Текст книги "Школьная тревожность: причины, следствия и профилактика"

1.2. Биологический взгляд: объективная диагностика дезадаптации человека. Принцип психосоматического единства

Мы видим, что общая наука, как и тенденция отдельных дисциплин превратиться в общую науку и распространить влияние на соседние отрасли знания, возникает из потребности в объединении разнородных отраслей знания.

Л.С. Выготский

Мы описали переживание тревожности с точки зрения психологии. Теперь обратимся к биологической плоскости и более объективным, физиологическим показателям дезадаптации. Резервные возможности сердечно-сосудистой системы и взрослого человека, и ребенка можно оценивать при помощи индекса вариационной пульсометрии. Это индекс Баевского – он назван по имени российского ученого Р.М. Баевского, впервые применившего его. Индекс Баевского показывает степень централизации в управлении сердечным ритмом. В норме в спокойном состоянии сердечный ритм преимущественно регулируется собственным водителем ритма, а также уровнем некоторых гормонов в крови, например, адреналина. При этом частота сердечных сокращений волнообразно меняется, разброс времени между отдельными сердечными ударами достаточно велик, а индекс вариационной пульсометрии низкий, обычно меньше 100 условных единиц. Умеренному нервно-психическому напряжению при выполнении задач операторского типа, как правило, сопутствует стабилизация ритма сердца (Баевский и др., 1984; Шлык, Баевский, 2008). При стрессе, когда требуется быстрота реакции, к регуляции сердечного ритма подключаются более высокоорганизованные структуры – ствол и кора головного мозга. Ритм сердечных сокращений становится более правильным, время между ударами одинаковым – так называемый жесткий ритм. Индекс вариационной пульсометрии сильно увеличивается (Каплан, 1999). У людей со здоровой сердечно-сосудистой системой на фоне стресса и повышенного внимания этот показатель повышается иногда до 200–300, причем чем выше показатель, тем сильнее стресс.

Индекс вариационной пульсометрии повышается, даже если причина тревоги не осознается, что может служить вполне надежным объективным показателем эффективности психотерапии тревожных состояний. Этот факт позволяет с успехом применять метод в работе с детьми, ведь в школьном возрасте еще достаточно размыта грань между сознанием и бессознательным. Повышенный индекс говорит о высокой «физиологической цене» учебной деятельности. Впрочем, индекс также увеличивается при стенокардии и ишемической болезни сердца, что, конечно, необходимо учитывать при диагностике. Информация такого рода важна для организации учебы, для уроков физкультуры, поэтому родители сообщают данные о здоровье ребенка. Сведения содержатся в школьных медицинских картах.

Не будем забывать, что ребенок отличается от взрослого незавершенностью процессов психического и биологического развития. У младшеклассников обнаружен большой разброс средних значений индекса вариационной пульсометрии. У них индекс возрастает к концу учебной четверти. Слабо успевающим детям соответствие требованиям учебной программы дается еще большей «ценой» (Малых, Воронина, 2008; Марчик, Никитина, 2008). С позиции здравого смысла это неудивительно, ведь ребенок чувствителен к оценке своей успешности. Поэтому «педагог» (именно в кавычках!), говорящий ученику: «По тебе коррекционный класс плачет», создает настоящую психотравмирующую ситуацию, стресс.

С точки зрения физиологии наше приспособление к окружающему миру связано с работой ведущих адаптационных систем организма. Одной из таких систем является гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников. Показатель «здоровья» этой системы – концентрация в крови кортизола, «гормона стресса». Существует сильная корреляционная связь концентрации кортизола и уровня тревожности, особенно у детей с нарушениями внимания (Прасолова, 2005; Bagner et al., 2010; Board, Dai, 2011). Связывают уровень концентрации кортизола и с психосоматическим состоянием человека (Tornhage, Alfven, 2006). Хотя не все очевидно. Повышенная концентрация кортизола регистрируется в основном только у детей как реакция на длительный или интенсивный стресс (Pervanidou et al., 2007; Pervanidou, Chrousos, 2012). У взрослых, имеющих в анамнезе психическую травму – эмоциональная депривация, частые госпитализации, серьезная автомобильная авария, – напротив, концентрация кортизола снижается. Физиологи объясняют этот феномен «притуплением» оси гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников. В любом случае отклонение от норматива должно насторожить и заставить задуматься о психическом, личностном благополучии. В последнее время в мире широко используется и прекрасно зарекомендовал себя способ исследования концентрации кортизола в пробах слюны. Не нужно брать у ребенка кровь, достаточно собрать некоторое количество слюны в абсолютно безопасную пластиковую пробирку. Грамотный психолог в кооперации с заинтересованным классным руководителем сумеет объяснить родителям целесообразность процедуры. Как слишком высокий, так и очень низкий уровень концентрации кортизола – тот самый «звоночек», предупреждающий родителей о том, что ребенка необходимо показать врачу-эндокринологу. Своевременный осмотр поможет избежать многих проблем в будущем.

