Текст книги "Энциклопедия клинической гастроэнтерологии"

Всасывающиеся препараты (нейтрализующее действие 20–30 мин) принимают пи болях (по 0,5–1 г или 1 ст. л. смеси Бурже), невсасывающиеся антациды (нейтрализующее действие длится до 3 ч, назначаются по 15–30 мл (1–2 ст. л.) регулярно через 1,5 ч после еды (при резко выраженной гиперацидности – через 1 и 3 ч после еды)), на ночь и в любое время суток при изжоге и боли.

Лечебное действие блокаторов Н₂-гистамино-рецепторов связано с торможением кислотовыделения в желудке (избирательное угнетение Н₂-рецепторов обкладочных клеток), а также (в меньшей степени) с устранением нарушений гастродуоденальной моторики влиянием на репаративные процессы в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

В клинической практике используют препараты нескольких поколений блокаторов Н₂-рецепторов, каждая последующая генерация которых характеризуется усилением антисекреторного эффекта и уменьшением побочного действия: буримамид, метиамид (I поколение), циметицин (II), ранитидин, фамтидин (III), низатидин (IV) и роксатидин.

Дозировка препаратов: циметидин по 400 мг после завтрака и ужина или 800 мг на ночь; ранитидин по 150 мг после завтрака и ужина или 300 мг на ночь; фамтидин по 20 мг после завтрака и ужина или 40 мг на ночь; низатидин по 100 мг после завтрака и ужина или 200 мг на ночь. К побочным эффектам, присущим главным образом циметидину, относятся лейкопения, тромбоцитопения, повышение в крови активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (возможен токсический гепатит), гинекомастия, импотенция, изменения менструального цикла, полимиозит, межуточный нефрит, нарушения ритма сердца, понос, кожная сыпь, головная боль, сонливость, депрессия и др.

Препараты, блокирующие Н2-рецепторы, тормозят кислотообразование, не влияя на сывороточный гастрин и кровообращение слизистой оболочки желудка. Они обладают способностью тормозить желудочную секрецию, активизированную не только гистамином, но и рядом других стимуляторов.

Применение Н2-блркаторов может повлечь за собой дефицит витамина B₁₂, образование которого стимулируют гистамин и гастрин.

Простагландины тоже обладают способностью тормозить кислотообразование, но они эффективны только при парентеральном введении, так как быстро инактивируются в желудочно-кишечном тракте. Метиловые аналоги простагландинов более стойки при приеме внутрь. Выявлено их чрезвычайно сильное ингибирующее действие на пепсино– и кислотообразование как у здоровых людей, так и у страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Простагландины оказывают влияние непосредственно на обкладочные клетки и одновременно подавляют освобождение гастрина, не влияя на слизистый барьер желудка. Рекомендуется применять их при лечении язвенной болезни не только вследствие ингибиторной способности, но еще и потому, что обнаружено низкое содержание простагландинов у больных этой группы.

Ингибиторы «протонового насоса» обкладочных клеток: Омепразол 20 мг 2 раза в день.

Данный препарат является самым сильным из препаратов, угнетающих желудочную секрецию (блокирует Н⁺, К⁺-аденозинтрифосфатазу, влияющую на выделение соляной кислоты через секреторную мембрану).

Побочное действие: тошнота, головокружение; онемение пальцев, диарея.

При лечении антисекетоными препаратами (омепразолом, Н₂-блокаторами и в меньшей степени гастроцепином) в слизистой желудка развивается гиперплазия гастрин– и гистаминообразующих клеток. Поэтому быстрая их отмена после заживления язвы вызывает увеличение продукции гистамина и гастрина и, как следствие этого, возрастание секреции, что может привести к рецидиву ЯБ (синдром отмены или «рикошета»). Назначение уменьшенной вдвое дозы препарата в течение 1–1,5 месяца после рубцевания язвы с одновременным приемом антацида (альмагеля, викалина), который продолжается еще 1 месяц после отмены ингибитора секреции, позволяет избежать рецидивов болезни или понизить их частоту.

