Читать книгу "Хирурги, святые и психопаты. Остросюжетная история медицины"

Весть о кардиохирургическом прорыве Смити мигом облетела прессу – некоторые публикации оказались чересчур откровенными. Так, Atlanta Journal писала, что «Смити, как и многие другие исследователи, стал пионером в той области, которая заставила страдать его самого». А статья в Time гласила: «Пока только доктор Смити отважился провести такую операцию. Возможно, когда-нибудь другой хирург, пройдя долгое обучение в лаборатории, прооперирует самого доктора Смити, чье сердце в детстве также пострадало от ревматической лихорадки».

СМИ впервые проявляли к кардиохирургии настолько живой интерес, и, хотя Смити стал знаменитостью, ему было от этого некомфортно. Ведущий одной национальной радиопередачи сказал: «Мы надеялись и ждали, что доктор Смити появится у нас в эфире, но он обеспокоен тем, что люди могут неверно интерпретировать его вовлеченность. Как правило, врачи воздерживаются от личных выступлений на тему своей профессиональной деятельности. Доктор Смити полагает, что, хотя публику, несомненно, стоит держать в курсе, сама операция имеет ограничения, которые, возможно, еще не очевидны».

Смити знал об операциях на «голубых младенцах», которые Блэлок проводил в больнице Джонса Хопкинса, и написал ему о Бетти. Блэлок незамедлительно ответил, что будет хранить и ценить его письмо как свидетельство очень важного события в хирургии. Однако их переписка включала и другой аспект. Смити отправил Блэлоку копию своего вальвулотома и получил ответ: «Спасибо вам огромное за то, что вы любезно изготовили для меня инструмент». Интересно, понимал ли Блэлок, к чему все идет?

Смити прооперировал еще шесть молодых женщин. Вторая процедура, проведенная 1 марта 1948 года, оказалась неудачной, поскольку инструмент не смог прорезать кальцинированный клапан, и 25-летняя пациентка скончалась через десять часов после операции. Следующая пациентка, прооперированная неделей позже, тоже умерла через несколько дней после хирургического вмешательства – от пневмонии. Однако остальные четыре выжили, включая 36-летнюю женщину, в случае которой добраться до клапана через левое предсердие не удалось, зато получилось через верхушку левого желудочка. Состояние тех пациенток, кому успешно удалили сегмент клапана вальвулотомом, в некоторой степени улучшилось. Остальным же перенесенная операция не принесла никакой пользы.

Весной 1948 года Смити почувствовал, что его состояние ухудшается. 20 мая 1948 года Доктор Джон Бун, медицинский директор Медицинского колледжа Южной Каролины, отправил Блэлоку срочное письмо: «Я пишу от лица Горация Смити. Ему не терпится приехать в Балтимор и обсудить с вами проведение вальвулотомии на нем самом». Очевидно, Блэлок проникся сочувствием. Уже через четыре дня Смити получил ответ: «Было бы идеально, если бы вы приехали в Балтимор и мы вместе осмотрели пару пациентов, которых вы могли бы прооперировать с моей помощью». Он любезно продолжил: «Ничто не принесет мне большего удовольствия, чем возможность помочь вам посредством вами же разработанного метода».

Через несколько дней положительно настроенный Смити отправился в больницу Джонса Хопкинса, где совместно с Дентоном Кули и Вивьеном Томасом старался усовершенствовать свою концепцию аортальной вальвулотомии. Еще его заботил пациент – мужчина в возрасте около 40 лет, с лишним весом и асцитом (скоплением жидкости), – которого он привез с собой из Южной Каролины. Это стало большой ошибкой. Старшая медсестра-анестезист оценивала шансы пациента весьма пессимистично. Во время введения анестезии, пока Смити и Блэлок мыли руки, у пациента началась аритмия, а затем произошла остановка сердца, чего в целом стоило ожидать. Хирурги в отчаянии вскрыли грудную клетку, чтобы провести прямой массаж сердца, но вернуть мужчину к жизни так и не удалось. Более того, Блэлока встревожила толщина левого желудочка, поскольку он никогда ранее не оперировал сердце со стенозом аортального клапана. Казалось, этим просчетом бедный Смити уничтожил собственные шансы на выживание.

