Текст книги "Справочник окулиста"

Аллергические заболевания глаз весьма разнообразны как по характеру вызывающих их аллергенов, так и по локализации повреждений и клинической картине. Выделяют следующие клинические группы: лекарственная аллергия глаз, поражения глаз при системных лекарственных аллергозах, поражения глаз при поллинозах, весенний катар, бактериально-аллергические, вирусно-аллергические и паразитарно-аллергические заболевания глаз с органоспецифическими аутоиммунными реакциями и поражения глаз при системных заболеваниях с иммунными нарушениями. Проблема аллергических заболеваний глаз приобретает в настоящее время все большее значение не только вследствие роста заболеваемости, но и роли аллергических реакций в патогенезе поражений глаз, которые развиваются при различных заболеваниях инфекционной и неинфекционной природы. Аллергия играет ведущую роль в патогенезе многих заболеваний глаз инфекционной природы: вирусных, бактериальных, грибковых, паразитарных.

Аллергические реакции глаз, вызываемые лекарственными средствами, обозначаемые как побочные действия лекарств или «лекарственная болезнь» глаз, являются одним из наиболее частых проявлений аллергических поражений глаз.

Лекарственные аллергии поражения кожи век проявляются в виде ангионевротического отека Квинке, экзематозного дерматита, блефарита, дерматоконъюнктивита.

Поражение кожи век – кожа век очень реактивная из-за рыхлой подкожной клетчатки, чаще поражается при местной лекарственной терапии (81,3 %) реже – при системной (18,7 %). Различные лекарственные средства могут послужить причиной аллергического поражения век.

Ангионевротический отек век (отек Квинке) является частым аллергическим осложнением общей антибиотикотерапии и применения других медикаментов. Отек век, как правило, не сопровождается гиперемией. Он характеризуется сильным зудом, быстрым развитием, кратковременностью и бесследно исчезает по прекращению действия аллергена (лекарств). Иногда одновременно возникает отек клетчатки глазницы и экзофтальм различной степени. Отек может распространиться на все отделы глазного яблока (аллергический отек Викерса), сопровождается повышением внутриглазного давления. При позднем выявлении аллергена – основной причины заболевания (профессиональная медикаментозная аллергия, поливалентная аллергия) могут развиться необратимые изменения или процесс может принять генерализованный характер с поражением слизистых оболочек гортани (так называемый стекловидный отек), пищеварительного тракта, мочеполовых путей, сопровождаясь расстройством функции соответствующих органов, нередко повышением температуры тела. Следует учитывать, что у больного, у которого в прошлом наблюдался ангионевротический отек, вследствие попадания аллергена может развиться тяжелый анафилактический шок.

Медикаментозный дерматит век. Выделяют две формы лекарственного дерматита век: острую и хроническую. В зависимости от степени предварительной сенсибилизации поражение кожи век развивается более или менее быстро. При выраженной сенсибилизации к медикаменту с высокой аллергенной активностью – пенициллину, стрептомицину, дикаину и др. в течение первых 6 ч от начала аллергической реакции возникает нарастающая гиперемия и отек кожи век, нередко с вези-кулезными и даже буллезными высыпаниями. Кожа горячая на ощупь, сухая, грубоватая, а иногда, напротив – мокнущая. Возможно развитие сопутствующего аллергического конъюнктивита, резкий отек конъюнктивы приводит к полному закрытию глазной щели. Обильное выделение клейкой прозрачной жидкости вызывает мацерацию кожи по углам глазной щели. Поражение кожи век сопровождается головной болью, ознобом, общей слабостью, сильным зудом кожи век.

Подобным же образом протекают аллергические дерматиты, связанные с применением любых косметических средств (грима, питательных лосьонов, кремов и проч.).

Хронический лекарственный дерматит век развивается медленно, носит затяжной характер: кожа век с небольшим отеком и гиперемией вначале постепенно утолщается, становится суховатой, сморщенной, с участками экзематизации, пятнистыми, папулезными или папулезно-везикулезными высыпаниями. Периоду клинических проявлений предшествуют многочисленные субъективные жалобы больных на зуд, резь, жжение в глазах. Поражение век всегда симметрично.