Широко используются протективные средства, из которых наиболее эффективны сукральфат (венте), де-нол и другие препараты этого класса, которые, соединяясь с белками распадающихся тканей (эрозии, язвы), образуют на поверхности поврежденной слизистой нерастворимое покрытие, которое оказывает предохраняющее действие от соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов и прочих агрессивных факторов. Сукральфат принимают по 1–2 г за 30 мин до еды и на ночь. При сочетании с антацидами последние назначаются за 30 мин до приема сукральфата. Препарат может вызывать запор, тошноту, ощущение тяжести в подложечной области. Де-нол (коллоидный субцитрат висмута) принимают по 1 таблетке (120 мг трикалия дицитрата висмута) за 30 мин до еды 3 раза и на ночь (или через 2 ч после последнего приема пищи). Оказывает бактерицидное действие на Helicobacter pylori. Не сочетается с противокислотными веществами (молоком, антацидами). Побочные эффекты: запор, окрашивание кала в черный цвет.

Из-за возможности развития висмутовой энцефалопатии продолжительность лечения препаратом должна быть не более двух месяцев, а повторные курсы назначаются не ранее чем через два месяца после предшествующей терапии де-нолом.

Желудочная слизь с высоким содержанием гликопротеидов оказывает протективное действие на эпителиальные клетки и уменьшает протеолитическую активность желудочного сока. С этой целью применяют стимуляторы слизеобразования: ликвиритон по 0,1–0,2 г (1–2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин. до еды; карбеноксолон натрия или биогастрон (в капсулах – дуогастрон) по 0,1 г 3 раза в день первую неделю, а затем по 0,05 г 3 раза в день в последующие пять недель.

Побочные эффекты обусловлены минералокортикоидной активностью этих средств: отеки, артериальная гипертония вследствие задержки жидкости и натрия, гипокалиемия.

Перечисленные фармакологические средства направлены на борьбу с агрессивными факторами при язвенной болезни (секреция, кислотность, протеазы). Однако следует применять средства, защищающие слизистую мембрану, и препараты, усиливающие регенерацию тканей (репаранты). Солкосерил относится к лекарственным средствам, усиливающим защитные факторы гастродуоденальной системы. В его состав входят амино-, окси– и кетокислоты, дезоксирибозы, производные пурина и полипептиды.

Также применяют такие препараты, как ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в 7—10 дней, солкосерил по 2–4 мл внутримышечно во второй половине дня в течение месяца; и оксиферрискарбон натрия, метилурацил, этаден, винилин и другие препараты, которые обычно включаются в эту группу, не обладают достаточным язвозаживляющим действием.

Прогноз

Зависит от формы и тяжести ЯБ, а также от варианта и продолжительности превентивного лечения, проведение которого предупреждает рецидивы болезни (почти у 70 % больных при двухгодичном непрерывном приеме ранитидина). При пролонгированной терапии возможны бессимптомные обострения заболевания.

Профилактика

Следует различать профилактику самого заболевания как такового и предупреждение дальнейшего развития язвенной болезни. Профилактика возникновения этого заболевания у здоровых лиц включает комплекс мероприятий как социального, так и индивидуального характера, направленных на устранение основных этиологических факторов. Учитывая огромное значение функциональных нарушений высшей нервной деятельности в возникновении язвенной болезни, следует рассматривать правильную организацию труда, быта и отдыха как основной фактор в предупреждении этого заболевания.

Мероприятия по охране труда, создание широкой сети санаториев, домов отдыха, пансионатов, ночных профилакториев, диетических столовых, повышение материального уровня и улучшение жилищно-бытовых условий трудящихся являются мощными факторами предупреждения язвенной болезни. Большое профилактическое значение имеют организация труда, рационально построенный режим дня, правильное использование выходных дней, отпусков. Не меньшую роль в укреплении нервной системы играют занятия спортом и физкультурой, а также систематическая борьба с злоупотреблением алкоголем и курением. Рациональное питание имеет весьма большое значение для профилактики язвенной болезни. Регулярный прием пищи имеет не меньшее значение, чем ее качество. Экспериментально многими авторами доказано, что выделение активного желудочного сока в пустой, не содержащий пищи, желудок обусловливает развитие гастрита, чаще эрозивного, а при длительном воздействии – и язв. Отсутствие приема пищи в периоды условно-рефлекторного выделения желудочного сока может иметь значение для развития язвенной болезни. Наконец, санацию инфекционных очагов также следует отнести к предупредительным мероприятиям. Ранняя диагностика и ранняя эффективная терапия являются главными факторами в профилактике рецидивов и осложнений язвенной болезни.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Истинная заболеваемость язвой двенадцатиперстной кишки неизвестна. По многим оценкам она составляет 6—15 %. Заболевание несколько чаще встречается у мужчин и примерно в 3 раза чаще, чем клинически выраженная язва желудка. Язва двенадцатиперстной кишки представляет собой хроническую рецидивирующую болезнь. Более чем в 95 % случаев язвы локализуются в первой части двенадцатиперстной кишки и примерно 90 % из них – в пределах 3 см от места перехода пилорического отдела желудка в двенадцатиперстную кишку.

