Текст книги "Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов"

ЛЕКЦИЯ 5. ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕПЕ И ГОЛОВНОМ МОЗГЕ

1. Подготовка операционного поля. Накануне операции волосы сбривают, голову моют с мылом. Непосредственно перед операцией кожу протирают эфиром и смазывают спиртом. Операционное поле ограждают стерильным бельем. Линию разреза намечают раствором бриллиантовой зелени.

Виды обезболивания, применяемые при черепно—мозговых операциях:

• местная инфильтрационная анестезия 0,5 %-ным раствором новокаина;

• внутривенный;

• интубационный наркоз.

2. Первичная хирургическая обработка ран головы

Сбривают полностью волосы, вокруг раны обкладывают стерильное белье, проводят анестезию. Острым скальпелем иссекают поврежденные, разможженные края в пределах здоровых тканей до надкостницы. Для остановки кровотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:

• пальцевое давление (прижатие)

• валик под кожный лоскут

• наложение зажимов с захватом апоневроза

• электрокоагуляция

• металлические скобки (клипсы)

• обвивные лигатуры.

Из раны удаляют инородные тела (волосы, стекло, сгустки крови). Промывают карманы, затеки 3 %-ным раствором перекиси водорода, дренируют. Обязателен рентген черепа – для выявления трещин или переломов костей черепа. Трещина кости – без смещения – не обрабатывается. Оскольчатый перелом кости черепа или кровотечение из трещины – необходима обработка. Оскольчатый перелом – удаляют обломки наружной пластинки, затем – внутренней (ее обломки зачастую распространяются под здоровую кость за пределы раны). Для этого расширяют рану, скусывая края дефекта кусачками. Удаляют инородные тела. Если dura mater не повреждена и нет признаков субдурального или внутримозгового кровотечения – рану кожи зашивают наглухо. Если есть кровотечение из трещины – проделывают отверстие до lamina vitrea с помощью фрезы. Методы остановки кровотечения из кости

• втирание восковой пасты в края кости

• кость немного сдавливают кусачками

• обработка перекисью водорода.

Оскольчатый перелом в области синуса – если нет кровотечения и симптомов сдавления мозга – рану обрабатывают и зашивают, если есть кровотечение – останавливают его:

• тампонада марлевыми тампонами;

• при линейном ранении – ушивают;

• рваная рана – необходима пластика наружным листком dura mater (по

• Бурденко), гемостатической губкой, кусочком мышцы, взятой в ране, пластинкой из galea aponeurotica, фасцией, взятой на бедре, консервированной dura mater. Если нет эффекта – перевязывают синус шелковыми лигатурами.

3. Кровотечение из оболочечных сосудов. Методы остановки:

• клипсы;

• электрокоагуляция;

• прижатие горячим марлевым тампоном (для вен);

• прошивная лигатура.

При проникающих ранениях головы (с повреждением твердой мозговой оболочки) после обработки раны, покровов головы иссекают края dura mater. Удаляют из вещества мозга костные отломки, инородные тела, промывают рану теплым физраствором. Для удаления мелких инородных тел применяются методы, повышающие внутричерепное давление (пережатие яремных вен, покашливание). Затем останавливают кровотечение из сосудов мозга. Производят краниопластику аллокостью (собственные кости не используют, т. к. образуется соединительнотканный рубец, приводящий к посттравматической эпилепсии).

Первичная хирургическая обработка раны может быть:

• срочная (экстренная)

• отсроченная (на 2 суток)

• поздняя (3–и сутки и позже).

4. Трепанация свода черепа. 2 метод – костно—пластический и резекционный. Показания:

• абсцесс;

• гематома;

• опухоль мозга.

Костно—пластическая трепанация. Костный лоскут частично или полностью укладывают на место после проведения операции. 2 способа:

• способ Оливекрона: раздельное выкраивание кожно—апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием и выпиливанием отдельного кожно—надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке

• способ Вагнера—Вольфа: одновременно выкраивается подковообразный кожно—надкостнично—костного лоскута, висящего на узкой кожно—надкостничной ножке.

