Текст книги "Анализ зарубежного опыта использования медицинских сберегательных счетов и возможности их применения в Российской Федерации"

Кроме того, если пациент не доверяет накопительной системе, он может потратить средства МСС на любые разрешенные услуги независимо от объективной полезности, чтобы избежать потерь, связанных с инфляцией.

Распространенным вариантом создания дополнительной мотивации к рациональному использованию средств МСС является использование механизмов разделения затрат в следующих формах:

• соплатежи из личных средств пациента в виде процента от суммы счета или фиксированного платежа за единицу медицинской помощи или единицу товара;

• вычитаемая франшиза, установленная на уровне, превышающем объем средств МСС (рис. 2).

Соплатежи из личных средств населения в качестве дополнительного механизма ограничения потребления медицинских услуг активно используются в Сингапуре. Вычитаемая франшиза применяется в моделях Китая (рекомендованное значение – 10 % от среднего заработка застрахованного лица) и США (устанавливается страховой компанией с учетом законодательно утвержденного минимума). В Китае, кроме того, применяется ограничение верхнего предела страхового возмещения (рекомендованное значение – 400 % среднего годового заработка в муниципалитете).

Рис. 2. Структура расходов в различных моделях финансирования здравоохранения (А – классическая модель с оплатой медицинской помощи третьей стороной (бюджетная, страховая), Б – модель с использованием разделения затрат; В – модель с использованием МСС и разделения затрат)

Источник: Hanvoravongchai Р. Medical Savings Accounts: Lessons Learned from International Experience. Discussion Paper. No. 52. World Health Organization, Geneva, 2002.

Порядок управления средствами

Управление МСС могут осуществлять специализированные государственные агентства (Сингапур, Китай) или частные финансовые институты (США, ЮАР). Основными задачами управления средствами являются обеспечение доступности средств МСС для пациента и сохранение покупательной способности средств.

Распространенный способ обеспечения доступности средств – использование дебетовых карт. В обязательных моделях МСС может использоваться собственная электронная система платежей (Сингапур).

В обязательных программах гарантируется минимальная доходность МСС, компенсирующая предполагаемый рост стоимости медицинских услуг (Сингапур) или обеспечивающая доходность, сопоставимую с обычным текущим депозитным счетом (Китай); в частных добровольных программах решение об уровне доходности принимает страховая компания.

Остаток средств на конец года переносится на будущие периоды и может быть объектом наследования. В странах с обязательной программой МСС и в семейных страховых планах добровольных программ МСС наследуемые средства сохраняют целевой характер и перечисляются на аналогичные счета наследников; средства индивидуальных счетов добровольных программ МСС утрачивают особый статус и наследуются как средства простого сберегательного счета.

2. Зарубежный опыт использования медицинских сберегательных счетов

2.1. Сингапур: программа Medisave

На момент обретения независимости в 1965 г. (в статусе самоуправляемого государства в составе Британской империи – с 1959 г., в составе Федерации Малайзия – с 1963 г.) в Сингапуре действовала бюджетная система здравоохранения, организованная на принципах британской модели: бесплатная для населения медицинская помощь, оказываемая сетью государственных больниц. Практически сразу после получения статуса самоуправляемого государства правительство Сингапура признало бюджетную модель здравоохранения неэффективной и заявило о необходимости поэтапного перехода к преимущественно частному финансированию здравоохранения. Причинами смены модели стали:

• невозможность сохранять высокий уровень бюджетных расходов на здравоохранение в условиях догоняющего развития;

• низкий уровень заинтересованности населения в сохранении здоровья и выполнении врачебных рекомендаций;

• низкая эффективность государственных больниц (нерациональное расходование средств, низкий уровень пациентоориентированности)[11]11
  Haseltine W.A. Affordable Excellence: the Singapore Healthcare Story: how to create and manage sustainable healthcare systems. Singapore: Ridge Books, 2013; Dixon A. Are medical savings accounts a viable option for funding health care?//Croatian Medical Journal. 2002. No. 43 (4). P. 408–416.


[Закрыть].

В качестве первого символического шага в 1960 г. были введены обязательные соплатежи для населения за посещение врача: S$0.50[12]12
  Здесь и далее S$ используется для обозначения сингапурского доллара.


[Закрыть] – в будние дни и S$1 – в праздничные и выходные дни[13]13
  Lim М.-К. Health Care Systems in Transition II. Singapore, Part I: An Overview of Health Care Systems in Singapore//Journal of Public Health Medicine. 1998. No. 20. P. 16–22.