Язвы обычно имеют круглую или овальную форму, но могут быть неправильной формы или эллипсовидными. Диаметр их обычно меньше 1 см, редко бывает 3–6 см. В последнем случае при рентгенологическом исследовании их могут неправильно трактовать как вход в луковицу двенадцатиперстной кишки. Эти гигантские язвы часто не диагностируются при рентгенологическом методе, они определяются при прямой эндоскопии, на операции или при аутопсии.

Язва обычно глубокая и имеет четкие границы, склонна к пенетрации в подслизистый слой и часто в собственно мышечную оболочку кишки. Ее дно покрыто не интактным эпителием, а обычно некротизированными эозинофильными остатками клеток на грануляционной ткани, окруженной фибриновыми наложениями. Дно язвы может быть чистым или покрыто кровью или протеиноподобным экссудатом с отторгнутыми эритроцитами и клетками острого или хронического воспаления.

Примерно 60 % заживших язв рецидивируют в течение первого года и 80–90 % – в течение двух лет. Патогенез заболевания полностью не изучен.

Секреция кислоты желудком играет роль в этом процессе, но факторы, непосредственно провоцирующие изъязвление, до конца не выяснены. Так, у больных с язвой двенадцатиперстной кишки кислотность несколько повышена по сравнению с нормой, но примерно у половины или даже у 2/3 больных исходная и максимальная кислотность желудочного сока может быть в пределах нормы. В общем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сравнительно повышены секреция пепсина и уровень пенсиногена I в сыворотке.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки гиперсекреция желудка иногда играет основную, но в большинстве случаев относительную роль в ее этиологии. В то же время при язвенной болезни желудка основную роль играет нарушение резистентности слизистой оболочки.

Концентрация гастрина в сыворотке натощак у больных с язвой двенадцатиперстной кишки не отличается от нормы. Большинство специалистов считают, что при приеме белковой пищи у больных высвобождается и поступает в общий кровоток больше гастрина, чем у здоровых. Кроме того, в ответ на введение гастрина желудочная секреция при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки усиливается по сравнению с нормой; пентагастрин или гастрин продуцируют больше кислоты, а в меньшей дозе они стимулируют максимальную секрецию кислоты по сравнению с нормой. В дополнение к изложенному в этих случаях соляная кислота слабее ингибирует высвобождение гастрина и стимулирует секрецию. В связи с этим, хотя у больных уровень сывороточного гастрина натощак находится в пределах нормы, он может играть важную роль в гиперсекреции соляной кислоты. У больных отмечают тенденцию желудка к более быстрому опорожнению по сравнению со здоровыми. Этот феномен на фоне гиперсекреции соляной кислоты может способствовать увеличению концентрации водородных ионов в первой части (преимущественная локализация язвы) двенадцатиперстной кишки.

Большую роль играют генетические факторы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки примерно в три раза чаще выявляется у кровных родственников больных по сравнению с общей популяцией.