Заболевание чаще развивается при введении лекарственных веществ в конъюнктивальный мешок или нанесении на кожу век – при применении мази (эритромициновой, стрепто-цидовой, альбуцидовой, желтой ртутной, тетрациклиновой и др.), а также после электрофореза. Локализация поражения в некоторых случаях зависит от лекарственной формы применяемого препарата. Например, мази чаще вызывают диффузное поражение кожи век, в то время как капли – ангулярный дерматит.

Экзематозный дерматит кожи век и блефарит без поражения конъюнктивы относятся к более редким формам аллергической реакции. Они могут развиваться при длительном применении мазей с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами, противовирусных средств, после нескольких сеансов электрофореза на веки. Экзема век может быть как экзогенного характера (мацерация кожи слезой, заворот век, действие лекарственных веществ), так и эндогенного (диатезы, желудочно-кишечные заболевания, глистные инвазии и т. д.) – но аллергический компонент во всех случаях обязателен.

При экзематозном дерматите может поражаться кожа одного верхнего или одного нижнего века или обоих век одного глаза. Наблюдается гиперемия, отек, высыпания пузырьков на веках, образование пустул и корок, лопающихся, отторгающихся и обнажающих мокнущую поверхность; беспокоят боли, мучительный зуд. Иногда дерматит начинается с набухания и воспаления краев век, однако чешуйки и изъязвления, которые наблюдаются при обычном блефарите, отсутствуют. Таким образом, поражение кожи век при лекарственной сенсибилизации, а также вследствие применения препаратов различного фармакологического действия возникает как при местном лечении, так и при общей терапии, носит изолированный характер или сопровождается общей реакцией.

Лечение при дерматите.

1. Отменить препарат, вызвавший аллергию.

2. Назначить десенсибилизирующие препараты внутрь.

3. Смазывать кожу век глазной гидрокортизоновой мазью (вне мокнущей поверхности).

При экзематозном дерматите.

1. В начале развития экземы – цинковая паста.

2. При мокнущей экземе – примочки из холодного крепкого чая.

3. После подсыхания поверхности – смазывание гидро-кортизоновым кремом (не мазью).

4. Назначают десенсибилизирующие средства, очищение кишечника.

5. Повязка не нужна.

Рассмотрим два заболевания, имеющие признаки выраженного поражения глаз на фоне лекарственной болезни: синдром Лайелла и болезнь Стивенса – Джонсона.

Токсический эпидермальный некролиз – острое буллезное поражение кожи и слизистых оболочек (синдром Лайелла, болезнь Риттера, необильная буллезная сыпь, эпидермолиз, некротический полиморфный, токсико-аллергический эпидер-мальный некролиз и т. д.). Между лекарственными буллезными дерматитами, синдромом Лайелла и болезнью Стивенса-Джон-сона нет принципиальной разницы, есть лишь качественные отличия в степени выраженности изменений на коже и слизистых оболочках. Допускается, что все три формы являются разновидностями многоформной экссудативной эритемы с пузырными поражениями кожи и слизистых оболочек.

Наиболее часто заболевание развивается после приема сульфаниламидов и антибиотиков. Заболевание могут вызывать и другие лекарства: амидопирин, фенолфталеин, аспирин, аминазин, фенилбутазон, а также вакцины, сыворотки. Большое значение имеет предшествующая сенсибилизация, связанная с основным заболеванием, отмечается частое сочетание вирусной инфекции с лекарственной сенсибилизацией.

Патогенез заболевания неизвестен. Предполагают аутоиммунный механизм. После продромального периода, характеризующегося появлением эритемы, вокруг рта и глаз быстро расширяется зона эритемы, появляются пузыри с серозным и се-розно-геморрагическим содержимым, эрозии, выраженная токсемия. Изъязвляется слизистая оболочка ротовой полости, трахеи, гортани, желудка, и это отягощает течение заболевания. Летальность достигает 30–40 %.

