Текст книги "Социальная педиатрия как область научного знания, сфера практического действия и предмет преподавания"

В. Ю. Альбицкий
Социальная педиатрия как область научного знания, сфера практического действия и предмет преподавания

Серия «Социальная педиатрия»

Выпуск 13

© Союз педиатров России, 2011

© Альбицкий В.Ю.

* * *

От автора

В единой науке педиатрии выделяются научная, клиническая, профилактическая, социальная и экологическая педиатрия (Н.П. Шабалов, 1998). Появились первые учебные пособия и руководство по социальной педиатрии (Н.Г. Веселов, 1996; В.И. Орёл, Т.И. Стуколова, 2003; В.Г. Дьяченко с соавт., 2010). Фактически, уже позволительно говорить о том, что социальная педиатрия входит на равных в основные разделы (направления, составляющие) современной педиатрии и, следовательно, ее можно идентифицировать как область медицинской науки и практики и обязательного предмета в системе образования студента-медика и врача-педиатра.

Вместе с тем, в нашей стране термин «социальная педиатрия», хотя и известен широкому кругу педиатров и организаторов здравоохранения, до сих пор как бы не обрел «прав гражданства». За исключением Саратовского государственного медицинского университета в российских медицинских вузах отсутствуют кафедры и курсы социальной педиатрии для студентов. В секторе последипломного образования есть всего четыре таких кафедры. Соответственно, отсутствуют и официально утвержденные программы обучения по данному предмету. В отечественных медицинских энциклопедиях и словарях фактически не представлен обсуждаемый термин. Издано крайне мало учебников и учебных пособий, отсутствует фундаментальное руководство по данному предмету.

С другой стороны, история вопроса, а также исследования выдающихся русских педиатров, неизменно подчеркивающих социальную обусловленность здоровья детей, создание в СССР в 20–30-е гг. прошлого века стройной и эффективной государственной системы охраны материнства и детства (ОМД), открытие в 80-х гг. кафедр поликлинической педиатрии и медико-социальных проблем охраны здоровья матери и ребенка позволяют говорить о том, что суть, идеи и проблемы социальной педиатрии являются не новым, а хорошо известным традиционным направлением российской медицины. Поэтому вопрос стоит не о каком-то заимствовании, переносе на российскую почву новой идеи, а скорее, если так можно выразиться, о стандартизации существующего у нас и за рубежом понятия «социальная педиатрия», т. е. о строгом ее определении (дефиниции) как научной дисциплины и предмета преподавания. Обсуждению названной проблемы посвящена настоящая брошюра.

I

Как подчеркивают многие авторы, социальная педиатрия возникла как ответ на призыв передовой, прежде всего врачебной, общественности XIX – начала XX вв. активно бороться с таким социальным злом как высокая смертность детей, главной причиной которой были бедность и невежество большей части населения. Наиболее активными участниками, а то и пионерами призыва придать охране здоровья детей государственный и широкий общественный характер были профессора и врачи, выделившиеся во многих странах как первые врачи-педиатры. Так, например, в США в этом контексте называют имя Авраама Якоби (Nick Spencer и др., 2005), в Канаде – Лиона Перельмана[1]1
  Mike Berger. Proceedings of the 16th Annual History of Medicine Days. – March, 2007. – P. 253–267


[Закрыть].

Данное заключение убедительно подтверждается историей отечественной педиатрии. Так, под первый камень фундамента начавшегося строительства Императорского Московского воспитательного дома (1764 г.) положили медную доску, на которой был вырезан следующий текст: «Екатерина II. Императрица всероссийская для сохранения жизни и воспитания в пользу общества в бедности рожденных младенцев… повелела соорудить это здание…» (выделено мной. – В.А.)[2]2
  Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Шер С.А. Императорский Московский воспитательный дом. – М., 2010. – 65 с.


[Закрыть]. На IХ Пироговском съезде русских врачей (1904) прямо указывалось, что главной причиной высоких размеров смертности младенцев в стране является материальная необеспеченность населения и что успешная борьба с этим злом возможна только на почве социальных реформ. В начале прошлого века в России создается сеть Обществ борьбы с детской смертностью, которые пропагандируют гигиенические знания, организуют молочные кухни («капли молока»), детские консультации и ясли. Таким образом, можно сделать вполне определенный вывод о том, что изучение влияния социального фактора на здоровье детей и противодействие ему стали истоками и почвой социального характера российской педиатрии.

