Текст книги "Туберкулез. Современный взгляд на лечение и профилактику"

Что видно «вооруженным» глазом? Как обнаружить бактерию туберкулеза

Наиболее надежным подтверждением диагноза «туберкулез» является обнаружение возбудителя в выделениях больного или взятых из организма материалах. Материал для исследования должен быть взят с соблюдением правил стерильности.

Для обнаружения МВТ в выделениях больного применяют бактериоскопический (микроскопия мазков), бактериологический (посев материала на питательные среды) и биологический (заражение лабораторных животных) методы. Для исследования собирают утренние порции мокроты. Исследовать материал желательно в тот же день. Если у больного мало мокроты, то ее собирают в течение дня (суточная мокрота). Лучше всего проводить исследование мокроты до начала лечения ежедневно три дня подряд. Перед сбором мокроты больной должен прополоскать рот и зев кипяченой водой. Мокрота должна быть собрана в стерильную посуду.

При отсутствии у больных мокроты исследуют промывные воды бронхов (их собирает врач-ларинголог). У детей раннего возраста часто приходится исследовать промывные воды желудка, так как дети плохо откашливают мокроту и заглатывают ее. Бактериоскопический метод наименее чувствителен, так как позволяет выявить МБТ при наличии 100–500 тысяч микроорганизмов в 1 мл исследуемого материала. Однако в последнее время отдают предпочтение при обследовании пациентов с заболеваниями органов дыхания именно этому простому, доступному и дешевому методу.

Бактериоскопия обладает следующими преимуществами: не требует специального оборудования, может быть произведена в лаборатории любой поликлиники, результат может быть получен в тот же день. Наиболее ценно то, что бактериоскопия позволяет исследовать на МБТ мокроту любого кашляющего пациента до начала антибактериального лечения.

Наиболее результативным методом бактериоскопической диагностики является люминесцентная микроскопия. Достоинство этого метода заключается в его высокой чувствительности, особенно при микроскопии материала, содержащего малое количество микобактерий.

Бактериологический метод выявления МБТ также отличается высокой чувствительностью. Он позволяет выявить наличие 20-100 возбудителей туберкулеза всего в 1 мл исследуемого материала! Однако, при всей своей достоверности, бактериологический метод исследования позволяет получить результат лишь через 2–3 месяца.

Биологический метод исследования является наиболее чувствительным методом выявления МБТ, так как позволяет выявить в патологическом материале наличие 3–5 МБТ в 1 мл материала. Он состоит в следующем: патологическим материалом заражают морских свинок. Если морская свинка заболевает туберкулезом, следовательно, в материале содержатся туберкулезные палочки.

В организм человека микобактерии могут попадать через дыхательные пути (аэрогенно), через желудочно-кишечный тракт, при употреблении зараженных МБТ продуктов (алиментарный путь), в редких случаях возможно внутриутробное заражение. Источниками заражения служат люди, больные туберкулезом и выделяющие МБТ во внешнюю среду, и больные туберкулезом животные.

Вдох – выдох, вдох – выдох… Об особенностях органов дыхания

Воздействию туберкулезной инфекции может быть подвергнут почти любой орган человека. Но наиболее частой «ареной», на которой разыгрывается эта болезнь, являются легкие (95 % случаев). Они же служат для туберкулеза главными «входными воротами» в организм.

Легкие выполняют в организме человека одну из важнейших жизненных функций – функцию дыхания – обеспечение организма кислородом и освобождение его от вырабатываемого им углекислого газа. Без пищи человек может продержаться около 30–40 дней, без воды – около 10 дней, а без кислорода жизнь угасает через несколько минут. Средний вес легких у взрослого человека составляет 1,2 кг.

К системе органов дыхания, кроме легких, относятся полость носа, гортань, трахея, бронхи и дополнительные устройства – грудная клетка, плевральные мешки и диафрагма (рис. 2).