Поражения глаз. Кожа век и периорбитальной области может быть поражена так же, как и кожа других частей тела. Конъюнктивит обычно легкий, со слизисто-гнойным отделяемым, отмечается почти у всех больных. Поражение конъюнктивы может привести к нарушению подвижности век, изъязвлению роговицы с последующим образованием грубых роговичных васкуляризированных рубцов и значительному снижению зрения.

Лечение. Применяют мощную десенсибилизирующую терапию, глюкокортикоиды в умеренных дозах (особенно в эритре-матозной стадии), дезинтоксикационную терапию, сердечно-сосудистые средства, витамины, в некоторых случаях переливание крови.

При глазных поражениях необходима обработка век с удалением подсыхающих корочек. Особое внимание уделяют предохранению роговицы от высыхания и своевременному лечению трихиаза. В острый период назначают мази с кортикостерои-дами, антибактериальные препараты, в последующем – глазные капли с полиглюкином, полиакриламидом. Местная антибактериальная терапия необходима в случае изъязвления роговицы.

Острый конъюнктивально-слизисто-кожный синдром (болезнь Стивенса-Джонсона). Многоформная экссудативная эритема, выражающаяся в появлении буллезной сыпи на коже и слизистых оболочках, имеет различное течение. В легких случаях поражения незначительны и захватывают только кожу, в тяжелых – поражаются слизистые оболочки, в том числе конъюнктива.

Из лекарств в качестве причины заболевания, прежде всего, называют сульфаниламиды, а также реопирин, аспирин, тетрациклин, пенициллин, препараты брома, салицилаты, барбитураты, фенилбутазол, кортикостероиды, вакцины против полиомиелита, оспы, гриппа, столбняка. В клинической картине сочетаются острая многоформная экссудативная эритема, поражение полости рта, носоглотки, гениталий и глаз. Болеют чаще лица молодого возраста. Заболевание начинается внезапно с высокой температуры, озноба и головной боли. На коже лица, рук и ног, на тыльной стороне кистей и стоп появляется характерная сыпь в виде пятен, папул, пузырей. Экссудативные элементы на слизистой оболочке полости рта, носа, половых органов склонны к изъязвлению. В отличие от синдрома Лайелла смертность значительно ниже – около 10 %.

Поражение глаз. При тяжелой форме заболевания с вовлечением в процесс слизистых оболочек поражение глаз встречается часто – от 50 %. Высыпания на коже век могут возникать одновременно с общей кожной полиморфной сыпью, а по краям век сопровождаться кровоизлияниями. Конъюнктивит может быть легким, катаральным и исчезнуть без последствий, однако чаще развивается тяжелый конъюнктивит гнойный, мембранозный, с изъязвлениями. Нередки вторичные бактериальные конъюнктивы и кератиты. Рубцовые изменения могут привести к деформации век и трихиазу. Тяжелые язвенные процессы в конъюнктиве и роговице ведут в дальнейшем к выраженному рубцеванию, образованию бельм и стойкой потере зрения.

Лечение. В остром периоде заболевания назначают десенсибилизирующую терапию, кортикостероидное и симптоматическое лечение. При поражениях глаз применяют кортикостероиды (дексаметазон в виде капель и мази), антибактериальные средства для профилактики и лечения вторичной бактериальной инфекции (сульфапиридазин в виде капель).

Заражению специфическими инфекционными микозами, в том числе особо опасными грибковыми инфекциями (гисто-плазмозом, бластомикозом, плесневыми микозами) сопутствует выраженная сенсибилизация. Грибковые поражения глаз встречаются часто при различных ситуациях, сопровождающихся подавлением клеточного иммунитета.

Актиномикоз, наиболее часто встречающийся из офтальмо-микозов, вызывают лучистые грибы актиномицеты, близкие по своим свойствам к анаэробным бактериям. Актиномицеты широко распространены в природе: в воздухе, на растениях и у человека на коже, слизистых оболочках, в кариозных зубах, кишечнике.

Аспергиллез вызывает плесневой гриб, часто бессимптомно обитающий на здоровой коже и слизистых оболочках. По клиническому течению аспергиллез напоминает туберкулез.