По мнению составителей глоссария социальной педиатрии, годами её рождения следует считать 1969 г., когда образовался «Club International de Pediatre Sociale», и 1977 г., когда группой англоязычных стран создается Европейское общество социальной педиатрии (ЕОСП) (Nick Spencer и др., 2005).

В нашей стране развитие социальной педиатрии прошло три этапа. Первым этапом – временем её рождения следует считать 20-е годы прошлого столетия, когда были заложены организационные основы советской системы охраны здоровья детей. В 1925 г. в Государственном научном институте охраны материнства и младенчества открылась кафедра социальной гигиены матери и ребенка во главе с первым руководителем советской системы охраны материнства и младенчества (ОММ) Верой Петровной Лебедевой. В 1928 г. открывается аналогичная кафедра в Ленинградском институте ОММ, руководителем которой стала директор института Ю.А. Менделеева. Названные события дают достаточные основания заявить о том, что впервые в мире начинает создаваться государственная система охраны здоровья матери и ребенка. И как бы мы не относились с высоты нашего времени к большевистскому режиму в истории России, остается фактом, что государственный подход (государственная политика) как система правовых, социальных, научных и медико-организационных мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей, впервые был реализован в нашей стране. Это её неоспоримый вклад в развитие мировой цивилизации, яркая страница в истории медицины. Удивительно чутко (хотя и был по С. Есенину «лицом к лицу» с теми событиями, т. е. не на расстоянии от них) данный факт заметил великий русский педиатр Георгий Нестерович Сперанский. Ещё в 1926 г. он писал: «В нашей республике в области охраны материнства и младенчества со времени революции совершен громадный шаг вперед, настолько большой, что во многом мы сразу далеко опередили наших культурных соседей, несмотря на общую отсталость в культурно экономическом отношении»[3]3
  Сперанский Г.Н. Вступительная статья к книге В.М. Курзона «Охрана материнства и младенчества в СССР». – Самара, 1926. – С. VIII.


[Закрыть].

Однако в силу идеологических причин, идеологемы – «в стране социализма социальный фактор перестает играть решающую роль в формировании здоровья» – кафедры социальной гигиены были переименованы в кафедры организации здравоохранения, а названные педиатрические – в кафедры ОММ.

В 1966 г. в медицинских вузах СССР кафедры организации здравоохранения получают название «социальной гигиены и организации здравоохранения». Начинается ренессанс советской социальной гигиены. Методологическим и методическим центром её развития становится кафедра социальной гигиены и организации здравоохранения 2-го Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова, которую в 1965 г. возглавил (и до сих пор руководит!) выдающийся отечественный социал-гигиенист и историк медицины, признанный лидер и авторитет в этой области медицинской науки, академик РАМН, профессор Юрий Павлович Лисицын. Под его руководством была разработана методология комплексных социально-гигиенических и клинико-социальных исследований, изучения образа жизни. Следует также упомянуть работы профессора Ольги Васильевны Грининой по созданию методики медико-социального изучения семьи. Названные методические подходы были положены в основу многочисленных медико-социальных исследований состояния здоровья детей. Хотя эти исследования проводились, как правило, на кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения, но они создали почву для возрождения клинико-социального направления в педиатрии и, как результат, постановки вопроса о создании кафедр социальной педиатрии.

