Текст книги "Не только геморрой. Точка зрения проктолога"

Глава 4
Итак, геморрой

Повторим некоторые основные положения. Геморрой – самое частое не только проктологическое заболевание, но вообще одна из самых частых неинфекционных болезней человека. Выше мы старались показать, что анатомический субстрат геморроя закладывается в процессе нормального развития человеческого эмбриона, так что теоретическая возможность развития этого заболевания есть у всех людей, а появление клинически выраженных симптомов напрямую связано с нашим образом жизни. Цивилизация с её рафинированной едой, вредными привычками, сидячей работой всё чаще приводит к расстройствам стула, а именно, к запорам, от которых один шаг до геморроя. Ниже мы расскажем о запорах подробнее, но уже здесь приведем основной постулат:

запоры надо лечить, также как любую другую болезнь.

Термин «геморрой» в переводе с латыни – кровотечение (Ьето – кровь, ггйое – течь, вытекать). Но развернутая картина болезни включает не только кровотечения из прямой кишки во время или после стула. Её дополняют боли при дефекации, выпадение и ущемление узлов («шишек»), увлажнение и упорный зуд кожи в области заднего прохода из-за нарушения герметичности запирательного аппарата прямой кишки и другие неприятные признаки, симптомы. Сочетание этих симптомов и, зачастую, безнадёжность попыток полностью избавиться от них настолько отягощают больных, что у них меняется характер, они становятся раздражительными, угрюмыми. Изменяется даже внешний облик человека, страдающего от геморроя: углубляются носогубные складки, утолщается кожа лица, «тускнеет» взгляд, и эти изменения в старых классических учебниках и медицинских атласах имели специальное название – «лицо геморроидального больного».

Картина, казалось бы, типичная, но названные выше признаки геморроя характерны не только для него. Геморрой – очень частая маска других, более серьёзных, болезней, в том числе опухолей прямой кишки. Установив диагноз геморроя, нельзя начинать его лечить без обследования всей толстой кишки, ибо нередко, особенно у людей старших возрастных групп, в верхних (проксимальных) отделах толстой кишки обнаруживаются и другие поражения, требующие подчас более неотложного и более интенсивного лечения.

Откуда же берутся геморроидальные узлы, из чего они состоят, у всех ли людей они имеются и можно ли эту болезнь избежать? Выше вкратце мы коснулись этих вопросов, но проблема не так ясна. Поначалу всё казалось просто: геморроидальные узлы – узловато расширенные (варикозные) вены прямой кишки по типу варикозной болезни вен нижних конечностей. Много лет к этому так и относились, но очень давно был известен и совершенно необъяснимый феномен… артериальных кровотечений из геморроидальных вен. Если это – вены, то почему из них течет алая артериальная кровь? То, что геморроидальная кровь именно такая, достоверно и неоднократно доказано исследованиями концентрации кислорода в крови из геморроидальных узлов: уровень кислорода в ней всегда составляет 92–96 %, что полностью соответствует составу артериальной крови. Для объяснения феномена выдвигалась теория сосудистых опухолей (гемангиом), говорили и писали о каких-то уродствах развития прямой кишки, но эти догадки были умозрительными. Было также ясно, что широко распространенный среди людей обоего пола и жителей всех регионов Земли геморрой не может быть уродством развития. Только в начале XX века (1937–1939 гг.) английским анатомам и хирургам удалось, наконец, всё объяснить. Анатомические исследования показали, что в процессе нормального развития человеческого зародыша, на стадии формирования его каудального (хвостового) конца, при разделении общей клоаки на мочеполовые органы и прямую кишку, на нижних участках этой кишки (в анальном канале) закладываются группы своеобразной сосудистой кавернозной ткани, названной так из-за наличия в этой ткани (и в самом деле – в венах!) полостей (каверн, пещер). Особенность формирующихся сосудов в том, что, в отличие от обычных вен, в них имеются прямые артерио-венозные соустья (анастомозы). Вот почему при травмах геморроидальных узлов во время дефекации из них может выделяться артериальная кровь. Эти группы сосудов (кавернозные тельца прямой кишки), как уже сказано выше, закладываются при развитии зародыша у всех людей. Это – нормальное строение прямой кишки, что и объясняет возможность возникновения геморроя у всех людей, ибо анатомический его субстрат присутствует у всех. Роль этих врожденных анатомических образований до сих пор полностью не ясна. По-видимому, прилив крови к этим структурам способствует более герметичному закрытию заднего прохода в покое, вне дефекации. Отметим, что кавернозные вены имеются и в других органах и тканях человека, например, из них состоит половой член. Здесь их роль более ясна – они способствуют эрекции. В большинстве случаев формируются три основных группы кавернозных сосудов прямой кишки – в зонах, соответствующих 3, 7 и 11 часам по условному циферблату (при положении тела на спине). Здесь, на левой боковой, правой передне-боковой и правой задне-боковой стенках нижней части прямой кишки, в анальном канале, и определяются эти три основные группы кавернозных вен – будущие геморроидальные узлы. При профилактических обследованиях практически здоровых людей во время квалифицированного пальцевого ректального исследовании и кишечной эндоскопии в этих зонах нередко можно обнаружить мягкие, безболезненные, слегка подвижные образования слабого фиолетового цвета. Это – начальная стадия формирования внутренних геморроидальных узлов. На этой стадии никаких клинических проявлений геморроя еще нет, и лечения не требуется, но выделение такой бессимптомной стадии может быть полезно. Борьба с запорами у этих лиц, которых можно отнести к группам высокого риска (шофёры дальних перевозок, люди сидячего труда) может предупредить или хотя бы отсрочить проявления болезни.

