Текст книги "Клиническая аллергология"

ЛИТЕРАТУРА

Гущин И. С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. – М.: Фармарус Принт, 1998. – 252 с.

Иммунодефицитные состояния / под ред. В. С. Смирнова, И. С. Фрейдлин. – СПб.: Фолиант, 2000. – 568 с.

Климов В. В., Кологривова Е. Н., Черевко Н. А. [и др.]. Клиническая иммунология и аллергология: учебное пособие / под ред. В. В. Климова. – Томск: Печатная мануфактура, 2008. – 212 с.

Клиническая иммунология и аллергология / под ред. Г. Лолора-мл., Т. Фишера, Д. Адельмана; пер. с англ. – М.: Практика, 2000. – 806 с.

Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы: 2-е изд., доп. и перераб. – М.: МЗ РФ, 2001. – 120 с.

Паттерсон Р., Грэммер Л. К., Гринбергер П. А. Аллергические болезни: диагностика и лечение: пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. – 768 с.

Пыцкий В. И., Адрианова Н. В., Артомасова А. В. Аллергические заболевания: 3-е изд. – М.: Триада-Х, 1999. – 470 с.

Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста: руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996. – 384 с.

Глава 2
АНАФИЛАКСИЯ (АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК)

Анафилаксия – остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания и деятельности центральной нервной системы (ЦНС).

Термин «анафилаксия» (греч. аna – обратный и phylaxis – защита) введен П. Портье и Ш. Рише в 1902 г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак на повторное введение им экстракта из щупалец актиний. Аналогичную реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 г. русский патолог Г. П. Сахаров.

2.1. Этиология и патогенез

Этиология. К веществам, наиболее часто вызывающим анафилаксию, относят рентгеноконтрастные вещества, парентеральные антибиотики, яды насекомых, местные анестетики, салицилаты и нестероидные противовоспалительные средства, коллоидные растворы и препараты для парентерального питания.

Этиология анафилаксии в целом такая же, как и у анафилактоидных реакций.

Патогенез. Патогенетические механизмы анафилаксии при введении лекарственных препаратов приведены в табл. 2 (Беляев А. В., 1999).

Процессы, протекающие в организме при анафилаксии, подразделяют на три стадии:

1) иммунологическую;

2) патохимическую (биохимическую);

3) патофизиологическую.

Содержанием иммунологической стадии анафилаксии является сенсибилизация, или процесс возникновения повышенной чувствительности. Наиболее быстро сенсибилизация возникает при парентеральном поступлении аллергенов, но возможна и при оральном и ингаляционном поступлении. Факт первичного или повторного контакта с аллергеном (гаптеном) может оказаться невыясненным и незамеченным.

Фаза сенсибилизации характеризуется иммунологической перестройкой организма, процессом выработки кожно-сенсибилизирующих или гомоцитотропных антител (или реагинов). При аллергических реакциях с подобным механизмом взаимодействие аллергена с антителами происходит на органах и клетках, где фиксированы антитела, т. е. шоковых органах. К ним относятся кожа, ткань гладкомышечных органов, клетки крови, нервная ткань, активные клетки соединительной ткани. IgE-зависимая дегрануляция инициируется только специфическими аллергенами, которые в организме связываются с молекулами IgE, фиксированными на поверхности базофилов и тучных клеток.

Таблица 2

Патогенетические механизмы анафилаксии при введении лекарственных препаратов

Второй путь возникновения анафилактической реакции – это первичное образование в крови комплекса аллерген – антитело с последующей его фиксацией на шоковых органах и тканях.

При третьем пути поврежденные клетки сами по себе несут антигенный компонент, т. е. являются аллергенами, и благодаря этому реагируют с антителами.

Патохимическую стадию анафилаксии можно представить следующим образом: действие комплекса аллерген – антитело вызывает подавление активности ингибиторов тканевых и сывороточных ферментов. В процессе дегрануляции базофилов периферической крови и тучных клеток, совпадающем с данной стадией аллергической реакции, в большом количестве выделяются медиаторы – гистамин, брадикинин, серотонин, различные цитокины.

Патофизиологическая стадия анафилаксии представляет собой комплекс расстройств, лежащих в основе клинической картины анафилаксии и других аллергических заболеваний. Характерными являются контрактура гладкомышечных органов, сокращение гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол, кишечника, мочевого пузыря, матки и других органов, нарушение сосудистой проницаемости.