Бластомикоз. Возбудители бластомикоза – различные дрож-жеподобные грибы, обитающие в почве, в местах гнездования голубей, в сараях, конюшнях. Они присутствуют на коже и слизистых оболочках, в моче и испражнениях больных данным микозом людей и животных. В клинике преобладают глубокие системные поражения органа зрения – обычно явления вторичного характера.

Гистоплазмоз – системный глубокий микоз, поражающий преимущественно ретикулоэндолиальную ткань, в клетках которой накапливаются мелкие дрожжеподобные элементы гриба – микоплазма.

Кандидамикоз вызывают дрожжеподобные грибы, которые обнаруживают на фруктах, овощах, фруктах и других продуктах, в стоячих водах, на коже и в желудочно-кишечном тракте как здоровых, так и больных людей и животных. Поражение глаз может быть изолированным или сочетаться с кандидами-козом кожи, слизистых оболочек, внутренних органов (особенно пищеварительного тракта и легких) или с генерализованным кандидамикозом. Возможны сочетанные поражения – микробные и грибковые.

Мукороз вызывают грибы, широко распространенные во внешней среде, часто обнаруживаются на овощах, фруктах, сене, хлопке. Чаще поражаются слизистые оболочки рта, дыхательных путей, половых органов, пищеварительного тракта. Поражение орбиты и реже роговицы носит вторичный характер.

Риноспоридоз – редко встречающийся глубокий микоз, возбудитель которого мало изучен. Заболевание проявляется по-линозными и полинозно-язвенными образованиями на слизистой оболочке носа, носоглотки, конъюнктиве, веке, в слезном мешке.

Споротрихоз вызывают нитчатые грибы – споротрихума-ми. Источником инфекции являются почва, некоторые растения, травы, а также больной человек и животные. Это глубокий, хронический микоз, поражающий преимущественно кожу, подкожную клетчатку, нередко – веки и конъюнктиву.

Микозы век. Первичные заболевания крайне редки.

Актиномикоз – поражение кожи век может быть первичным, экзогенным и вторичным в результате метастаза грибка в кожу из очагов во внутренних органах. Актиномикоз век характеризуется появлением плотных, безболезненных узелков, в дальнейшем глубоко расположенных инфильтратов, окруженных на некотором протяжении кожей плотной (деревянистой) консистенции. Узелки размягчаются в центре и вскрываются, на инфильтратах возникают свищные отверстия, из которых выделяется гной, содержащий нити гриба. Свищи длительно незаживающие.

Споротрихоз. Характерно поражение кожи век в виде образования плотных безболезненных, медленно растущих узлов. Кожа над ними фиолетового цвета. Со временем узлы размягчаются, образуются свищи, из которых отделяется желто-серого цвета гной.

Бластомикоз кожи век, кандидамикоз. Поражение может быть изолированным или сочетается с кандидамикозом кожи. На коже век появляются папулы, эрозии, язвы, поверхность влажная, слабо мокнущая, язвочки покрыты белым или желтоватым налетом. Беспокоит зуд. Папулы и язвы иногда распространяются по лицу. Заболевание может сопровождаться деформацией краев век и заворотами век. Течение часто длительное, хроническое.

Движение века обусловлено функцией двух мышц: круговой мышцы (т. огЫси1ап81), которая смыкает веки, и мышцы, поднимающей верхнее веко (т. 1еуагог ра1реЬгае кирепот). Раздражение круговой мышцы приводит к судорожному сжатию век – блефароспазму; парез или паралич этой мышцы обусловливает недостаточное закрытие веками глазного яблока – лагофтальм; поражение мышцы, поднимающей верхнее веко, обусловливает опущение, свисание верхнего века – птоз (р1°818).

Блефароспазм – спазм круговой мышцы век. Возникает ре-флекторно при заболеваниях роговицы. Особенно сильно выражен у детей при туберкулезно-аллергическом кератоконъюнкти-вите. Веки судорожно сжаты, больной не в состоянии их открыть из-за светобоязни. При длительном спазме появляется застойный отек век.