[Закрыть]. Несмотря на явную несоразмерность соплатежей и государственных субсидий, эта мера стала важным сигналом для населения, предупреждающим о переходе к платной медицинской помощи.

Полномасштабная реформа системы здравоохранения в Сингапуре началась в 1984 г. с принятия Национального плана развития здравоохранения, одной из основных целей которого стало повышение эффективности расходов. Наиболее значимыми новациями первого этапа реформы стали изменение статуса государственных больниц и переход от бюджетного к преимущественно частному финансированию.

Реформа государственных больниц была призвана обеспечить финансовую автономность и, как следствие, заинтересованность больниц в повышении эффективности использования средств. В течение 1980-1990-х гг. все государственные больницы Сингапура были преобразованы в самостоятельные юридические лица, формально находившиеся в собственности созданной в 1985 г. частной некоммерческой Корпорации здравоохранения Сингапура, в свою очередь принадлежащей Министерству здравоохранения. Такая сложная структура собственности обеспечивала независимость руководства больниц от Министерства здравоохранения в вопросах текущей деятельности, но сохраняла за министерством возможность принятия стратегических решений по изменению структуры больничной сети[14]14
  Ramesh М. Autonomy and Control in Public Hospital Reforms in Singapore//The American Review of Public Administration. 2008. Vol. 38. No. 1. P. 62–79.


[Закрыть].

Основным источником финансирования пореформенной системы здравоохранения становились личные средства граждан, поступающие в систему здравоохранения через медицинские сберегательные счета (программу Medisave) и прямые платежи из личных средств. Финансирование из государственного бюджета сохранялось только для оплаты минимального набора медицинских услуг для малоимущего населения и частичного субсидирования стационарного лечения.

Позднее программа индивидуальных медицинских сберегательных счетов Medisave была дополнена программой медицинского страхования MediShield (с 1990 г.), предназначенной для оплаты расходов при длительных заболеваниях, требующих значительных расходов, и государственным благотворительным фондом Medifund (с 1993 г.), оказывающим поддержку гражданам, которые не могут оплатить стационарную медицинскую помощь даже с учетом государственных субсидий. В дальнейшем в систему здравоохранения были включены меры поддержки для отдельных категорий граждан (например, регулируемые государством страховые планы ElderShield — для граждан пожилого возраста, нуждающихся в долгосрочном уходе, дополнительные взносы на счета Medisave родителей, выплачиваемые государством при рождении ребенка).

Участие в программе MediShield принимают все держатели счетов, кроме тех, кто принял решение об отказе от нее, а также их иждивенцы (на практике в программе участвует более 90 % населения). Цель MediShield — оказать поддержку людям с тяжелыми заболеваниями, расходы на которые могут оказаться слишком высокими для пациента и его семьи, и привести к исчерпанию средств Medisave. В отличие от Medisave, MediShield представляет собой разновидность классического медицинского страхования, вступающего в действие при заболеваниях, требующих дорогостоящего лечения. Использование страховых средств ограничено ежегодной вычитаемой франшизой, которая может быть оплачена из личных средств пациента или средств сберегательного счета, и обязательными соплатежами: от 20 до 10 % в зависимости от суммы счета для стационарной медицинской помощи, 20 % – для амбулаторно-поликлинических услуг. При этом Medishield отличается относительно низкими ежегодными страховыми взносами: от S$50 для лиц моложе 20 лет до S$1190 для лиц в возрасте 86–90 лет[15]15
  Medishield Premiums/Ministry of Health. URL: https://www.moh.gov. sg/content/moh_web/home/costs_and_financing/schemes_subsidies/ Medishield/Premiums.html


[Закрыть].

Medifund — благотворительный фонд, основанный правительством в 1993 г. для оказания помощи гражданам, которые не могут оплатить стационарную медицинскую помощь даже в больницах с наиболее высоким уровнем государственных субсидий. Первоначальный правительственный вклад в Medifund составил S$200 млн в дальнейшем государство осуществляло дополнительные вклады. Сегодня основной капитал фонда составляет около S$3 млрд[16]16
  Medifund/Ministry of Health. URL: https://www.moh.gov.sg/content/ moh_web/home/costs_and_financing/schemes_subsidies/Medifund. html


[Закрыть]. На выплаты населению расходуется только доход, генерируемый основным капиталом. Для получения этих средств пациент должен соответствовать следующим критериям: быть гражданином Сингапура, обращаться за медицинской помощью, подлежащей субсидированию, в больницу, сотрудничающую с Medifund, быть не в состоянии оплатить счет за лечение даже с учетом помощи семьи и иных государственных программ. Приоритетом обладают граждане пожилого возраста с низким остатком средств на счетах Medisave.