Доктор Кули, который должен был ассистировать Блэлоку во время операции, так вспоминал тот день: «Анестезия подействовала, и я сделал разрез над пятым межреберным пространством. Как только я вскрыл перикард, у пациента началась фибрилляция желудочков. Несмотря на все наши попытки дефибрилляции и реанимации, сердце не запустилось». Кули расстроился из-за Смити: «Я увидел, как помрачнел Смити. Он понял, что упустил из рук единственный шанс самому оказаться прооперированным». К сожалению, это оказалось правдой. Блэлок был слишком напуган, чтобы рискнуть и повторить операцию на коллеге. Кули согласился бы попробовать, но на том этапе своей карьеры он не был у штурвала.

После того как судьба нанесла ему смертельный удар, окончательно отчаявшийся Смити вернулся к своей семье. Как и ожидалось, его здоровье стремительно ухудшалось. Бетти Вулридж написала сестре Боуэн: «Я узнала, что доктор Смити тяжело болен. Разумеется, меня это огорчает. Надеюсь, вскоре ему станет лучше». На самом деле письмо написала не Бетти, а ее тетя, поскольку девушка была слишком больна. Уже на следующий день, 28 октября 1948 года, Смити скончался в кислородной палатке в Больнице Ропера. Медсестра Боуэн держала его за руку. Через десять дней в Кантоне, Огайо, умерла Бетти Вулридж. Ее история имела большой успех, но недолго. Вскрытие показало локализованную протечку в месте введения вальвулотома в желудочек и серьезную дефомацию клапана.

В некрологе, опубликованном в Journal of the American Medical Association, была лишь одна размытая фраза о кардиохирургии Смити: «Считается, что он провел первую успешную операцию на сердечном клапане». Оскорбительный комментарий, который даже не соответствовал действительности.

Еще задолго до кончины Смити на арену кардиохирургии вышли другие люди.

В детстве Чарльз Бейли стал свидетелем мучительной смерти своего отца от стеноза митрального клапана, поэтому у него была сильная мотивация найти решение этой проблемы. По иронии судьбы в поиске ему помог тот факт, что во время школьных каникул он ходил по домам, продавая женские пояса для чулок. Подвязки на поясе напоминали ему многочисленные струны, или сухожильные хорды, которые прикрепляют переднюю и заднюю створки митрального клапана к сосочковым мышцам на стенке желудочка. Бейли был так удивлен этой аналогии, что попросил подающего надежды молодого медицинского иллюстратора нарисовать клапан и пояс с подвязками бок о бок. Он прислал мне раннюю репродукцию этого изображения. Кем был тот художник? Некий Уолт Дисней, вскоре прославившийся своими работами в совершенно иной сфере.

Рисунок 3.5: А. Чарльз Бейли. Б. Рисунок, сравнивающий морфологию митрального клапана с дамским поясом для чулок. Он был нарисован Уолтом Диснеем, который в начале своей карьеры работал медицинским иллюстратором. Бейли прислал автору книги этот рисунок за год до своей смерти.

Бейли был уверен, что подвижность деформированных створок митрального клапана можно восстановить, разделив слипшиеся из-за воспаления фиброзные спайки. В случае своевременного вмешательства такая операция действительно могла помочь. Бейли считал доступ через левое предсердие самым безопасным и знал, что внезапная тяжелая митральная регургитация переносится крайне плохо. В 1945 году, после многочисленных экспериментов на животных, Бейли наконец начал оперировать людей. Первый пациент скончался от потери крови из напряженного предсердия еще до того, как хирург смог подобраться к клапану. Второй покинул операционную живым, но умер от сердечной недостаточности в течение 48 часов. Вскрытие показало, что отверстие клапана практически не увеличилось, даже наоборот: повреждение привело к образованию тромба на створках, которое еще сильнее сузило просвет. Бейли разработал комиссуротомический скальпель, который он закреплял на ладонной поверхности правого указательного пальца. Острый край в сочетании со способностью «чувствовать» путь к отверстию клапана стал значительным шагом вперед и чуть было не привел к успешной операции на 38-летнем мужчине. Хотя первоначальный результат казался неплохим, Бейли, помня о смерти предыдущего пациента из-за тромбоза, решил использовать после операции антикоагулянт. В итоге больной скончался от внутреннего кровотечения, но вскрытие, по крайней мере, показало обнадеживающее разделение створок клапана.

