Текст книги "Современная парадигма в медицине. Позитивная неврология"

Валерий Дементьевич Рыжков, Роман Сергеевич Умнов
Современная парадигма в медицине. Позитивная неврология
Научный доклад

© Нордмедиздат 2014

* * *

Введение

В современном мире происходит смена научных парадигм в медицине, из которых является позитивная неврология.

Неврология – это группа медико-биологических дисциплин, изучающих структуру и функцию нервной системы в норме и патологии и закономерности филогенеза и онтогенеза.

В узком смысле неврология – наука о болезнях центральной и периферической нервной системы.

В практическом отношении в настоящее время клиническая неврология занимается диагностикой и лечением заболеваний нервной системы.

В наши дни специалист невролог пришел на смену специалисту невропатологу, и в связи с этим в понимании профессиональной ответственности значительно расширился круг научно-практического и социально-экспертного отношения в оценке как диагностики и клинических проявлений болезни нервной системы, так и качества жизни после проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий.

Теоретической основой неврологии являются морфологические дисциплины: анатомия, гистология, эмбриология, сравнительная анатомия нервной системы, нейрофизиология. За последние десятилетия неврология стала составляющей ряда специальных самостоятельных дисциплин, а именно: нейропсихологии и нейрохирургии.

Клиническая психиатрия занимается особой группой заболеваний нервной системы – психическими болезнями.

Ряд дисциплин являются смежными в особенности подхода коррекции нервной системы, такие, как например, психотерапия, иглорефлексотерапия, мануальная терапия.

Изучение нервной системы проходит как по вертикали возраста (детская, подростковая, взрослая, геронтологическая неврология), так и по горизонтали по гендерному варианту (женская и мужская неврология).

За последние сто лет в нашей истории, которые протекали в период острой научной дискуссии двадцатого века, произошло становление научной, практической и социальной дисциплины – неврологии.

Общебиологические теории и феномены в неврологии

В настоящий период в сложившейся общепринятой системе научной адаптационной парадигмы ведущим направлением явилось развитие клинической неврологии. В связи с определяющей сущностью человеческого организма принято считать не сердцецентрическую, а мозгоцентрическую адаптивную систему в окружающем мире. И это сложилось при определенной философской системе взглядов на весь мир, в котором живет человек. Поэтому понимание некоторых феноменов следует рассматривать через систему принятия научного интуитивного осмысления фактов, потому что некоторые открытия носили эвристический и экспериментальный характер, которые потом вошли в анналы научных монографий, и этими методическими разработками пользуются в настоящей клинической практике. На обсуждение представляются некоторые значимые феномены клинической неврологии: нейрон, рецепция, рефлексы, проводящие пути нервной системы, черепные нервы, подкорковые образования, кора головного мозга.

Нейрон

Нейрон – особая нервная клетка со всеми ее отростками – аксонами и дендритами, которая обладает высокой степенью раздражимости, способностью реагировать на сигналы определенной формы и интенсивности, с переменным биоэлектрическим потенциалом через нервные импульсы, обеспечивая передачу их с другими нейронами и структурами органов и тканей.

Каждый нейрон в процессе онтогенеза трансформируется из одного нейробласта и является генетической и трофической единицей.

В настоящее время не существует единой классификации нейронов, поэтому в методическом изложении сути предмета болезни, синдрома или феномена встречаются затруднения в понимании, как в узком, так и в широком подходе специалистов. Классифицировать нейроны по количеству отростков не нашло приверженцев, но тем не менее выделяют, к примеру, безаксонные нейроны, которые находятся вблизи спинного мозга в межпозвонковых ганглиях; униполярные нейроны – это нейроны с одним отростком в сенсорном ядре тройничного нерва в среднем мозге; биполярные – это один аксон и один дендрит, расположенный в специализированных сенсорных органах, в сетчатке глаза, обонятельном эпителии и луковице, слуховых и вестибулярных ганглиях; мультиполярные нейроны имеют один аксон и несколько дендритов; отличительную особенность имеют псевдоуниполярные нейроны, когда от тела отходит один отросток, который Т-образно делится и покрыт миелиновой оболочкой и представляет собой аксон, где по одной ветви проходит возбуждение, а по другой – от тела, где дендриты являются началом этого разветвления, и находится вне клетки, и эти нейроны встречаются в спинальных ганглиях.