В 1993 г. с учетом результатов первого десятилетия реформы был подготовлен программный доклад «Доступное здравоохранение», дополнивший Национальный план развития здравоохранения новыми направлениями, включая возможность прямого государственного вмешательства в случаях, когда рынок не способен сдерживать рост расходов. Меры государственного регулирования, использовавшиеся позднее в рамках обновленного плана развития, включали в себя[17]17
  Hanvoravongchai Р. Medical Savings Accounts: Lessons Learned from International Experience. Discussion Paper. No. 52, World Health Organization, Geneva, 2002.


[Закрыть]:

• установление минимального соотношения коек различных классов[18]18
  Классы коечного фонда сингапурских больниц отличаются уровнем комфорта, обеспечиваемого для пациентов (число коек в палате, наличие кондиционера, предоставление дополнительных услуг) и долей стоимости, субсидируемой государством: от 80до 0 %. Первоначальное развитие конкуренции привело к преобладанию в структуре коечного фонда наиболее дорогостоящих коек класса А, доступных только населению с высоким доходом. Впоследствии государство ограничило максимальную долю коек класса А —13 % от общего числа коек, минимальную долю коек класса С – 30 %.


[Закрыть];

• ограничение стоимости койко-дня[19]19
  При превышении рекомендованного уровня стоимости, определяемого в зависимости от предоставленного набора услуг, пропорционально сокращалась доля государственных платежей в рамках субсидирования расходов на стационарное лечение.


[Закрыть];

• ограничение объемов подготовки студентов медицинских специальностей;

• обязательство больниц согласовывать с управляющей компанией приобретение дорогостоящего оборудования и расширение сфер деятельности, существенное увеличение тарифов.

Участие в программе Medisave является обязательным для всего работающего населения. Первоначально обязательные отчисления на счета Medisave не распространялись на самозанятое население, но с 1992 г. для лиц, чистый доход которых за предыдущий год составил S$6000 и более, отчисления также стали обязательными[20]20
  CPF Contribution/Central Provident Fund Board. URL: http://mycpf.cpf. gov.sg/Employers/Gen-Info/cpf-Contri/ContriRa.htm


[Закрыть].

Управление медицинскими сберегательными счетами, как и другими видами обязательных целевых сбережений населения, осуществляет государственный Центральный сберегательный фонд. В настоящий момент он объединяет целевые сберегательные счета, предназначенные для приобретения жилья, страховки на случай смерти или утраты трудоспособности, инвестирования и оплаты образования (общий счет), финансирования пенсионного обеспечения (специальный счет), медицинских услуг (счет Medisave). Центральный сберегательный фонд гарантирует минимальный уровень доходности сбережений, пересматриваемый ежеквартально (на первый квартал 2015 г. ставка доходности общего счета установлена на уровне 2,5 %, специального счета и счета Medisave — 4,0 %[21]21
  Interest Rates/Central Provident Fund Board. URL: http://mycpf.cpf.gov. sg/Members/Gen-Info/Int-Rates/Int-Rates.htm


[Закрыть]).

Отчисления на сберегательный счет производятся как работником, так и работодателем. Сумма отчислений на счета Центрального сберегательного фонда определяется типом занятости, возрастом и уровнем дохода (табл. 2).

Объем обязательных взносов для самозанятого населения определяется исходя из дохода за предыдущий год[22]22
  CPF Contribution/Central Provident Fund Board. URL: http://mycpf.cpf. gov.sg/Employers/Gen-Info/cpf-Contri/ContriRa.htm


[Закрыть].

Общий объем средств сберегательного счета жестко контролируется государством. Предельные объемы сбережений устанавливаются государством и ежегодно пересматриваются с учетом роста стоимости медицинских услуг: с 1 июля 2014 г. максимальный объем сбережений на счете Medisave был установлен на уровне S$45 500[23]23
  Medisave Contributions/Central Provident Fund Board. URL: http:// mycpf.cpf.gov. sg/NR/rdonlyres/11789499-FAA9-4CDB-89FF-976CF-23C08D3/0/MedisaveContributions.pdf


[Закрыть]; минимальный остаток средств для лиц от 55 лет и старше, при котором возможно изъятие средств счета на немедицинские цели, – S$43 500[24]24
  Medisave Minimum Sum/Central Provident Fund Board. URL: http:// mycpf. cpf.gov. sg/NR/rdonlyres/739B 9 °C6-218D-4AAD-9A4D-2B384381B57F/0/MedisaveMinimumSum.pdf


[Закрыть]. Неиспользованный остаток средств в пределах лимита переходит на будущие периоды; средства, превышающие установленный предел, перераспределяются на остальные счета держателя в Центральном сберегательном фонде. Средства счетов подлежат наследованию по завещанию или на основании законодательства о наследовании.