Дальнейший механизм развития клинически выраженного геморроя хорошо изучен. Прилив крови к кавернозным тельцам прямой кишки при натуживаниях по время дефекации у больных хроническими запорами, при тяжёлых физических нагрузках, у женщин при родах приводит к увеличению узлов, к их травмам и к смещению вниз.

Отсюда и основная клиника: боли, кровотечения и выпадение узлов. Подчеркнём, что согласно вышеприведенной и достоверно подтверждённой концепции формируются только три (очень редко – четыре) внутренних геморроидальных узла, но при их выпадении часто создаётся впечатление о большем их числе. Это связано с тем, что за отдельные узлы принимают верхушки («головки») трех основных узлов, разветвляющихся снаружи. На этом неверном впечатлении авторы некоторых трудов неоправданно обосновывали радикальную операцию удаления всех узлов по окружности заднего прохода, что нередко кончалось его сужением.

Во многих случаях первое проявление болезни возникает остро. При сильном однократном воздействии неблагоприятного фактора (запор, потуги при трудных родах) сформировавшиеся внутренние узлы (или один такой крупный узел) выпадают из заднего прохода и ущемляются спастическим сокращением мощной круговой мышцы, анальным сфинктером. Возникает первичный острый геморрой с резкими болями в области заднего прохода во время стула, развивается отёк тканей вокруг ануса, по окружности которого появляются видимые на глаз синюшные, плотные и болезненные на ощупь, ущемленные конгломераты (пакеты) – геморроидальные узлы. Кровотечения при этом обычно нет или оно незначительно. В таких случаях на первый план выходит острая боль. Задний проход сужен, резко сокращён, недоступен пальцевому исследованию. В запущенных случаях, при позднем обращении к врачу, воспаление распространяется вглубь стенки прямой кишки, переходит на подкожную клетчатку, и появляется опасность нагноения тканей по окружности заднего прохода – острый парапроктит.