Нейроны соединяются между собой следующими способами: при протоплазматическом способе отросток одной нервной клетки переходит в отросток другой клетки, при эфаптическом имеется электротоническое взаимодействие, при синаптическом способе происходит связь между нейронами и клетками, не принадлежащая нервной системе, а именно мышечные, желудочные, сосудистые ткани. Рассматривают также и по месту положения, и по знаку их действия (возбуждение или торможение) сигналы, зачастую смешанные электро-химические.

При клиническом обосновании симптома, синдрома специалистами по неврологии используется тот или иной методологический прием. При клиническом исследовании рефлексов, определении расстройств чувствительности или по результатам лабораторных исследований нейромедиаторов, при анализе которых судят о целости и функциональности, прежде всего нейрона как целостной морфофункциональной системы единой нервной клетки. Исследователь при изучении нормы и патологии нервной системы вынужден взять за основу, прежде всего в неврологии, именно саму сущность функционирования нейрона.

Открытие природы нейрона определило дальнейшее развитие неврологии как динамической естественно-научной дисциплины. Первое признание открытия нейрона связано с именами, которые заслуженно стали лауреатами Нобелевской премии в 1906 году: испанский врач Сантьяго Рамон-и-Кахаль и гистолог и итальянский исследователь Камилло Гольджи, который впервые освоил метод окрашивания нервных клеток, используя слабый раствор нитрата серебра.

Одаренность Рамон-и-Кахаля состояла в том, что он обладал талантом художника, который первый оценил его отец, профессор прикладной анатомии университета в Сарагосе, приобщив к медицине в подготовке анатомического атласа. В дальнейшем Рамон-и-Кахаль сам стал профессором гистологии и патологической анатомии в Барселоне и подготовил к печати «Руководство по гистологии и микрографии» (1889 г.), а также самостоятельно изучал строение тканей с помощью обычного микроскопа.

Следует отметить, что изучение нервной системы не носило изолированный характер одиночек: в разных уголках научного мира приходили к единому мнению о целостности мира, что свидетельствует о наступлении эры познания природы нервной организации человека. И в эту эпоху закладывается главный камень в научный фундамент, который определил нейрон как основное звено нервной системы.

Генрих Вальдейер (1836–1921), профессор анатомии в университете Страсбурга, в 1881 году ввел понятие «нейрон», обозначая нервную клетку как функциональную единицу нервной системы, а еще в 1888 году предложил понятие «хромосома» для описания клеточного ядра, что получило потом продолжение в учении о генетике.

Другой исследователь, Чарлз Шеррингтон, который встретился в 1886 году с Рамон-и-Кахалем и ознакомился с его работами, пришел к разрешению другой важной проблемы неврологии. Он дал объяснение, что в природе существуют двигательные и чувствительные нейроны с различными функциями, взаимодействующие в синапсах, и через эти структуры обеспечивается передача сигнала между отростками соседних нейронов.

Шеррингтон и Рамон-и-Кахаль ввели в научный оборот понятие принципа динамической поляризации, согласно которому нервные импульсы поступают в клетку по дендритам к телу и выходят из нейрона только по аксону.

Рамон-и Кахалем были опубликованы более 100 статей только на испанском языке, что и послужило малоизвестности научного открытия.

В 1900–1901 годах его работы были переведены на немецкий язык и после этого пришла научная известность автора, что привело к новому витку изучения церебральной локализации определенных специализированных функций различных областей головного мозга.

Закономерной последовательности в изучении нервной системы не отмечалось, что было связано, прежде всего, с возможностями научно-технического потенциала общества.

После предположенной нейронной теории научному сообществу многие исследователи устремили свои изыскания в поисках способа передачи информации по нейронам. Ответ на вопрос, что приводит к временным изменениям свойств клеточных мембран, если в биологической ткани, вызванные раздражителем, не ограничиваются местом его воздействия, а возникнув, быстро передвигаются на соседние участки мембраны, по которым нервный импульс перемещается по нервной клетке в направлении от дендрита в тело клетки и далее в аксон.