Характеризуя второй этап развития социальной педиатрии, не могу хотя бы мимоходом не сказать если не об исторических закономерностях, то об удивительных совпадениях. Подразделения под именем «социальная педиатрия» появляются именно в тех двух учреждениях, где в 20-х годах были организованы кафедры социальной гигиены матери и ребенка. В 1977 г., т. е. в тот год, когда возникает ЕОСП (второе удивительное совпадение!), в Институте педиатрии АМН СССР (этот институт стал наследником Государственного научного института ОММ) по инициативе и под руководством профессора Евгения Анатольевича Лепарского создается лаборатория социальной педиатрии. В 1986 г. профессор Николай Глебович Веселов в Ленинградском медицинском педиатрическом институте (наследник Ленинградского института ОММ) на факультете усовершенствования врачей организует первую в стране кафедру социальной педиатрии. Начиная с этого же года, по предложению заместителя министра здравоохранения РСФСР А.Г. Грачевой, на педиатрических факультетах медицинских вузов России организуются кафедры поликлинической педиатрии, в учебных программах которых достаточно много уделяется времени профилактическим и организационным вопросам. По инициативе заместителя министра здравоохранения СССР А.А. Баранова, в 1988 г. создаются три кафедры медико-социальных проблем охраны здоровья матери и ребенка для последипломной подготовки педиатров: в Москве в Центральном институте усовершенствования врачей (заведующая профессор Ирина Петровна Каткова, а через три года – профессор Николай Николаевич Ваганов), в Горьковском медицинском институте (зав. – профессор В.Ю. Альбицкий), в Киеве (зав. – профессор З.А. Шкиряк-Нижник).

Так завершается второй этап формирования социальной педиатрии прежде всего как предмета последипломной подготовки педиатров.

Третий, текущий этап в развитии социальной педиатрии происходит в постсоветской России. В 2003 г. мы с академиком А.А. Барановым писали, что «для постановки отечественной педиатрии (педиатрической службы) на профилактические рельсы в ближайшее десятилетие усилия педиатрического сообщества должны быть направлены:

• на создание организационных основ (как науки и самостоятельного предмета преподавания, как важнейшей отрасли практической педиатрии) социальной педиатрии – сути и практики профилактического направления в современной педиатрии. Мы убеждены, что пришло время создания в медицинских вузах самостоятельных кафедр социальной и поликлинической педиатрии; организации в системе педиатрической службы клиник и учреждений социальной педиатрии;

• на концентрацию усилий общества и власти, органов и учреждений здравоохранения, фундаментальной и прикладной науки по укреплению и сохранению здоровья здорового ребенка.

По существу указанные стратегические цели были определены (предугаданы) еще на I Конгрессе педиатров России в 1995 г. Это видно из обращения делегатов Конгресса к Президенту, Правительству и Парламенту России: «С учетом демографической ситуации в стране, структуры, прежде всего, предотвратимых потерь, тенденций в заболеваемости, инвалидности, физическом развитии детей, мы бы считали целесообразным сконцентрировать усилия педиатров, организаторов здравоохранения, ученых и, естественно, Союза педиатров на следующих направлениях деятельности:

• укреплении профилактической направленности педиатрической службы путем создания системы медико-социального патронажа семьи;

• интеграции на муниципальном уровне педиатрической и социально-психологической помощи детям». (Выделено мной. – В.А.)[4]4
  Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. – М.: ИД «Династия», 2003. – С. 11.


[Закрыть].

За 15 лет после процитированного Обращения Союза педиатров России произошло ряд событий, которых нельзя не считать принципиальными шагами в развитии отечественной социальной педиатрии. Назову некоторые, наиболее сущностные из них.

В законодательном и организационном плане:

а) принятие Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (1998) и его очень важная Статья 1, в которой дано определение контингенту детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

б) решение об открытии в детских поликлиниках отделений медико-социальной помощи (1999, 2007);

в) организация детских центров здоровья (2010).

В научном плане:

а) создание отдела социальной педиатрии в Научном центре здоровья детей РАМН (заведующий – профессор В.Ю. Альбицкий, 2004 г.);

б) разработка Концепции государственной политики Российской Федерации в области охраны здоровья детей (А.А. Баранов, Ю.Е. Лапин, 2009);

в) создание серии «Социальная педиатрия» и издание в ней более 10 книг и монографий (2006–2010);

г) открытие рубрики «Социальная педиатрия и организация здравоохранения» в ведущих отечественных научных педиатрических журналах – «Вопросах современной педиатрии» (2006) и «Российском педиатрическом журнале» (2009).