Повышение частоты болезни связывают с курением сигарет, причем этот фактор снижает эффективность лечения и повышает уровень летальности. Курение сигарет не способствует усилению секреции соляной кислоты желудком. Большая частота язвенной болезни у курильщиков сигарет вторична и обусловлена ингибированием секреции бикарбоната поджелудочной железой никотином (эндогенный нейтрализатор желудочной секреции) и ускорением поступления кислорода из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Клиническая картина

Боли в области эпигастрия относятся к наиболее частым симптомам. Они бывают жгучими или ноющими, но чаще неопределенного характера, сверлящие, тупые, или больной испытывает чувство тяжести в желудке, его переполнения и голода. Примерно в 10 % случаев боли локализуются в правом верхнем квадранте живота, продолжаются в течение 1,5–2,5 ч. Из-за них часто больной просыпается по ночам. После сна перед завтраком боли беспокоят реже, в результате чего диагноз ставится под сомнение. Боли обычно исчезают через несколько минут после еды или приема антацидов. Их выраженность весьма вариабельна, но они имеют четкую тенденцию к рецидивированию и приступообразны. Язва может рецидивировать и без болевого синдрома; боли могут продолжаться в течение нескольких дней, недель, месяцев, а периоды ремиссии – несколько недель и даже лет, ремиссия всегда более продолжительна, чем болевой период. У некоторых больных процесс протекает более агрессивно с частыми стойкими болевыми приступами и осложнениями. Боли ослабляются после приема антацидов или еды в результате нейтрализации соляной кислоты в желудке. После еды она частично нейтрализуется вследствие высвобождения гастрина, после чего происходит стимуляция желудочной секреции. Последующие опорожнение желудка и усиление секреции, снижение рН вновь обусловливают болевой синдром. Индуцированные повышенной кислотностью боли, по-видимому, объясняются:

1) стимуляцией химических рецепторов;

2) изменением двигательной активности желудка.

Изменение характера болей может быть признаком развития осложнений. Например, постоянные боли, не исчезающие после еды или приема антацидов или иррадиирующие в спину или в верхние отделы живота, могут свидетельствовать об опасности пенетрации язвы (в поджелудочную железу). Боли, чаще усиливающиеся, а не уменьшающиеся после еды и (или) сопровождающиеся рвотой, часто указывают на обструкцию выходного отдела желудка. Кратковременные, сильные или генерализованные боли в животе типичны для перфорации язвы в брюшную полость. Уменьшение массы тела при отсутствии признаков непроходимости выходного отдела желудка нетипично для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Она может быть причиной желудочно-кишечного кровотечения, причем рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи или появляются мелена (черные дегтеобразные испражнения) или даже алая кровь в каловых массах, если кровотечение массивное.

Важно иметь в виду, что у многих больных язва двенадцатиперстной кишки в активной фазе может протекать бессимптомно, что обусловливает недооценку частоты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее рецидивов. Последние данные, особенно дуоденоскопии, свидетельствуют о том, что почти не существует корреляции между активностью болезни, ее симптомокомплексом и заживлением язвы. Поскольку у многих больных процесс протекает бессимптомно, отсутствие характерных болей еще не исключает язву как причину желудочно-кишечных кровотечений, признаков непроходимости выходного отдела желудка или внезапной перфорации язвы.

При физикальном обследовании чаще всего определяют болезненность в эпигастральной области. Зона болезненности локализуется обычно по средней линии, часто на равном расстоянии между пупком и мечевидным отростком. У 20–30 % больных она определяется справа от средней линии. При острой перфорации язвы в брюшную полость ее стенка становится ригидной (доскообразный живот), появляется симптом раздражения брюшины (генерализованная боль при резком отдергивании руки от живота после надавливания на него). При непроходимости выходного отдела желудка, связанной с язвой привратника или двенадцатиперстной кишки, может появляться симптом, называемый шумом плеска, связанный со скоплением жидкости или воздуха в растянутом желудке. При ортостатической пробе в некоторых случаях определяют тахикардию или гипотензию, что бывает обусловлено острым кровотечением из язвы. Побледнение кожи и слизистых оболочек свидетельствует об анемии в результате острой или хронической потери крови.

Примерно всего 5 % язв локализуется дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки, причем в большинстве случаев непосредственно в постбульбарном отделе. Часто постбульбарные язвы представляют собой вариант язвы двенадцатиперстной кишки, но при ее локализации во второй порции кишки или за ней следует думать о синдроме Золлингера– Эллисона. Боли при постбульбарной язве могут локализоваться в правом верхнем квадранте живота или иррадиируют в спину. При этом непроходимость выходного отдела желудка и кровотечения регистрируются чаще, чем при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки. Пилорический канал длиной 1–2 см – наиболее узкая часть «выходного отдела желудка. В соответствии с особенностями секреции соляной кислоты и клиникой язвы пилорического канала чаще считают язвами двенадцатиперстной кишки, а не желудка. Язвы этой локализации по клинике более сходны именно с дуоденальными, но ремиссии при них после приема пищи или антацидов наступают реже. После еды реже уменьшаются боли и чаще появляется рвота из-за частичной непроходимости желудка. При язвах пилорического канала чаще, чем при язвах двенадцатиперстной кишки, больного приходится оперировать.