Было выяснено, что мембранный потенциал вследствие эффекта ионного насоса в зависимости от происходящих в ней активных химических процессов обеспечивает передвижение ионов через мембрану в направлении, противоположном градиентам их концентрации.

И тут назрела другая проблема: а что означает потенциал действия и потенциал покоя.

Исследователи пришли к мнению, что сигналы – это биоэлектрические токи, генерируемые поверхностной мембраной нейрона, которые перемещают заряд, обусловленный создаваемой в них концентрацией ионов натрия, калия, кальция и хлора. Изменение мембранного потенциала зависит от уровня потенциала покоя (–70 мВ) до (–55 мВ), который приводит к перемещению через мембрану положительно заряженных ионов. При этом возникает деполяризация мембранного потенциала по феномену «все или ничего» и достигает величины потенциально + 40 мВ. Вследствие этого положительно заряженные ионы, составляющие потенциал действия, перемещаются вдоль аксона, вызывая дополнительный эффект проникновения ионов (атомов) и деполяризацию мембраны в зоне каждого перехвата Ранвье. В итоге потенциал действия не истощается, а перемещается от одного перехвата Ранвье к другому сальтаторно (скачкообразно), без потери энергии, не затухая и сохраняя постоянство амплитуды.

Вслед за объяснением потенциала действия (спайк-потенциала) стало понятно значение потенциала покоя, который с эффектом ионного насоса составляет около –70 мВ.

Существуют местные потенциалы, которые распространяются на 1–2 мм и появляются в местах возникновения или торможения сигналов, обычно в дендритах.

Синаптический потенциал возникает под воздействием медиаторов в постсинаптической мембране.

В настоящее время этот феномен объясняет взаимодействие натрий-калиевой АТФазы как пример антипорта и активного транспорта. Натрий-калиевая АТФаза переносит в клетку ионы калия, а из клетки – ионы натрия, и где АТФаза выполняет роль транспорта, которая изнутри клетки «забирает» три иона натрия и затем расщепляет молекулу АТФ, присоединяя к себе фосфат, «выбрасывает» ионы натрия, в то же время отсоединяя фосфат, входят два иона калия внутрь клетки.

В итоге во внеклеточной среде создается высокая концентрация ионов натрия, а внутри клетки – высокая концентрация калия. Работа натрия-калия-АТФазы создает не только разность концентраций, но и разность зарядов. На внешней стороне мембраны создается положительный заряд, на внутренней – отрицательный.

Обоснованию теории происхождения потенциалов способствовали исследования Дюбуа-Реймона Эмиля Генриха (1818–1896), Юлиуса Бернштейна (1839–1817), Чарлза Скотта Шеррингтона (1857–1852), Ходжкина Алана Алойда (1914–1998), Хаксли Андрю Бредфорда, Джона Эклсона (1903–1997), и все эти изыскания в этом направлении проходили в течение полувека двадцатого столетия.

Немаловажным фактором в науке является приоритет открытия. Требование времени заключалось в том, что изобретение должно быть своевременно опубликовано, особенно, если в дальнейшем оспаривается авторство настоящего открытия. Ученые ведущих экономических стран ХХ века вышли на стартовую площадку, чтобы понять материалистическую природу нервной организации живого мира.

Материалисты и идеалисты еще продолжали оспаривать первичность мироздания, а требование времени, как ветер, уносило в неизвестность ненужные споры. Были компромиссы, но они чаще носили философский характер.

Так, например, Чарлз Шеррингтон о своей позиции, как философ, выразил свое кредо в тезисе дуалистического видения мира, что это две замкнутые и несообщающиеся между собой системы действительности, и таким образом обосновывал свободу научного эксперимента в религиозном мире.

В двадцатом веке начался научный поиск универсальности нервной деятельности человека с позиции гуманистической философии.

Следующее открытие связано с поиском химической передачи нервного импульса.