Резекционная трепанация. Ее разновидность – декомпрессивная трепанация. Показания: повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга, если нельзя удалить основной патологический очаг. Декомпрессивную трепанацию черепа производят над патологическим очагом (если диагноз установлен) или в правой височной области (если месторасположение очага неизвестно). После выполнения манипуляции дефект твердой мозговой оболочки закрывают фибринной пленкой, рану зашивают наглухо.

5. Операции при абсцессах мозга:

• пункция абсцесса мозга. Показания: глубокое (больше 6–8 см) расположение гнойника, если невозможно дренирование или удаление абсцесса. Разрез кожи (3–4 см), фрезевое отверстие кости, dura mater не рассекают; пунктируют толстой иглой, отсасывают гной. Пункции повторяют через 2–3 дня

• денирование абсцесса – при поверхностном расположении гнойника

• удаление абсцесса мозга с капсулой – хронические *** абсцессы, возникшие в результате огнестрельного ранения.

Трепанация сосцевидного отростка. Цель операции: удаление гнойного экссудата, грануляции из воздухоносных полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах и дренирование образовавшейся полости.

6. Разрезы на лице при гнойных процессах производятся, учитывая месторасположение основных ветвей лицевого нерва. Это разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти по краю ее. Флегмоны в ретромандибулярной области – разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникают тупо (пальцем). Флегмоны щеки в области m. massetes (осложнение паротита) – поперечный разрез от мочки уха к углу рта. В височной области типичный разрез идет позади лобного отростка скуловой кости.

После разреза гной удаляют, гнойник промывают и дренируют.

ЛЕКЦИЯ 6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ

1. Границы шеи. Верхняя – по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхняя внешняя линия, наружный затылочный бугор; нижняя граница (между шеей, верхней конечностью, спиной и грудью) – яремная вырезка грудины, ключица, линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка Наружные ориентиры:

• нижняя челюсть

• I ребро – в надключичной ямке (пальпируется при повороте головы в одноименную сторону и приведении надплечья к шее)

• cонный бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка – посередине между нижней челюстью и ключицей

• тело подъязычной кости – книзу от подбородка при откинутой назад голове

• «Адамово яблоко» – угол щитовидного хрящ

• перстневидный хрящ – ниже щитовидного хряща

• перешеек щитовидной железы

• хрящи трахеи

• грудино—ключично—сосцевидная линия – при повернутой в сторону голове – по бокам от срединной линии

• надключичная ямка – выше ключицы, между грудино—ключично—сосцевидной и трапециевидной мышцами. В глубине этой ямки в виде плотного пятна пальпируется плечевое сплетение, книзу и кнутри от него пульсирует a. Subclavia

• между передним краем грудино—ключично—сосцевидной мышцы и трахеи пульсирует сонная артерия.

2. Области шеи. Внутренний шейный треугольник. Границы – край нижней челюсти, грудино—ключично—сосцевидная мышца, срединная линия шеи. Основной сосудистый пучок – общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв. В пределах внутреннего шейного треугольника выделяют:

• подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) – ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы (m. digastricus). Здесь находятся подчелюстная слюнная железа, лимфоузлы

• сонный треугольник (trigonum caroticum) – ограничен задним брюшком m. digastricum, верхним брюшком лопаточно—подъязычной мышцы (m. tylohyoideus), и передним краем грудино—ключично—сосцевидной мышцы. В этом треугольнике расположена сонная артерия.

Наружный шейный треугольник. Границы – ключица, грудино—ключично—сосцевидная мышца, трапециевидная мышца. Основной сосудисто—нервный пучок – подключичная артерия и вена, плечевое сплетение. В пределах наружного шейного треугольника выявляют

• верхний треугольник, границы – трапециевидная, грудино—ключично—сосцевидная мышца, нижнее брюшко лопаточно—подъязычной мышцы

• нижний треугольник, границы – нижнее брюшко лопаточно—подъязычной мышцы, грудино—ключично—сосцевидная мышца, ключица, здесь определяется расположение подключичной артерии.