К 1948 году три из пяти больниц Филадельфии запретили Бейли оперировать у них, что побудило его задуматься о своем психологическом состоянии. «Наступает момент, когда ты должен наконец посмотреть правде в глаза, и она настолько сурова, что это невозможно выразить словами, – писал он. – Ты понимаешь, что почти весь мир против тебя. На кону слишком многое, и если ты продолжишь свое дело, то рискуешь лишиться медицинской лицензии или больничных привилегий. Тут тебе в голову закрадывается сомнение – вдруг ты и правда спятил? Но внутри тебя живет непоколебимая уверенность, что это нужно сделать и что это правильно».

Считая, что запрыгивает в последний вагон, Бейли назначил одну операцию в Филадельфийской больнице общего профиля, где еще мог оперировать по утрам, а другую в дневное время в Епископальной больнице.

Он спланировал все таким образом, что в случае смерти первого пациента у него остался бы еще шанс, прежде чем его окончательно отстранят от практики.

Утром, на которое была запланирована операция, 38-летний Бейли заболел корью и был вынужден отложить обе процедуры. Через месяц, 10 июня 1948 года, он сделал вторую попытку. У первого пациента, пожилого мужчины с легочными осложнениями, остановилось сердце еще до того, как Бейли достиг митрального клапана. Вернуть его к жизни не получилось. Бейли быстро покинул больницу. Он и его бригада сразу направились в Епископальную больницу, где их ждала 24-летняя Констанция Уорнер, которую родственники умоляли не ложиться на операцию. С сильным трепетом Бейли использовал скальпель для комиссуротомии, крепившийся к пальцу, словно острый коготь, и с силой раскрыл клапан. Затем он извлек инструмент, чтобы оценить результат. Жесткие створки снова задвигались с шумом митральной регургитации, но пациентка хорошо перенесла процедуру и восстановилась. Всего через пару дней Бейли, играющий на повышение, отвез ее на поезде за тысячи километров в Чикаго, где триумфально представил ее на конференции Американской коллегии торакальных хирургов. Этот случай можно считать первой эффективной митральной вальвулотомией, поскольку Констанция Уорнер прожила еще 38 лет без повторных операций. Более того, она скончалась в результате вирусной пневмонии, а не сердечной недостаточности.

После двух неудачных попыток 16 июня Дуайт Харкен из Бостона прооперировал третьего пациента с использованием модифицированного вальвулотома Катлера, введенного через левое предсердие. На этот раз 28-летний пациент выжил, и у него наблюдалось выраженное ослабление симптомов. Однако шесть из следующих десяти пациентов умерли, что окончательно добило Харкена. Ему было так тяжело, что он покинул операционную, приехал домой и лег в постель, сказав жене, что убил еще одного человека и больше не притронется к сердцу. К счастью, кардиолог отговорил его от скоропалительного решения: «Дуайт, ты никого не убивал. Я бы никогда не направил к тебе того, кто не находился бы на пороге смерти». Отдых пошел ему на пользу, и в итоге программа возобновилась с некоторыми изменениями в хирургической технике. Как и Бейли, Харкен стал расширять клапан указательным пальцем, и из следующих 15 его пациентов скончался только один. Брок успешно использовал ту же технику в Лондоне 16 сентября 1948 года, вызвав волну оптимизма по обе стороны Атлантики. Мне на тот момент было всего три недели от роду.