Конечно, проблема нормы и патологии – сложный философский вопрос. Иной раз студенты шутят: нет здоровых, есть недообследованные. Современное понимание здоровья основано на трех китах: физическом благополучии, душевном комфорте, включая адекватную регуляцию поведения, и социальном функционировании (Дмитриева, Положий, 2009; Вайнер, 2011). Все эти элементы тесно взаимосвязаны друг с другом. Такой подход позволяет смело говорить о здоровье как идеальной точке, к которой следует стремиться. Банальных житейских примеров психосоматического единства много: простудились, не дышит нос – и настроение меняется не в лучшую сторону; неприятности на работе – сразу почему-то или спина заноет, или температура поднимется. Одна из попыток объяснить, почему так происходит, – классическая теория стресса Г. Селье. Назвав стресс «общим адаптационным синдромом, или синдромом биологического стресса», Г. Селье подчеркнул неспецифичность реакции организма на внешние или внутренние неблагоприятные условия (Селье, 1979). При стрессе крайне важна насущная потребность организма в адаптации или перестройке – организм стремится вернуться в равновесное состояние.

Общий адаптационный синдром включает три стадии: реакция тревоги, фаза сопротивления и, наконец, фаза истощения. Психологический стресс возникает в ситуации обиды, угрозы самооценке и привычному образу Я. Он меняет мотивационную структуру деятельности, нарушает двигательное и речевое поведение. Вероятно, поэтому многие авторы склонны видеть в тревожности осевой симптом невроза. Параллельно рассматривают появление соматических недугов вследствие воздействия стрессора. Особенно это касается дошкольного и младшего школьного возраста, когда человек на неприятности реагирует преимущественно телесно. В ответ на не соответствующие возможностям ребенка требования среды он первоначально дает ситуативную реакцию, интуитивно понятную и отчасти адекватную испытываемым трудностям, – злится, расстраивается, плачет, не хочет идти в детский сад. Если на ребенка вовремя не обратили внимания, «интуитивно понятные» реакции усиливаются, закрепляются, расширяется диапазон их возникновения. В результате появляется риск формирования устойчивых трудностей адаптации. Наиболее очевидными такие проблемы становятся в школе, которая является основным после семьи институтом социализации ребенка. Среди неуспевающих школьников у 65 % имеются хронические заболевания, а у 28 % детей – различные функциональные расстройства (Хрулева, 2004).

Атмосфера школьной жизни, включающая когнитивные, эмоциональные и физические нагрузки, предъявляет сложные требования к здоровью. Как правило, мы имеем дело с большим числом травмирующих обстоятельств, которые в совокупности нарушают гармоничное развитие личности. Почти треть младших школьников в возрасте от 7 до 10 лет относятся к группе риска по стойкой дезадаптации к школе. Больше чем у половины из этой трети школьная неуспеваемость вызвана неврологическими причинами, в частности, минимальной мозговой дисфункцией (Заваденко, 2001; Хрулева, 2004). Минимальная мозговая дисфункция (ММД) – это легкие нарушения в работе мозга. Они с трудом диагностируются и носят обратимый характер. Дошкольный период у детей с ММД протекает вполне благополучно. А в школе они «вдруг» оказываются стойко неуспевающими, нуждаются в индивидуальном подходе учителя и постоянном мониторинге состояния здоровья.