Таблица 2. Взносы в Центральный сберегательный фонд для работников по найму частного сектора (для лиц с заработной платой более 750S$), % от заработной платы (с 1 января 2015 г.)

Источник: CPF Contribution/Central Provident Fund Board. URL: http://mycpf.cpf.gov.sg/Employers/Gen-Info/cpf-Contri/ContriRa.htm

Расходование средств также ограничено государственным регулированием. Наряду с установлением минимального остатка средств ограничения на использование средств включают в себя:

• определение перечня услуг, которые могут быть оплачены из средств сберегательного счета;

• обязательные соплатежи в виде оплаты доли счета и в фиксированной сумме;

• лимиты расходования средств на оплату отдельных услуг;

• ограничения на перераспределение средств между счетами членов семьи.

Целью этих мер выступает сохранение функции сберегательных счетов по регулированию индивидуальных медицинских расходов, в том числе для лиц пожилого возраста и страдающих хроническими заболеваниями, которая исчезнет при «пустом» счете[25]25
  Haseltine W.A. Affordable Excellence: the Singapore Healthcare Story: how to create and manage sustainable healthcare systems. Singapore: Ridge Books, 2013.


[Закрыть].

Из средств медицинских сберегательных счетов могут оплачиваться расходы на стационарную медицинскую помощь и часть амбулаторно-поликлинических услуг, в том числе оплату лекарств, амбулаторной хирургии, психиатрической помощи, части диагностических процедур и лечения хронических заболеваний, отдельные специфические лекарства и процедуры для пациентов, больных раком (химиотерапия, лучевая терапия), вирусом иммунодефицита (лекарственное обеспечение, переливания крови), перенесших пересадку органов (лекарственное обеспечение) и т. д. Допускается использование средств сберегательного счета для оплаты медицинских расходов членов семьи держателя счета. Для каждой категории медицинских услуг определяется годовой лимит расходования средств, для некоторых процедур (искусственное оплодотворение, гемодиализ, антиретровирусные препараты при лечении ВИЧ-инфекции) также устанавливаются ограничения на перераспределение средств между семейными счетами (табл. 3). В целях предотвращения избыточного расходования средств счета использование средств Medisave для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой при хронических заболеваниях, дополнительно ограничивается обязательным соплатежом из личных средств пациента в размере 15 % от суммы счета[26]26
  До 1 июля 2014 г. действовал также обязательный соплатеж в фиксированной сумме S$30.


[Закрыть].

Таблица 3. Пределы расходования средств Medisave на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Источник: Summary of Medisave Withdrawal limits. URL: http://www. moh.gov.sg/content/moh web/home/costs_and financing/schemes sub-sidies/medisave/Withdrawal_Limits/Summary_of_Medisave_Withdrawal_ Limits.html

До настоящего времени из допустимых направлений расходования средств исключены первичная и скорая медицинская помощь, долговременный уход, традиционная китайская медицина. Оплата амбулаторно-поликлинических услуг, не включенных в перечень, осуществляется целиком из личных средств пациента[27]27
  Medisave Withdrawal limits / Ministry of Health Singapore. URL: http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/costs_and_flnancing/ schemessubsidies/medisave/WithdrawalLimits.html


[Закрыть]. Размер соплатежей для стационарной медицинской помощи определяется классом больничной палаты.

Из средств сберегательных счетов также могут быть оплачены страховые взносы как государственных (Medishield и Medishield Plus), так и частных страховых планов, интегрированных с Medisave. В целях демографической политики программа Medisave была дополнена несколькими специализированными программами для беременных женщин, матерей и новорожденных с повышенными лимитами изъятия средств и/или государственными субсидиями.

Для лиц в возрасте старше 55 лет допускается возможность изъятия части средств счета Medisave на текущие немедицинские нужды, при условии что остаток средств на счете пенсионного обеспечения (формируется из средств общего и специального счетов после достижения держателем 55 лет), а также на счете Medisave соответствуют минимальным требованиям (с 1 июля 2014 г. остаток средств на счете пенсионного обеспечения – не менее S$155000, счете Medisave – S$43 500). В том случае, если остаток средств на счете Medisave превышает необходимый минимум, а средства счета пенсионного обеспечения недостаточны, средства Medisave сверх минимума перечисляются на счет пенсионного обеспечения.