Диагностика

Боли в эпигастрии, уменьшающиеся после еды или приема антацидов, позволяют предположить язву двенадцатиперстной кишки, однако у многих больных с этой симптоматикой язву не обнаруживают даже при тщательном рентгенологическом или эндоскопическом обследовании. Исследование с барием верхних отделов пищеварительных путей относится к объективным методам идентификации язвы. Частота язв, идентифицированных рентгенологически, зависит от мастерства, настойчивости, энтузиазма рентгенолога и оценки им диагностических критериев. Традиционный рентгенологический метод позволяет в 70–80 % случаев подтвердить диагноз, если язва определяется при эндоскопии. При новейших методах исследования с двойным воздушным контрастированием можно довести точность рентгенологической диагностики до 90 %. В типичных случаях язва двенадцати перстной кишки при рентгенологическом исследовании выглядит как дискретный кратер в проксимальной части луковицы. Ее выраженная деформация, весьма типичная для больных с хроническими рецидивирующими язвами, во многом затрудняет или не позволяет их идентифицировать.

Фиброволоконные эндоскопы намного облегчают выявление язв двенадцатиперстной кишки. Диагностическая дуоденоскопия необязательна, если диагноз установлен рентгенологически, но эндоскопия очень ценна для выявления язв, которые только подозреваются на основании рентгенологических данных, а также при деформации луковицы и невыясненных причинах обострений язвенной болезни; очень небольших или поверхностных язв, не определяемых при рентгенологическом исследовании; язвы как причины активного желудочно-кишечного кровотечения. Дуоденоскопия позволяет осмотреть язву и документировать ее характер, размеры, форму и точную локализацию, помогает выработать тактику лечения. Результаты эндоскопии свидетельствуют о том, что в 85 % случаев диаметр язв двенадцатиперстной кишки не превышает 1 см, а примерно в 70 % случаев их размеры составляют 0,5–1 см.

Количественно измерять секрецию соляной кислоты желудком необязательно у большинства больных с выраженной клиникой болезни, определять уровень гастрина в сыворотке следует у больных, которым планируется операция или у которых подозревают гастриному.

Лечение

Основная цель консервативных методов лечения заключается в купировании болей и заживлении язвы. Профилактика обострений и осложнений относится к дополнительным задачам. В прошлом лечение во многом зависело от того, какой метод предпочитают специалисты в данный период. Во многих случаях было трудно сделать выводы об эффективности лечения: во-первых, из-за возможности спонтанного заживления язвы и, во-вторых, из-за неточной оценки активности процесса. Далее рассматриваются современные средства лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Традиционно большое место в лечении занимают антацидные средства – альмагель, маалокс, фосфалюгель и др. Эти препараты назначают при болях, если они редки или возникают регулярно, – через 1,5 ч после еды, и на ночь при частых болях. Их эффективность в настоящее время можно объективно оценить с помощью эндоскопии. Особенно эффективными считают средства, нейтрализующие соляную кислоту, не всасывающиеся в пищеварительных путях и содержащие минимальное количество соды. Конкретно препарат подбирают в соответствии с приведенными требованиями.

Карбонат кальция представляет собой сильно действующий и недорогой антацид. При нейтрализации соляной кислоты он превращается в желудке в хлорид кальция. Около 10 % кальция, вводимого в виде карбоната, абсорбируется из проксимальных отделов тонкой кишки. Но длительное введение сопровождается развитием молочно-щелочного синдрома, в результате чего в сыворотке повышается уровень кальция, фосфатов, азота мочевины, креатинина и бикарбоната. У больного в этом случае могут развиться кальциноз почек и прогрессирующая почечная недостаточность. Карбонат кальция – единственный из антацидов, стимулирующий секрецию соляной кислоты (феномен кислотного отклика). Это связано с непосредственной стимуляцией кальцием париетальных клеток и, возможно, несколько меньшим эффектом, с выполнением им роли медиатора высвобождения гастрина. Учитывая этот потенциально неблагоприятный эффект кальция, его не рекомендуют использовать в качестве антацидного средства при пептических язвах.

