Текст книги "Желчь & Ферменты"

Организму нужен примерно постоянный уровень сахара, чтобы обеспечить питание клеток, тканей и органов. Поэтому, когда уровень сахара в крови повышается, то организм сразу выделяет больше инсулина. Он выделяется β-клетками поджелудочной железы. Инсулин делает так, что клетки организма начинают впитывать сахар в себя, тогда уровень глюкозы в крови становится нормальным.

В печени инсулин работает иначе: он запускает превращение глюкозы в специальный резервный, или запасной, сахар гликоген. В то время, пока мы не едим, гликоген из печени постепенно расходуется, продолжая кормить ткани и органы. Около 60 % всей глюкозы, которую мы съели, запасается в печени. Так поддерживается постоянный уровень сахара в крови. То есть инсулин нужен организму, чтобы отправлять сахар в клетки для питания и в печень «про запас». Это гормон хорошей жизни после удачного приема пищи.

Пока инсулина мало, мышцы питаются жирными кислотами. После приема пищи инсулина становится много, и количество сахара в крови тоже возрастает. Вот в этот момент инсулин заправляет топливные баки мышц глюкозой. Кстати, мышцы могут заправляться глюкозой и без инсулина, но только при условии реальной высокой активности. То есть, если интенсивно тренироваться или заниматься спортом, мышца сама будет потреблять сахар. Это рекомендуют делать всем диабетикам для снижения уровня глюкозы. Инсулин нужен еще и для того, чтобы переваренный белок мог всосаться в кишечнике и поступить в работу. Это действие инсулина такое же сильное, как и у гормона роста.

Действие инсулина

В мозге ситуация совсем другая: он работает исключительно на сахаре глюкозе. У него единственный источник питания, да и мозг, считайте, что самый главный орган управления. Он не может остаться без еды и выключиться. Поэтому глюкоза поступает в него без ограничений и без посредников или регуляторов. Мозгу инсулин не нужен, ему нужна глюкоза, а точнее, ее постоянный уровень в крови. Когда уровень глюкозы падает ниже критического, человек впадает в гипогликемическую кому. От этого спасает резервное депо сахара в печени, поэтому, даже если не успели поесть, мы не падаем в голодный обморок.

Но печень может запасать под действием инсулина лишь ограниченное количество сахара. Излишек глюкозы, которая поступила в печень, какое-то время удерживается в клетках, а затем превращается не в гликоген, а в жир. Он запасается в печени, а если это происходит регулярно, то развивается жировая болезнь печени. Когда место в печени заканчивается, сахар превращается в жир и идет в бока. Это тоже происходит как под действием инсулина, так и без него. Клетки печени накапливают жир в основном в виде липопротеинов, их уносит кровью в жировые отложения в тканях. Там они хранятся уже в виде триглицеридов. К счастью, все эти процессы обратимы, и жир из живота и бедер может превращаться обратно, уноситься назад в печень, а там уже превращаться в глюкозу, которую можно будет потратить, когда вы соберетесь худеть или голодать.

Если в печени становится слишком много жирных кислот, например, когда в питании нет углеводов или когда есть проблема с инсулином, в печени активируется резервный путь обмена веществ и образуется активированная уксусная кислота. Она иначе называется ацетил-КоА, а поскольку печень не может использовать ее полностью, то она превращается в ацетоуксусную кислоту и выделяется в кровь. А сахара в диете в этот момент нет, соответственно, инсулина тоже мало. Поэтому часть ацетоуксусной кислоты превращается в гидроксимасляную кислоту и токсичный ацетон. Все три вещества: ацетоуксусная кислота, гидроксимасляная кислота и ацетон – называют кетоновыми телами, а возникающее при этом НАРУШЕНИЕ обмена веществ – КЕТОЗ. Из-за развития кетоза у здоровых людей на диете или у больных сахарным диабетом возникает диабетическая кома, выдыхаемый воздух пахнет ацетоном, анализ крови показывает метаболический ацидоз, а родственники спешат доставить пациента в реанимацию.

Между дольками поджелудочной железы, как мы уже говорили, интегрированы поджелудочные острова, названные в честь немецкого врача и анатома Пауля Лангерганса. Именно он в далеком 1869 году в своей докторской диссертации описал эти дополнительные «островки», или инсулы, которые выделяли непонятное тогда вещество – инсулин. Кстати, тогда поджелудочную железу называли брюшной слюнной железой и думали, что она выделяет такие же ферменты, как и слюнные железы. Действительно, амилаза для переваривания углеводов выделяется и в поджелудочной, и в слюнных железах.