У пожилых людей, страдающих хроническим геморроем, такая клиника, обострение, протекает менее болезненно. Но поводом для обострения может стать даже кашель или небольшая физическая нагрузка. Повторяем: никакого пальцевого или, тем более, инструментального исследования (аноскопия, ректоскопия) делать в таких ситуациях нельзя. А что же нужно делать? Необходим постельный режим, и в первые часы к выпавшим и ущемленным узлам можно прикладывать влажные холодные примочки (сложенную в несколько слоёв марлю, смоченную кипяченой холодной водой). Начиная со вторых суток необходимы, наоборот, теплые сидячие ванны со слабым раствором марганцовокислого калия или с ромашкой 2–3 раза в день и свечи, содержащие болеутоляющие и противовоспалительные вещества (Релиф, Гепатромбин, Ультрапрокт, Проктогливенол). Отметим, что больные с повторными обострениями, как правило, знают способы лечения лучше врача и с успехом используют свой собственный опыт. При соблюдении щадящей диеты (исключение острых блюд, спиртного), прекращении курения и при разжижении стула (лучше послабляющими травами, смесью мёда с черносливом и т. п.) обострение проходит в течение 3–5 дней. Мягкий слабительный эффект необходим для своевременного и безболезненного освобождения кишечника. Оптимальным действием в этом отношении обладают комплексные композиции, приготовленные из растительного сырья – Колон Кейр, Лактофайбер (Вита-Лайн). Если предложенные меры не помогают, повышается по вечерам температура тела, остаются или усиливаются боли вокруг заднего прохода – нужно обратиться к хирургу. В специализированных проктологических клиниках, оказывающих экстренную помощь проктологическим больным, при тяжелом остром ущемлённым геморрое иногда прибегают к частичному рассечению внутреннего кольца анального сфинктера (дозированная сфинктеротомия, о которой будет рассказано ниже). При повторении таких эпизодов следует понимать, что сформировались внутренние геморроидальные узлы, т. е. речь идет о хроническом геморрое, и поэтому следует проконсультироваться со специалистом-проктологом в отношении дальнейшей тактики. Самостоятельное вправление выпавших геморроидальных узлов, которое практикуется многими больными, ничего, кроме боли и осложнений, не даёт. Если постоянно, при каждой дефекации, выпадают безболезненные узлы, то осторожное их вправление и ношение после этого памперса является возможной паллиативной мерой, помогающей пожилым больным как-то улучшить качество жизни. Только у женщин, сразу после родов, можно попытаться осторожно, лучше в тёплой ванне, вправить выпавшие узлы.

Описанный острый первичный эпизод геморроя характерен для меньшего числа больных, в основном молодых людей, резко нарушивших обычный пищевой режим, когда при слишком «деловом» образе жизни человек перестает заботиться о регулярном стуле, забывает о нем, а через 2–3 дня возникает стрессовая необходимость дефекации, которая проходит с сильными потугами и часто заканчивается описанным острым приступом геморроя.

В большинстве же случаев геморрой развивается постепенно, с периода предвестников – неприятных ощущений и чувства неполного опорожнения во время дефекации, затем всё чаще во время затрудненной дефекации появляются мазки алой крови на каловых массах или кровь выделяется напряженными каплями, а иногда даже струйкой. Как правило, геморроидальное кровотечение останавливается само. Наконец, начинается выпадение внутренних узлов, сначала при запоре, а затем и при физических нагрузках, при кашле и даже при ходьбе. Развёртывается хорошо известный и неоднократно описанный хронический геморроидальный синдром.

Следует рассмотреть отдельно довольно частый вариант геморроя с постоянными кровотечениями, но без болей и без выпадения узлов. Эти небольшие кровотечения изнуряют больных, требуют постоянного применения кровоостанавливающих средств. В последние годы в проктологических клиниках в этих случаях с успехом применяют два специальных «полухирургических» метода лечения. Первый – склеротерапия – состоит во введении под каждый кровоточащий узел небольшого количества специального раствора, суживающего кровеносные сосуды, питающие узел. Через два-три дня геморроидальный узел уменьшается – запустевает. Второй способ – передавливание ножки (шейки) геморроидального узла тугим резиновым кольцом (латексной шайбой). Эта процедура выполняется с помощью специального инструмента – лигатора. Через два-три дня узел, лишенный питания, отпадает, выделяется во время стула из спазмированного анального отверстия, часто вместе с резиновой шайбой. Обе эти несложные для специалиста процедуры должны, тем не менее, выполняться по определённым показаниям специально обученными хирургами-проктологами.