В образовательном и методическом плане:

а) выход в свет:

• первых отечественных учебных руководств (пособий) Н.Г. Веселова «Социальная педиатрия. Актуальные проблемы» (1992) и «Социальная педиатрия (курс лекций)» (1996);

• книги А.А. Баранова, В.Ю. Альбицкого «Социальные и организационные проблемы педиатрии» (2003);

• учебного пособия В.И. Орла, Т.И. Стуколовой «Частные проблемы социальной педиатрии» (2003);

«Руководства по социальной педиатрии» (составители: В.Г. Дьяченко, М.Ф. Рзянкина, Л.В. Солохина; 2010);

б) организация кафедр:

• социальной педиатрии в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова (заведующая – профессор Татьяна Ивановна Стуколова, 2001 г.);

• первой в стране кафедры для студентов педиатрического факультета, в названии которой (с 2006 г.) обозначен курс социальной педиатрии – кафедра поликлинической, социальной педиатрии и неонатологии в Саратовском государственном медицинском университете (заведующий – профессор Юрий Валентинович Черненков, 2006);

• поликлинической и социальной педиатрии ФУВ в Северном государственном медицинском университете (заведующая – профессор Лариса Ивановна Меньшикова, 2007);

• поликлинической и социальной педиатрии ФУВ в Российском национальном исследовательском медицинском университете им. Н.И. Пирогова (заведующая – профессор Татьяна Владимировна Яковлева, 2009 г.).

Изложенное, на мой взгляд, крайне убедительно свидетельствует о том, что в России создан фундамент, подготовлена почва для признания социальной педиатрии как самостоятельной области науки и дисциплины преподавания.

Вместе с тем, до сих пор в России общепринятой дефиниции социальной педиатрии не имеется, границы ее как области науки и практики размыты, концепция преподавания отсутствует. Более того, термин «социальная педиатрия», выделение специальных курсов, кафедр для преподавания социальной педиатрии вызывают возражение (непринятие) у многих специалистов. Они выдвигают следующий аргумент. А почему по аналогии не могут быть созданы (обозначены, выделены) социальная терапия, социальная хирургия или, например, социальная урология? С подобной позицией я столкнулся в конце 80-х годов прошлого века в Нижнем Новгороде (тогда ещё г. Горьком) при организации кафедры медико-социальных проблем охраны здоровья матери и ребенка в Горьковском медицинском институте. Такие же доводы услышала Т.И. Стуколова при организации кафедры социальной педиатрии в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова.[5]5
  Стуколова Т.И. Социальная педиатрия. Её роль в современных условиях и задачи по охране детского здоровья. Актовая речь 20 мая 2011 г. – М., 2011. -12 с.


[Закрыть]

Данный аргумент, на мой взгляд, убедительно опровергаем следующими контраргументами.

ПЕРВОЕ. Педиатрия по сравнению с близкой к ней по своему лечебному предназначению терапией изучает здоровье ребенка в процессе его развития. Для терапии главное понять сущность болезни и успешно её вылечить, для педиатрии – сохранить здоровье ребенка, не допустить его болезни. Другими словами, по своей сущности терапия (как и хирургия, урология и т. п.) – лечебная дисциплина, а педиатрия – не только лечебная, но и в равной степени – профилактическая.

ВТОРОЕ. Объект названных дисциплин принципиально разный: у одной – взрослый человек, у другой – ребенок. И дело не только в том, что ребенок – это не взрослый в миниатюре. Здесь не менее важен и другой момент. Если взрослый человек за своё здоровье несет ответственность, прежде всего, сам, то ребенок относится к контингенту недееспособных. За его здоровье несут ответственность, прежде всего, родители (семья), а также общество и государство. Они обязаны защищать ребенка от воздействия неблагоприятных факторов внутренней и внешней среды. (Правда, бывает и наоборот – требуется защита ребенка и его здоровья от государства, предрассудков, обычаев общества и даже родителей, других детей (например, школьная «дедовщина»). Мимоходом замечу, что недееспособность пациента внесла, по-видимому, решающий вклад в формирование понятия «социальная психиатрия».

ТРЕТЬЕ. Главная функция детства – социализация ребенка, его подготовка к взрослой жизни в семье и в детских организованных коллективах (ясли, детские сады, школы). Она не выполнима, точнее выполнима с большими изъянами и потерями, если будет проходить без педиатрического сопровождения. В этом, может быть, наиболее убедительное подтверждение социальной сущности педиатрии.