Результаты реформы системы здравоохранения Сингапура часто получают высокую оценку международных экспертов:

• в 2000 г. Всемирная организация здравоохранения в докладе 2000 г. поставила систему здравоохранения Сингапура на шестое место в мире, выше большинства развитых стран[28]28
  World Health Report 2000 Health Systems: Improving Performance. World Health Organization. Geneva, 2000.


[Закрыть];

• в 2014 г. Сингапур получил первое место в ежегодном рейтинге стран мира по эффективности систем здравоохранения, составляемом Агентством Bloomberg[29]29
  Most Efficient Health Care 2014: Countries/Bloomberg L. P. URL: http:// www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst//most-efficient-health-care-2014-countries


[Закрыть].

Основные показатели здоровья населения Сингапура соответствуют или превышают уровень развитых стран. Ожидаемая продолжительность жизни с 1960 по 2009 г. у женщин выросла с 66 до 84 лет, мужчин – с 62 до 79 лет. Младенческая смертность в 1990 г. достигла уровня пяти на тысячу рожденных живыми, что соответствовало уровню Великобритании, Австралии и Канады, в 2009 г. младенческая смертность снизилась до 1 промилле (В Великобритании и Австралии – до 3, в Канаде – до 4). Смертность в течение первого года жизни за период 1960–2009 гг. сократилась с 36 до двух на тысячу рожденных живыми.

Реформа также способствовала рациональному использованию ресурсов здравоохранения:

• расходы Сингапура на здравоохранение составляют менее 4 % ВВП, доля государственных расходов длительное время не превышала 1 % ВВП, к 2010 г. достигла 1,5 %^г;

на 10 тыс. населения в Сингапуре приходится около 20 больничных коек (всех типов), что соответствует показателям развитых стран, и 18 врачей-терапевтов, что превышает средние показатели стран Азии, но существенно меньше уровня США и стран Европы[30]30
  WHO National Health Accounts.


[Закрыть] <sup>[31]31
  Haseltine, William A. Affordable excellence: the Singapore healthcare story: how to create and manage sustainable healthcare systems. Singapore: Ridge Books, 2013. P. 16–24.


[Закрыть]</sup>.

Критики программы Medisave, признавая успех реформы в целом, обращают внимание на ряд потенциальных проблем сингапурского здравоохранения:

• на момент создания программы Medisave страна характеризовалась относительно молодым населением, высокой склонностью к сбережению и высоким уровнем доходов. Косвенно довод об исключительности начальных условий реформы подтверждается появлением впоследствии дополнительных программ и бонусов, направленных на поддержку отдельных категорий населения, и медленным, но неуклонным ростом нормативов обязательных отчислений на счета Medisave[32]32
  Dong W. Can Health Care Financing Policy be Emulated? The Singaporean Medical Savings Accounts Model and its Shanghai Replica//Jour-nal of Public Health (Oxford). 2006. No. 28 (3). P. 209–214.


[Закрыть];

• в реальности сберегательные счета не являются основным источником финансирования здравоохранения. На долю Medisave в Сингапуре приходится около 8 % общих расходов на здравоохранение, Medishield и Medishield Plus – 2 %, тогда как на долю государственных расходов и расходов из личных средств пациентов приходится по 25 %, частного медицинского страхования – 5 %, на долю работодателя – 35 % общих расходов на здравоохранение. Это позволяет отдельным экспертам называть в качестве действительной причины успеха реформы рост доходов населения одновременно с высокой ценностью здоровья, что позволило создать систему здравоохранения, финансируемую из личных средств пациента и иных негосударственных источников, среди которых сберегательные счета играют незначительную роль[33]33
  Hanvoravongchai P. Medical Savings Accounts: Lessons Learned from International Experience. Discussion Paper. No. 52, World Health Organization, Geneva, 2002; Dong W. Can Health Care Financing Policy be Emulated? The Singaporean Medical Savings Accounts Model and its Shanghai Replica//Journal of Public Health (Oxford). 2006. No. 8 (3). P. 209–214.