Операции на митральном клапане, проведенные Смити, Бейли, Харкеном и впоследствии Броком, сделали 1948 год annus mirabilis[44]44
  Annus mirabilis (лат. «Год чудес») – выражение, применяемое к нескольким календарным годам, отмеченным необычными важными и позитивными событиями. Термин изначально использовался в английской культуре для обозначения 1666 года, однако позднее получил более широкое применение. – Прим. науч. ред.


[Закрыть] кардиохирургии, как и предсказывал Катлер двадцатью годами ранее. К сожалению, Катлер не прожил достаточно долго, чтобы застать процесс, начало которому положил. Он скончался в 1947 году в возрасте 57 лет. А что насчет стеноза аортального клапана, унесшего жизнь Горация Смити? Применим ли был к нему тот же подход? Казалось, нет. Вскоре стало очевидно, что пробивание сегмента аортального клапана приводило к сильной и потенциально смертельной протечке клапана. В лаборатории Бейли попробовал многочисленные методы облегчения регургитации. Один из них заключался в удалении яремной вены из шеи собаки в попытке создать искусственный клапан. Он сделал это, протолкнув полое пробковое сверло через стенку аорты от одной стороны до другой и растянув открытый участок вены над протекающим клапаном. Инновационный, но откровенно бесполезный подход. Бейли попытался задействовать участки аорты и легочной артерии, содержащие одну створку клапана, но это тоже не принесло никакого результата. Было слишком трудно контролировать кровотечение и слишком опасно экспериментировать на пациентах.

Затем, проявив настоящую изобретательность, Бейли решил вообще обойти клапан, используя трубку, идущую от верхушки желудочка до аорты в задней части грудной клетки. Для этого он применил длинную донорскую аорту с клапаном in situ[45]45
  (Лат.) В исходном месте или в том месте, где что-то должно быть. – Прим. науч. ред.


[Закрыть]. Отмерив подходящий отрезок, Бейли воссоздал канал с клапаном посередине. У него были золотые руки, но в лаборатории было гораздо больше неудач, чем успехов, поэтому все вернулось на круги своя. Он снова принялся просто удалять куски клапана в надежде, что протечка будет терпимой.

Итак, 9 марта 1950 года Бейли прооперировал 26-летнюю женщину. Он ввел инструмент через разрез в левом желудочке, но не смог добраться до аортального клапана. Не желая сдаваться, Бейли воспользовался более длинным расширителем, с помощью которого ему удалось проникнуть в критически суженное отверстие клапана, но инструмент застрял. Намертво. Попытки извлечь его ни к чему не привели, и несчастная женщина скончалась от потери крови на операционном столе. Жестокий конец трагически короткой жизни.

Тогда бесстрашный хирург разработал инструмент с кончиком, похожим на зонтик, который раскрывался с помощью винта на конце ручки. Он предпринял вторую попытку 6 апреля, менее чем через месяц после предыдущей катастрофы, но на этот раз ввел инструмент ретроградно,[46]46
  Ретроградный – идущий назад или в обратном направлении по сравнению с обычным. – Прим. науч. ред.


[Закрыть] через правую сонную артерию. Пропустив его через отверстие, Бейли резко извлек его, тем самым повредив клапан и вызвав сильную аортальную регургитацию. Несчастный пациент пережил процедуру, но дела его шли плохо. По этой причине Бейли вернулся к трансвентрикулярному пути и в течение следующих месяцев прооперировал еще одиннадцать пациентов. Известно, что как минимум треть из них в результате скончались, но у выживших наблюдалось значительное ослабление симптомов.

Будучи непреклонным оптимистом, 8 апреля 1952 года Бейли провел первую плановую операцию на двух клапанах, надеясь расширить митральный и аортальный клапаны сразу. Ожесточенное соперничество и даже враждебность между Филадельфией и Бостоном начали отражаться на собраниях хирургов. Бейли и Харкен терпеть друг друга не могли – их дискуссии на конференциях перерастали в неприличные скандалы. «Моя мать рыжая, моя дочь рыжая, я – нет, но Харкен – да. Мы просто набрасывались друг на друга со всей страстью рыжеволосых!» – говорил Бейли.