Легкие находятся в грудной полости по обеим сторонам от сердца. Они зафиксированы легочными связками и корнем, то есть главными бронхами, крупными кровеносными и лимфатическими сосудами и другими анатомическими образованиями, и заключены в герметичные мешки, образованные двумя листками плевры. Один листок покрывает грудную полость изнутри, а другой нераздельно слит с поверхностью легкого и повторяет его форму.

Между листками плевры находится тончайшая щель. Давление в ней несколько ниже атмосферного. Такое соотношение облегчает вдох. Если в эту щель ввести немного воздуха, то капиллярное сцепление между листками плевры сразу же нарушается, легкое отслаивается от грудной стенки и спадается. В таком случае возникает так называемый пневмоторакс (то есть наполнение плевральной полости воздухом), которым пользуются для лечения туберкулеза.

Рис. 2.

Строение легкого

Воздух, вдыхаемый человеком, согревается, увлажняется и освобождается от пыли и микробов в каналах носа, трахеи и бронхов, в слизистых оболочках которых имеются специальные железки, вырабатывающие слизь и противомикробные вещества. Частицы пыли и микробы оседают на стенках дыхательных путей, словно мухи на липкой бумаге. Освобождению выдыхаемого воздуха от примеси пыли помогают защитные рефлексы – кашель, глотанье, чиханье.

Выстилающие трахею и бронхи нежные клетки (эпителий) снабжены несметным числом «щупалец» – крохотных ресничек. Они совершают непрерывные колебания (до 10–12 в секунду), которые направлены на удаление пылинок из глубины дыхательных путей. Такой защитный механизм позволяет в течение жизни человека удалять из бронхов несколько килограммов пыли и бактерий! Все физиологические барьеры нормально функционируют при правильно поставленном дыхании (дышать нужно носом, ритмично и глубоко).

На работу ресничек верхних дыхательных путей влияют температура тела человека, температура окружающего воздуха и другие факторы. Если у человека значительно повышается температура, то защитная функция ресничек резко тормозится; она также ослабевает под действием холодного воздуха, табачного дыма, паров алкоголя и других ядовитых газов.

Наиболее широкая часть воздухоносных путей – трахея (дыхательное горло). Она делится на правый и левый главные бронхи. Правый бронх как бы продолжает ось трахеи, и поэтому чужеродным примесям (микробы, инородные тела, пыль) легче попасть в правое легкое, чем в левое.

Главные бронхи разветвляются на долевые, те – на сегментарные, дальше образуются все более мелкие веточки вплоть до мельчайших, которые называются бронхиолами.

25-30 миллионов бронхиол образуют альвеолярные ходы, на концах которых находится 500–700 миллионов маленьких легочных пузырьков – альвеол, куда проникает воздух во время дыхания, и где происходит обмен газами с кровью. Если все альвеолы расстелить, то они займут поверхность, равную площади ковра для борьбы дзюдо (200 м²). На вдохе их площадь удваивается. Сеть сосудистых капилляров легких составляет примерно 80 м².

Сами альвеолы активно расширяться и спадаться не могут. Они развертываются пассивно, следуя за движениями грудной клетки и диафрагмы. Альвеолярные мешочки – главная функциональная часть легочной ткани. При рассмотрении их в микроскоп видны бесчисленные кровеносные капилляры, густой сетью оплетающие альвеолы.

Респираторные (дыхательные) и конечные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки с альвеолами составляют альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму. Паренхима – это совокупность основных элементов легкого. Функциональными единицами паренхимы можно считать так называемые ацинусы. Они представляют собой расходящиеся от расширенного окончания респираторной бронхиолы группы альвеолярных ходов, заканчивающиеся альвеолярными мешочками. В дольке легкого до 96 таких ацинусов, а всего в обоих легких около 800 тысяч ацинусов. Площадь дыхательной поверхности легких может меняться от 30 м² при выдохе до 100 м² при глубоком вдохе.

