Текст книги "Современные парадигмы в неврологии: Позитивная неврология. Женская неврология"

В общую неврологию входит оценка феномена рецепции, которая является совокупностью всех афферентных систем, со специфической обработкой чувствительных сигналов до ощущений, далее с перекодированием в восприятие, которое трансформируется в представление, до субъективного осмысления объективного мира в факте сознания.

Чувство есть познавательный процесс и образ, а именно как вид чувствительности и как эмоционального переживания.

Древнегреческий мыслитель Аристотель в рецепции определил пять чувств: зрение, слух, обоняние, вкус, осязание.

Рецепция преобразовывает различные виды энергии раздражения рецепторов в биоэлектрический потенциал нервного импульса, несущего информацию о воздейстии на организм раздражителя. Выделяют три вида перцептивных чувств: гаптическое (кинестетическое) – обусловленное движением, так называемое пространственно-временное свойство, зрение (симультантно-пространственное) и слух (сукцессивно-временное) в виде первичных сенсорных чувств. Далее через перцептивные (вторичные) зоны эти сигналы обрабатываются в трех модальностях, как окципитальные (зрительные), темпоральные (слуховые), постцентральные (соматосенсорные и кинестетические).

В зависимости от вида чувствительности, основанной на определении места возникновения раздражений, выделяют экстероцепторы, проприоцепторы, интероцепторы. В клинической практике неврологов принято деление чувствительности на поверхностную, к которой отнесены экстероцепторы, и глубокую – к ней относят проприоцепторы и интероцепторы.

Все это невозможно было без эпохального понимания концепции об анализаторе, который предложил И. П. Павлов.

Анализатор – это функциональное объединение структур периферической и центральной нервной системы, осуществляющее восприятие и анализ информации о явлениях, происходящих как в окружающей, так и во внутренней среде организма. Периферические нервные окончания представляют собой специальные образования для определенного вида чувствительности и переработку данного вида энергии в информационное сознание.

Каждый анализатор имеет периферическую часть, проводниковый путь и корковый отдел головного мозга.

Необходимо отметить, что понятие об анализаторе – это концепция о рецепции, которая включает в себя и особое понятийное представление о чувствительности. На практике мы предлагаем чаще рассматривать частные вопросы расстройства чувствительности при поражении нейрона в его дендритно-аксоной проводникой части.

Концепция И. П. Павлова была изложена с позиций физиологии и неврологии, что в дальнейшем расценивалось последователями разных школ и направлений в более широком смысле, и идеи были привнесены не только в естественно-научные дисциплины, но и в социально-политические науки.

Иван Петрович Павлов был из семьи священнослужителей, но в течение всей жизни проповедовал воинствующий материализм. В Университете в Санкт-Петербурге он под руководством И. Ф. Циона (1842–1912) выполнил научные работы по темам «Влияние гортанных нервов на кровообращение» и «Физиология нервов поджелудочной железы» и в 1874 г. в свои 25 лет доложил о них на заседании общества естествоиспытателей.

В 1875 г. закончил Университет, получив ученую степень кандидата естественных наук. Вслед за учителем И. Ф. Ционом он перешел работать ассистентом кафедры академии и одновременно поступил на третий курс данного учебного заведения для получения диплома доктора медицины.

Из-за ухода И. Ф. Циона из академии И. П. Павлов был вынужден отказаться от прежней должности и перейти на кафедру физиологии ветеринарного отделения Медико-хирургической академии, одновременно продолжая учиться. По рекомендации К. Н. Устиновича в 1877 г. он побывал в Бреславле, используя свой заработок, где познакомился с работами физиолога Р. Гейденгайна. После этого он погрузился в экспериментальную работу, тратя все карманные деньги на подопытных животных. В 1883 г. успешно защитил докторскую диссертацию по теме «Центробежные нервы сердца». В дальнейшем используя свое право продолжить усовершенствование по научной стезе и по представлению С. П. Боткина, он отправился в научную командировку за границу на 2 года.