К тому моменту у обоих было по собственному маленькому кладбищу.

К осени 1952 года Брок сообщил о десяти митральных вальвулотомиях, проведенных через левое предсердие с многообещающими результатами. Заявив, что «кардиохирургия теперь стала реальностью», он добавил, что «один лишь палец расщепляет клапан с такой точностью и скоростью, что с ним не может соперничать ни один инструмент». Очевидно, это были храбрые, решительные и в некоторых случаях безрассудные психопаты, которых не пугало количество жертв. Однако слепое разрывание сердечных клапанов в рамках подхода «все или ничего» не могло стать решением проблемы в долгосрочной перспективе. Чтобы стать реальностью, кардиохирургии все еще требовалось чудо. Артур Ч. Кларк сказал: «Единственный способ установить границы возможного – это шагнуть в невозможное». Невозможное приближалось.

Охлаждение

Начни делать необходимое, затем – возможное, и внезапно увидишь, что уже делаешь невозможное.

Франциск Ассизский

В 1951 году сосудистый хирург Генри Свон красноречиво подвел итог достижениям «слепой» каридиохирургии: «Успех пальцевого зрения ограничен, как и в реальной жизни: можно легко читать шрифт Брайля, но упустить хроматическую ценность Моны Лизы. Незрячему не суждено подстрелить летящую крякву или управлять самолетом. То, чего способен внутри сердца достичь чувствительный, но слепой палец, заслуживает признания и восхищения, но считать это лучшим методом в долгосрочной перспективе абсурдно».

Конечно, Свон был прав, хотя закрытая митральная вальвулотомия применялась на протяжении многих лет. Во времена, когда не существовало надежного рентгенологического и ультразвукового исследований, которые показали бы детали патологии, нужно было найти способ напрямую визуализировать устраняемые дефекты. Многообещающий, но слишком простой кардиоскоп мог бы принести пользу, будь кровь прозрачной, однако в ярко-красном мире он оставался бесполезным. Что же еще могло помочь? Была ли возможность полностью остановить кровообращение, учитывая, что без кислорода нервные клетки повреждаются в течение нескольких минут? Как только гибнет мозг, жизнь обрывается.

Первые эксперименты по охлаждению тела человека в медицинских целях были проведены в 1940-х годах, когда американский нейрохирург Темпл Фэй попытался замедлить рост опухолей мозга.

Говорят, он пытался лечить пациентов, на несколько дней понижая температуру их тел с помощью холодных одеял до 31 °C. Несмотря на оправданный риск, этот метод, естественно, был сопряжен с высокой смертностью. Результаты метаболических исследований гипотермии вышли сомнительными. Оказалось, потребление кислорода у испытуемых не сокращалось, а наоборот возрастало. Это наблюдение подтвердила немецкая исследовательская программа, созданная после смерти пилотов Люфтваффе[47]47
  Люфтваффе – название военно-воздушных сил в составе вооруженных сил Германии. В русскоязычном сегменте это название чаще всего обычно применяется к ВВС периода нацистской Германии 1933–1945 гг. – Прим. науч. ред.


[Закрыть], катапультировавшихся в Северное море. Эксперименты с погружением собак в холодную воду, воспроизводившие опыт пилотов, приводили к ускорению метаболизма в среднем на 200 % и внезапной смерти от фибрилляции желудочков при температуре ниже 20°C. Исследователи обнаружили, что у некоторых животных дрожь в ответ на холод резко повышала базальную скорость метаболизма[48]48
  Базальная скорость метаболизма – количество энергии, расходуемой организмом в состоянии покоя на жизненно важные функции, такие как дыхание, кровообращение, пищеварение и деятельность нервной системы. – Прим. науч. ред.


[Закрыть] вплоть до 400 %.