[Закрыть];

• переход к финансированию медицинской помощи преимущественно за счет средств сберегательных счетов и личных средств пациентов не позволил сдержать рост стоимости медицинских услуг. Вопреки ожиданиям больницы предпочли опираться на конкуренцию по качеству, а не по цене, что привело к переориентации на оказание наиболее сложных и/или привлекательных для пациентов услуг и массовым неоправданным закупкам дорогостоящих технологий и оборудования, а отсутствие у пациентов специальных знаний не позволяло им контролировать действительную необходимость отдельных услуг и технологий и уровень расходов[34]34
  Hsiao W.C. Abnormal economics in the health sector, in P.A. Berman (ed.) Health Stctor Reform in Developing Countries: Making Health Development Sustainable. Boston, M.A: Harvard University Press, 1995. P. 265.


[Закрыть]. Сегодня, несмотря на осуществление отдельных мер государственного регулирования расходов государственных больниц и стоимости услуг, стоимость медицинского обслуживания в больницах Сингапура остается высокой по международным меркам;

• существуют отдельные исследования, указывающие на проблемы доступности медицинской помощи для отдельных категорий населения: в частности, хронических больных, малообеспеченного населения, ряда этнических групп. Доступ к медицинским услугам пожилого населения в значительной степени оплачивается за счет средств сберегательных счетов взрослых детей[35]35
  Barr M.D. Medical savings accounts in Singapore: a critical inquiry// Journal of Health Politics, Policy and Law. 2001. No. 26 (4). P. 709–726.


[Закрыть].

2.2. Китай: медицинское страхование городского работающего населения (UE-BMI)

Особенностью китайской системы здравоохранения является отсутствие единой модели медицинского обеспечения населения. В первые десятилетия после провозглашения Китайской Народной Республики (1950–1970 гг.) отдельные системы медицинского страхования были созданы для работающего городского населения, занятого на государственных предприятиях (Labour Insurance System – LIS, действовала с 1951 г., финансировалась за счет прибыли предприятия до налогообложения), и государственных служащих, преподавателей и студентов высших учебных заведений (Government Insurance System – GIS, действовала с 1952 г., финансировалась за счет государственного бюджета). Из средств данных систем страхования оплачивалась также медицинская помощь пенсионерам и лицам, находящимся на иждивении застрахованных. Медицинское обеспечение сельского населения с 1950-х гг. осуществлялось на основе кооперативного медицинского страхования на уровне сельской общины. Население, не входившее ни в одну из этих систем, оплачивало медицинские услуги из личных средств. До начала рыночных реформ государство в значительной степени субсидировало эти расходы, устанавливая заниженные цены на медицинские услуги[36]36
  Barber S, Yao L. Health Insurance Systems in China: A briefing note/ World Health Report 2010. Background paper. No. 37. World Health Organization, 2010.


[Закрыть].

Переход к рыночной экономике, начавшийся в 1978 г., привел к кризису существовавших ранее систем медицинского страхования, вызванному в сельской местности роспуском сельских общин, в городской – тяжелым положением многих государственных предприятий и распространением частных компаний, работники которых не подлежали обязательному медицинскому страхованию. Следствием кризиса стало резкое сокращение доли населения, охваченного медицинским страхованием: в 1999 г. доля застрахованных среди всего населения страны составляла 7 %, среди городского населения в 1998 г. до начала реформы системы страхования – 38 %[37]37
  Liu G., Cai R.H., Zhao Z. Y., Yuen P., Xiong X.J., Chao S., Wang B. O. Urban Health Care Reform Initiative in China: Findings from its Pilot Experiment in Zhengjiang city//International Journal of Economic Development. 1994. No. 1 (4). P. 504–525.


[Закрыть]. Одновременно со снижением охвата населения медицинским страхованием ухудшилась доступность медицинской помощи для лиц, не имевших страховки, поскольку отказ от жесткого государственного регулирования в ходе реализации рыночных реформ привел к росту цен на медицинские услуги. Рост цен на медицинские услуги также привел к увеличению нагрузки на государственный бюджет и бюджеты государственных предприятий (вплоть до банкротства некоторых из них), поскольку действовавшие системы медицинского страхования работающего населения основывались на полной оплате медицинских расходов работодателем без каких-либо ограничений[38]38
  Wang Z. The Effectiveness, Problems, and Outlet for the Personal Account of Basic Medical Insurance//Chinese Health Economics. 2005. No. 24. P. 39–42.


[Закрыть].