Другим патологическим процессом, составляющим сущность патофизиологической фазы, является аллергическое воспаление, которое развивается на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах.

2.2. Клиническая картина и классификация

Существует закономерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм до первых симптомов, тем тяжелее клиническая картина анафилаксии. Наибольший процент летальных исходов анафилаксия дает при развитии ее спустя 3 – 10 мин после попадания в организм аллергена.

Анафилаксия может начинаться с «малой симптоматики» в продромальном периоде, который обычно исчисляется от нескольких секунд до часа. При молниеносном развитии анафилаксии продромальные явления отсутствуют – у больного внезапно развивается тяжелый коллапс с потерей сознания, судорогами, который нередко заканчивается летально.

В зависимости от скорости развития реакции на аллерген выделяют следующие формы анафилаксии:

– молниеносная – развивается в течение 1 – 10 мин;

– немедленная – проявляется через 30 – 40 мин;

– замедленная – проявляется через 2 – 3 ч и более ч.

Молниеносная форма анафилаксии развивается через 1 – 2 мин (до 10 мин) после поступления аллергена. Иногда больной не успевает даже предъявить жалобы. Данная анафилаксия может возникать без предвестников или с их наличием (чувство жара, пульсация в голове, потеря сознания). При осмотре отмечаются бледность или резкий цианоз кожи, судорожные подергивания, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет. Пульс на периферических сосудах не определяется. Тоны сердца резко ослаблены или не выслушиваются. Дыхание затруднено. При отеке слизистых оболочек верхних дыхательных путей дыхание отсутствует.

Немедленная форма анафилаксии развивается через 30 – 40 мин после введения аллергена. Больной жалуется на ощущение жара, нехватку воздуха, головную боль, боль в области сердца. Затем появляются цианоз или бледность кожи и слизистых оболочек, затрудненное дыхание, артериальное давление не определяется, пульс – только на магистральных сосудах. Тоны сердца ослаблены или не выслушиваются. Зрачки расширены, реакция их на свет резко снижена или отсутствует.

Замедленная форма анафилаксии наблюдается через 2 – 3 ч после поступления аллергена. Специфическим признаком являются аллергические высыпания на коже.

В зависимости от выраженности органических нарушений выделяют несколько вариантов течения анафилаксии:

– респираторный (астмоидный);

– кожный;

– васкулярный;

– абдоминальный.

Респираторный вариант характеризуется прежде всего удушьем, которое в одних случаях обусловлено бронхоспазмом, в других – ларингоспазмом и отеком гортани. У больных при этом наблюдается одышка, чувство стеснения в груди, кашель.

Кожный вариант характеризуется кожным зудом, крапивницей, отеком Квинке.

Васкулярный вариант чаще наблюдается у лиц старше 45 лет, преобладают нарушения сердечно-сосудистой системы и ЦНС. В первом случае по клинической картине шок напоминает инфаркт миокарда, отек легких, а во втором – нарушение мозгового кровообращения или эпилепсию.

Абдоминальный вариант характеризуется резкой приступообразной болью в животе (чаще разлитой, реже – в надчревной области), тошнотой, рвотой.

В тяжелых случаях возможны мидриаз, пена изо рта, судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища. Иногда летальный исход может наступить значительно позже (до 14 дней) в связи с изменениями в почках (гломерулонефрит, почечная недостаточность), кишечнике (профузные кишечные кровотечения), сердце (миокардит), головном мозге (отек, кровоизлияние).

По тяжести анафилаксию условно разделяют на 3 степени.

Легкая степень. Клиническая картина характеризуется нерезко выраженными симптомами шока: появляются бледность кожных покровов, головокружение, кожный зуд, крапивница, осиплость голоса. Нередко отмечаются признаки бронхоспазма, схваткообразные боли в животе. Сознание сохранено, но больной может быть заторможен (обнубиляция). Отмечается умеренное снижение артериального давления, пульс частый, нитевидный. Продолжительность анафилаксии легкой степени – от нескольких минут до нескольких часов.

Средняя степень характеризуется развернутой клинической картиной: больной предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в области сердца, нарушение зрения и слуха, кожный зуд. Могут быть тошнота, рвота, кашель и удушье (часто стридорозное дыхание). Сознание больного угнетено – сопор. При осмотре кожных покровов выявляется крапивница, ангионевротический отек Квинке. Характерна резкая смена гиперемии кожи бледностью. Кожные покровы холодные, покрыты липким потом, цианоз губ, зрачки расширены. Нередко отмечается появление судорог. Со стороны сердца – тахикардия, пульс нитевидный или не определяется, артериальное давление не определяется. Могут отмечаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, пена в углу рта.