Холодная погода вызвала особый интерес к гипотермии в Канаде. Зимой 1941 года молодой хирург-резидент Уилфред Бигелоу видел в Больнице общего профиля Торонто множество пациентов, у которых обморожение переросло в гангрену. Бигелоу удивило отсутствие информации по этой теме, и после тщательного анализа истории болезни некоторых пациентов он опубликовал собственный медицинский обзор под названием The Modern Concept and Treatment of Frostbite. В статье рассматривались причины некроза тканей при гангрене, который наступал вслед за остановкой периферического кровообращения и не был вызван прямым воздействием низких температур на ткани и клетки сами по себе.

Во время Второй мировой войны в рамках подготовки к высадке в Нормандии Бигелоу в составе канадской армии направили в Англию. Как военный хирург, он также интересовался повреждениями крупных кровеносных сосудов, в большинстве случаев приводивших к ампутации конечности. Таким образом, он исследовал охлаждение как метод сохранения жизнеспособности тканей до тех пор, пока не будет проведено комплексное восстановление сосудов.

Бигелоу убедил Военное министерство Великобритании создать для него специальный холодильный шкаф. В то же время он запросил партию нового антикоагулянта гепарина из Больницы общего профиля Торонто, где его стали использовать в 1935 году. Вместе с тонкими хирургическими нитями для артерий и виталлиевыми[49]49
  Виталлий – сплав хрома и кобальта, который применяется для изготовления различных медицинских инструментов, протезов, хирургических приспособлений и зубных протезов. – Прим. науч. ред.


[Закрыть] трубками для реконструкции сосудов он отправился вместе с Шестым пунктом оказания помощи раненым на высадку в Нормандии, ожидая восстановления множества поврежденных кровеносных сосудов. Он не столкнулся ни с одним таким случаем. Выжившим солдатам все равно приходилось ампутировать конечности. Это огорчало Бигелоу.

По возвращении в Канаду его отправили на юг – обучаться у Блэлока в больнице Джонса Хопкинса. Бигелоу пообещали место сосудистого хирурга в Больнице общего профиля Торонто. К тому времени Кули стал старшим резидентом, а больница Джонса Хопкинса, словно магнит, притягивала потенциальных торакальных хирургов со всего мира. Несмотря на общее воодушевление, Бигелоу заметил одну важную вещь. Хотя шунтирование Блэлока-Тауссиг была весьма плодотворной, оно не исцеляло пациентов. Став старше, дети, состояние которых улучшилось после хирургического вмешательства, возвращались в клинику доктора Тауссиг с новыми симптомами.

По-настоящему эффективную операцию можно было провести, только заглянув внутрь сердца.

В ходе многочисленных экспериментов с гипотермией Бигелоу понял, что самое простое решение в этом случае – охладить тело, сократить потребление мозгом кислорода, а затем полностью остановить циркуляцию крови. Так сердце можно вскрыть на несколько минут. Со стратегии местного охлаждения конечностей Бигелоу переключился на снижение температуры всего тела.

Когда Бигелоу начинал свои исследования, все еще считалось, что при гипотермии мозгу, сердцу, печени и почкам из-за дрожи требуется больше кислорода. В Институте Бантинга в Торонто Бигелоу экспериментировал на собаках: с помощью холодного одеяла понижал температуру тел животных, пока те находились под анестезией. Как и ожидалось, гипотермия неизменно приводила к повышению мышечного тонуса, за которым следовали тремор и повышение скорости обмена веществ. Потребность в кислороде не уменьшалась, а возрастала – и это было проблемой.

Решение было найдено абсолютно случайно, и им оказалось введение миорелаксантов. В одночасье более сложный коктейль из анестетиков устранил мышечный гипертонус и дрожь. Эврика! Теперь, охлаждая поверхность тела, можно было последовательно снижать потребление кислорода тканями. Кроме того, охлаждение защищало мозг от гипоксии. Также Бигелоу кропотливо исследовал то, как гипотермия влияет на аретриальное давление, частоту сердечных сокращений и химический состав крови. Выяснилось, что для взрослых животных порог безопасного охлаждения составлял 20–23°C, а вот новорожденные щенки переносили и гораздо более низкие температуры. Что важно, после согревания до нормальной температуры тела мозг испытуемых оставался невредимым.