Нейротрансмиттеры – это химические соединения, относящиеся к лигандам, которые синтезируются в теле нейрона. Следует отметить, что кванты медиаторов в процессе аксонального тока попадают в окончания аксона, и в результате, когда окончаний аксона достигает нервный импульс, то в этот момент кванты медиатора попадают в синаптическую щель, обеспечивая формирование нервного импульса в последующем нейроне, вследствие взаимодействия с постсинаптическими рецепторами, при котором изменяется проницаемость постсинаптической мембраны.

Классическими медиаторами являются ацетилхолин, дофамин, норадреналин, серотонин, глицин, гамма-амино-маслянная кислота. Эту химическую передачу нервного импульса первым установил австрийский физиолог Отто Леви (1873–1961).

Еще раз подчеркнем, что, говоря о нейромедиаторах, мы имеем в виду, что это неотъемлемые компоненты нейрона. Была обозначена роль лиганд биологических активных веществ как носителей регулирующей информации, мишенью которых служат специализированные рецепторы органов и тканей. Это стало новым направлением в нейрофармакологии. Так было установлено, что лиганды связываются только с определенными рецепторами, и от активности этого взаимодействия зависит степень родства лиганда и рецептора, а также объем связывания нейротрансмиттера от насыщаемости рецепторов.

Таким образом, фармакологическое действие лекарственных средств оказывается возможным благодаря активным центрам молекул, которые обладают свойствами, подобными лигандам природных регуляторов. На этом принципе основаны разработки, препаратов обладающих не столько антидепрессивным, сколько модулирующим действием на нейрон. Общие закономерности лигандорецепторного действия лежат в основе фармакологического эффекта, когда молекулы препарата могут вступать в контакт с нейроном, рецепторами органов и тканей.

Понимание о нейронах и его свойствах шло в духе перемен научных воззрений в обществе. Противоречия теоретических представлений с практическими возможностями использования результатов исследований привели к возникновению новой необходимости пересмотра научных позиций. Новой научной эпохе понадобилась универсальная гипотетическая теория, которая объединяет физико-математические познания всех известных фундаментальных исследований. На основе уравнений Максвелла нашло продолжение декартовское близкодействие взаимодействия и ньютоновское дальнодействие, которые были преобразованы в единую теоретическую схему, а именно, явления электричества, магнетизма и оптики в единую составляющую теорию электромагнетизма.

Далее было оценено явление гравитации Давидом Гильбертом, Германом Вейлем и Альбертом Эйнштейном, которые объединили теорию относительности и электромагнетизма в квантовую механику.

Вследствие фундаментальных взаимодействий гравитационного, электромагнитного, сильного ядерного, слабого ядерного взаимодействия квантовых частиц явления интерференции и резонанса должны найти отражение в живой материи, которые поддерживают феномен нервной системы – сознание, что дает предпосылки для развития новых положений о функции нейрона, и одна парадигма сменит другую, придя на смену теории ионного взаимодействия, и будут рассматриваться другие нейронные связи на основе нанотехнологии.

Второй тезис Рамона-и-Кахаля в 1982 году был о нейротрофической регуляции. Сущность этой концепции – в диалектической связи формы и содержания. Структура нейрона включает в себя мембрану, протоплазму, аппарат Гольджи, спонгиоплазму и нейрофибриллы. Эти нейрофибриллярные нити рассматривались как независимые единицы, названные нейробионами; в этих структурах «адсорбируется возбудительная энергия», а миофибриллы участвуют в процессе нейропластичности и нейротрофичности в шванновских клетках.

Рита Леви-Монтальчини (1909–2012) подвердила в своих работах о нейротрофических ростовых факторах, что позволило внести новое содержание в современное представление о компенсаторных функциях мозга и его пластичности.

Формы пластичности многообразны: синаптические, мембранные, молекулярные и морфологические. В настоящее время отмечены некоторые компоненты нейропластичности, а это изменение порога возбудимости потенциал-связанных мембранных каналов клеток, и медиаторная реорганизация, и изменение аффинности рецепторов, структуры и активности синапсов, и формирование новых синапсов, и реконструкция конфигурации дендритов.