Описанные выше варианты болезни, а именно, острый геморрой и геморрой без выпадения узлов с постоянными кровотечениями, занимают почти треть всех случаев, а основной контингент страдающих – больные хроническим геморроем. В большинстве своём это люди старшего и пожилого возраста, с частыми сопутствующими серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями, и потому применять к ним радикальные хирургические операции по поводу геморроя следует по строгим показаниям. Дело ещё и в том, что небольшие геморроидальные кровотечения, например, при частой у этих больных стойкой артериальной гипертонии, небесполезны. Это как бы природой данные кровопускания (демпфирующие кровотечения), которые в определённых случаях могут предупредить острые осложнения гипертонии. Понятно, что лечение геморроидальных кровотечений кровоостанавливающими средствами широко принято и во многих случаях эффективно и необходимо, но, тем не менее, небесполезно помнить и о названных выше ситуациях. Больные хроническим геморроем часто знают особенности своей болезни и имеют собственный опыт лечения, к которому необходимо прислушиваться. В общем, большинство этих больных успешно справляется со своим геморроем, и надо только регулярно проводить им анализ крови, чтобы вовремя выявить признаки анемии и поставить вопрос об операции. Радикальная хирургия геморроя применяется, в среднем, у 25–30 % больных, и современные операции в руках специалистов-проктологов дают хороший стойкий результат, но при условии продолжения борьбы с имевшимися до операции запорами.

Здесь необходимо ещё раз специально обговорить обязательное правило:

нельзя начинать лечение геморроя, в том числе и оперативное, без исследования всей толстой кишки.

Об этом уже сказано выше, и это мы будем повторять неоднократно. Клиническая картина геморроя во многом сходна с таковой при опухолях толстой кишки. И геморрой, и опухоли (в основном, полипы) толстой кишки чаще всего поражают людей старших возрастных групп, и нередко разные заболевания кишечника сочетаются. Установив по характерным жалобам, по клиническим признакам и при пальцевом ректальном исследованием диагноз геморроя, врач ни в коем случае не должен успокаиваться и начинать лечение. Он должен направить больного на колоноскопию. Ныне, когда в каждом крупном городе России работают эндоскопические центры и отделения при больницах, всем проктологическим больным, прежде всего пожилым больным геморроем, должна быть выполнена первичная гибкая тотальная (на протяжении всей толстой кишки) колоноскопия. В идеале всем людям, достигшим 50 лет, следует провести колоноскопию, и в некоторых развитых странах крупные страховые компании не заключают договора о страховании здоровья без этого исследования. В странах с огромной территорией и населением, таких как Россия, это практически невозможно, но обследование толстой кишки у проктологических больных необходимо.

Поносы и запоры и их роль в развитии геморроя

Сформировавшиеся внутренние геморроидальные узлы подвержены постоянным травмам при каждой дефекации, минимальным при регулярном, один раз в сутки, неплотном стуле, и наоборот, очень сильным при поносах и запорах. Приведенные выше рассуждения о первичности или вторичности геморроя и постоянных расстройств стула, в основном, запоров, остаются, конечно, актуальными. Повторяем, однако, что если геморрой без запоров редко, но встречается, то у больных хроническими запорами (преимущественно у мужчин пожилого возраста) клинически выраженный в той или иной степени геморрой имеется почти всегда. Это легко объяснить. Выступающие в просвет прямой кишки стенки геморроидальных узлов – стенки анального канала – при частом стуле или при сильных натуживаниях у больных запорами разрыхляются, становятся более подверженными инфицированию каловой инфекцией, особенно в нижних отделах, в зонах, где располагаются углубления (морганиевы крипты, ограниченные снизу заслонками – зубчатой линией анального канала). Кроме того, при потугах во время запоров узлы сдвигаются вниз и начинают выпадать из заднего прохода. Таким образом, поносы (диарея) и запоры могут стать пусковым моментом клинических проявлений уже имеющегося геморроя.

