Текст книги "Диспансеризация 2.0: Перезагрузка"

Риск «избыточной» диагностики и последующего лечения признается в качестве основного недостатка скрининга рака предстательной железы на основе PSA (Prostate Specific Antigen) теста. После начала использования этого анализа наблюдалось значительное увеличение заболеваемости раком предстательной железы, связанное с выявлением ранних стадий заболевания. Многие неагрессивные виды рака не проникают за пределы капсулы предстательной железы в течение всей жизни человека и поэтому последующие диагностические биопсии, операция и /или лучевая терапия подвергают пациента ненужному риску. Кроме того, нормальный уровень PSA в сыворотке крови (обычно ниже 4 нг/мл) не исключает возможности развития злокачественной неоплазии: в исследовании по профилактике рака предстательной железы (Prostate Cancer Prevention Trial) – 42,4 % всех случаев рака с Gleason Score[8]8
  Gleason Score – шкала Глисона, диагностический метод гистологической оценки тканей раковых клеток, названный по имени американского доктора Дональда Глисона, впервые его применившего.


[Закрыть] ≥ 7 наблюдались у мужчин с уровнем PSA ≤ 3 нг/мл. В связи с неблагоприятным соотношением риска и пользы United States Preventive Services Task Force в настоящее время рекомендует отказаться от рутинного использования скрининга на основе PSA. До настоящего времени ни одна страна в мире не использует этот тест в качестве метода популяционного скрининга в рамках государственных программ. Однако Европейская ассоциация урологов (EAU) рекомендует обсуждение PSA-тестирования с пациентами старше 50 лет (или раньше в определенных группах риска) и проведение тестирования до тех пор, пока ожидаемая продолжительность жизни человека не достигнет срока менее 15 лет.

Скрининг рака легких с помощью низкодозной компьютерной томографии (Low Dose Computed Tomography, LDCT) привлек внимание после публикации результатов Национального скринингового исследования легких (National Lung Screening Trial, NLST) в США. В этом исследовании наблюдались 53 454 человека с высоким риском развития рака легких (на основании возраста и длительности курения), которые были разделены на две группы. В первой – выполнялась низкодозная компьютерная томография (трижды в течение года), другой – обычная рентгенография грудной клетки. После наблюдения в течение шести с половиной лет в первой группе на тысячу обследованных приходилось на три случая меньше смертей, чем в группе рентгенографии, что на 16 % снижало относительный риск специфической смертности от рака легких. Однако стоит отметить, что частота ложноположительных результатов при проведении компьютерной томографии составила 37 % из-за обнаружения доброкачественных легочных узелков, имеющих общие характеристики с раком легких. В настоящее время проведение скрининга рака легких рекомендуется для бывших или нынешних курильщиков с тридцатилетней «историей». Как правило, рекомендуется начинать скрининг в возрасте 55 лет, но срок его окончания остается на усмотрение врача.

Пациенты с опухолями, которые прогрессируют слишком быстро, не выиграют от более интенсивного скрининга, который только увеличит частоту ложноположительных результатов и «избыточной» диагностики. Очевидно, необходимы усилия для большей специфичности используемых при скрининге методик и тестов.

Онкологический скрининг как процесс

Важными элементами процесса скрининга являются: выбор оптимального теста для снижения вероятности «избыточной» диагностики, определение необходимой частоты его проведения и правильная оценка результатов.

Выбор теста

Использование различных способов визуализации позволяет выявить локальные поражения и оценить злокачественность и распространенность процесса. Например, выполнение магнитно-резонансной томографии предстательной железы после выявления повышенного уровня PSA может помочь исключить ложноположительный результат, а при наличии изменений – определить область выполнения биопсии. Женщины – носители BRCA-мутации[9]9
  BRCA1 и BRCA2 – гены, относящиеся к классу генов-супрессоров опухолевого роста. Мутации в этих генах характерны для наследственных опухолей молочных желез и яичников.


[Закрыть] с очень высоким риском развития рака молочной железы (20–25 % в течение жизни) должны ежегодно проходить обследование с помощью магнитно-резонансной томографии, учитывая высокую чувствительность методики в этой группе.