• правый и левый внутренние шейные треугольники составляют передний четырехугольник шеи (передняя область шеи)

• задняя область шеи – кзади от наружного шейного треугольника

• область грудино—ключично—сосцевидная.

Фасции шеи (по Шевкуненко):

• I. Fascia colli superficialis – часть общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище для m. Platysta

• II. Zamina superficialis fasciae colli propriae – поверхностный листок собственно фасции шеи – образует влагалища для грудино—ключично—сосцевидной и трапециевидной мышц. На лице переходит в fascia parotideamasseterica, образует капсулу для околоушной слюнной железы и жевательной мышцы. Внизу прикрепляется к передней поверхности грудины и ключицы, наверху – к краю нижней челюсти, по бокам – посредством отрогов – к поперечным отросткам шейных позвонков. Через эти отроги II фасция связана с V фасцией и влагалищем сосудисто—нервного пучка шеи.

• III. Zamina profunda fasciae colli propriae или aponeurosis omoclavicularis – идет от подъязычной кости к задней поверхности грудины и ключиц. Образует влагалище для лопаточно—подъязычных мышц, грудино—подъязычной, грудино—щитовидной и щитовидно—подъязычной мышц. Срастаясь по средней линии II и III фасции образуют белую линию шеи (ширина 2–3 мм; на 3 см не доходит до грудины – здесь фасции расходятся)

• IV. Fascia endocervicalis – внутренностная фасция шеи. Висцеральный листок охватывает гортань трахеи, щитовидную железу, глотку, пищевод. Париетальный листок находится спереди и с боков от внутренностей шеи, образует влагалище для сосудисто—нервного пучка: a. carotis communis, v. Jugularis interna, n. vagus (для каждого элемента образуются отдельные камеры)

• V. Fascia prevertibralis – часть париетального листка IV фасции, расположенная на позвоночнике, кзади от внутренностей шеи. Покрывает ствол симпатического нерва, m. colli, m. longus capitis. Образует влагалища для лестничных мышц шеи (m. scalenus anterior, meolius, posterior) и сосудисто—нервного пучка: a. et v. Subclavia, plexus brachialis. Внизу V фасция переходит в fascia endothoracica. Фасции шеи прочно связаны со стенками вен, поэтому вены шеи при ранении не спадаются, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки, может привести к воздушной эмболии.

ЛЕКЦИЯ 7. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ

I. Топография. Между I и II фасциями – spatium interaponeuroticum suprasternale. Расположено над вырезкой грудины, высота 2–3 см. Содержит arcus venosis juguli, соединяющую передние яремные вены. Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади грудино—ключично—сосцевидной мышцы). II. Между париетальным и висцеральным листками IV фасции – spatium previscerale. Расположено от подъязычной кости до вырезки грудины.

III. Между висцеральным листком IV фасции и V фасцией – spatium retroviscerale. Распространяется от основания черепа до диафрагмы, сообщается с задним средостением.

IV. Spatium vasonervorum – во влагалище сосудисто—нервного пучка внутреннего шейного треугольника. V. Клетчаточное пространство наружного шейного треугольника – расположено между II и V фасциями (здесь нет IV фасции, а III расположена только в пределах trigonum omoclavicurale). Содержит жировую клетчатку, кровеносные, лимфатические сосуды, нервы, узлы. VI. Глубокое клетчаточное пространство – расположено под V фасцией в trigonum colli laterale – окружает подключичные сосуды и плечевое сплетение. VII. Spatium prevertebrale – расположено между шейными позвонками и V фасцией. Достигает III грудного позвонка. Содержит ствол симпатического нерва, mm. Longus colli et longus capitis.