Далее Бигелоу стал экспериментировать с базовыми операциями на сердце охлажденных животных. Он обнаружил, что при температуре тела 30°C потребность в кислороде снижалась вдвое. Сильная гипотермия – при 20°C – позволяла полностью остановить мозговое кровоснабжение как минимум на 45 минут, благодаря чему можно было вскрыть сердце и не проводить более сложное вмешательство вслепую. Разумеется, продолжительность операции все равно была ограничена, ведь требовалась пара минут, чтобы разрезать сердечную камеру, а затем еще по меньшей мере минут пять, чтобы зашить разрез. Тем не менее этого времени вполне хватало для устранения ряда патологий.

При перетягивании верхней и нижней полых вен – главных вен, впадающих в правое предсердие, – холодное и медленно бьющееся сердце выбрасывало свое содержимое и опустошалось. У собак, чтобы осмотреть межпредсердную перегородку, можно было разрезать правое предсердие, а межжелудочковую перегородку удавалось изучить через трикуспидальный клапан. Следовательно, подобным образом можно было исследовать сердца детей с врожденными пороками. Через пятнадцать минут правое предсердие зашивали, а петли на венах ослабляли, чтобы сердце снова наполнилось кровью, животное же отогревали в теплой ванне. Эти открытия сильно воодушевили Бигелоу.

Здесь я должен сказать: я люблю животных и не одобряю вивисекцию. Но какая была альтернатива? Никто не стал бы «разводить» детей в исследовательских целях, да и проведение экспериментов на людях считалось неприемлемым.

Из первых 30 прооперированных Бигелоу собак половина выжила, и в 1950 году он представил результаты своих наблюдений на собрании Американской хирургической ассоциации. В ноябре того же года в журнале Annals of Surgery Бигелоу опубликовал научную статью, где написал: «Гипотермия как одна из форм анестезии могла бы расширить сферу хирургии во многих новых направлениях. Состояние, при котором температура тела понижается, а потребность тканей в кислороде сокращается до небольшой доли от нормы, позволяет лишать органы кровоснабжения на более длительный период. Так хирурги могут оперировать “обескровленное сердце”, не прибегая к экстракорпоральным насосам, и, вероятно, это сделает доступной пересадку органов». И ключевой момент: «Обескровленное сердце, исключенное из кровообращения, есть необходимое условие прогресса в области кардиохирургии».

В течение следующих двух лет команда Бигелоу работала над повышением безопасности гипотермии, а именно сокращением риска фибрилляции желудочков и смертельного осложнения под названием «коллапс при согревании», который был недостаточно изучен. Оказалось, обезьяны переносят охлаждение до более низких температур, чем собаки, и могут безопасно отогреться в теплой ванне. Удивительно, но впадающих в спячку млекопитающих, таких как сурки, можно было и вовсе охладить до 5°C, после чего они переносили операцию на открытом сердце и приходили в себя. Наконец, Бигелоу почувствовал, что готов прооперировать человека.

Кардиологи из Торонто уже нашли нескольких пациентов с врожденными пороками сердца, такими как дефект межпредсердной перегородки или стеноз пульмонального клапана, с которых он мог начать. Они и не подозревали, что в то же самое время над достижением аналогичной цели трудились и другие хирурги.

В Миннесоте Флойд Льюис и Мансур Тауфик использовали поверхностное охлаждение для воссоздания дефекта межпредсердной перегородки у собак, но из-за фатальных аритмий смертность была крайне высокой. Они даже проводили повторные операции на уцелевших собаках – из 26 животных выжило 17.

Исследователи сделали одно важное наблюдение: причиной большинства смертей становились пузырьки воздуха, которые оставались после вскрытия сердца и закупоривали коронарные артерии.

Было очевидно, что у будущих пациентов воздушной эмболии следует всеми силами избегать.