Блефароспазм – прогрессирующее заболевание, сопровождающееся непроизвольными тоническими спастическими сокращениями круговых мышц обоих глаз продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут – клоническое (учащенное и усиленное мигание); тоническое сокращение (спазм), приводящее к сужению глазной щели и с годами даже к полному закрытию. Заболевание обычно возникает у лиц старше 50 лет, часто сопряжено с болезнью Паркинсона. Женщины заболевают в три раза чаще. Может быть одно и двусторонний спазм, сочетается со спазмом мышц лица, рук, ног. Причиной развития заболевания предполагается центральный генез поражения нервной системы. Может возникнуть болевой тик при невралгиях (раздражениях) тройничного нерва при кариесе зубов, полипов носа, после перенесенной нейроинфекции и психических травм, может быть вызван заболеваниями переднего отрезка глаза, при электроофтальмии и др. Наблюдается часто при поражениях конъюнктивы и роговицы, часто у детей 7–8 лет после перенесенной инфекции, психических травмах, при попадании за веки инородного тела и при ряде заболеваний глаз, когда спазм век развивается рефлекторно.

Спазмы практически всегда двусторонние, обычно начинаются с легких подергиваний, с течением времени могут перейти в контрактуры и спазмы мышц верхней части лица. В тяжелых случаях заболевание может прогрессировать до тех пор, пока пациент не становится практически слепым. Провоцирующими факторами являются стрессы, яркий свет, зрительная нагрузка.

Дифференциальную диагностику проводят с гемифациаль-ным спазмом, для уточнения диагноза требуется проведение МРТ или МРТ – ангиографии. Невралгия тройничного нерва, экстрапирамидальные заболевания (энцефалит, рассеянный склероз), психогенные состояния могут сопровождаться блефароспазмом. Дифференцируют от рефлекторного блефа-роспазма, возникающего при стимуляции ветвей тройничного нерва (язва роговицы, инородное тело в роговице, иридоцик-лит).

Лечение может быть консервативным и хирургическим. Лечение зависит от причины заболевания. В некоторых случаях помогают периорбитальные новокаиновые блокады, массаж, препараты брома, анальгетики, 1 %-ный раствор дикаина. Обязательно лечение основного заболевания. Но в целом медикаментозные способы лечение блефароспазма малоэффективны. В последнее время применяют местные инъекции токсина ботулизма (тип А), который вызывает временный паралич круговой мышцы глаза.

Хирургическое лечение (лиэктомию) проводят при непереносимости ботулотоксина или неэффективности лечения этим препаратом.

Блефароспазм плохо поддается лечению, рецидив заболевания после инъекции ботулотоксина возникает через 3–4 месяца, в связи с чем требуется проведение повторных курсов инъекций.

Паралич круговой мышцы – лагофтальм (заячий глаз) – неполное смыкание глазной щели. Этим термином обозначают клиническое состояние, при котором глазная щель не закрывается либо из-за паралича лицевого нерва, либо при наличии грубых рубцовых изменений нижнего века или окружающих тканей лица после травм и заболеваний (туберкулезная волчанка; радикальные операции по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, ожоги и др.). Поражение лицевого нерва может быть врожденным, идиопатическим (паралич Белла), развиться как следствие переохлаждения, заболевания уха, менингита, ВИЧ-инфекции и других заболеваний. Ла-гофтальм иногда обусловливается также врожденной короткостью век, но гораздо чаще он зависит от рубцовых процессов на коже лица и век и нередко обусловливается значительным выпячиванием глазного яблока (экзофтальм); это наблюдается при росте позади глаза опухоли и при других орбитальных процессах.

Объективно глазная щель на стороне поражения заметно шире, нижнее веко опущено и отстает от глазного яблока. Вследствие выворота нижнего века и слезной точки появляется слезотечение. Из-за несмыкания век глаз открыт во время сна.