Наше дыхание тесно связано с нервной системой. Приведем один пример. Человеку дают понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом. Пары нашатырного спирта вызывают раздражение нервных окончаний, заложенных в слизистой оболочке носа. Возникает возбуждение, которое доходит до центральной нервной системы в виде сигнала об угрозе поступления в легкие паров нашатырного спирта. Тогда из головного мозга поступает «команда», в результате которой набухает слизистая оболочка носа, носовые ходы сужаются, сужаются и воздухоносные пути, легкие начинают спадаться, диафрагма принимает форму купола и тем самым уменьшает объем грудной клетки.

Когда же на нервные окончания в носу подействует свежий воздух, то опять-таки рефлекторно, как и в предыдущем случае, отреагирует центральная нервная система. Только реакция будет иной. Она уменьшит набухание слизистой носа, расширит воздухоносные пути, сделает диафрагму более плоской, увеличит объем грудной клетки, повысив наполняемость легких свежим воздухом. Легкие являются одновременно органами дыхания, выделения и регуляции постоянства температуры тела.

Дыхание обеспечивается за счет значительного резерва альвеолярной ткани. Благодаря этому резерву человек не чувствует одышки, даже когда функционирует четвертая часть общего числа альвеол. В покое значительная часть альвеол и капилляров не работает и раскрывается только при физической нагрузке или во время целенаправленных дыхательных упражнений. Такой резерв легочной ткани позволяет хирургам-пульмонологам производить операции иссечения пораженных туберкулезом участков легкого, не нарушая при этом функциональных возможностей легких.

В альвеолярно-капиллярных комплексах осуществляется газообмен между воздухом и кровью. Венозная кровь здесь освобождается от углекислоты, насыщается кислородом (становится артериальной) и через левый желудочек сердца по кровеносным сосудам разносится по всему организму. За 1 минуту тканям доставляется до 600 мл кислорода, который вступает в биохимические реакции обмена веществ. В тканях организма кислород поглощается, а насыщенная углекислотой кровь возвращается в правый желудочек сердца, а затем в легкие.

Ритм дыхания регулируется центральной нервной системой. Взрослый человек делает от 16 до 18 дыханий в минуту, то есть примерно 1000 вдохов в час, 26 тысяч – за сутки, 9 миллионов – в год и около 600 миллионов дыханий в течение жизни. В покое человек вдыхает 5 л воздуха в минуту, а при физической нагрузке – до 120 л. В течение жизни мужчина вдыхает 317 миллионов литров воздуха, а женщина – 352 миллиона литров.

Таким образом, одному человеку на протяжении жизни необходим объем воздуха, содержащийся в параллелепипеде высотой 67 м (что соответствует высоте 23-этажного жилого дома) с основанием, равным площади футбольного поля.

О состоянии функции органов дыхания судят по результатам функциональных проб. Простейшей из них является спирометрия – определение жизненной емкости легких. У мужчин этот показатель составляет 3600–5000 см³, а у женщин 2500–4000 см³.

Любопытно: поставлен рекорд задержки дыхания – 7 минут 1 секунда. Обычно человек за это время делает более сотни вдохов и выдохов.

Комплекс сложных и тонких исследований состояния функции дыхания у больных туберкулезом, вплоть до раздельной бронхоспирометрии каждого легкого, проводится при помощи специальных аппаратов спирографов и других приборов.

Обмен газов в здоровых легких при ненарушенной проходимости воздухоносных путей и достаточной площади альвеолярной ткани, нормальной проницаемости стенок альвеолярно-капиллярных комплексов и при нормальном составе циркулирующей крови совершается чрезвычайно быстро.

При этом интенсивность усвоения кислорода в тканях зависит от состояния кровеносных капилляров, скорости кровотока и состояния обменных процессов в клетках. Кроме того, функция легких находится в тесной зависимости от состояния сердечной деятельности.

Все эти физиологические процессы координируются сложными механизмами и, прежде всего, деятельностью центральной и вегетативной нервной системы, желез внутренней секреции. Состояние газообмена зависит от работы сердца и сосудов, возраста больного, массы его тела и роста, характера заболевания легких. Сказывается и действие факторов внешней среды (температура и влажность воздуха, содержание в нем кислорода, барометрическое давление и другие погодные условия).