Только потом мы узнали, что островки состоят из разных клеток. Больше всего, примерно 60 %, составляют β-клетки, выделяющие инсулин. Есть еще α-клетки и δ-клетки, которые ученые в спешке или по рассеянности забыли. Все в организме имеет свои противовесы, и выделяющие инсулин β-клетки уравновешены выделяющими глюкагон α-клетками. Их немного меньше, около 25 % всех островов, и еще меньше, около 15 %, занято δ-клетками, производящими соматостатин. Для правильной работы всех этих элементов поджелудочной железы должны нормально работать щитовидные и половые гормоны.

Виды клеток и гормоны, которые они выделяют

С инсулином мы уже немного разобрались, но есть и другие гормоны. Глюкагон образуется в α-клетках поджелудочной железы и действует на 100 % противоположно инсулину. То есть система работает не так просто. Если инсулина нет, то обратно ничего не падает, а просто ничего не происходит. Нужен другой гормон, который будет действовать в обратном направлении. Для этого в организме есть глюкагон: он выгоняет глюкозу обратно в кровь из клеток, из тканей, из органов и из печени, то есть повышает уровень сахара в крови. Основной его эффект приходится на печень, он опорожняет то самое накопленное депо гликогена. Если голодать долго или долго не получать глюкозу на безуглеводной диете, то депо в печени истощится полностью. Тогда печень включит резервный механизм, начнет забирать из крови аминокислоты, превращать их в сахар, чтобы отдать обратно по первому требованию мистера глюкагона.

Соматостатин образуется в δ-клетках поджелудочной железы и действует против всех (в смысле, против инсулина и против глюкагона). Кроме этого, его действие распространяется еще и на весь желудочно-кишечный тракт. Соматостатин тормозит перистальтику кишечника и угнетает сокращения желчного пузыря, из-за всего этого замедляется всасывание пищи. То есть его эффект направлен вообще на подавление пищевой активности, за счет этого гормон делает так, чтобы не было резких колебаний сахара в крови – не изменяя конкретно уровень сахара и его потребление, а действуя на все пищеварение в целом.

Для того чтобы поджелудочная железа и желчный пузырь работали вовремя и выделяли желчь и ферменты в нужном количестве, в организме существует несколько систем управления с датчиками. Первым датчиком на пути пищи является зрение, обоняние и вкусовые рецепторы.

Нервные волокна и рецепторы примерно одинаково влияют и на желчный пузырь, и на поджелудочную железу. Стимулирование блуждающего нерва оказывает сильное воздействие на поджелудочную железу, и она начинает активно вырабатывать ферменты. Он же приводит к усилению выработки кальция, который еще больше стимулирует выработку ферментов и бикарбоната. Так же влияют и продукты с высоким содержанием кальция, к которым относится почти вся молочка. Поэтому вид, вкус и запах пищи стимулируют выделение ферментов в поджелудочной железе, так же как сам процесс жевания и проглатывания пищи. Даже мысли о еде повышают выделение бикарбоната до 10–15 %, а выработку ферментов до 25 %. В целом сила нервного стимулирования поджелудочной железы составляет до 30 % ее общей мощности. Эта же группа нервов, называемых парасимпатической нервной системой, одновременно усиливает и выделение желчи. Но блуждающий нерв делает ее более насыщенной желчными кислотами.

Другая часть нервной системы – симпатические нервы, наоборот, угнетают работу поджелудочной железы и уменьшают выработку ферментов. Поэтому боль в любом органе нашего тела, нарушенный сон или напряженная умственная или физическая работа тормозят функцию поджелудочной железы.

Следующим этапом быстрого реагирования является желудок. Нормальным стимулом к выделению панкреатического сока служит выделение кислого желудочного сока, который действует на двенадцатиперстную кишку, стимулирует выделение сока поджелудочной железы. Нейтрализованный желудочный сок никак не влияет на поджелудочную. То есть активная работа желудка способствует стимулированию выработки ферментов. Так же действует кислая пища и маленькие порции алкоголя.