2. Лимфатические узлы шеи.

Подчелюстные узлы – nooli lymphatici submandibullaris. Расположены в фасциальном ложе подчелюстной слюнной железы и в ее толще. Сбор лимфы – от мягких тканей лица, медиальной части век, от губ, слизистой преддверия рта и носа, зубов и десен (за исключением передних нижних резцов и десны рядом с ними), дна ротовой полости, средней части языка. Выносящие сосуды впадают в верхнюю группу глубоких шейных узлов.

Подподбородочные узлы – nooli lymphatici submentalis – расположены под II фасцией между передними брюшками m. digastricus, нижней челюстью и подъязычной костью. Собирают лимфу от подбородка, кончика языка, передних нижних резцов и частично нижней губы. Выносящие сосуды впадают в подчелюстные или верхние глубокие шейные узлы.

Передние шейные узлы – поверхностные и глубокие. Поверхностные узлы расположены по ходу передней яремной вены. Глубокие расположены впереди гортани, трахеи, перешейка щитовидной железы, по бокам от трахеи – это *** узлы. Собирают лимфу от органов шеи. Выносящие сосуды впадают в яремные лимфатические стволы или в грудной проток.

Латеральные шейные узлы – расположены по ходу наружной яремной вены. Выносящие сосуды идут к глубоким шейным узлам. Глубокие шейные узлы – по ходу внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечной артерии шеи. В углу между ключицей и левой грудино—ключично—сосцевидной мышцей расположен узел Трауазы—Верхова – он поражается часто при раке желудка и пищевода. Глубокие шейные узлы собирают лимфу от всех лимфатических узлов головы и шеи, от языка, глотки, гортани, щитовидной железы, мышц шеи. Выносящие сосуды впадают слева в trunous lymphaticus jugulares и затем в ductus thoracius; а справа – через truncus jugularis dexter et truncus subclavius dexter – в вены.

3. Флегмоны шеи. Причины:

• подчелюстная аденофлегмона – переход инфекции с кариозных зубов и пораженной надкостницы челюстей на подчелюстные лимфатические узлы. Переход инфекции при флегмонах дна ротовой полости

• подподбородочные флегмоны – инфекция со стороны нижней губы, подбородка, из флегмон дна ротовой полости.

• флегмоны сосудистой щели – распространение подчелюстной флегмоны. Дальше гной может распространиться в переднее средостение и надключичную ямку, вверх – в позадичелюстную ямку и парафарингеальное пространство

• флегмона превисцерального пространства – при повреждении гортани, трахеи, гнойных тиреоидитах. Распространяется в переднее средостение

• флегмона ретровисцерального пространства – при инородных телах и ранениях пищевода. Распространяется в заднее средостение.

ЛЕКЦИЯ 8. ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ

При доступах к костям, сосудам и нервам иногда пересекают мышцы. Это сопровождается сильным кровотечением, а пересеченные концы мышц расходятся на значительное расстояние. Концы пересеченной мышцы сшивают П—образными узловыми или матрацными непрерывными швами. Для прочности швы проводят через фасциальный футляр мышцы. Для сшивания мышечной ткани используется кетгут; фасции соединяют кетгутом или синтетическими нитями. Апоневроз также сшивают синтетическими нитями.

1. Пересадка мышц и сухожилий (миотенопластика). Пересадка мышц и сухожилий предпринимается в связи с параличом функционально важных мышц, вследствие повреждения периферических нервов или перенесенного полиомиелита. При миотенопластике к месту фиксации парализованной мышцы перемещают сухожилие функционально полноценной мышцы. При этом соблюдаются условия рационального размещения этой мышцы, так как пересаженная мышца может быть ослаблена в ходе ее перемещения. Поэтому надо избегать ее перегиба. Способ проведения пересаженной мышцы к новому месту фиксации может быть через подкожную клетчатку или через синовиальное влагалище парализованной мышцы.