Тревожность подростков и взрослых тоже часто ассоциируется с психосоматическими симптомами. Трехфакторная модель здоровья указывает в первую очередь на ментальные причины их возникновения. Наиболее отзывчивыми на стресс телесными системами традиционно считаются сердечно-сосудистая, эндокринная и желудочно-кишечный тракт. Любопытный факт: функциональные нарушения, боли в животе и головные боли опосредованно возникают из-за проблем в общении со сверстниками и других подростковых трудностей (Oki, 2010; Freeman et al., 2010; Van der Veek et al., 2010). Расстройства пищевого поведения могут привести к анорексии или булимии как комплексному заболеванию (Onho, 2010). Терапевты периодически диагностируют «органные неврозы» – сердца, желудка, толстого кишечника. С психосоматической, комплексной точки зрения это неправильно, так как невроз – болезнь не отдельного органа, а всего человека. Психосоматические расстройства развиваются под воздействием трех факторов: психологического, физиологического и социального. К первой категории причисляют личностные особенности, внутренние конфликты. Ко второй относят врожденную уязвимость каких-либо систем организма. И, наконец, к третьей – негативные воздействия среды.

Психосоматические нарушения как признак тревожности заметны опытному глазу. У детей и подростков они лежат на поверхности. Педагог хорошо видит и вегетативные реакции учеников (покраснел, побледнел), и заикание, и энурез. Профессионально проведенный опрос учителей позволит психологу сразу понять, на кого из подопечных стоит обратить особое внимание с точки зрения риска дезадаптации.

1.3. Социальный аспект: тревожность как функция межличностных отношений

Никакой драмы, ничего волнующего нет ни в чем, кроме человеческих взаимоотношений.

А. де Сент-Экзюпери

Основная ориентация в мире становится общественной ориентировкой. Положительный или отрицательный знак сигналов внешней среды является не естественным, а общественным знаком. Окружающий мир притягивает или отталкивает не потому, что таким он представляется в данном моменте, а потому что именно таким способом сложилась его картина на основе общественных порядков.

А. Кемпински

Все мы в той или иной мере тревожны. Но поведение одних людей соответствует жизненным ситуациям, а поведение других – нет. Число тревожных расстройств в мире растет, причем в социально и экономически благополучных странах тоже. Психиатр и психотерапевт М.Е. Сандомирский пишет: «Именно депрессивные и тревожные расстройства, нередко в сочетании друг с другом (так называемая тревожная депрессия), являются основными диагнозами среди душевных болезней, регистрируемых в США… ожидается, что в ближайшие годы бремя депрессии и ее осложнений будет только возрастать…» (Сандомирский, 2005). Эксперты ВОЗ полагают, что основной фактор, влияние которого на здоровье составляет 50–55 %, – это образ жизни, в том числе растущее количество социальных стрессов.

Проанализируем социальную сторону тревожности с истоков – с первых лет жизни человека. Обратимся к психоанализу, так как он рассматривает в качестве основы развития человека адаптацию к среде. С рождения и животное, и человек учатся различать сигналы потенциальной угрозы окружающего мира. В раннем детстве тревожное напряжение происходит от неудовлетворения физиологических нужд или нарушения общественной безопасности. В дошкольном возрасте некомфортные переживания ребенка обусловлены нарушением эмоционального контакта с матерью или неудовлетворением базовых потребностей малыша (Соколова, Николаева, 1995; Томэ, Кэхеле, 1996). Напряжение матери тоже передается младенцу. В этом заключена «теорема тревоги № 1» по Г.С. Салливену, автору интерперсонального направления в психиатрии (1999). Только благодаря материнской заботе мир «прячет свои когти»: смягчается жестокий биологический закон, согласно которому выживание индивида требует уничтожения других живых существ. В идеальном варианте развития формируется базовое доверие к миру и нормальный эмоциональный контакт с реальностью. В неидеальном тревожность изначально возникает в диаде «мать – ребенок», а позднее закрепляется в дальнейших субъективно важных отношениях.

