнениями. При развитии эзофагита примерно у 8 % людей формируется пищевод Барретта.

Еще немного статистики. Опросы населения показывают: по меньшей мере 50 % людей страдают от изжоги каждый месяц, 30 % – каждую неделю, 10 % – каждый день. Именно эти 10 % ежедневно страдающих и становятся пациентами врачей. Остальные обычно прибегают к самолечению, получая комплект осложнений или длительные мучения с изжогой.

Распространено мнение, что лечиться от рефлюкса нужно долго. Только это понятие растяжимое. Порядок цифр, когда мы говорим про лечение, – это 8–16 недель, для меня это долго. Это при условии, что причина устранена. Но, как показывает практика, из-за ошибок и недочетов люди лечатся многие годы, собирая побочные эффекты от длительного приема лекарств. Если функция пищеводного сфинктера нарушена, должно пройти несколько недель, прежде чем она восстановится. Если сфинктер вообще потерял тонус, то можно его стимулировать. Но зачастую закончить лечение и получить устойчивый результат мешает либо образ жизни, либо «привыкание» к лекарствам и «синдром отмены».

В некоторых случая при ГЭРБ приходится даже прибегать к хирургическому лечению, чтобы получить устойчивые результаты. Но если причина не была устранена, то даже после операции проблема может возвращаться. Например, если человек переедал и после операции продолжает это делать, то проблема точно вернется, но оперировать второй раз будет уже нечего.

В 2008 году в Европе начали лечить рефлюкс, основываясь на Гштадском руководстве. Оно выделяет три уровня оказания медицинской помощи: самолечение, потом терапевт, за ним гастроэнтеролог. Самолечение рекомендуют, только если симптомы беспокоят один раз в неделю или реже. При появлении двух эпизодов за неделю стоит обратиться к терапевту.

Большинство случаев рефлюкса лечат терапевты. Они назначают ингибиторы протонной помпы, блокирующие кислоту, которая забрасывается. Это препараты, заканчивающиеся на – празол: пантопразол, рабепразол, омепразол, эзомепразол, лансопразол и декслансопразол. Мы уже говорили об этих препаратах в главе, посвященной желудку. При необходимости для устранения симптомов можно кратковременно принимать антациды. На начальном этапе лечения обычно используют обе группы препаратов одновременно. Однако постепенно ингибиторы протонной помпы выходят на свою полную мощность, и потребность в антацидах исчезает.

Ингибиторы протонной помпы нужны только при постоянной изжоге или наличии патологических изменений в пищеводе. При их приеме единичные эрозии заживают за 4–8 недель. При тяжелом эзофагите полная компенсация заболевания достигается через 8–12 недель у 90 % пациентов. У оставшихся 10 % результатов приходится ждать чуть дольше: до 16 недель.

К сожалению, в 55 % случаев люди самостоятельно прекращают принимать таблетки, ведь это «химия»! Они не долечиваются полностью, болезнь рецидивирует и часто дает осложнения. Так нельзя! Даже если человек физически не ощущает эффекта от лечения сразу и не понимает, зачем нужно каждый день глотать очередную таблетку, поверьте: это необходимо.

Как это работает? Лечебный эффект достигается за счет уменьшения рН в нижней трети пищевода. После нормализации «кислотности» все эрозии и язвы быстро заживают. Но нужно еще дополнительно усиливать заживление. А вообще ингибиторы протонной помпы относятся к числу самых безопасных препаратов, используемых в гастроэнтерологии. Риск побочных эффектов – менее 2 %, что сопоставимо с плацебо.

Новое направление в лечении рефлюкса – протекторы, или защитники пищевода. Эта группа лекарств защищает пищевод от соляной кислоты. Обычно используют средства на основе хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты. Действующее вещество прилипает к стенкам пищевода, делает слизистую оболочку менее восприимчивой к агрессивному содержимому и создает лучшие условия для регенерации тканей.

Прокинетики – еще одна группа лекарств, которая нужна не всем. Прокинетики усиливают моторику верхней части пищеварительного тракта. Они ускоряют эвакуацию содержимого из желудка и косвенным образом восстанавливают функцию сфинктера. Прокинетики применяют только при сочетании рефлюкса с функциональной диспепсией, то есть с нарушением работы желудка.

Почему лечение иногда не помогает? Причин две: резистентность и псевдорезистентность к терапии.

Псевдорезистентность – это когда человек забывает пить таблетки, не хочет проходить полный курс лечения, врач назначает неправильное лечение или вы покупаете подделку в недобросовестной аптеке – мел вместо настоящего препарата.

Резистентность – это когда лечение правильное, но оно не работает. Самые частые причины – это дуоденогастральный рефлюкс, причина которого не устранена; «привыкание» и «синдром кислотного рикошета»; генетический полиморфизм ферментов печени из системы цитохрома CYP2C19 – они определяют особенности метаболизма лекарств в печени.

Что будут делать врачи в случае резистентной ГЭРБ, зависит от причины резистентности. Это может быть увеличение дозировок ингибиторов протонной помпы, включение в схему дополнительных препаратов. Самое очевидное решение – увеличение дозы лекарств. Обычно так и поступают. Стандартная схема лечения предусматривает прием антисекреторного препарата 1 раз в сутки. В этом случае симптомы изжоги сохраняются у 30 % людей. Если же принимать препарат 2 раза в сутки, только у 7 % больных не удается достичь полного контроля рефлюкса. Тогда нужны уже препараты из других групп и поиск причины неэффективности.