И. П. Павлов являлся авторитарным и непреклонным ученым в своих изысканиях и в отстаивании научных концепций, которые были обоснованы экспериментальным путем.

В Институте экспериментальной медицины он выполнил работы по физиологии пищеварительных желёз, а в 1904 г. стал лауреатом Нобелевской премии.

Его многие научные работы носили концептуальный характер, и одна из них стала общепризнанной научным сообществом – это концепция об анализаторе. Концептуальные расхождения с другими учеными в то время носили непримиримый характер, потому что каждый отстаивал, прежде всего, идейные позиции. Ученые могли работать над одной проблемой, но с разных методологических позиций. В ХХ в. ученые сходились в одном – признавали за нервной системой главенствующую роль в регуляции жизнедеятельности как организма в норме, так и при формировании патологических процессов.

И. П. Павлов в противоположность учению локализационизма придерживался теории эквипотенционализма, считая, что состояние психической деятельности в равной степени зависит от всех полушарий большого мозга.

В дальнейшем, развивая учение о первой и второй сигнальной системе по И. П. Павлову, были введены в обиход неврологов понятия домината, ассоциация и функциональная асимметрия головного мозга, где психофизиологической основой признается временная нервная связь условного и безусловного рефлексов.

В этот период произошло эпохальное открытие в неврологии, разорвавшее дружбу двух ученых, которые независимо друг от друга, проживая в одном городе Санкт-Петербурге, в 1903 г. одновременно представили научной общественности концепции рефлекторного пути. Это были И. П. Павлов и В. М. Бехтерев. По Павлову – рефлекс «условный», а по Бехтереву – рефлекс «сочетательный», которые являются, по их определению, приобретенным рефлексом в процессе индивидуальной жизни, в результате которого индифферентный раздражитель становится биологически значимым.

При определении приоритета открытия окончательно произошло разъединение на два лагеря двух великих ученых И. П. Павлова и В. М. Бехтерева, а в дальнейшем и их учеников, которые в течение полувека оставались непримиримыми, как и их учителя. Это положение дел в научных школах в последующем нанесло урон в динамическом развитии отечественной неврологии.

В. М. Бехтерев способствовал развитию рефлексологии, объясняя, что все психологические процессы проявляются объективными физиологическими актами рефлекторного характера. Необходимо отметить, что В. М. Бехтерев признавал учение о связи его личностных и психических особенностей с определенными участками коры мозга.

В научном мире допустимы дискуссии и критическое отношение к домыслам и вымыслам. Так, например, научное сообщество критически отнеслось к учению о френологии, о связи психических и моральных свойств со строением его черепа, а тем более о биологических предпосылках, в частности особенностей строения черепа, черт лица, к совершению преступных действий (по Чезаре Ломброзо), которое не выдержало критики действительности и осталось чуждым научным представлениям о нервно-психической деятельности человека.

В неврологии определяющим феноменом клинической оценки стала рефлекторная дуга, осуществляющая рефлекс через рецептор, эффектор и соединяющие их нервные связи, формирующие центростремительную и центробежную часть рефлекторного кольца. Началась новая эра открытий в обосновании рефлексов отечественными и зарубежными неврологами, эпонимические названия которых используются в настоящее время при топической диагностике неврологического заболевания.

Владимир Михайлович Бехтерев, выдающийся представитель мировой неврологии и психиатрии, им в 1881 г. была защищена докторская диссертация в клинике профессора И. П. Мержеевского, и в 1884 г. по решению конференции академии он отправился в заграничную командировку в Берлин, потом в Лейпциг, Париж, Мюнхен, Вену, где познакомился с работами К. Ф. О. Вестфаля, Э. Дюбуа-Реймона, у профессора П. Флексига овладел новым эмбриологическим методом изучения проводящих путей, также занимался у физиолога К. Людвига и психолога В. Вундта, а Ж. Шарко помог Бехтереву освоить методику гипноза. Он ознакомился с работой лаборатории Б. Гуддена и Мейнерта.