Основной целью реформы здравоохранения в Китае стало восстановление доступности медицинской помощи для населения с одновременным созданием стимулов к рациональному потреблению медицинских услуг. Для решения этой задачи были созданы три новые системы медицинского страхования:

• система страхования городского работающего населения (Urban Employee – Basic Medical Insurance; c 1994 r. – пилотный проект, с 1999 г. – распространение на всю территорию страны), призванная заместить GIS и LIS;

• система страхования городского неработающего населения (Urban Residents – Basic Medical Insurance, c 2007 r.);

• обновленная система кооперативного медицинского страхования для сельской местности (New Rural Cooperative Medical Scheme, c 2003 г. – пилотный проект, с 2007 г. – распространение на всю территорию страны).

Из трех основных систем медицинского страхования Китая медицинские сберегательные счета используются только в системе страхования городского работающего населения. Основная цель сберегательных счетов – сдерживание роста расходов на здравоохранение, характерного для предшествующих систем страхования этой группы. Доступность медицинской помощи при дорогостоящих заболеваниях обеспечивается страховым фондом.

В 1994 г. новая схема медицинского страхования городского работающего населения начала использоваться в рамках пилотного проекта в двух городах с общим населением в 5 млн человек, в 1995–1996 гг. пилотный проект был расширен на 58 городов. В 1998 г. решением Государственного совета КНР «О создании системы базового медицинского страхования работников в городской местности» новая модель медицинского обеспечения была распространена на всю территорию страны и всех работодателей городской местности, включая государственные и частные предприятия, государственные органы и учреждения[39]39
  Liu Y. Reforming China’s Urban Health Insurance System//Health Policy. 2002. No. 60 (2). P. 133–150.


[Закрыть]. Решение об участии в новой системе медицинского страхования самозанятого населения и работников сельскохозяйственных предприятий принимают муниципалитеты.

Предполагается, что в будущем система страхования городского работающего населения полностью заместит действовавшие ранее системы страхования государственных служащих и работников государственных предприятий. На практике право выбора страховой системы для государственных предприятий и учреждений остается за работодателем, поэтому часть организаций с низким уровнем медицинских расходов сохраняет более выгодные для них предшествующие системы. По состоянию на 2011 г., новая система страхования городского работающего населения охватывала 252 млн человек, бесплатную медицинскую помощь в этот период по предыдущим страховым планам получали около 50 млн человек (включая непосредственно застрахованных лиц и членов их семей)[40]40
  China. Basic Medical Insurance in Urban Areas/International Labour Organization. URL: http://www.ilo.org/dyn/ilossi/ssimain.viewScheme2p_ lang=en &p_geoaid=156 &p_scheme_id=2 87


[Закрыть]. В 2013 г. охват населения новой системой страхования увеличился до 265 млн человек[41]41
  Liu O. Healthcare reform rolls on: What’s next?/China.org.cn. URL: http://www.china.org.cn/china/third_plenary_session/2013-ll/10/content_30553575.htm


[Закрыть].

Финансовое обеспечение медицинской помощи складывается из индивидуальных медицинских сберегательных счетов, оплаты из личных средств застрахованного лица и социально-страховой части. Обязательное финансирование страхового плана осуществляется за счет средств работника (рекомендованный уровень взносов – 2 % от заработной платы) и работодателя (рекомендованный уровень взносов – 6 % от фонда оплаты труда). На индивидуальные сберегательные счета направляется взнос работника полностью и доля от общего платежа работодателя, определяемая муниципалитетом (рекомендованное значение – 30 %), остальная часть платежа работодателя перечисляется в социально-страховой фонд. Органы местного самоуправления вправе устанавливать собственные нормативы взносов работодателя (обычно 6-10 % от фонда оплаты труда) и работника (1–2 % от заработной платы) с учетом рекомендованных значений, распределение взносов между страховой и сберегательной частью[42]42
  The Decision of the State Council on Setting up Basic Medical Insurance System for Staff Members and Workers in Cities and Towns/Asian Legal Information Institute. URL: http://www.asianlii.org/cn/legis/cen/ laws/dotscosubmisfsmawicatll08/


[Закрыть].

Управление страховой системой в значительной степени децентрализовано. На государственном уровне установлено право участия в страховой системе работников городских предприятий всех форм собственности, рекомендуемые уровень взносов и пределы страхового возмещения. Остальные полномочия по регулированию страховой системы переданы на муниципальный уровень (как правило, на уровень городской администрации), который одновременно является уровнем объединения страховых рисков. Перераспределение средств между муниципалитетами не предусматривается. Муниципалитеты принимают решение об участии в системе медицинского обеспечения отдельных категорий населения (самозанятого населения и работников сельскохозяйственных предприятий) и устанавливают нормативы взносов с учетом рекомендованных значений, распределение средств между сберегательной и страховой частью и правила их использования. Управление средствами сберегательных счетов и страхового фонда осуществляют агентства социального страхования, создаваемые при муниципалитетах[43]43
  Liu Y. Reforming China’s Urban Health Insurance System//Health Policy. 2002. No. 60 (2). P. 133–150.