Самыми главными регуляторами работы поджелудочной железы служат гормоны секретин и холецистокинин. Секретин вырабатывается в основном S-клетками в двенадцатиперстной кишке. Он заставляет клетки протоков внутри поджелудочной железы выделять бикарбонат. Напомню, что он нужен для нейтрализации соляной кислоты, прибывающей в двенадцатиперстную кишку из желудка. А в кислой среде ферменты поджелудочной железы работать не могут. Кроме того, большое количество кислоты может повреждать клетки кишечника. Именно бикарбонат убирает кислоту, открывает дорогу для пищеварительных ферментов и защищает кишечник. Расположенные ниже в кишечнике клетки имеют датчики, измеряющие количество бикарбоната. И если его становится слишком много, то они выделяют другие кишечные гормоны, которые тормозят поджелудочную железу. Одновременно с этим секретин усиливает выделение большего количества желчи, причем более жидкой и разбавленной водой и электролитами.

Действие гормонов на органы

Другие клетки двенадцатиперстной кишки, называемые ССК-клет-ками, вырабатывают холецистокинин. Он стимулирует клетки самой поджелудочной железы к выделению ферментов. Пища, богатая кальцием, попадая в двенадцатиперстную кишку, стимулирует выработку холецистокинина, а соответственно, и ферментов в поджелудочной железе. Жиры и аминокислоты тоже повышают производство холецистокинина. Его вклад в выработку поджелудочной железой ферментов составляет около 70 % ее мощности.

Сама желчь тоже обладает желчегонным действием, то есть чем больше желчи выделяется в кишечник, тем больше начинает работать желчный пузырь. Но вот печень выделяет уже меньше желчи. Кровь из кишечника поступает обратно в печень. Она контролирует количество желчных кислот, возвращающихся обратно. Если их становится мало, то печень подбрасывает в топку новых желчных кислот, а если возвращается много, то печень выделяет меньше желчи.

Но даже при полном наборе стимулов количество сока и ферментов, которые выделяет поджелудочная железа, составляет только 70 % от максимума. Она обладает большим запасом и резервом мощности. Поджелудочная железа образует в 10 раз больше ферментов, чем требуется для адекватного переваривания пищи. Поэтому даже после удаления 90 % поджелудочной железы выделяемых ферментов достаточно для предотвращения несварения.

Часть 2
Желчные проблемы

Глава 5
Желчный пузырь болит и тянет

 Про то, как отличить боль в печени от боли в желчном

 Про то, почему желчный все тянет и тянет

 Про приступы желчной колики

 Про горечь во рту, желтизну кожи и диарею

 Про желтуху внутри печени и снаружи

Когда возникают любые дискомфортные ощущения в животе, мы пытаемся найти причину недуга, поэтому всегда стараемся выбрать какой-то орган, который будет нести за это ответственность. Нам так понятнее и проще жить. Нам нужно сделать хотя бы какое-то предположение, чтобы объяснить для себя, в чем же суть этой боли. Без объяснения ни один человек просто не может жить и мучает себя изнуряющими тревожными предположениями о причине неприятных ощущений.

И конечно, мы выбираем тот орган, который нам более известен или кажется более понятным. Например, когда возникают дискомфортные ощущения в животе справа, нам чаще всего кажется, что виновата в этом печень. Просто потому, что она большая. Просто потому, что про нее больше рассказывают. И просто потому, что про желчный пузырь мы реально мало знаем. Ну и в конце концов, это один из самых крупных органов, который находится внутри нашего живота.

Так мы очень часто забываем о молчаливости печени. Как известно, внутри печени нет нервных окончаний, поэтому мы не можем чувствовать, когда она болеет или когда она в принципе ломается. Единственное ощущение, которое возможно от печени, – это тянущий дискомфорт, похожий на распирание и возникающий обычно по двум причинам. Первая причина – это ситуации, в которых усиливается кровенаполнение печени. Чаще всего с этим встречаются нетренированные люди, когда начинают бегать или чуть более интенсивно заниматься спортом. Тогда кровообращение во всем организме и в печени усиливается. А печень является депо крови, в котором содержится около 10 % от общего объема крови. В этой ситуации печень увеличивается в объеме и начинает дотрагиваться до своей капсулы, которая как раз содержит нервные окончания, и поэтому мы начинаем ее чувствовать. Вторая причина – это заболевание печени, когда в результате повреждения и разрушения орган увеличивается в объеме. Разрушаясь, он тоже начинает дотрагиваться до своей капсулы, и появляются какие-то дискомфортные ощущения.