Понос, диарея (по-гречески «истечение») – это симптом многих заболеваний пищеварительного тракта. От инфекционных (холера, дизентерия и другие кишечные инфекции) или связанных только с пищевыми отравлениями (пищевые интоксикации и токсинфекции) до тяжёлых форм неспецифических, в том числе язвенных, колитов, причины которых специалистам пока не ясны. Главная опасность при длительных поносах – опасность обезвоживания организма, потери необходимых микроэлементов, витаминов, минералов. Механизм диареи – в ненормальном, патологическом ускорении пищеварительного процесса, что приводит к разжижению стула и учащению дефекации. Инфекционные поносы и пищевые отравления характерны для людей, впервые длительно пребывающих в странах с разным качеством воды и непривычной едой («диарея путешественников»). Средняя длительность «обычных» банальных поносов – 2–3 дня, и они прекращаются при применении известных средств, таких как пищевые глины (Смекта) или Имодиум. В ряде случаев расстройства стула связаны с недостаточной активностью пищеварительных ферментов. Включение в схему лечения препаратов, содержащих ферменты (Панзинорм) или биологически активных добавок (Серазим), в большинстве случаев решает проблему. Если понос длится больше недели и не прекращается при переходе на щадящую диету с применением названных или других обычных лекарств или биологически активных добавок, то необходимо полное, прежде всего проктологическое, обследование. Отдельно рассматривается диарея стрессового характера («медвежья болезнь»), связанная с резким нервным расстройством и, соответственно, с повышенным выделением адреналина, ускоряющего все физиологические процессы, в том числе моторику кишечника.

Из немалого числа поносов, связанных с вредным действием некоторых лекарств, выделяют и специально рассматривают диарею, возникающую при некорректном применении антибиотиков. Назначение этого класса лекарств необходимо в очень многих случаях, но лечение антибиотиками нередко осложняется тяжёлым колитом, особенно у стационарных пожилых больных, у которых диарея связана с определённой (клостридиальной) инфекцией. Клиника этого осложнения начинается через 5–9 дней от начала применения антибиотиков и складывается из поносов с примесью крови в кале, болей, в том числе и схваткообразных, в животе и лихорадки. При колоноскопии обнаруживают желто-серые мембраны на стенках кишечника (псевдомембранозный колит). Возможно неблагоприятное развитие такого колита, вплоть до прободения кишечной стенки. При лёгкой степени болезни диарея обычно проходит после прекращения лечения антибиотиками и назначения Метронидазола и других специальных препаратов. Если диарея возникла как симптом другого заболевания, которое необходимо продолжать лечить антибиотиками, то желательно ограничиться применением Тетрациклина и Метронидазола. Мы освещаем эту проблему очень кратко, только с целью показать, что весьма распространённые поносы нередко являются очень сложной патологией, требующей специального внимания.

Длительные и стойкие нарушения ритма дефекации и уплотнение каловых масс, независимо от их известной или неизвестной причины, являются тягостным состоянием, которое нужно лечить. Это – запоры. Хронические запоры представляют серьёзную медико-социальную проблему. По многим современным данным, в индустриально развитых странах мира запорами страдает около 40 % взрослого населения, а в группах старше 60 лет число лиц с той или иной степенью запоров достигает 80 %. У этого синдрома много самых разных описаний, но если обобщить их, то запор – это состояние, при котором дефекация проходит с натуживанием, а сам этот акт совершается реже двух раз в неделю. Кроме того, потуги занимают четверть времени всего акта дефекации. Это описание принято специальной, регулярно заседающей группой известных гастроэнтерологов («Римские критерии». Подробнее о них – см. ниже), хотя хронометража длительности потуг не проводилось (во всяком случае, опубликованных сведений такого рода нам найти не удалось). Потуги при дефекации характерны почти для всех, особенно для пожилых людей с хроническим запором.

Вообще норма частоты дефекации имеет большие размахи, от 2–3 раз в день до 2–3 раз в неделю, а суточная масса кала колеблется от 150–200 грамм, например, у жителей Великобритании, до 450–500 грамм у населения некоторых диких племен Уганды. Такая разница связана с разным традиционным пищевым рационом жителей крупных городов развитых стран и сельских жителей (в приведенном выше примере – Африки), а именно, с потреблением первыми рафинированной пищи, усваивающейся уже в верхних отделах пищеварительного тракта, и наоборот, пищи с большим количеством грубой клетчатки – вторыми (что, кстати, является важнейшей профилактикой запоров).

Как ни странно, но проблема лечения запоров, особенно у пожилых людей, страдающих ими наиболее часто, в последние годы почти не обсуждается. В программе IV международной конференции «Пожилой больной.

Качество жизни» (Москва, 1999 г.) не было ни одного доклада по этой проблеме, хотя качество жизни у пожилых больных резко страдает как раз при запорах. В зарубежной литературе, наоборот, этой теме уделяется очень большое внимание. В одном из фундаментальных системных обзоров говорится, что с жалобами на дискомфорт при дефекации и чувство неполного опорожнения кишечника к врачам ежегодно обращается до 3 миллионов людей, в основном пожилых и женщин (последних, в возрасте 65 лет и старше, в три раза больше, чем остальных).