Важно помнить, что начальные проявления туберкулеза легких обычно не снижают их жизненную емкость, минутный объем дыхания, потребление кислорода тканями и не сказываются на коэффициенте использования кислорода в покое, после нагрузок и т. д.

Это означает, что определение возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем у туберкулезного больного имеет большое значение именно при выраженных и запущенных формах поражения легких. В этих случаях результаты исследования функции легких помогают определить границы безопасности оперативного вмешательства.

Будем осторожны! Источники и пути заражения туберкулезом

Заболеть туберкулезом можно только в том случае, если в организм проникли возбудители болезни.

Основным источником туберкулезной инфекции является человек, больной туберкулезом легких, который выделяет микобактерии туберкулеза с мокротой при кашле, чиханье, разговоре. Такие больные называются бактериовыделителями, а квартиру, в которой они живут, принято называть очагом туберкулезной инфекции. Туберкулезные больные выделяют во внешнюю среду громадное количество туберкулезных палочек – до 7 миллиардов в день.

Опасность заражения зависит от ряда причин:

♦ количества микобактерий, выделяемых больным с мокротой;

♦ наличия кашля;

♦ длительности контакта с окружающими лицами;

♦ соблюдения мер индивидуальной профилактики (санитарной культуры больного и личной гигиены).

Больные внелегочными формами туберкулеза опасности для окружающих практически не представляют. Следует, однако, помнить, что больные туберкулезом почек и мочеполовых органов выделяют МБТ с мочой, больные туберкулезом кишечника – с калом. При туберкулезе периферических лимфатических узлов МБТ содержатся в гное, выделяющемся из свищей или язв.

Особенность больного туберкулезом легких как источника инфекции состоит в том, что он может выделять МБТ периодически или постоянно в течение многих лет, а также при рецидиве заболевания, который нередко возникает после клинического излечения туберкулеза.

Источником инфекции может быть также инфицированный или больной туберкулезом крупный рогатый скот, от которого человек заражается бычьим типом микобактерий. Заражение человека от этих животных происходит главным образом пищевым путем: через молоко от инфицированных или больных туберкулезом коров. Молоко также может быть инфицировано в результате попадания в него фекалий животных, содержащих микобактерии. Этот путь заражения имеет преимущественное значение для детей, но не для взрослых – для них инфицирующая доза должна быть более массивной. Собаки и кошки тоже могут болеть туберкулезом и, следовательно, служить источником заражения. Могут заболеть туберкулезом свиньи, откармливаемые пищевыми отходами (особенно в туберкулезных санаториях).

В человеческий организм туберкулезная палочка может проникнуть различными путями. Основным путем проникновения микобактерий является воздушнокапельный. При кашле, чиханье, разговоре капельки слизи или мокроты, содержащие МВТ, попадают в воздух и разлетаются на расстояние от 1 до 9 м. В одной капельке обычно содержится от 1 до 20 туберкулезных палочек, а иногда и больше. Крупные капельки быстро оседают на пол, а мелкие (до 100 мкм в диаметре) остаются в воздухе и легко могут попасть в дыхательные пути человека. Однако инфицированные капельки чаще всего задерживаются в верхних дыхательных путях и выводятся из организма. Вследствие этого собственно капельное инфицирование при туберкулезной инфекции имеет место не так часто и только при определенных условиях. Больной должен неукоснительно соблюдать все правила личной гигиены: собирать мокроту в карманную плевательницу, закрывать рот при кашле и чихании, иметь отдельную посуду, белье, постель.