То есть, по сути, если печень не убита и не разрушена полностью, то ожидать от нее каких-либо ощущений по меньшей мере бессмысленно. Грубо говоря, мы можем считать, что печень действительно не болит. И все ощущения, возникающие где-то в животе справа сверху, скорее всего, связаны с желчным пузырем.

Хотя любые ощущения в принципе могут сбивать нас с толку. Потому что, как только появляется ощущение, мы пытаемся не сконцентрироваться на том, где находится это ощущение, с чем оно связано, а наоборот, пытаемся дать ему описательную характеристику, то есть найти подходящие слова, которые передали бы, на что похоже это ощущение. Чаще всего мы выбираем что-то аналогичное нашему прожитому опыту, то есть то, что уже было в нашей жизни или напоминает то, что было. Так мы выбираем абсолютно не имеющие смысла, но запутывающие эпитеты: тянущие, ноющие, колющие, давящие, распирающие, опоясывающие, надувающие, прокалывающие, дергающие, какие-то еще. А когда мы подобрали это «неподходящее» слово, то дальше еще больше себя запутываем. Так давайте разберемся, как же на самом деле болит желчный пузырь, в каких ситуациях это происходит и что приводит к тому, что желчный пузырь начинает подавать сигнал бедствия, который мы называем дискомфортом или болью в животе.

Локализация и причины болей в печени и селезенке

Один из самых частых вопросов: почему же болит желчный пузырь на самом деле? Оказывается, что желчный пузырь может болеть по нескольким причинам.

Первой причиной является повышенное давление внутри желчного пузыря. Когда эвакуация желчи из желчного пузыря замедляется или нарушается, то желчь продолжает наполнять желчный пузырь и протоки, растягивать их. В результате этого растяжения повышается давление на стенку желчного пузыря и протоков, что ощущается как боль.

Вторая причина – это сопротивление желчного пузыря по отношению к нормальному давлению, которое возникает при наполнении пузыря. Получилась слишком заумная формулировка, которую надо пояснить. Желчный пузырь в любом случае наполняется в течение суток, периодически опорожняясь. Когда происходит наполнение желчного пузыря, возникает определенное давление. Желчь как жидкость наполняет желчный пузырь, оказывает давление на его стенки. Если при этом желчный пузырь напряжен и не может расслабиться, тогда обычное нормальное давление на зажатые стенки пузыря с повышенным тонусом приводит к появлению болезненных дискомфортных ощущений где-то в животе справа. Собственно, там, где находится желчный пузырь.

Третья причина – это воспаление желчного пузыря. При воспалении стенки желчного пузыря или его протоков становятся отечными, утолщенными, и расстояние между клетками, образующими эти стенки, увеличивается. То есть если взять лупу или микроскоп, то мы реально можем увидеть, что клетки находятся на большом расстоянии друг от друга. Это похоже на забор, в котором нет половины досок. Тогда в увеличенное пространство между клетками начинают проникать желчные кислоты, которые в норме содержатся в желчи. Эти желчные кислоты начинают раздражать клетки и нервные окончания, находящиеся в стенке желчного пузыря. А это и приводит к появлению болезненных и дискомфортных ощущений.

Причины болей в желчном пузыре

Любое воспаление желчного пузыря мы называем холециститом. Но есть нюансы, например когда в желчном пузыре есть камни, то это калькулёзный, или каменный, холецистит, а если воспаление в желчном пузыре развивается без камней в нем, то это некалькулёзный, или бескаменный, холецистит.

Острый калькулезный холецистит возникает из-за закупорки желчных путей. Обычно он развивается примерно через пять часов после появления билиарной боли. Сначала воспаление развивается по химическому типу из-за изменения состава желчи при закупорке протока, затем в пузырь и протоки проникают микробы. Два этих события и создают очень сильное воспаление, которое ощущается сильной болью в животе, смещающейся вправо, тошнотой, рвотой, а при усилении воспаления – и повышением температуры. Чуть сложнее обстоит дело с бескаменным холециститом, просто потому что причина в этой ситуации не настолько очевидна и ее приходится долго искать. Однако наверняка известно, что в критических состояниях, например при тяжелых ожогах или множественных травмах, а также в период после операций или нахождения в реанимации, желчный пузырь может воспалиться и в отсутствие камней. Обычно одним из триггеров развития воспаления такого типа является недостаточное питание и кислородное голодание клеток, из которых состоит пузырь и протоки. Если вовремя не прерывать механизм развития бескаменного холецистита, это может приводить даже к гангрене желчного пузыря, серьезным осложнениям и смерти. Особенно тяжело в этой ситуации приходится лечащему врачу, потому что бескаменный холецистит не имеет специальных симптомов, кроме боли в животе, повышения температуры и увеличения количества иммунных клеток в крови. Поэтому врач должен иметь высокую степень подозрения, чтобы установить диагноз «острый бескаменный холецистит».