Использование менее инвазивных или не столь дорогостоящих методов диагностики оправдано в группах с низким риском онкологической патологии: например, использование фекального иммунохимического теста у пациентов с низким риском развития рака толстой кишки. Рекомендации по скринингу шейки матки включают в настоящее время тестирование на папиллома-вирус человека (Human papillomavirus, HPV), а не только цитологическое исследование (анализ клеток).

Частота скрининга – это главный вопрос улучшения результатов ранней диагностики, особенно рака шейки матки и толстой кишки. При этих формах патологии результаты первого обследования используются для разработки программы дальнейшего наблюдения. При скрининге рака шейки матки у женщин старше 30 лет – сочетание нормального результата цитологии и отсутствие признаков инфицирования онкогенными типами папиллома-вируса человека предопределяет низкий риск развития неоплазии и инвазивного рака. В настоящее время для этих женщин рекомендуется пятилетний интервал обследования. Женщины с выявленными онкогенными папиллома-вирусами требуют более тщательной оценки.

Точно так же наличие небольших полипов, не имеющих специфических гистологических признаков, при колоноскопии – связано с низким риском развития рака; поэтому следующая процедура может быть выполнена через десять лет. Оказалось, что изменения плотности молочной железы, выявленные при маммографии, тесно связаны с риском развития опухоли. Например, женщинам с чрезвычайно «плотной» грудью при наличии других факторов повышенного риска («отягощенный» семейный анамнез и /или возраст 40–49 лет) требуется ежегодное (а не двухлетнее) выполнение маммографии. В шведском исследовании Stockholm 3[10]10
  Stockholm 3 (STHLM3) – тест, нацеленный на выявление рака предстательной железы с высоким риском. Помимо уровня PSA в крови в этом тесте также учитываются другие белки плазмы крови.


[Закрыть] уровень PSA в 1 нг/мл являлся пороговым критерием определения частоты диагностики предстательной железы: при PSA ниже этого значения повторное исследование проводится через 6 лет.

Оценка положительного результата теста

Очевидно, не каждый «положительный» результат требует дальнейшего немедленного углубленного исследования или биопсии. В прошлом молодым женщинам после обнаружения аномальных клеток в мазке из шейки матки выполнялась кольпоскопия[11]11
  Кольпоскопия – исследование влагалищной части шейки матки и вульвы с помощью бинокулярного микроскопа с подсветкой (кольпоскопа).


[Закрыть]; однако в настоящее время чаще используют активное наблюдение, поскольку во многих случаях патология спонтанно регрессирует. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology рекомендует женщинам в возрасте 21–24 лет с минимальными изменениями при цитологическом исследовании ежегодное наблюдение без использования дополнительных методов диагностики.

Наличие четких критериев на этапах диагностики имеет важное значение. Активное наблюдение может быть использовано для лиц с нетипичными изменениями или у пациентов с медленно прогрессирующей формой или предраковыми заболеваниями. Согласно критериям American College of Radiology, легочные узелки диаметром менее 6 мм, обнаруженные на компьютерной томографии, не являются «положительным» результатом и не требуют изменения частоты или методики скрининга. Этот пример иллюстрирует важную концепцию, которая применима к любому исследованию: «факт обнаружения» не обязательно означает «положительный результат». Наконец, данные исследования Stockholm 3 показали, что объединение информации об уровне PSA, особенностях ДНК и циркулирующих белков опухоли с клиническими данными может повысить точность выявления рака предстательной железы у пациентов с Gleason Score ≥ 7. Это может ознаменовать эру, в которой скрининговые тесты будут иметь более четко обозначенные цели, связанные с клинически значимыми раковыми заболеваниями.

Результат положительный – что дальше?