К. Хорни говорила о роли фрустрации потребности ребенка в безопасности и любви в возникновении тревожности. Автор рисует искаженную ситуацию развития следующим образом: «Главным злом неизменно является отсутствие подлинной теплоты и привязанности. Ребенок может вынести очень многое из того, что часто относится к травматическим факторам, – внезапное отнятие от груди, периодические побои, переживание на сексуальной почве, – но все это до тех пор, пока в душе он чувствует, что является желанным и любимым… Главная причина того, почему ребенок не получает достаточной теплоты и любви, заключается в неспособности родителей давать любовь вследствие их собственных неврозов… Приверженность воспитательным теориям, гиперопека или самопожертвование со стороны «идеальной» матери являются основными факторами, создающими ту атмосферу, которая более чем что-либо иное закладывает основу для чувства огромной незащищенности в будущем» (Хорни, 1993). Так закладывается фундамент серьезного внутреннего конфликта, присущего взрослому невротику. Автор прекрасно отдает себе отчет, насколько тривиальна мысль о недостатке любви и привязанности. Наверное, в любом психологическом тексте присутствует идея об эмоциональной близости в диаде «ребенок – мать». Но есть замечательное высказывание французского философа Андре Жида: «Все это было сказано раньше, но поскольку никто не слушал, сказанное следует повторить».

Два года назад третьеклассник Коля катался с отцом на квадроцикле и попал в аварию. Отец погиб. Ребенок потерял сознание и ничего не помнит. В школе мальчик никому о происшествии не рассказывал. Недавно у Колиной мамы появился новый мужчина, и в то же время резко изменилось поведение ребенка. Со слов учительницы, прямо на уроках он «впадает в бешенство» – перестает работать, встает из-за парты, валяется по полу, порываясь удариться головой, и выбегает из класса. Такое повторялось несколько раз. Мальчик отнюдь не глуп, навыки рефлексии у него уже отчасти сформированы. В беседе с психологом школьник сообщает: «Выбегаю за дверь потому, что не могу себя сдержать, так мне не по себе, вдруг страшно». Коля переживает появление отчима после смерти родного отца, с которым были очень хорошие отношения. Он чувствует себя плохо от того, что новоявленный отчим – бывший участник боевых действий, ныне безработный – дразнит его женским именем Маня, а мама разрешает, не защищает его. Коля страдает от недостатка маминого душевного тепла. Источник тревожности ребенка в этом примере – значимый другой человек, в первую очередь мама, которая не дает актуального ощущения безопасности.

«Нет ничего в патологии, чего не было бы в норме». Разве обычные, здоровые дети и взрослые не сталкиваются с конкуренцией, непониманием, недоверием со стороны окружения или страхом неудачи? Базовый уровень тревожности сопровождает нас всегда, позволяя выжить. Нормативная тревожность, наравне с агрессивностью, – источник психической энергии. Она обретает деструктивный вектор лишь в нарушенных отношениях в первичной группе (семье) или в ходе социализации. С точки зрения психоанализа невротизация происходит всегда. При этом включаются психологические защиты, например, вытеснение неприятной информации в бессознательное. Следствием персональных проблем становятся поведенческие трудности или трудности в общении – конформизм, уход, агрессия. Можно оценивать их как взаимоотношения, отражение людьми друг друга, которое одновременно представляет собой внутреннее состояние человека, однако во главе угла все же стоит острая внутриличностная дисгармония. Обратимся вновь к К. Хорни: «…у невротиков имеет место неразборчивый голод на благорасположение или высокую оценку… Внутренняя незащищенность, выражаемая в этой зависимости от других, поражает в невротиках при внешнем наблюдении… чувства неполноценности могут быть скрыты за компенсаторными потребностями в самовозвеличивании, за навязчивой склонностью показывать себя в выгодном свете, производить впечатление на других и на самого себя, используя все возможные атрибуты, сопутствующие престижу в нашей культуре, такие, как деньги, коллекции картин старых мастеров, расположение женщин, знакомства со знаменитостями, путешествия или необычайные познания» (Хорни, 1993). Знакомая картина, не правда ли?