Восемь лет Владимир Михайлович проработал на кафедре психиатрии в Казанском университете и подготовил научное издание «Проводящие пути мозга» (1893). С 1893 по 1913 г. работал в Военно-медицинской академии. В те годы в научном сообществе было принято перепроверять даже прорецензированные опубликованные работы, и если было возможно, то дополнительно разрабатывали новые методы для усовершенствования новых подходов к изучению нервной системы. В эти годы В. М. Бехтерев подготовил классические труды: «Проводящие пути спинного и головного мозга» (в 2 томах), «Основы учения о функциях мозга», «Объективная психология», «Неврологические и психиатрические наблюдения» (2 тома), «Внушение и его роль в общественной жизни», «Психика и жизнь», «Гипноз, внушение и психотерапия и их лечебное значение», «Общая диагностика болезней нервной системы».

Бехтерев создал уникальную мировую школу неврологов, психиатров, психологов, которые продолжают традиции, заложенные еще 100 лет назад.

В 1918 г. его назначили директором Института по изучению мозга и психической деятельности, и в этом же году были изданы «Общие основы рефлексологии».

В. М. Бехтерев не был популяризатором научных идей, а, наоборот, истинным ученым, который дал свое решение проблемы рефлексологии, объясняющее поведение человеческой личности с объективной биосоциальной точки зрения, соотносительной деятельности организма, обусловленной совокупностью сочетательных рефлексов.

В настоящее время очевидно, что В. М. Бехтерев и И. П. Павлов открыли путь в неврологию, создали концептуальные теории о существовании условных рефлексов и корковых анализаторов и динамической локализации функций нервной системы.

Второй этап неврологии ознаменовался разработкой методики клинического исследования и топической диагностики заболеваний нервной системы. В основе исследования о состоянии нервной системы у человека оценивался вид рефлекса. Нервная система исследовалась с позиции детерминированного материализма. Даже рецепция рассматривалась как первичное звено рефлекса. Это действительно имеет место, но в клиническом понимании «выпадение» или «раздражение» принято расценивать как проекцию страдания рецепторной зоны и проводниковой части или проекционной зоны коры головного мозга.

Рецепция – понятие более широкое, чем определение значения чувствительности. В практической деятельности неврологи используют деление чувствительности на поверхностную и глубокую, где к первой отнесены экстероцепторы, а ко второй – проприоцепторы и интероцепторы.

Имеются особенности чувствительной иннервации кожных покровов человека.

По общепринятой практике, боль расценивается как психофизиологическое состояние. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли принято положение рассматривать боль не только в рамках неврологии, но и в других смежных дисциплинах.

Соматическая боль возникает при нарушении целости ткани, при раздражении периферических рецепторов афферентных нервных волокон в коже, слизистых оболочках, мышцах, надкостнице, суставах. Данная боль всегда имеет определенную локализацию.

Висцеральная боль обусловлена раздражением рецепторов, расположенных во внутренних органах, которая нечетко локализуется и иррадиирует в определенные зоны поверхности тела (кожные зоны Захарьина—Геда).

Захарьин Григорий Антонович (1829–1897) – врач-терапевт, представитель функционального направления в медицине, был близок к направлению нервизма. Приоритетами клинического обоснования болезни он считал опрос и клиническое объективное обследование пациента, в дальнейшем он разработал диагностическую схему о зонах повышенной чувствительности кожи при заболеваниях внутренних органов. Отраженные боли при заболеваниях внутренних органов были также описаны английским неврологом Г. Гедом (1861–1940) как проекция иннервации данного сегмента. Такие ощущения расцениваются как висцеросенсорный феномен в виде боли и гиперестезии в проекции сегментов кожной иннервации.

В оценке нарушений чувствительности неврологи отдают предпочтение локализационной концепции, исходя из принципа, что каждая болезнь или очаг болезни должны иметь свое местоположение в организме.