2. Тенотомия – рассечение сухожилий. Показания — сгибательные контрактуры и как первый этап операции при удлинении сухожилий. Различают закрытую (без разреза кожи тенотомом) и открытую тенотомию, когда сухожилия рассекают под контролем глаза. Закрытая тенотомия показана при рассечении ахиллова сухожилия и производится тенотомом в косом или поперечном направлении. Насечки позволяют удлинить сухожилие и исправить положение стопы при так называемой конской стопе. При варусной деформации стопы делают медиальные насечки, а при вальгусной – на латеральном крае сухожилия. Это позволяет не только удлинить сухожилие, но и перераспределить тягу трехглавой мышцы голени за пяточную кость. Z—образно рассеченное ахиллово сухожилие сшивают при резком подошвенном разгибании стопы и фиксируют гипсовой повязкой.

3. Теноррафия – шов сухожилий. Показания – травматическое повреждение сухожилий. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Первичный сухожильный шов накладывается в сроки от 6 до 24 часов после травмы, при условии защиты антибиотиками. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2–3 недели после травмы. Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. При сшивании сухожилий необходимо бережное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, само сухожилие разволокняется. Для избежания высыхания сухожилия, его периодически орошают физраствором.

Шов сухожилия, расположенного вне синовиального влагалища. При первичной обработке раны концы разорванного сухожилия отсекают до появления нормальной волокнистой структуры. Подтянутые концы сухожилия заводят друг за друга и сшивают боковыми швами, которыми одновременно соединяют оба конца и сдавливают сухожилие, не давая ему разволокниться. Другой способ: оба конца на 1 см. от среза связывают толстой шелковой лигатурой так, чтобы она не соскочила. Затем концы сухожилий сближают, соединяют боковыми швами, которые проводят проксимальнее лигатуры на центральном конце и дистальнее лигатуры на периферическом конце.

Шов сухожилия, расположенного в синовиальном влагалище. П—образный шов Ланге накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В месте выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так, чтобы нити вышли на торце периферического конца. Далее их проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилия адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению. 8–образный шов Кюнео накладывают следующим образом. Прошив центральный конец в поперечном направлении на 2 см. от среза сухожилия последовательно прокалывают его косо так, что один стежок препятствует разволокнению сухожилия другой иглой. Иглы вкалывают через центр среза центрального конца. Таким образом прошивают с выколом игл на срезе периферический конец сухожилия. Концы лигатур связывают между собой так, что узлы располагаются в толще сухожилия и не мешают его скольжению. Временный проволочный шов Беннела накладывают на проксимальный конец сухожилия сгибателя, для предупреждения расслаивания сухожилия. С помощью этого шва концы сухожилия полностью адаптируются. Шов накладывают на участок сухожилия не заключенного в синовиальное влагалище, и выводят через кожу, связывая концы над пуговицей. После сращения сухожилия этот шов удаляют.

4. Удлинение сухожилия. Нередко требуется соединение сухожилия без натяжения и без трансплантанта. Если ткань на месте перехода сухожилия в мышцу рассекается в форме V и затем Y—образный разрез сшивают в форме Y, то получается удлинение сухожилия на 2–3 см. Может быть сделан также и Z образный разрез на границе между мышцей и сухожилием. Если для удлинения имеется достаточная часть сухожилия, то эта часть разделяется пополам. На отмеренных и отмеченных местах каждое сухожилие перерезается пополам. Две половины сухожилия смещаются по отношению друг к другу так, чтобы могли быть сшиты на протяжении 1,5–2,0 см.

Тенолиз (тендолиз) проводится, если сухожильный шов не держит и наступает расхождение швов или если сшитое сухожилие срастается с окружающими тканями. При существующих сращениях сухожилие освобождается оперативно. При этом удаляют оставшийся по линии швов шовный материал. Тенолиз может быть эффективным, если освобожденное сухожилие немедленно нагружать.