Бикарбонат натрия – сильно– и быстродействующий недорогой препарат. Из-за большого количества в нем соды и тенденции к индуцированию системного алкалоза он не рекомендуется для лечения больных с пептическими язвами.

Более широко используют антацидные препараты смешанного типа, например окиси алюминия и магния, в некоторых случаях с добавлением других препаратов.

Окись алюминия нейтрализует соляную кислоту, превращая ее в хлорид алюминия и воду. Ее применение вызывает запоры. Алюминий связывает фосфаты в просвете кишечника, облегчая их выведение. При последовательном, длительном и регулярном применении окись алюминия может обусловить истощение запасов фосфатов в организме с наступлением общей слабости, недомогания и потерей аппетита. Из-за этого осложнения применение препарата следует ограничивать у лиц со сниженным содержанием фосфатов в пище, например при хроническом алкоголизме или других состояниях, при которых больной употребляет продукты с низким содержанием белка.

Окись магния – сильнодействующий антацид, нейтрализует соляную кислоту с образованием хлорида магния и воды. Она разжижает каловые массы, в результате чего ограничено ее изолированное использование. Обычно больному назначают сочетание окиси алюминия и магния, в результате чего изменяется способность нейтрализовать соляную кислоту.

Трисиликат магния, который часто включают в различные комбинации антацидов, действует слабо и медленно. В общем таблетированные формы окиси магния и алюминия менее эффективны, чем жидкие.

Признание решающей роли соляной кислоты в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки обусловливает рациональную основу для лечения антацидами.

Антагонисты Н2-гистаминорецепторов. В течение многих лет было показано, что традиционные антигистаминовые средства, быстро блокирующие действие гистамина гладких мышц кишки или бронхов, не подавляют стимуляцию гистамином секреции кислоты в желудке. Различают Н₁– и Н₂-рецепторы гистамина париетальных клеток. Последний относится к классическим блокаторам антигистамина. Антагонисты Н₃-рецепторов относятся к сильным ингибиторам исходного (нестимулированного) уровня соляной кислоты и стимулированного. Эти препараты в настоящее время используют при язвах двенадцатиперстной кишки чаще всего.

1. Циметидин в дозе 300 мг ингибирует исходную желудочную секрецию более чем у 80 % обследованных, а после стимуляции секреции мясной пищей – примерно у 70 %. Он явно снижает секрецию кислоты в ответ на введение гистамина, кофеина, инсулина, гастрина и при гипогликемии. Циметидин более эффективно по сравнению с плацебо ускоряет эндоскопически выявляемое заживление язв, причем этот эффект вполне сравним с действием антацидов. Внутрь циметидин чаще всего принимают по 300 мг 4 раза в день при условии, что больной ест перед сном. Он эффективен также в дозе 400 мг дважды в день. В активной фазе язвенной болезни лечение им проводят в течение 4–8 недель. Длительный его прием по 400 мг перед сном или 400 мг дважды в день значительно снижает частоту рецидивов в течение 12 месяцев наблюдения. При обследовании очень большого числа больных, леченных циметидином, было выявлено несколько серьезных нежелательных реакций. Он вызывает незначительное и преходящее повышение уровня трансаминаз и креатинина в сыворотке. Иногда у больного появляются диарея, слабость, кожные высыпания. Могут произойти изменения в центральной нервной системе (спутанность сознания, тревожное возбуждение, кома, дезориентация, припадки), особенно у пожилых больных при приеме больших доз препарата или при печеночной и почечной недостаточности. Длительное лечение циметидином при синдроме Золлингера – Эллисона может сопровождаться стойкой гинекомастией, что, по-видимому, объясняется слабым антиандрогенным действием препарата. Быстрое повышение уровня пролактина в сыворотке может произойти после его внутривенного введения или приема внутрь. Циметидин может связывать и ингибировать цитохромоксигеназу ферментной системы печени, в результате чего в крови может повыситься уровень и увеличиться продолжительность действия препаратов, метаболизм которых влияет на эту систему. К ним относятся фенитоин, хлордиазепоксид, диазепам, варфарин, карбамазепин и антипирин. Циметидин не препятствует элиминации бензодиазепинов (например, лоразепама и оксазепама), которые утилизируются глюкуронидными соединениями. Он снижает уровень элиминации лидокаина путем уменьшения окислительной биотрансформации и, возможно, за счет снижения печеночного кровотока. Циметидин может также снижать уровень теофилина в крови, скорее всего, путем ингибирования конечных процессов окисления при печеночном метаболизме. Ранитидин представляет собой исключительно сильный антагонист Н-гистамино рецепторов и примерно в 8—10 раз сильнее ранитидина ингибирует секрецию кислоты в желудке. Этот препарат был внедрен в практику позднее. Его часто применяют для лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Он представляет собой видоизмененный аминометилфуран и по структуре не имеет отношения к гистамину или циметидину. По молярному основанию ранитидин примерно в 6 раз превосходит действие циметидина в отношении ингибирования желудочной секреции. Период полураспада того и другого препарата примерно одинаков и составляет около 120 мин. Они сравнительно эффективны в отношении ускорения заживления язв. Рекомендуемая доза ранитидина составляет 150 мг дважды в день, Он не оказывает противоандрогенного действия, меньше ингибирует цитохром смешанной оксигеназной ферментной системы. Дальнейшая разработка антагонистов Н₂-рецепторов обусловила синтез фамотидина, содержащего тиазольное кольцо и по структуре также не имеющего отношения к циметидину и ранитидину.