Хотя тревожность зарождается в межличностных отношениях, она может превратиться практически во что угодно: в боязнь свиного гриппа, бедности, поездок на метро или на машине, «плохой кармы» и т. п. Суть страха от формы его выражения не меняется. С точки зрения биологии угроза вызывает ориентировочную реакцию, изменяя частоту сердечного ритма и дыхания. Субъективная оценка опасности на поведенческом уровне ведет либо к бегству, либо к нападению: «Бей или беги». Чувственными коррелятами последних как раз являются переживания злобы и тревоги. З. Фрейд считал, что нападение или бегство как проявления тревожности образуют краеугольную проблему невроза. В качестве осевого симптома душевных и психосоматических расстройств тревога выполняет функцию защиты. Человеку может казаться, что персонально его постоянно кругом обижают: шепчутся между собой – про него, засмеялись – тем более, угощают вкусным – значит, точно гадость какую-то замышляют. «Надо их опередить и врезать, пока не поздно», – думает невротик. Добавим: уже в младшем школьном возрасте дети научаются сторониться, «лишний раз не трогать» подозрительных личностей, которые вечно ждут подвоха от одноклассников.

И вот тревожность закрепляется в виде стабильного образования. Потребность в устойчивой положительной самооценке становится невротически ненасыщаемой. Неудовлетворенность потребности, которая в принципе не может быть реализована, отражается в разлитой тревоге. Последняя выполняет защитную функцию. Получается заколдованный круг: тревожность как личностное образование обретает собственный побудительный вектор. Такова ее адаптивная суть. Однако зачастую приспособление носит весьма грубый и примитивный характер, превращаясь, по сути, в свою противоположность – отсутствие адаптации.

Психологи и биологи обсуждают проблемы школьных трудностей (ШТ) у тревожных, невротизированных детей. Обычно рассматривают три типа проявлений ШТ (Хрулева, 2004):

1. Когнитивный компонент – трудности в обучении по программам, отвечающим возрасту ребенка: хроническая неуспеваемость и отсутствие системных знаний и навыков.

2. Эмоционально-личностный компонент – нарушенное эмоциональное отношение к отдельным предметам, педагогам, ситуациям, школе в целом.

3. Поведенческий компонент – систематические проявления необычного поведения у ребенка в школьной среде.

Эмоциональные, физиологические и социальные стимулы влияют не только на настоящее состояние ребенка, но и на его развитие. У школьников растет социально обусловленная патология, параллельно наблюдается снижение функциональных возможностей, например, памяти. При создании или обновлении программ обучения желательно учитывать их соответствие психофизиологическим особенностям детей, а также актуальным средовым аспектам. На практике это происходит, мягко говоря, не всегда: идут постоянные изменения учебной нагрузки, активно внедряются федеральные государственные образовательные стандарты нового поколения. Повышение интенсивности учебной нагрузки – на три часа в неделю во втором и третьем классах – повышает «физиологическую цену» учебной деятельности и снижает уровень здоровья (Малых, 2005). Сегодня уже ряд специалистов говорит об отрицательном влиянии инновационных форм преподавания на психическое и психосоматическое развитие школьника.

Взросление школьника становится более многогранным в силу научно-технического прогресса (Марцинковская, 2012). Прогресс облегчает быт, делая его, казалось бы, все более и более комфортным. Но внешнее упрощение, а на самом деле внутреннее усложнение – автомобиль, компьютер, мобильный телефон, различные гаджеты – создает условия жизни, к которым не вполне приспособлены ни физиология, ни психика человека (Миронов, 2008). Душевное здоровье и ребенка, и взрослого отягощают факторы технического прогресса общества: информационная перегрузка, стрессы, ускорение темпа жизни, формализация межличностных контактов, дистанционное «общение» (и в том числе в процессе обучения). Сильное влияние оказывает и социальная ситуация неопределенности, связанная с постоянной трансформацией ценностей, эталонов и норм. Как гласит старинная восточная мудрость, не дай бог жить в эпоху перемен.

Рассмотрим случай детской тревожности, в котором речь идет о влиянии перемен на жизнь семьи, причем отчетливо видна связь тревожности с поведением взрослых.