Следующая обсуждаемая проблема в неврологии – это рефлекторно-двигательная функция и расстройства движения.

Наступило время концептуально разрешить проблемы рефлекторной теории, которые возникли в результате схоластических представлений в физиологии уже в 1950-е гг. в свете бесплодного использования концепции И. П. Павлова на новые открытия. Концепции начали принимать догматический характер, несмотря на бурный период научно-технической революции, когда новые открытия стали закономерностью.

В этот период неврологом А. В. Триумфовым была преодолена концептуальная проблема при освещении практических вопросов, касающихся расстройств чувствительности, расстройств движений и топического представительства, отражающих патологию нервной системы.

В практической неврологии рефлексы функционируют при соответствии сегментарного аппарата спинного и головного мозга. В основе рефлекторной деятельности лежат два действия: восприятие раздражения и перенос его на реагирующий орган.

Первое осуществляется рецепторными, афферентными (или чувствительными) аппаратами, потом через вставочный нейрон рефлекторной дуги, именуемый В. М. Бехтеревым как «сочетательный», импульс переносится следующей частью рефлекторной дуги, эфферентной (или двигательной) к исполнительному органу.

На практике неврологами используется порядок исследования «сверху вниз», обозначая рефлекс, характер его реакции и уровень рефлекторнной дуги. Эти рефлексы по месту приложения раздражения могут быть разделены на рефлексы поверхностные: кожные, со слизистых оболочек, и глубокие: сухожильные и периостальные. И отсюда подход к исследованию может быть различным, в одном случае вызываемое раздражение выглядит как прикосновение, штрих или укол. В другом случае выявление глубокого рефлекса вызывается раздражением вследствие удара перкуссионного молоточка или растяжения сухожилий или мышц.

Неврологи оценивают понижение или повышение рефлексов, которые указывают на органические поражения. При поражении пирамидного тракта выявляется повышение рефлексов, при поражении периферической нервной системы – понижение. О рефлекторном фоне человека можно судить в целом при исследовании всех рефлексов по общепринятой методике.

В патологических случаях при поражении центральной нервной системы повышается рефлекторный фон, который в нормальном состоянии не отмечается у взрослого человека, хотя до созревания пирамидной системы (миелинизации) эти рефлексы можно наблюдать у новорожденных и детей до одного года. Эти рефлексогенные феномены наблюдаются у детей до периода вертикализации и ходьбы.

Патологические рефлексы – это симптомы пирамидного поражения.

Для решения вопроса о локализации и распространении процесса, вызвавшего периферический паралич, необходимо знать схему иннервации мышц как по сегментам спинного мозга, так и по отдельным нервам.

Практическая деятельность современного врача нацеливает на продолжение изучения отечественного наследия. Так, А. В. Триумфовым была гениально составлена методика по топической диагностике нервных болезней, которая не только не утратила своего значения для практической работы в клинике, но и имеет последователей в учениках, и уже более полувека сохраняется в отечественной неврологии.

А. В. Триумфов (1897–1963) родился в Царском Селе (город Пушкин Ленинградской области) в семье инженера. В 1913 г. окончил реальное училище, в 1917 г. завершил обучение в Военно-медицинской академии. Был направлен в июне в действующую армию Временного правительства на Западный фронт 5-й кавалерийской дивизии, с октября 1917 г. перешел на службу в Красную армию и был старшим врачом Первого конного полка.

С 1919 по 1920 г. он на службе ВМА РКК и работает преподавателем под руководством профессора В. П. Осипова. По совместительству (1919–1923) был ассистентом кафедры нервных болезней у В. М. Бехтерева в Государственном институте медицинских знаний (ГИМЗ).

После ухода В. М. Бехтерева из Военно-медицинской академии в 1915 г. кафедру нервных болезней возглавил в 1916 г. Михаил Иванович Аствацатуров (1877–1936), который сам проходил специальную педагогическую подготовку по неврологии в клинике В. М. Бехтерева.