Отслеживавший результаты исследований на конференциях и в медицинской литературе, Чарльз Бейли предпринял первую попытку применить гипотермию на человеке. 29 августа 1952 года тридцатидвухлетняя женщина с дефектом межпредсердной перегородки перенесла операцию на сердце, но скончалась от воздушной эмболии и устойчивой фибрилляции желудочков. Обстоятельства практически неизвестны, за исключением того, что Бейли попытался устранить дефект вслепую. В тот раз хирург, естественно, не помчался на конференцию хвастаться результатами.

Через четыре дня после этих событий Льюис и его коллеги вышли на клиническую арену, понимая, что если они не продвинутся вперед, то Бейли может предпринять еще одну попытку и добиться успеха первым.

2 сентября 1952 года они отвезли ребенка в операционную. Их собственное описание процедуры выглядело так: «Пациенткой была недоразвитая и болезненная 13-килограммовая пятилетняя девочка с диагнозом “дефект межпредсердной перегородки”, поставленным в результате катетеризации сердца. Ей дали внутривенную общую анестезию в виде тиопентала натрия и миорелаксанта кураре, а также интубировали трахею. Затем пациентку завернули в охлаждающие одеяла, и через 2 часа 10 минут ее ректальная температура снизилась до 28°C. После этого одеяла убрали, и через пятое правое ребро проникли в грудную полость. Приток крови к сердцу (верхняя и нижняя полые вены) был остановлен на 5 минут 30 секунд: за это время удалось закрыть дефект межпредсердной перегородки диаметром около 2 см под прямым визуальным контролем, способом, описанным в разделе об экспериментальном методе. В некотором отношении процедура прошла легче, чем у собак, поскольку правое предсердие было расширено и, как следствие, пространства для работы в нем было больше. Когда удалили зажим Сатинского и лигатуры, пульс быстро вернулся к нормальным значениям. К концу операции, продлившейся 58 минут, ректальная температура пациентки составляла 26°C.

Девочку поместили в горячую воду температурой 45°C, и через 35 минут ректальная температура пациентки поднялась до 36°C, после чего ее достали из ванны. Выход из наркоза был быстрым, послеоперационное восстановление протекало без особенностей. Пациентку выписали из больницы на одиннадцатый день после операции. Шумы в сердце исчезли».

Рисунок 4.1: А. Первое устранение дефекта межпредсердной перегородки под визуальным контролем, проведенное Флойдом Льюисом и Мансуром Тауфиком с использованием умеренной гипотермии в Миннесотском университете 2 сентября 1952 года.

Рисунок 4.1: Б. Охлаждение в ванне под общей анестезией.

Льюис использовал зажим Сатинского для пережатия аорты и истоков обеих коронарных артерий для предотвращения смертельной воздушной эмболии. У детей коронарные артерии очень маленькие, поэтому крошечные пузырьки воздуха легко могут скапливаться и полностью закупоривать их просвет. Льюис пытался изгнать воздух из камер сердца, вводя солевой раствор через полиэтиленовый катетер в стенке предсердия. В сочетании с аортальным зажимом это действительно работало.

К началу 1950-х годов появились и другие способы устранения отверстий в сердце. Роберт Гросс – первый хирург, закрывший артериальный проток, – разработал инновационный метод в Бостонской детской больнице. Он придумал, как можно вскрыть правое предсердие бьющегося сердца и при этом поддерживать кровообращение. В легендарной статье A Method for Surgical Closure of Interauricular Septal Defects он писал: «Мы предположили, что к сердцу можно временно прикрепить что-то вроде полого цилиндра, в основании которого можно было бы вскрыть предсердие. Кровь поднялась бы в сосуде на высоту, равную внутрипредсердному давлению, но не более чем на несколько сантиметров. Если бы такое приспособление дейтвительно удалось прикрепить к сердцу, это позволило бы работать в луже крови вслепую, но сознательно и с расчетом на исследующие пальцы, чтобы закрыть дефект межпредсердной перегородки».