Мама 9-летнего Стаса обратилась в психолого-медико-социальный центр со стандартной жалобой: стал плохо учиться, ведет себя странно. Довольно быстро рассказала подробности: подслушивает, что мама делает в туалете. Со слов матери, раньше ничего подобного не было. Мама – приезжая учительница, вежливая, приятная в диалоге, обходительная. Растит сына одна, бывший муж – деспотичный алкоголик – остался в родном маленьком сибирском городе. Собираем психологический анамнез дальше: агрессивный пьющий отец Стаса унижал и бил жену, что уже говорит о личностных особенностях женщины, о ее жертвенности на грани патологии. Благодаря счастливой случайности удалось побеседовать с бабушкой по маме – властной авторитарной дамой, приехавшей в Москву навестить дочь с внуком. Бабушка подтверждает полученную информацию. Беседы с мамой Стаса вскрыли причину вспыхнувшего интереса мальчика к интимным моментам. После нескольких лет покорного терпения она все-таки сбежала от тирана-мужа и от подавляющей матери. Женщина описывает чувства по приезде в мегаполис: «Вы даже не представляете, стою на улице недалеко от Кремля – люди снуют, суета, толпа – чувствую, свободна». Устроилась на работу в школу, а вскоре влюбилась. Вероятно, по контрасту с прошлой «зажатой» жизнью не просто наслаждалась новыми чувствами к мужчине. Маятник качнулся в сторону превратно истолкованной свободы: приводила возлюбленного домой, сидела у него на коленях и целовалась при сыне. Никто, наконец, не контролирует, ни доминантная мать, ни жестокий муж. Через пару месяцев началось «неправильное поведение» Стаса. Беспокойство, тревожность обретают порой гротескные формы. Следует отметить, что в данном случае удалось помочь семье относительно быстро, учитывая развитую у матери способность к рефлексии и природную интеллигентность. Кроме того, бабушка ради блага внука изменила некоторые значимые паттерны своего поведения.

Без полноценного эмоционального контакта, на который родителю порой элементарно не хватает времени, невозможна передача нравственных ценностей от человека к человеку. Формализация межличностных контактов, пусть внешне приличная, «интеллигентная», мало способствует духовному развитию. Звучание этой темы можно услышать в устоявшихся выражениях повседневной речи: человек человеку волк; каждый за себя, один Бог за всех; кто первый встал, того и тапки… Современные школьники часто употребляют выражения: всего на всех не хватит; кто не успел, тот опоздал и пр. А под интеллигентностью разумеют не честность и порядочность, а умение есть ножом и вилкой. В обществе создается культ материального успеха, что сопровождается ненасытной потребностью во внешней оценке, стремлением быть «на уровне», не хуже других. Подобный стиль жизни навязывают СМИ, используя «хищные» технологии (Тхостов, Сурнов, 2005). В результате возникает смысловой вакуум (Соколова, Николаева, 1995). Фраза «Если ты такой умный, то почему такой бедный?» едва ли не лейтмотив большинства подростковых разговоров о планах на будущее. В головах у детей «каша»: умный не может быть бедным или может, но как-то не хочется… С одной стороны, ценность школьной успеваемости, с другой – дорогих шмоток. Все это сплетается в единый клубок. И последствия в виде невротического развития личности не заставляют себя ждать.

Страхи ограбления, нападения не случайны. Они передаются детям от невротизированных родителей.

Маме девочки-подростка около сорока лет. В 90-е годы женщина испытывала финансовые трудности, теперь владеет бутиком одежды. Мама переживает, как бы с 13-летней дочкой что-нибудь не произошло: «По улицам ходить страшно!» Девочка живет по принципу: из машины – в школу, из школы – на машине на танцы, после танцев – в машину и домой и т. д. Ребенок в прямом смысле слов не бывает на улице, не дышит свежим воздухом, а обитает в помещении или автомобиле с шофером. Дочь сама обратилась к психологу в школе с просьбой поговорить с мамой: «Я мечтаю просто прогуляться по улице. Мои подружки ходят спокойно вместе после уроков домой. Какие они счастливые!» Есть и вариант Марии Антуанетты со знаменитым восклицанием «Если у них нет хлеба, пусть едят пирожные!» Восьмиклассница проводит по полгода в частной школе в Лондоне, а приезжая в Москву, наивно вопрошает «на голубом глазу»: «Почему в Москве люди такие злые?! Никто не улыбается. Неприятно, я боюсь». Речь идет о пассажирах троллейбуса, следующего по Кутузовскому проспекту столицы, – далеко не самых хмурых соотечественниках.

Таким образом, проблема адаптации к школе остро требует комплексного, междисциплинарного подхода. Нужен эффективный мониторинг здоровья детей и своевременное выделение групп риска. О воплощении идеи в жизнь – в школе и психолого-медико-социальном центре – пойдет речь во второй и третьей главах.