Большое значение имеет пылевой способ передачи туберкулезной инфекции. Дело в том, что мельчайшие капельки мокроты быстро высыхают и превращаются в инфицированную пыль, содержащую жизнеспособные микробы. И чем меньше капельки мокроты, слюны или частицы инфицированной пыли, тем более вероятно, что они через верхние дыхательные пути достигнут альвеол. На открытом воздухе заражение через пыль практически невозможно, поскольку МВТ быстро погибают под действием дневного или солнечного света. Заражение туберкулезом через инфицированную пыль происходит главным образом в жилище туберкулезного больного при антисанитарных бытовых условиях. При подметании пола, при сильном движении воздуха вследствие перемещения людей пылинки, содержащие микобактерии туберкулеза, поднимаются в воздух, через дыхательные пути попадают в легкие и вызывают заражение туберкулезом. Поэтому в помещении, где имеется больной туберкулезом, необходимо всегда проводить влажную уборку с применением дезинфицирующих средств.

Широко известен опыт, проделанный немецким бактериологом Г. Корнетом: ковер, запачканный мокротой туберкулезного больного, был высушен и выбит в помещении, где стояли клетки с морскими свинками. Из 36 свинок, вдыхавших эту пыль, 35 заболели туберкулезом.

Распространение туберкулеза путем прямого контакта может иметь место только при крайней неопрятности больного, например, когда его руки загрязнены мокротой, или при поцелуях.

Заражение непрямым контактно-бытовым путем обычно происходит при соприкосновении человека с загрязненными мокротой предметами (одежда, белье, полотенце, посуда, зубная щетка, носовой платок и т. д.). Неопрятность больного – вот главная причина подобного развития событий.

Очень опасен контакт с бациллярными больными для детей. Родителям следует всегда помнить, что даже кратковременное общение ребенка с больными туберкулезом может привести к заражению. Иногда достаточно даже одной встречи больного с ребенком в гостях, поезде, трамвае, кино, любом другом общественном месте. Вот один красноречивый пример. К нам на прием по направлению детской поликлиники пришла мама с 3-летней девочкой К. При очередной плановой постановке пробы Манту у девочки выявлена очень сильно выраженная (гиперергическая) реакция на туберкулин. Семья живет в отдельной квартире. Отец и мать девочки были обследованы флюорографическим методом, туберкулез у них не выявлен.

При подробном расспросе мамы удалось выяснить следующее. Во время отпуска родители отдыхали на юге. Возвращались домой поездом. На одной из промежуточных станций в их купе подсел молодой человек, со слов мамы – худощавый, изредка кашляющий. Во время разговора выяснилось, что он едет в областной центр в туберкулезный диспансер на консультацию (он спросил, как ему от вокзала добраться до диспансера). Этого кратковременного контакта с больным оказалось достаточно, чтобы ребенок заразился туберкулезом. К счастью, при обследовании ребенка локального туберкулеза у него выявлено не было. Однако профилактический курс лечения назначить все же пришлось.

Если родители вынуждены при уходе за детьми прибегать к помощи посторонних лиц, нужно обязательно проверить, не больны ли они туберкулезом. Снимая дачу, обменивая квартиру, следует выяснить, нет ли поблизости больных, или не жил ли раньше в этом помещении больной туберкулезом.

«Входными» воротами для туберкулезной палочки может стать и желудочно-кишечный тракт: полость рта, глотка, кишечник. Этот путь проникновения микобактерий в организм называется алиментарным. Микробы попадают в организм с пищей, в основном, с молоком и молочными продуктами. В 1 мл молока туберкулезных коров может содержаться до 100 тысяч туберкулезных палочек! Мясо туберкулезных животных, за исключением случаев распространенного поражения, не содержит туберкулезных палочек. Заражение могут вызвать употребляемые в пищу легкие, печень, селезенка, вымя при наличии в них туберкулезных изменений.

Алиментарный путь заражения может иметь место и при загрязнении пищевых продуктов мокротой туберкулезного больного, особенно если он сам готовит пищу или соприкасается с готовыми продуктами. Переносчиками инфекции могут быть и обыкновенные мухи, которые, перелетая с места на место, переносят микобактерии с выделений больного на продукты питания.