Ритм опорожнения кишечника колеблется, как ясно из сказанного выше, в широких пределах, и, суммируя современные мнения специалистов, можно сказать, что запор – это синдром замедленного, затруднённого или систематически недостаточного опорожнения кишечника. Он может иметь множество причин, но чаще всего это – сочетание обстоятельств.

Принято считать, и это стало банальной истиной, что запор – болезнь цивилизации, связанная, как сказано выше, с нерациональным рафинированным питанием, сидячим образом жизни, вредными привычками. Всё это верно, но от этого признания практически мало толку. Долгое время усилия исследователей сводились к поискам универсальной, «главной», причины запоров. Это оказалось делом почти безнадежным, и тогда пришли к правильному выводу, что надо лечить запор как самостоятельный тягостный синдром, такой же, например, как боль. Из известных причин, а вернее, механизмов развития хронических запоров, выделяют несколько наиболее явных. Первая – обеднение пищи грубой клетчаткой, что особенно характерно для жителей крупных городов развитых стран и, параллельно с этим, снижение физической активности. Вторая группа – болезни желудочно-кишечного тракта, а именно, язвенная болезнь, гастрит с пониженной кислотностью, хронический панкреатит, опухоли толстой кишки. Третья, меньшая группа – запоры при анатомических (болезнь Гиршпрунга), неврологических (болезнь Паркинсона, заболевания и повреждения спинного мозга), эндокринологических расстройствах (сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы) и аномалиях развития толстой кишки. Эти причины трудно устранимы, причём даже хирургическое удаление, пластика расширенной и удлиненной толстой кишки (мегаколон) у взрослых, не всегда нормализует стул, и многие больные сами добиваются, во многих случаях успешно, регулярного стула с помощью самых разных способов и средств. В США, например, более 2,5 миллионов человек ежегодно обращаются к врачам по поводу запоров и тратят более 400 миллионов долларов на слабительные средства.

Особенно часты и тягостны запоры у проктологических больных, прежде всего у больных геморроем и анальной трещиной (трещиной выходного отверстия). Эти два самых частых неопухолевых заболевания прямой кишки явно связаны с затрудненной и болезненной дефекацией, из-за чего больные искусственно задерживают стул, замыкая тем самым порочный круг, разорвать который трудно даже с помощью радикальных операций. Остаётся и долго сохраняется страх резкой боли при опорожнении кишечника, так что даже после операции, которая устраняет причину проблемы, необходимо продолжать лечить запор, иначе возможен рецидив основного заболевания.

Выше говорилось, что любые нарушения функции пищеварительного тракта можно обозначить термином «диспепсия», имеющим два значения. Первое обозначает болезни грудных детей, связанные с несоответствием состава и объема пищи физиологическим возможностям ребенка переварить её, а второе – любое расстройство пищеварения, как при органических поражениях органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастропищеводный рефлюкс, опухоли и др.), так и без них. В последнем случае говорят о функциональной диспепсии (кишечной, в частности). Мы ещё раз повторяем, что придерживаемся принципа единства структуры и функции и что «отсутствие» причин болезни объясняется недостаточным на сегодня знанием их тонких сложных механизмов, которые постепенно открываются при появлении новых методов исследования. Многие виды и формы кишечных расстройств не обнаруживаются воспалениями или другими изменениями, если пользоваться доступными сегодня методами обследования. Это не значит, что проблемы не существует – диагноз ставить надо сегодня, иначе невозможны рациональные подходы к лечению и предупреждение более тяжелых нарушений в работе желудочно-кишечного тракта. И всё же в учебниках для студентов-медиков и в авторитетных научных трудах запоры делят на функциональные и органические. Причём в первой, большей по объему, группе выделяются запоры алиментарные (связанные с нарушением питания), гипокинетические (зависящие от малой подвижности), рефлекторные, неврогенные (от нервов), медикаментозные и воспалительные. Нетрудно видеть недостатки такой классификации: в ней смешиваются причины и механизмы возникновения запоров, причем те и другие часто совпадают.