Во многих модельных исследованиях задокументирована регенерация нервных структур вследствие воздействия нейротрофилов. Это поддерживающее действие легло в основу нейропротекции, которое направлено на предотвращение дегенерации нейронов, стимуляции синаптической пластичности, защиты клеток мозга от окислительного стресса и апоптоза, ослабления депозиции амилоидных образований, стимуляции нейрогенеза и предотвращения медиаторного дефицита.

Важным звеном в деструкции и нарушении митохондрий является окислительный стресс. Оксидантный стресс это процесс образования супероксидов и перекиси водорода, окислителей разрушающих клеточное содержимое, включая ДНК. Активные формы кислорода атакуют глию и нейроны, которые являются постмитотическими клетками и уязвимы к действию свободных радикалов.

В свою очередь окислительный стресс, приводящий к нарушению окислительного метаболизма, участвует в природном биологическом процессе уничтожения определенных популяций клеток – апоптозе. Отмечено, что в результате ишемии или травмы мозга, нейродегенерация отмечается избирательным поражением отдельных популяций нейронов и биохимической селективностью.

Нейротрофины играют особую роль в нейрогенезе в регулируемой трансформации нейральных стволовых клеток в нейроны, астроциты и олигодендроциты.

В 1960-е годы с помощью зН-тимидиновой радиоавтографии было установлено, что наличие недифференцированных структур в неокортесе, гиппокампе и обонятельной луковице, в дальнейшем которые потом становились зрелыми нервными клетками. Нейральные стволовые клетки рассматриваются как мультипотентные стволовые клетки, которые при определенных условиях трансформироваются в специализированные нейроны, астроциты, олигодендроциты. Нейрогенез происходит в основном в субвентральной зоне бокового желудочка и субангулярной зоне зубчатой извилины.

Феномен фактора роста (NGF) – естественная субстанция, которая способна стимулировать рост, пролиферацию и или дифференцировку живых клеток.

Была подтверждена еще одна особенность на генетическом уровне, что фактор роста нервов еще и кодируется в первой хромосоме.

Нервная система имеет структурно-функциональную организацию, которую формируют три эмбриональных источника (плакоды, ганглиозная пластинка, нервная трубка), где химическое кодирование нервных путей обеспечивается медиаторами, нейропептидами и гормонами через кодирование ферментов синтеза, мембранных молекул и мембранных рецепторов. Также мозг является топически упорядочной организацией его структур, где преобразование многомерной информации проходит через определенные ступени – конвергенции, дивергенции, инверсии и вычленения (Оленев С. Н., 1995).

В целом функционирование нервной системы обеспечивает адаптивное взаимодействие организма с внешней средой.

Рецепция

В общую неврологию входит оценка феномена рецепции, которая является совокупностью всех афферентных систем, со специфической обработкой чувствительных сигналов до ощущений, далее с перекодированием в восприятие, которое трансформируется в представление, до субъективного осмышления объективного мира в факте сознания.

Чувство есть познавательный процесс и образ, а именно, как вид чувствительности и как эмоционального переживания.

Древнегреческий мыслитель Аристотель в рецепции определил пять чувств: зрение, слух, обоняние, вкус, осязание.

Рецепция преобразовывает различные виды энергии раздражения рецепторов в биоэлектрический потенциал нервного импульса, несущего информацию о воздейстии на организм раздражителя. Выделяют три вида перцептивных чувств: гаптическое (кинестетическое) – обусловленное движением, так называемое пространственно-временное свойство, зрение (симультантно-пространственное) и слух (сукцессивно-временное) в виде первичных сенсорных чувств. Далее через перцептивные (вторичные) зоны эти сигналы обрабатываются в трех модальностях, как окципитальные (зрительные), темпоральные (слуховые), постцентральные (соматосенсорные и кинестетические).

В зависимости от вида чувствительности, основанной на определении места возникновения раздражений, выделяют экстероцепторы, проприоцепторы, интероцепторы. В клинической практике неврологов принято деление чувствительности на поверхностную, к которой отнесены экстероцепторы, и глубокую – к ней относят проприоцепторы и интероцепторы.

Все это невозможно было без эпохального понимания концепции об анализаторе, который предложил И. П. Павлов.