[Закрыть].

Органы местного самоуправления также выбирают модель использования страховых средств[44]44
  Zhang Н. Medical Savings Account Balance and Outpatient Utilization: A Multivariate Analysis on the Impact of the Medical Savings Account in China. The Hong Kong Polytechnic University, 2012.


[Закрыть]:

• последовательное использование средств, при котором медицинская помощь первоначально оплачивается из средств сберегательного счета, далее – из личных средств потребителя вплоть до достижения суммы вычитаемой франшизы, и лишь затем потребитель получает право на частичное покрытие последующих расходов за счет страховых средств;

• параллельное использование средств, при котором средства сберегательной и страховой части расходуются независимо друг от друга. Средства сберегательных счетов используются только для оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, средства страхового фонда – только стационарной (после превышения размера вычитаемой франшизы и с обязательными соплатежами из личных средств потребителя).

Использование страховых средств ограничено обязательной вычитаемой франшизой (устанавливается органами местного самоуправления как доля от среднего годового заработка застрахованного лица, рекомендованное значение – 10 %) и предельным объемом страхового возмещения (рекомендованное значение – 400 % среднего годового заработка в муниципалитете). Расходы, превысившие предельный объем возмещения, оплачиваются из личных средств или средств добровольного медицинского страхования[45]45
  The Decision of the State Council on Setting up Basic Medical Insurance System for Staff Members and Workers in Cities and Towns/Asian Legal Information Institute. URL: http://www.asianlii.org/cn/legis/cen/ laws/dotscosubmisfsmawicatll08/


[Закрыть]. Органы местного самоуправления могут устанавливать особые правила использования средств для больных хроническими заболеваниями.

Все медицинские сберегательные счета являются строго индивидуальными, перераспределение средств сберегательных счетов между членами семьи не предусматривается. Неиспользованные средства сберегательных счетов переходят на будущие периоды, ограничения максимального или минимального остатка средств не применяются.

В рамках пилотного проекта были установлены дополнительные меры, направленные на ограничение расходов[46]46
  Lu M.j Jonsson Е. (eds). Financing Health Care: New Ideas for a Changing Society. Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA, Weinheim, 2007.


[Закрыть]:

• оплата лекарственных препаратов за счет средств сберегательных счетов разрешалась только для утвержденного перечня наиболее важных лекарственных средств;

• оплата стационарного лечения за счет страховых средств была переведена с ретроспективного метода оплаты за услугу на перспективный метод оплаты по глобальному бюджету;

• высокотехнологичное лечение предоставлялось на условиях частичной оплаты (20 %) из личных средств пациента.

Результаты реформы медицинского обеспечения городского работающего населения в Китае оцениваются неоднозначно.

Пилотный проект показал эффективность медицинских сберегательных счетов в сокращении общего объема расходов на здравоохранение, достигнутого преимущественно за счет сокращения объемов избыточной стационарной помощи.

За время реализации проекта частота обращений за медицинской помощью в Китае возросла на 12 %, тогда как расходы на медицинскую помощь сократились на 8 % (среди участников пилотного проекта – на 18 %). Исследователями также отмечается сокращение числа госпитализаций и средней продолжительности нахождения в стационаре[47]47
  Liu G. G., Cai R., Zhao Z., Yuen R, Xiong X., Chao S., et al. Urban health care reform initiative in China: findings from its pilot experiment in Zhengjiang City//International Journal of Economic Development. 1999. No. 1. P. 504–525.


[Закрыть].

Реализация новой страховой схемы в масштабах всей страны привела к выявлению ряда крупных недостатков проекта, к числу которых относят[48]48
  Kong, Yang Y, Gong F, Zhao M. Problems and the potential direction of reforms for the current individual medical savings accounts in the Chinese health care system//Journal of Medicine and Philosophy. 2012. No. 37. P. 556–567; Yi Y., Maynard A. Medical savings accounts in China//Euro Observer. 2008. No. 10 (4). P. 12–14.


[Закрыть]:

• увеличение неравенства в доступе к медицинской помощи. Работники с высокой оплатой относительно легко оплачивают обязательную вычитаемую франшизу, тогда как для малооплачиваемых работников она представляет серьезное препятствие. Проблема усиливается плоской шкалой отчислений, приводящей к существенной разнице в объеме отчислений на сберегательные счета;