В эти годы А. В. Триумфов решил окончательно усовершенствоваться в специальности по нервным болезням и с 1923 г. полностью перешел на преподавательскую работу на кафедру нервных болезней ВМА. Но в карьере А. В. Триумфова произошел зигзаг – по ложному обвинению его отец в 1930 г. был арестован и только в 1932 г. освобожден без ограничений в правах. В эти годы Александр Викторович вынужден был перейти на другую работу врачом-экспертом в НИИ врачебно-трудовой экспертизы в Ленинграде.

В традициях того времени произошел новый поворот в его карьере в январе 1932 г. В те годы открывали новое учебное заведение в Новосибирске. Наркомат здравоохранения РФ выбрал 35-летнего ученого, практикующего врача А. В. Триумфова, у которого было выполнено на тот момент 18 научных работ по психиатрии и невропатологии, для работы заведующим кафедрой нервных болезней с присвоением ему в 1935 г. звания профессора и ученой степени доктора медицинских наук с условием, что в течение 3–5 лет он выполнит научную работу на соискание ученой степени.

А. В. Триумфов в плеяде молодых ученых в Новосибирске создает школу с традициями отечественной неврологии, открывает клинику на сорок коек. Он определяет календарный план обучения; активно начинается подготовка студентов, клинических ординаторов, врачей для дальнейшей работы в Сибири.

И в настоящее время сохраняется определенная преемственность между научными школами отечественной неврологии.

В эти годы А. В. Триумфов приступает к подготовке научного пособия по топической диагностике заболеваний нервной системы.

С 1938 г. он продолжил работу в Ленинграде, где возглавил кафедру нервных болезней Медицинского института, потом стал сотрудником кафедры Военно-медицинской академии.

Пособие А. В. Триумфова является настольной книгой для практической деятельности специалистов по неврологии. Автор подчеркнул, что при топической диагностике поражения мозгового ствола, во-первых, очаги в мозговом стволе чаще бывают односторонними с вовлечением ядер черепных нервов, во-вторых, выявляется картина альтернирующего, или перекрестного, симптомокомплекса: поражение черепного нерва на стороне очага и центральные параличи или проводниковые расстройства чувствительности на противоположной стороне. Это дает возможность при неврологическом осмотре больного определить уровень поражения нервной системы.

Сейчас на смену инновационной технологии пришла инновационная система подготовки специалистов, когда действует принцип обучения, что научить невозможно, а научиться можно. Неврологию нужно не только понять, но и уметь принять как систему знаний. Становление неврологии как науки проходит в сложной борьбе идей и через судьбы ученых.

А. В. Триумфовым безупречно выполнены I–VI главы руководства, а начиная с VII главы требуется комментарий, который сам автор в 3-м, дополненном и переработанном издании написал в предисловии книги, вышедшей в свет в 1951 г. Это произошло после научной сессии АН СССР и АМН СССР (28.06.–04.07. 1950 гг.), которая вошла в отечественную историю как Павловская сессия. Это была попытка навязать дискуссию, тема которой к середине ХХ в. была исчерпана.

Когда-то в 1903 г. И. П. Павлов сделал доклад на XIV Международном медицинском конгрессе в Мадриде, где он сформулировал принципы физиологии высшей нервной деятельности и место условных и безусловных рефлексов. Это получило широкий отклик в научной общественности. Но к тому времени Сантьяго Рамон-и-Кахаль и Ч. Шеррингтон пришли к выводу, что существуют двигательные и чувствительные нейроны с различными функциями, которые взаимодействуют в синапсах, структурно обеспечивающих передачу импульса между отростками двух соседних нейронов. В 1891 г. уже введено в научный оборот понятие принципа динамической поляризации и церебральной локализации с определением специализированных функций различных областей головного мозга.

И эти положения также нашли отклик во всемирной неврологии.

В эпоху перемен и научных открытий остается слишком мало места в дискуссии для толерантности научных идей.