Целью клинического исследования для человека с положительным результатом скрининга является установление формы неоплазии и получение данных, необходимых для выбора метода лечения. Во многих случаях это является основанием для проведения инвазивной диагностики, например, биопсии подозрительного участка молочной железы, обнаруженного при маммографии. В дополнение к стандартным данным гистологии и использованию специфических маркеров в настоящее время появляются возможности для молекулярной диагностики опухолей. Gene Expression Profiling tests были разработаны для прогнозирования риска рецидива после лечения инвазивных раковых заболеваний и выбора дальнейшей лечебной тактики. Наиболее известны диагностические панели Oncotype DX и MammaPrint для анализа профилирования экспрессии генов рака молочной железы. Эти тесты позволяют оценить специфику опухоли, оценить риски прогрессирования и избежать возможного «чрезмерного» лечения.

Молекулярное профилирование изменило представление о том, что лечение одинаково необходимо для всех форм инвазивного рака. Примерно треть опухолей молочной железы после проведения анализа профилирования экспрессии генов связана со «сверхнизким» риском прогрессирования. При этих видах неоплазии практически отсутствует риск смерти от рака молочной железы в первые 15 лет после удаления новообразования; при коротком курсе тамоксифена[12]12
  Тамоксифен – лекарственное вещество, антагонист эстрогена; применяется для лечения рака молочной железы, подавляет действие эстрогенов.


[Закрыть] – риск «поздней смерти» (17–20 лет после операции) составляет 5 %.

Локальная карцинома протоков (Ductus Сarcinoma In Situ, DCIS) молочной железы с «неагрессивными» гистологическими признаками, вероятно, является фактором риска развития «скрытых» раковых заболеваний и подпадает под определение «вялотекущие поражения эпителиального происхождения» (Indolent lesions of epithelial origin, IDLE). Другими примерами патологии этого типа являются некоторые формы рака легких и предстательной железы. Создание регистров этих заболеваний, вероятно, улучшит понимание естественного развития и позволит выработать рекомендации по ведению; что уже сделано для пациентов с раком легкого. Внедрение методики низкодозной компьютерной томографии для скрининга рака легких произошло в тот момент, когда были оценены риски самой методики, последующей инвазивной диагностики и сформулированы стандарты качества клинического исследования. Использование критериев American College of Radiology (Lung RADS) позволяет оценить вероятность злокачественности, а также рекомендуемую частоту и способ наблюдения. Эта стратегия позволяет ограничить частоту повторных исследований и биопсии. Другим примером является одна из форм неоплазии шейки матки (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN). Выяснилось, что 2-я степень неоплазии (CIN 2) имеет высокую частоту спонтанной регрессии, что явилось основанием рекомендовать активное наблюдение, а не лечение, которое может повлиять на репродуктивную функцию.

Становится очевидным, что «неагрессивная» местная карцинома протоков (Ductus carcinoma in situ, DCIS) молочной железы является только индикатором повышенного риска будущего инвазивного рака, а не основанием для немедленного хирургического вмешательства и лучевой терапии. Альтернативой хирургическому вмешательству является рассмотрение этой формы неоплазии в качестве «объекта» профилактики с использованием селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов[13]13
  Эстрогеновые рецепторы – группа белков, находящихся внутри клеток; являются рецепторами, которые активируются эстрогенами.


[Закрыть] или ингибиторов ароматазы[14]14
  Ингибиторы ароматазы – класс лекарственных препаратов, подавляющих активность этого фермента и, следовательно, снижающих уровень эстрогенов в организме. При применении ингибиторов ароматазы опухолевые клетки лишаются «подпитки» эстрогенами, их рост замедляется или останавливается.


[Закрыть].

Таким образом, получение результата скрининга – только начало персонификации алгоритма дальнейшей диагностики, стратификации риска и программы наблюдения.