Анализатор – это функциональное объединение структур периферической и центральной нервной системы, осуществляющее восприятие и анализ информации о явлениях, происходящих как в окружающей, так и во внутренней среде организма. Периферические нервные окончания представляют собой специальные образования для определенного вида чувствительности и переработку данного вида энергии в информационное сознание.

Каждый анализатор имеет периферическую часть, проводниковый путь и корковый отдел головного мозга.

Необходимо отметить, что понятие об анализаторе – это концепция о рецепции, которая включает в себя и особое понятийное представление о чувствительности. На практике мы предлагаем чаще рассматривать частные вопросы расстройства чувствительности при поражении нейрона в его дендритно-аксоной проводникой части.

Концепция Ивана Петровича Павлова была изложена с позиций физиологии и неврологии, что в дальнейшем расценивалось последователями разных школ и направлений более в широком смысле, и идеи были привнесены не только в естественно-научные дисциплины, но и в социально-политические науки.

И. П. Павлов был из семьи священнослужителей, но потом в течение всей жизни проповедовал воинствующий материализм. В университете в Санкт-Петербурге он под руководством И. Ф. Циона выполнил научную работу и в 1874 году в свои двадцать пять лет доложил на заседании общества естествоиспытателей по теме «Физиология гортанных нервов на кровообращение и физиологию нервов поджелудочной железы».

В 1875 году закончил университет, получив ученую степень кандидата естественных наук. Вслед за учителем И. Ф. Ционом он перешел работать ассистентом кафедры академии и одновременно поступил на третий курс данного учебного заведения для получения диплома доктора медицины.

Из-за ухода И. Ф. Циона из академии И. П. Павлов был вынужден отказаться от прежней должности и перейти на кафедру физиологии ветеринарного отделения Медико-хирургической академии, одновременно продолжая учиться. По рекомендации К. Н. Устиновича в 1877 году он побывал в Бреславле, используя свой заработок, где познакомился с работами физиолога Р. Гейденгайна. После этого он погрузился в экспериментальную работу, тратя все карманные деньги на подопытных животных. В 1883 году он успешно защитил докторскую диссертацию по теме «Центробежные нервы сердца». В дальнейшем используя свое право продолжить усовершенствование по научной стезе и по представлению С. П. Боткина, его направили в двухгодичную заграничную научную командировку.

И. П. Павлов являлся авторитарным и непреклонным ученым в своих изысканиях и в отстаивании научных концепций, которые были обоснованы экспериментальным путем.

В Институте экспериментальной медицины он выполнил работы по физиологии пищеварительных желёз, а в 1904 году стал лауреатом Нобелевской премии.

Его многие научные работы носили концептуальный характер, и одна из них стала общепризнанной научным сообществом – это концепция об анализаторе. Концептуальные расхождения с другими учеными в то время носили непримиримый характер, потому что каждый отстаивал, прежде всего, идейные позиции. Ученые могли работать над одной проблемой, но с разных методологических позиций. В ХХ веке в ученые сходились в одном, признавая за нервной системой главенствующую роль в регуляции жизнедеятельности как организма в норме, так и при формировании патологических процессов.

И. П. Павлов в противоположность учению локализационизма придерживался теории эквипотенционализма, считая, что состояние психической деятельности в равной степени зависит от всех полушарий большого мозга.

В дальнейшем, развивая учение о первой и второй сигнальной системе, по И. П. Павлову были введены в обиход неврологов понятия домината, ассоциация и функциональная асимметрия головного мозга, где психофизиологической основой признается временная нервная связь условного и безусловного рефлекса.

В этот период произошло эпохальное открытие в неврологии, которое разорвало дружбу двух ученых, которые независимо друг от друга, проживающие в одном городе Санкт-Петербурге, в 1903 году одновременно представили научной общественности концепции рефлекторного пути. Это были И. П. Павлов и В. М. Бехтерев. По Павлову, рефлекс «условный», а по Бехтереву рефлекс «сочетательный», которые по своей сути являются по их определению приобретенным рефлексом в процессе индивидуальной жизни, в результате которого индифферентный раздражитель становится биологически значимым.