II

Главная цель настоящего очерка – попытаться определи́ть и опреде^́лить границы научного, практического и преподавательского статуса социальной педиатрии. Выполнение этой задачи весьма затруднено из-за отсутствия широко распространенного или общепринятого (авторитетной международной организацией или научным собранием) определения социальной педиатрии, как за рубежом, так и в нашей стране.

По-видимому, начинать достижение указанной цели следует с анализа существующих дефиниций (определений), данных отечественными и зарубежными авторами. Попытаюсь сделать это поочередно, приведя по 3–4 дефиниции, опубликованные в России и других странах.

Первое определение социальной педиатрии в нашей стране дает Н.Г. Веселов: «Социальная педиатрия возникла на стыке двух специальностей – социальной гигиены и педиатрии.

Социальная педиатрия как отрасль (составная часть) педиатрии изучает здоровье детей, комплекс факторов, его определяющих, а также разрабатывает эффективную систему социальной профилактики и оказания медицинской помощи детскому населению»[6]6
  Веселов Н.Г. Социальная педиатрия. Актуальные вопросы. – Уфа, 1992. – С. 13–14.


[Закрыть].

И ниже он иллюстрирует свое положение следующей схемой:

Затем, уточняя и конкретизируя данную дефиницию, он заявляет, что «предметом изучения социальной педиатрии является:

• комплексная оценка здоровья различных возрастных и социальных групп;

• комплекс социально-гигиенических, биологических и медико-организационных факторов, определяющих уровень здоровья;

• разработка эффективных форм медико-социальной помощи детям и матерям;

• социальная и медицинская профилактика»[7]7
  Веселов Н.Г. Социальная педиатрия (курс лекций). – СПБ, 1996. – С. 33.


[Закрыть].

Чуть позже попытался сформулировать определение обсуждаемого предмета автор настоящего очерка. По его мнению, «социальная педиатрия как современное направление превентивной медицины, как составная часть педиатрии изучает на популяционном (групповом) уровне здоровье детей, комплекс факторов, его определяющих и, прежде всего, психологические, биологические, культурные и социальные причины возникновения заболевания у детей, а также обосновывает и разрабатывает основы медико-социальной профилактики и реабилитации (прежде всего, в условиях семьи), принципы организации оказания медицинской (в первую очередь, первичной медико-санитарной и социальной) помощи детскому населению»[8]8
  Альбицкий В.Ю., Камаев И.А. Рецензия на книгу Н.Г. Веселова «Социальная педиатрия. Актуальные проблемы» // Здравоохранение Рос. Федерации. – 1994; 2: 37–38; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. – М.: Издательский Дом «Династия», 2003. – С. 13–14.


[Закрыть].

Выдающийся российский неонатолог и педиатр Николай Павлович Шабалов дал следующее определение социальной педиатрии: «Социальная педиатрия рассматривает два круга проблем: 1) оптимальная организация управления здравоохранения, в том числе экономики и планирования; 2) влияние социальных факторов на здоровье детей; практика медицинской помощи, проведения профилактических мероприятий, взаимоотношений между медиками и общественными организациями, фондами; медицинское образование и воспитание населения». Он также указал, что основная цель социальной педиатрии – «раннее выявление, предупреждение, коррекция отклонений в развитии, воспитании и состоянии здоровья детей из семей высокого медико-социального риска»[9]9
  Шабалов Н.П. Детские болезни. -3е издание. – С-Петербург.– 1998.– с.10


[Закрыть] (Выделено мной. – В.А.).

По мнению В.И. Орла и Т.И. Стуколовой (2003), «Социальная педиатрия изучает влияние социальной реальности на здоровье человека в период его детства, последствия этого влияния для человека и общества… Объектом социально-педиатрической теории и практики является человек как член социума в единстве его индивидуальных и общественных характеристик, предметом – медико-социальные аспекты здоровья детей, особенности их психо-социального развития, приобретения ими социального статуса, а также методы и способы поддержания достигнутых и восстановления утраченных медицинских и социальных характеристик».[10]10
  Орел В.И., Стуколова Т.И. Частные проблемы социальной педиатрии. – Издание СПбГМА, 2003. – С.19.