Наши реалии

Таким образом, «широкий» онкологический скрининг в популяции оправдан только для рака толстой кишки и шейки матки. Тестами, которые должны быть включены в государственные программы обследований, являются: анализ кала на «скрытую» кровь (например, фекальный иммунохимический тест) и колоноскопия; для женщин – маммография, кольпоскопия с цитологией и анализом на папиллома-вирус человека. Оправдан скрининг «ограниченного контингента курильщиков со стажем» – в форме низкодозной компьютерной томографии грудной клетки. Может обсуждаться с мужчинами проведение теста на PSA… Следует помнить, что молекулярно-генетические панели в программы скрининга не входят ни в России, ни во многих других странах. Нет достаточной доказательной базы. Увы…

Как граждане РФ и налогоплательщики мы получаем полис ОМС (обязательного медицинского страхования) и имеем право на определенные виды помощи. Кто не знает – напомню. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 36-ан от 3 февраля 2015 года «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», мы с вами «имеем право на диспансеризацию». В приказе изложено все правильно: анкетирование, флюорография, маммография, исследование кала на скрытую кровь, цитологическое исследование мазка из шейки матки по Папаниколау (Pap-тест), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза – на первом этапе; на втором этапе – колоноскопия, фиброгастродуоденоскопия, анализ крови на гликированный гемоглобин, PSA… Все необходимые методы диагностики представлены, за исключением теста на папиллома-вирус человека. И дальнейшие действия прописаны… Далее, в соответствии с «Программой государственных гарантий…»: срок консультации у специалистов не должен превышать 14 дней с момента обращения в медицинскую организацию; срок выполнение исследований, необходимых для оказания первичной медико-санитарной помощи, – те же 14 дней. Можете проверить в своей поликлинике?

Ключевое слово – первичная медико-санитарная помощь. Что это такое? Согласно статье 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 08.06.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (пункт 1) первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Пункт 6. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Пункт 7. В целях оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.

Написано, как в Конституции, «…где так вольно дышит человек», правильно… Вопрос в реализации.

Про реализацию… Кто меня не знает, уточню. Я – врач, профессор, живу и работаю в городе Санкт-Петербурге. Чтобы понять, что происходит в реальной жизни с диспансеризацией и, в частности, с онкологическим скринингом, мною проведен анализ открытых данных из типичных учреждений различного уровня в моем городе.

1. Специализированный федеральный онкологический центр – высший уровень.

2. Частная сетевая клиника со стационаром.

3. Городская поликлиника (главное для рядового гражданина учреждение).

4. Частный медицинский центр (без стационара).

5. Центр лучевой диагностики.

6. Сеть лабораторной диагностики.

7. Для сравнения – диагностический центр в Германии, активно предлагающий свои услуги в России.

Что же я узнал? Позвольте представить некоторые заключения и высказать свое частное (подчеркну особо) мнение…

1. Федеральный онкологический центр.

Плюсы:

– специалисты экспертного класса,

– возможность выполнения молекулярно-генетических исследований по ОМС при наличии направления,

– наличие практически всех необходимых методов диагностики и лечения,

– возможность (согласно информации на сайте) бесплатной консультации онколога при первичном обращении,

– относительно доступные (на фоне Германии) цены на обследование (МРТ «всего тела» – 15 000 рублей).

Минусы:

– не все доедут,

– не все попадут,

– нашли, а дальше?

– нет понятного алгоритма и целевых программ скрининга для населения (по крайней мере, на сайте).

Резюме: если проблема уже есть и вы о ней знаете – лучше ехать в этот центр. Но это не имеет отношения к скринингу.

2. Частная сетевая клиника со стационаром.

Увы, программ скрининга я не нашел. Стандартная компьютерная томография, колоноскопия, анализы…

Резюме: если знакомый врач составит и проконтролирует программу скрининга – можно реализовать… задорого…

3. Городская поликлиника.

Плюсы:

– согласно данным сайта, есть все необходимое, даже анализ на папиллома-вирус человека,

– по закону все должно быть бесплатно…

Минусы: на сайте не нашел…

Резюме: все возможно, но как это работает?

4. Частный медицинский центр (без стационара).

Плюсы:

– используются модные слова «Чекап организма»[15]15
  Check-up – комплексное медицинское обследование организма.


[Закрыть], «Паспорт здоровья»,

– обещают все сделать быстро и сразу,

– есть некоторые реально имеющие отношение к онкологическому скринингу анализы (PSA) и обследования (кольпоскопия с цитологией).