Антихолинергические препараты. Антихолинергические средства, такие как атропин, действуют путем торможения эффекта ацетилхолина на мускариновые рецепторы. Эти препараты снижают секрецию соляной кислоты в желудке, но не настолько эффективно, насколько антагонисты Н₂-рецепторов. Антихолинергические вещества снижают исходную кислотность примерно на 50 %, стимулированную гистамином или гастрином на 40 %, а секрецию после приема пищи – на 30 %. Они удлиняют время опорожнения желудка. Многие специалисты доказали, что эти вещества не ускоряют заживление язв и не уменьшают симптоматику при них. В связи с этим их не рекомендуют использовать в качестве первичных, однако они могут оказаться полезными в комбинации с антацидами или антагонистами Н₂-рецепторов. Побочное действие антихолинергических средств заключается в сухости во рту, появлении «пелены перед глазами», сердечной аритмии и задержке мочеиспускания. Применяются М₁, М₂-холинолитики – атропин по 0,5–1 мл 0,1 %-ного раствора подкожно или по 5—12 капель внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; метацин по 1 мл 0,1 %-ного раствора подкожно или по 0,002 г внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; платифиллин по 1–2 мл 0,2 %-ного раствора подкожно или по 0,005 г 3 раза внутрь за 30 мин до еды; М1-холинолитик гастроцепин принимают по 50 и 75 мг за 30 мин до завтрака и ужина.

Обволакивающие препараты: к ним относятся средства, не нейтрализующие соляную кислоту и не ингибирующие желудочную секрецию, например сукральфат (комплексная полиалюминиевая соль сульфата сахарозы). Препараты этой группы в принципе оказывают местное действие, их можно назвать цитопротективными. Сукральфат становится высокомолярным при кислом рН и фиксируется тканью язвы на 12 ч, при этом остается интактной относительно небольшая часть слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Считается, что фиксация сукральфата грануляционными тканями предупреждает диффузию соляной кислоты в основание язвы, чем оказывает защитное действие. Кроме того, он связывает желчные кислоты и пепсин и уменьшает таким образом их повреждающее действие на слизистую оболочку. Сукральфат действует, вероятно, примерно так же, как антациды и антагонисты Н₂-рецепторов, т. е. способствует заживлению язвы и предупреждает ее рецидивирование. Рекомендуемая доза сукральфата составляет 1 г/ч до еды и перед сном. Он минимально всасывается, менее 5 % его выводится с мочой. Коллоидный висмут также оказывает на язвы заживляющее действие путем образования висмут-протеинового коагулянта (в кислой среде), защищающего язву от действия пищевого кислотно-пепсинового фактора.