Намного более обоснован подход к выявлению причин и механизмов запоров в последних международных классификациях. На заседании международных экспертов по гастроэнтерологии в Риме (1990 г.) были предложены постулаты («Римские критерии») для обозначения хронических запоров:

Группа А– больные, не принимающие слабительных средств, и имеющие две или более причин для возникновения запора в течение последних 12 месяцев. Сюда входят 4 подгруппы: 1) натуживание, занимающее не меньше четверти времени акта дефекации, 2) неполная эвакуация содержимого прямой кишки, с остатком не менее 25 %, 3) твердый сухой кал, составляющий не менее 25 % при каждой дефекации, 4) опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю.

Группа В – опорожнение кишечника не реже 2 раз в неделю в течение последних 12 месяцев.

Есть и другие классификации запоров. Английские и американские проктологи делят их на 5 групп:

1). Запоры без анатомических аномалий толстой кишки и заднего прохода. Очень большая группа людей пожилого возраста и лиц любого возраста с нерациональным питанием и беспорядочным образом жизни. Это так называемые «идиопатические» запоры – без основательных причин. Сюда же авторы почему-то отнесли запоры у беременных женщин и синдром раздражённой кишки, что вряд ли правильно.

2). Патология строения толстой кишки вследствие травм, в том числе операционных, сужение просвета кишки (болезнь Гиршпрунга) у детей или, наоборот, «гигантское» расширение (мегаколон) – у взрослых.

3). Вторичные запоры при заболеваниях за пределами кишечника, эндокринных (гипотиреоз) и неврологических (повреждения спинного мозга) болезнях.

4). Запоры, вызванные психологическими причинами – депрессия, неврозы, некоторые психические расстройства.

5). Запоры, связанные с побочным действием лекарств.

Другие классификации, так или иначе, повторяют эту схему, разделяя, например, запоры на симптоматические (органические) и самостоятельные (идиопатические, с невыясненными причинами), или делят патогенетические механизмы запоров на самостоятельные группы – замедление кишечного транзита, атония (слабость) толстой кишки, дисфункция мышц тазового дна с синдромом опущения промежности, грыжа прямой кишки (ректоцеле) и др.

В любом случае запор связан или обусловлен замедлением прохождения кишечного содержимого по толстой кишке. В проводившихся в 80-х годах прошлого столетия исследованиях, сначала с помощью радиотелеметрических капсул (пилюль), а затем фармакологических препаратов с различными изотопами, изучено время транзита пищевых масс по отдельным участкам толстой кишки. Кроме того, кишечный транзит изучается и по более простому тесту определения концентрации выдыхаемого водорода, показывающего время нахождения пищевых масс в правых отделах ободочной кишки.

У здоровых людей транзит пищи по тонкой кишке (там, где происходит разложение и усвоение пищи) длится, в среднем, 4,2 часа, а при запорах– 5,4 часа, и это время составляет около 10 % времени всего кишечного транзита. Содержимое подвздошной кишки и правых отделов ободочной – обычно жидкое или полутвёрдое и состоит из воды, электролитов и пищевых остатков, которые ещё не всосались в стенки кишечника в его верхних отделах. Это – субстрат для воздействия бактериальной флоры, утилизирующей целлюлозу и другие углеводы пищевой клетчатки и образующей при этом процессе жирные кислоты.

Движения стенок толстой кишки (перистальтика) осуществляются её гладкими мышцами и делятся на пропульсивные (вперед) и сегментарные (поперёк). Исследования, проведённые путём изотопного анализа с применением радиоактивных маркеров, показали, что в норме полное продвижение содержимого по толстой кишке составляет 8 часов, а задержка более 20 % маркеров, которая может длиться до 5 дней, определяется как «инертная толстая кишка». При запорах наблюдается ретроградное (обратное) движение маркеров и, соответственно, содержимого толстой кишки. Маркер может долго оставаться в сегментах толстой кишки и задерживаться (у стариков с атонией толстой кишки или у детей при болезни Гиршпрунга) в прямой кишке. Важно знать, что при запорах транзит по толстой кишке может быть нормальным, а запоры могут быть связаны с нарушением конечного механизма эвакуации содержимого прямой кишки.