Из воспоминаний Рагнара Гранита (1900–1991), шведского физиолога: «Шеррингтон и Павлов жестко критиковали друг друга из-за затруднения объяснений фактов при обсуждении научной проблемы в свете торможения и возбуждения нейронов».

В настоящее время наука только приближается к пониманию этих феноменов при использовании современной электроники для более тонкого изучения и понимания нейронных явлений головного мозга.

Научная сессия 1950 г. отвергала и гуморальную, и гормональную регуляцию и то, что химическая передача ацетилхолином и медиаторами противоречит учению нервизма.

Была отвергнута концепция стресса канадского эндокринолога Ганса Селье (1936), и на другой академической сессии (1952) не приняли это учение, считая его ошибочным и лженаучным, без экспериментального отвержения или подтверждения.

Павловская сессия вышла за рамки научных дискуссий и перешла на жесткую идеологическую критику личностей учеников школы И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Прежде всего следует отметить, что это было формальное отношение, а не по сути принципов и к продолжению научного спора И. П. Павлова и В. М. Бехтерева не имело никакого отношения.

Они работали в одном направлении, даже учились у одних и тех же учителей, а ученые Павловской сессии были зачастую учениками обоих учителей – Павлова и Бехтерева. Тем не менее оргвыводы сессии были жесткие, вплоть до лишения научных званий, должностей и закрытий лабораторий или институтов.

На десятилетия отечественная наука замерла, перешла на переписывание научных докладов, статей и затем окончательно утеряла наступательный темп в развитии новых научных идей.

После Павловской сессии перед А. В. Триумфовым встала дилемма почти шекспировская: «разрыва связи времен». Он был вынужден или закрыть свой проект, или внести поправки, чтобы сохранить не только личный труд, но и изыскания многих ученых. Это видно из содержания издания за 1951 г., где цитируются только архивные авторы: из благих намерений он избегает упоминания наших соотечественников, которые внесли также огромный вклад в изучение неврологии.

И как тут не вспомнить тезис: «А все-таки Земля вертится».

Все те классические сведения по анатомии и физиологии нервной системы и семиотики поражения нервной системы востребованы и в настоящее время.

Сам автор указывает, что не несет ответственности за некоторые компромиссные положения в опубликованном руководстве. Он пишет:

«Объединенная сессия Академии наук и Академия медицинских наук СССР, посвященная физиологическим проблемам И. П. Павлова, заставила многое пересмотреть и передумать. Данное издание по сравнению с предыдущим расширено и значительно переработано, изменены рисунки и схемы. Ряд положений пересмотрен коренным образом, например, явно противоречащее учению И. П. Павлова понятие о проекционных и ассоциационных корковых центрах, деление нервной системы на соматическую и вегетативную и др.

Критика товарищей по специальности, а также физиологов и патофизиологов поможет исправить допущенные ошибки. Автор».

Таким образом, А. В. Триумфов развязывает гордиев узел, и пишет, что цитоархитоническое изучение коры привело к разрешению противоречий и спорных вопросов о локализации функций в коре головного мозга.

Повседневный клинический опыт показывает, что существуют определенные закономерные зависимости расстройств функций от расположения патологического очага в нервной системе. Исходя из этого постулата, клиницист решает задачи топической диагностики. В то же время необходимо помнить, что академический спор о соотношении первой и второй сигнальных систем не разрешен, как и о корковых функциях гнозии и праксии, речи и психики.

Учение об анализаторах лежит в понимании единой функциональной системы: рецептор, проводник, кора с ее функцией анализа – синтеза, то, что называли центром, высшим, корковым отделом анализатора.

Триумфов А. В. предложил признать в такой транскрипции корковые проекционные и ассоциативные центры – области, которые существуют в пределах анализаторов.

Исходя из изложенного, краткое руководство сохранило практическое значение, отражая клинический опыт неврологов первого и второго поколений, оставляя за собой право расценивать клинические симптомокомплексы как поражение нервной системы в свете топической диагностики.