При определении приоритета открытия окончательно произошло разъединение на два лагеря двух великих ученых И. П. Павлова и В. М. Бехтерева, а в дальнейшем и их учеников, которые в течение полувека оставались непримиримыми, как и их учителя. Это положение дел в научных школах в последующем нанесло урон в динамическом развитии отечественной неврологии.

В. М. Бехтерев способствовал развитию рефлексологии, объясняя, что все психологические процессы проявляются объективными физиологическими актами рефлекторного характера. Необходимо отметить, что В. М. Бехтерев признавал учение о связи его личностных и психических особенностей с определенными участками коры большого мозга.

В научном мире допустимы дискуссии и критическое отношение к домыслам и вымыслам. Так, например, научное сообщество критически отнеслось к учению о френологии, о связи психических и моральных свойств со строением его черепа, а тем более о биологических предпосылках, в частности особенностей строения черепа, черт лица, к совершению преступных действий (по Чезаре Ломброзо), которое не выдержало критики действительности и осталось чуждым научным представлениям о нервно-психической деятельности человека.

В неврологии определяющим феноменом клинической оценки стала рефлекторная дуга, осуществляющая рефлекс через рецептор, эффектор и соединяющие их нервные связи, формирующие центростремительную и центробежную часть рефлекторного кольца. Началась новая эра открытий в обосновании рефлексов отечественными и зарубежными неврологами, эпонимические названия которых используются в настоящее время при топической диагностике неврологического заболевания.

Владимир Михайлович Бехтерев, выдающийся представитель мировой неврологии и психиатрии, им в 1881 году была защищена докторская диссертация в клинике профессора И. П. Мержеевского, и в 1884 году по решению конференции академии отправился в заграничную командировку в Берлин, потом в Лейпциг, Париж, Мюнхен, Вену, где познакомился с работами К. Ф. О. Вестфаля, Э. Дюбуа-Реймона, у профессора П. Флексига овладел новым эмбриологическим методом изучения проводящих путей, также занимался у физиолога К. Людвига и психолога В. Вундта, а Ж. Шарко помог освоить методику гипноза. Он ознакомился с работой лаборатории Б. Гуддена и Мейнерта.

Восемь лет он проработал на кафедре психиатрии в Казанском университете и подготовил научное издание «Проводящие пути мозга» (1893).

С 1893 по 1913 годы проработал в Военно-медицинской академии. В те годы в научном сообществе было принято перепроверять даже прорецензированные опубликованные работы, и, если было возможно, то дополнительно разрабатывали новые методы для усовершенствования новых подходов к изучению нервной системы. В эти годы Бехтерев В. М. подготовил классические труды: «Проводящие пути спинного и головного мозга» (в 2 томах), «Основы учения о функциях мозга», «Объективная психология», «Неврологические и психиатрические наблюдения» (2 тома), «Внушение и его роль в общественной жизни», «Психика и жизнь», «Гипноз, внушение и психотерапия и их лечебное значение», «Общая диагностика болезней нервной системы».

Бехтерев создал уникальную мировую школу неврологов, психиатров, психологов, которые продолжают традиции, заложенные еще сто лет назад.

В 1918 году его назначили директором Института по изучению мозга и психической деятельности, и в этом же году выходят в свет «Общие основы рефлексологии».

В. М. Бехтерев не был популяризатором научных идей, а наоборот, истинным ученым, который дал свое решение проблемы рефлексологии, объясняющее поведение человеческой личности с объективной биосоциальной точки зрения, соотносительной деятельности организма, обусловленной совокупностью сочетательных рефлексов.

В настоящее время, очевидно, что В. М. Бехтерев и И. П. Павлов открыли путь в неврологию, создали концептуальные теории о существовании условных рефлексов и корковых анализаторов и динамической локализации функций нервной системы.

Второй этап неврологии ознаменовался разработкой методики клинического исследования и топической диагностики заболеваний нервной системы. В основе исследования о состоянии нервной системы у человека оценивался вид рефлекса. Нервная система исследовалась с позиции детерминированного материализма. Даже рецепция рассматривалась как первичное звено рефлекса. Это действительно имеет место, но в клиническом понимании «выпадение» или «раздражение» принято расценивать как проекцию страдания рецепторной зоны и проводниковой части или проекционной зоны коры головного мозга.