Минусы:

– масса ненужных анализов и консультаций специалистов (без комментариев, чтобы не обидеть…),

– вместо маммографии – УЗИ молочной железы,

– рентгенография грудной клетки без очевидных показаний,

– отсутствие ясных критериев программы скрининга,

– отсутствие в программе скрининга элементарного анализа кала на скрытую кровь,

– отсутствие возможности проведения эндоскопических исследований.

Резюме: на скрининг это не похоже. Похоже на «семейную медицину».

5. Центр лучевой диагностики.

Программа расширенной диагностики «всего тела»: МРТ «всего», КТ органов грудной клетки, 40 лабораторных показателей крови, ЭКГ, консультация врача терапевта. Цена по акции – 37 000 рублей, ночью – 32 000 рублей.

Плюсы:

– очевидно, что-то новое вы о себе узнаете,

– если вы – злостный курильщик в возрасте за 55, – есть шанс, что могут выявить рак легкого на ранней стадии.

Минусы:

– масса очевидно ненужных анализов и МРТ-исследование «всего»,

– отсутствие ясных критериев программы скрининга,

– отсутствие в программе скрининга элементарного анализа кала на скрытую кровь,

– отсутствие возможности проведения эндоскопических исследований.

Резюме: к скринингу это имеет весьма отдаленное отношение. Цена не соответствует конечному результату. Однако если вы уже знаете «в лицо» проблему (например, уровень PSA выше нормы), в таком центре можно выполнить конкретное исследование – МРТ предстательной железы с контрастированием без очереди (особенно ночью) и с относительным комфортом…

6. Сеть лабораторной диагностики.

Предлагаются некоторые исследования, имеющие отношение к онкологическому скринингу: кольпоскопия с цитологией, УЗИ щитовидной и предстательной желез, анализ крови на онкомаркеры.

Плюсы:

– сетевая лаборатория: есть возможность сделать исследование в удобном месте и в удобное время,

– выполняется анализ крови на PSA и тесты на «скрытую» кровь,

– выполняютcя различные молекулярно-генетические анализы, например, BRAF, BRCA,

– можно выполнить кольпоскопию с цитологией.

Минусы:

– отсутствие лучевых методов диагностики,

– отсутствие программ скрининга,

– отсутствие возможности проведения эндоскопических исследований.

Резюме: анализы сдать можно…

7. Диагностический центр в Германии, активно продвигающий себя в России.

Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография «всего тела», консультация врача и детальная заключительная беседа. Цена – 2 005,51 евро. Отдельно МРТ молочных желез – 862,94 евро, МРТ предстательной железы – 921,23 евро.

Плюсы:

– кофе, радушная встреча – включены,

– с вами будут говорить на русском языке.

Минусы:

– масса очевидно ненужных анализов и МРТ-исследований,

– МРТ молочной железы не является стандартом, в отличие от маммографии, и выполняется по определенным показаниям (как дополнение),

– отсутствие понятных критериев программы скрининга,

– отсутствие в программе скрининга элементарного анализа кала на скрытую кровь,

– отсутствие возможности проведения эндоскопических исследований.

Резюме: к скринингу это имеет весьма отдаленное отношение. Очень дорого… Не нужно для этого ехать в Германию. Однако если вы оказались в этом городе и ваш частный борт задержали на сутки (а центр находится вблизи аэропорта) – почему бы не провести время с пользой неподалеку… Может, что-то интересное узнаете, если в России времени нет…

Что же в «сухом остатке»?

1. Законы у нас хорошие! Программа диспансеризации, в том числе онкологического скрининга, является частью государственных гарантий.

2. Многое зависит от вашего желания. Возможности пройти элементарное обследование, во всяком случае в крупных городах (про другие вы знаете лучше меня), – есть.

3. Если у вас есть деньги, а тем более когда их нет, подумайте – за что вы собираетесь платить? Насколько обоснованы эти предложения?

4. Рак – это хроническая болезнь, как и сама жизнь. Не нужно его бояться! Не позволяйте зарабатывать на вашем страхе.