[Закрыть]

Если внимательнее вчитаться в приведенные дефиниции отечественных авторов, то можно констатировать, что социальная педиатрия:

• изучает состояние здоровья детей;

• изучает комплекс факторов, влияющих на здоровье детей;

• обосновывает и разрабатывает основы медико-социальной профилактики и реабилитации;

• разрабатывает принципы организации и пути оптимизации оказания медицинской помощи детскому населению;

• оказывает приоритетное внимание детям из семей высокого медико-социального риска.

Теперь ознакомимся с определениями социальной педиатрии, которые дают зарубежные коллеги.

Авторы специального глоссария «Социальная педиатрия», в их числе и ныне действующий президент Европейского Общества социальных педиатров Nick Spencer, указывают, что «социальная педиатрия отражает глобальный, целостный и комплексный подход к детям; она рассматривает здоровье ребенка в рамках его общества, окружающей среды, школы и семьи, объединения физических, психических и социальных аспектов здоровья и развития детей, а также разрабатывает мероприятия по оказанию медпомощи, профилактике и укреплению здоровья и повышению качества жизни. Социальная педиатрия действует в трех направлениях: 1) проблемы со здоровьем в связи с социальными причинами; 2) нарушение здоровья ребенка с социальными последствиями; 3) охрана здоровья детей в обществе»[11]11
  Spencer N., Colomer C., Alperstein G. et al. Glossary. Social paediatrics // J. Epidemiol Community Health. – 2005;59: 106.


[Закрыть].

Указанные направления, по-видимому, не уходя далеко от позиции авторов, можно трактовать как: 1) изучение социальных причин болезней и противодействие им; внимание здоровью детей из групп социального риска; 2) медико-социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья; 3) организация медико-социальной помощи детям.

По мнению E. Petridon (1992), «социальная педиатрия – важная научная дисциплина, основным объектом изучения которой являются дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации и малоимущие»[12]12
  Petridon E. Social pediatrics: the essence and the vision // Soz. Praventivimed. – 1992; 37(1–2): 1.


[Закрыть].

Развернутое определение дают украинские коллеги. «Социальная педиатрия занимается условиями развития ребенка, его здоровьем и нарушениями в связи с социальными, психологическими (в особенности семейными), биологическими условиями и изменениями окружающей среды; изучает вопрос организации системы охраны здоровья ребенка (включая и преперинатальный период), его образование (включая профессиональное обучение), социальной защиты ребенка и его семьи.

Как наука социальная педиатрия оказывает содействие решению проблем отдельного ребенка на основе интердисциплинарного подхода с использованием спектра междупрофильных методик по вопросам педиатрии, эпидемиологии, психологии и психологии развития, неврологии и неврологии развития, психиатрии, наркологии и экономики здоровья; как современная область медицины – в границах педиатрической помощи занимается реабилитацией детей и подростков с долгосрочными нарушениями физического, психического, интеллектуального и социального развития (дети с ограниченными возможностями здоровья)»[13]13
  Мартынюк В.Ю., Майструк О.А. Клинические рекомендации к стандартам медико-социальной реабилитации детей с органическим поражением нервной системы // Комплексная реабилитация больных и инвалидов. – 2008;2–3.


[Закрыть].

Исходя из изложенных выше материалов и личного многолетнего опыта научной и преподавательской деятельности, предлагаю к обсуждению, а затем и к принятию (может быть, Союзом педиатров России) следующую дефиницию (определение) социальной педиатрии.

Социальная педиатрия, являясь клинико-социальным направлением современной педиатрии, изучает здоровье конкретного ребенка и различных контингентов детей на групповом и популяционном уровнях в связи с условиями и изменениями окружающей среды, объединения физических, психических и социальных аспектов здоровья и развития детей, а также разрабатывает мероприятия по оказанию медицинской помощи, профилактике и укреплению здоровья и повышению качества жизни. Основными направлениями деятельности в области социальной педиатрии являются: 1) изучение социальных причин болезней; 2) приоритетное внимание здоровью детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; 3) медико-социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья; 4) организация медико-социальной помощи детскому населению.