Кожа непроницаема для туберкулезной палочки, поэтому микобактерии могут проникать в нее только при повреждении кожных покровов.

В редких случаях может произойти внутриутробное заражение ребенка. Это случается, если беременная болеет туберкулезом с вовлечением в воспалительный процесс плаценты.

Эпидемиологи различают следующие виды контактов с бактериовыделителями:

♦ семейный (источник инфекции – один из членов семьи);

♦ квартирный (больной живет в коммунальной квартире и пользуется общей кухней, ванной, туалетом и др.);

♦ производственный (в самом широком смысле этого слова: для ребенка в качестве источников заражения могут выступать воспитатель, повар, больной туберкулезом, для взрослых – лица, с которыми они контактируют по работе);

♦ случайный (контакт с больным туберкулезом происходит в транспорте, купе поезда и т. п.).

В зависимости от степени сопротивляемости человека и массивности заражения проникновение микобактерий туберкулеза в организм может окончиться по-разному. Результаты могут быть следующими.

✓ Микобактерии туберкулеза, попавшие в организм человека, не вызывают заболевания, так как защитные силы оказываются достаточными для того, чтобы сопротивляться возбудителям. Когда заражение не приводит к заболеванию, принято говорить, что произошло инфицирование микобактериями. Подтверждает факт инфицирования положительная проба Манту с 2 ТЕ. Что это такое? В нашей стране единая, не зависящая от возраста и массы тела человека туберкулиновая проба – проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ). 1 ТЕ соответствует тому наименьшему количеству туберкулина, которое при внутрикожном введении дает положительную реакцию. Таковой считается появление папулы (уплотнения кожи в месте введения туберкулина) размером 5 мм и более у заведомо инфицированного человека. В количественном выражении 1 ТЕ содержит 0,000006 мг чистого туберкулина. Туберкулин представляет собой вытяжку (экстракт) из микобактерий туберкулеза, выращенных на искусственных питательных средах. В составе туберкулина нет ни одной живой микобактерии туберкулеза, он содержит лишь продукты жизнедеятельности туберкулезной палочки.

Эта проба, как правило, остается положительной в течение всей жизни человека. Таких людей называют тубинфицированными, они не могут заразить окружающих. Подавляющее большинство населения, особенно взрослого, инфицировано микобактериями туберкулеза, но заболевает, к счастью, лишь небольшая часть заразившихся.

✓ Другой вариант развития событий: организму человека не удалось полностью справиться с туберкулезной инфекцией. Начавшаяся в организме борьба закончилась тем, что некоторые микобактерии остались жизнеспособными и вызвали воспаление окружающей ткани и образование туберкулезных бугорков (очагов). В дальнейшем эти бугорки зарубцевались, и туберкулезные палочки оказались замурованными в них. При рентгенологическом исследовании легких эти очаги хорошо видны. Их принято называть очагами Гона (по фамилии чешского патологоанатома) или петрификатами. Образование петрификатов свидетельствует о перенесенном туберкулезном процессе большей или меньшей распространенности.

Заражение туберкулезом или перенесенное заболевание на долгие годы оставляет организм «готовым» к болезни. Дальнейшая судьба инфекции зависит от состояния защитных сил организма. При ослаблении сопротивляемости, вызванном другими заболеваниями (например, гриппом, корью, коклюшем, воспалением легких, ВИЧ-инфекцией и др.), систематическим переутомлением, нервно-психической травмой, или под влиянием вредных привычек (пьянство, курение) находящаяся в организме инфекция может активизироваться и вызвать заболевание туберкулезом. Помните: после перенесенного туберкулеза у человека не сохраняется иммунитет (устойчивость) к повторному заболеванию.

✓ При попадании в организм большого количества микобактерий (чаще всего это происходит с лицами, находящимися в контакте с больными туберкулезом) и низкой его сопротивляемости человек может заболеть тяжелой формой туберкулеза, которая с трудом поддается лечению. Это может привести к инвалидности и ограничению трудоспособности, а иногда – и к смертельному исходу.