Вследствие неполного смыкания век часть глазного яблока остается открытой, в результате возникают воспалительные изменения конъюнктивы и роговицы, так как резко нарушена защитная функция век, и передняя поверхность глаза постоянно подвергается воздействиям внешней среды, высыхает, мутнеет. Крайне тяжелым, опасным для зрения осложнением является кератит при лагофтальме, когда присоединяется вторичная гнойная инфекция, возникают язвы роговицы, дистрофические изменения роговицы.

Лечение зависит от причины возникновения лагофтальма. При параличе лицевого нерва проводят лечение у невропатолога под постоянным наблюдением офтальмолога. Местное лечение на начальном этапе направлено на предупреждение инфицирования, высыхания роговицы и конъюнктивы (искусственная слеза, 20 %-ный раствор сульфацил-натрия, обле-пиховое масло, мази с антибиотиками, особенно на ночь, регулярное закапывание глазных капель с антибиотиками или сульфаниламидами). Для уменьшения слезотечения веко временно подтягивают пластырем.

Возможно выполнение хирургических восстановительных операций – латеральное и медиальное сшивание век производят в процессе лечения (как при временном, так и при стойком лагофтальме), чтобы избежать поражения роговицы, создание временного птоза. С целью функциональной реабилитации вводят золотые имплантаты в верхнее веко, а также осуществляют горизонтальное укорочение нижнего века, чтобы подтянуть его к глазному яблоку

Рекомендуют использование мягких контактных линз как защитных повязок. Необходимо лечение пареза лицевого нерва, выворота век, а также устранение причин, вызвавших экзофтальм.

Опущение верхнего века (птоз). Заболевание может быть выражено в большей или меньшей степени. При полном птозе веко закрывает две трети роговицы и область зрачка. Веко само по себе совершенно неподвижно, и больному удается лишь несколько приподнять его путем усиленного сокращения лобной мышцы; при этом кожа лба собирается в складки, а голова больного откидывается назад. При неполном птозе верхнее веко сохраняет некоторую подвижность.

Птоз часто является врожденным. В таком случае он обычно двусторонний и обусловливается врожденным недоразвитием мышц, поднимающих верхнее веко. Чаще имеет место приобретенный птоз, который обычно бывает односторонним и обусловливается параличом той веточки глазодвигательного нерва, которая иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко. Если же поражен ствол глазодвигательного нерва, то одновременно с этой мышцей оказываются пораженными и другие мышцы глаза, иннервируемые этим же нервом. Приобретенный птоз может зависеть от поражения глазодвигательного нерва на периферии, главным образом при ранениях, или возникает вследствие поражения ядра этого нерва, что чаще всего имеет место при сифилисе мозга.

Частичный птоз наблюдается и при поражении шейного симпатического сплетения, веточки которого иннервируют гладкие волокна мышцы Мюллера, также принимающей участие в поднятии века; при этом одновременно отмечается западе-ние глазного яблока (энофтальм) и сужение зрачка (миоз). Перечисленные признаки паралича симпатического нерва составляют так называемый синдром Горнера.

Различают три степени птоза.

I – верхнее веко прикрывает роговицу до верхней трети зоны зрачка.

II – верхнее веко прикрывает роговицу до середины зрачка.

III – верхнее веко прикрывает всю область зрачка.

Двусторонний птоз (иногда асимметричный) характерен для тяжелого системного заболевания аутоиммунной природы – миастении.

Нередко сочетается с бинокулярной диплопией и нистаг-моидными движениями глазного яблока.

Лечение. Прежде всего, лечение должно быть направлено на устранение причины, вызывающей птоз.

Рекомендуются консультации и при необходимости лечение у невропатолога; консультация офтальмолога для решения вопроса о хирургическом вмешательстве.

Хирургическое лечение при птозе обычно проводится в возрасте от 2 до 4 лет. При стойком птозе прибегают к одной из многочисленных операций, имеющих целью поднять опущенное веко: чаще всего путем соединения швами мышцы, поднимающей верхнее веко, с лобной мышцей, а иногда с верхней прямой мышцей; в других же случаях стремятся укоротить мышцу, поднимающую верхнее веко, и тем самым усилить ее действие.