В отличие от острого холецистита, хронический встречается намного чаще и обычно развивается из-за нарушения оттока желчи или образования камней в желчном пузыре. Признаки, которыми проявляет себя хроническое воспаление, являются достаточно общими и похожи на многие другие нарушения пищеварения. Поэтому приходится детально анализировать взаимосвязи развития симптомов с приемом пищи, временем суток, составом еды и многими другими параметрами. Такой вид воспаления развивается в желчном пузыре из-за нарушения состава желчи, химического раздражения и повреждения слизистой оболочки желчного пузыря. При этом ткань желчного пузыря отекает, в ней могут образоваться рубцы и даже возникать перерождение клеток. Такой хронический холецистит приводит к развитию фиброза желчного пузыря, фарфоровому желчному пузырю, а в перспективе даже к раку желчного пузыря.

Воспаление, которые возникает не в желчном пузыре, а в желчевыводящих путях и протоках, называется холангит. Чаще всего он возникает из-за инфекции, попадающей в желчевыводящие пути, или из-за аутоиммунного воспаления. Обычно микроорганизмы, которые попадают в желчь, имеют кишечное происхождение. Это, в частности, касается различных видов кишечной палочки, фекального стрептококка, различных видов клостридиев и клебсиеллы, а также энтеробактер, псевдомонас и протеев. Существует два пути для попадания этих микробов в желчный пузырь и протоки. Первый, более очевидный и редко встречающийся, – это непосредственное проникновение бактерий из кишечника в общий желчный проток и распространение далее по желчевыводящим путям, то есть против течения желчи. Второй, менее очевидный и наиболее часто встречающийся, – это проникновение бактерий через печеночный или портальный кровоток. Из-за нарушенного состояния кишечника бактерии проникают через его стенку в систему портальной вены печени, а далее выделяются из печени в желчевыводящие пути и распространяются по протокам в направлении течения желчи.

При этом воспаление протоков сопровождается разными симптомами. Наличие признаков заболевания зависит от конкретного желчного протока, конкретных микробов и их количества, а также от самого человека, его возраста, общего состояния и сопротивления иммунной системы. Поэтому классические симптомы триады Шарко, которые бывают при воспалении желчных протоков, то есть лихорадка, боли в правом подреберье и желтуха, встречаются только в 20–70 % случаев. Интересно, что самые серьезные и тяжелые инфекции желчных протоков, или холангиты, возникают у людей с пониженным давлением и изменением психологического состояния. В особо тяжелых случаях, когда инфекции много и она очень злобная, может развиваться гнойный холангит. Появление примеси гноя в желчи однозначно связано с более высоким уровнем смертности, но совершенно не всегда изменяет внешние проявления заболевания.

Причины и симптомы холангита

Кроме микробов в желчевыводящие пути могут попадать и паразиты. Чаще всего они вызывают рецидивирующий, то есть возобновляющийся, гнойный холангит. Это очень тяжелое и смертельно опасное воспаление желчных протоков, которое распространено по большей части в Азии и странах Тихоокеанского региона и связано с низким уровнем жизни и плохими навыками гигиены. Такое воспаление желчных протоков вызывают описторхи. Сейчас его называют описторхоз, а раньше называли клонорхоз, просто потому что паразита переименовали. Этот паразит поселяется внутри желчных протоков и мешает нормальному течению желчи по ним. При застое желчи, вызванном огромным глистом, присоединяется бактериальная инфекция и образуются пигментные камни. Это создает основу для возобновления воспаления уже в протоках. Достаточно интересно, что этот паразит предпочитает протоки, расположенные внутри печени, особенно левый печеночный проток. Сложно сказать, с чем это связано, вероятнее всего, с вкусовыми предпочтениями паразитов, и вряд ли имеет отношение к каким-то особенностям строения самого человека или его печени.