Тяжелая степень составляет 10 – 15 % всех случаев анафилаксии. Развивается молниеносно и характеризуется отсутствием продромальных явлений, внезапной потерей сознания, судорогами. Больные теряют сознание, падают. Появляются клонические и тонические судороги, холодный липкий пот, цианоз. Артериальное давление и пульс не определяются. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация, пена в углу рта. Зрачки расширены. Летальный исход наступает в течение 5 – 40 мин.

После выхода из шокового состояния у больных некоторое время сохраняются нарушения функции различных органов и систем в течение 3 – 4 нед. В связи с возможностью развития послешоковых осложнений такие больные требуют врачебного наблюдения.

Диагностика основывается на подробно описанной выше клинической картине.

2.3. Лечение

Доврачебная помощь предполагает обязательные противошоковые меры на месте возникновения анафилаксии. Следует немедленно прекратить поступление антигена. При введении антигена в вену конечности можно на 30 мин наложить жгут проксимальнее места инъекции, но при этом необходимо распускать его на 3 мин через каждые 5 мин.

При развитии анафилаксии пациент должен быть помещен в позицию лежа на спине с поднятыми нижними конечностями. Однако в случаях тяжелых расстройств вентиляции при отсутствии выраженной артериальной гипотензии положение с приподнятым головным концом может оказаться предпочтительнее.

Необходимо прекратить введение седативных, гипнотических и анестетических препаратов – эти препараты снижают компенсаторные возможности организма, особенно в случае шока.

Используют следующие группы препаратов:

– адренергические препараты в место введения лекарственного аллергена (адреналин 0,5 – 1 мл – 0,1 % раствор);

– глюкокортикоиды (ГК) (преднизолон из расчета 1 – 2 мг/кг веса больного или дексаметазон 4 – 20 мг, или гидрокортизон 100 – 300 мг);

– антигистаминные препараты (пипольфен 2 – 4 мл – 2,5 % раствор, супрастин 2 – 4 мл – 2 % раствор, димедрол 5 мл – 1 % раствор);

– ксантины при бронхоспазме и затруднении дыхания (эуфиллин 5 – 10 мл – 2,4 % раствор);

– петлевые диуретики (фуросемид по 0,02 – 0,04 г 1 раз в день внутривенно или внутримышечно) при отеке легких.

При отсутствии терапевтического эффекта через 10 – 15 мин введение указанных лекарств повторяют. При введенном лекарстве-аллергене в область конечностей накладывают жгут выше места инъекции и обкалывают это место адреналином, разведенным физиологическим раствором 1: 10.

При возникшей анафилаксии от пенициллина после адреналина и ГК показано быстрое в/м введение 1 000 000 EД пенициллиназы, растворенной в 2 мл физиологического раствора или дистиллированной воды. При анафилаксии от бициллина пенициллиназу вводят в течение 3 сут по 1 000 000 ЕД.

При пероральном приеме лекарства-аллергена промывают желудок, если позволяет состояние больного. Интенсивная терапия анафилаксии проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при отсутствии эффекта от обязательных противошоковых мер.

Антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики, так как они сами могут оказывать гипотензивное действие, особенно пипольфен (дипразин). Их вводят в основном для снятия или предотвращения кожных проявлений. Они не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Следует учесть, что супрастин нельзя вводить при аллергии к эуфиллину.

Глюкокортикоидные препараты рекомендуется применять в любых затянувшихся случаях анафилаксии, а так как предугадать тяжесть и длительность реакции невозможно, то следует проводить введение глюкокортикоидных препаратов в любом периоде. В остром периоде 30 – 60 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона вводят подкожно (п/к), в тяжелых случаях – в/в струйно с 10 мл 40 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия или в капельнице.

Эти дозы можно повторять каждые 4 ч до купирования острой реакции. В дальнейшем для предотвращения аллергических реакций по иммунокомплексному или замедленному типу и предупреждения аллергических осложнений рекомендуется применять кортикостероидные препараты внутрь на протяжении 4 – 6 сут с постепенным снижением дозы по ¹/₄—¹/₂ таб. в сутки.

При появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии (адреналин, преднизолон, антигистаминные препараты) необходимо по жизненным показаниям произвести трахеостомию. Переводят больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) 40 % кислородом. С помощью электроотсоса удаляют слизь из дыхательных путей.

При судорожном синдроме с сильным возбуждением рекомендуется ввести внутривенно 1 – 2 мл дроперидола (2,5 – 5 мг).

При выраженном отечном синдроме (отек мозга, кома) с успехом применялась инфузия жидкостей с высоким осмотическим давлением (маннитол, нативная плазма).

Увеличение ОЦК является важнейшим условием успешного лечения артериальной гипотензии при анафилаксии. Восполнение ОЦК производится путем в/в капельного введения кристаллоидных или коллоидных растворов. Вводят в/в капельно раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, реополиглюкин, объем жидкости определяют, исходя из уровней артериального давления и центрального венозного давления (ЦВД), величины диуреза. Хорошим волемическим эффектом обладают современные плазмозаменители на основе гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол) и желатина (гелофузин). При появлении признаков клинической смерти производятся реанимационные мероприятия по стандартному алгоритму.

Прогноз при анафилаксии зависит от своевременной, интенсивной и адекватной терапии, а также от степени сенсибилизации организма. Купирование острой реакции не означает еще благополучного завершения патологического процесса. Поздние аллергические реакции, которые наблюдаются у 2 – 5 % больных, перенесших анафилаксию, а также аллергические осложнения с поражением жизненно важных органов и систем организма, могут представлять в дальнейшем значительную опасность для жизни. Считать исход благополучным можно только спустя 5 – 7 сут после острой реакции.

ЛИТЕРАТУРА

Верткин А. Л. Скорая медицинская помощь. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. – 368 с.

Догоспитальная помощь при острых аллергических заболеваниях: методические рекомендации для врачей скорой медицинской помощи, терапевтов, педиаторов и аллергологов // Неотложная терапия. – 2001. – № 2. – с. 17 – 33.

Емельянов А. В. Анафилактический шок // Российский аллергологический журнал (Приложение). – М., 2005. – 28 с.

Клиническая аллергология: руководство для практических врачей / под ред. Р. М. Хаитова. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 624 с.

Brown A. F. T. Therapeutic controversies in the management of acute anaphylaxis // J Accid Emerg Med. – 1998. – V. 15. – P. 89 – 95.

Ewan P. W. Anaphylaxis // BMJ. – 1998. – V. 316. – P. 1442 – 1445.

Mertes P. M., Laxenaire M. C., Alla F. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999 – 2000 // Anesthesiology. – 2003. – V. 99. – № 3. – Р. 536 – 545.

Глава 3
КРАПИВНИЦА

Дерматоз, проявляющийся мономорфной уртикарной зудящей сыпью, называют крапивницей. Крапивница – это преходящая сыпь, морфологическим элементом которой служит волдырь – четко ограниченный участок отека дермы. Цвет волдырей обычно красный, диаметр – от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Волдыри возвышаются над поверхностью покрасневшей кожи. Многообразие клинических форм крапивницы объясняется тем, что в их основе лежат разные патогенетические механизмы.

По данным эпидемиологических исследований, приблизительно у 20 % людей в популяции хотя бы однократно в жизни возникает крапивница. По данным исследований, проведенных в государственном научном центре «Институт иммунологии» Минздрава РФ, в различных регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15 до 35 %.

3.1. Этиология и патогенез

Этиология. У 40 % больных выяснить причину крапивницы невозможно. У остальных 60 % больных этиологическими факторами являются: очаговая инфекция, пищевая аллергия, семейная атопия, физическая аллергия, ингаляционная и алиментарная аллергия, глистные инвазии, парапротеинемия, желудочно-кишечные нарушения, дискинезия желчевыводящих путей, медикаменты и т. д.

Патогенез. Общим патогенетическим звеном для всех форм крапивницы является повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека вокруг этих сосудов (перивазального отека).

Формирование волдырей при развитии крапивницы происходит вследствие нежелательной активации тучных клеток кожи, приводящей к высвобождению гистамина и других медиаторов. Активация тучных клеток через рецепторы на их мембране иммунологическим путем влечет за собой немедленное высвобождение медиаторов аллергии («ранняя фаза» воспалительного ответа), что, в свою очередь, через несколько часов обусловливает привлечение клеток воспаления, включая эозинофилы, нейтрофилы и базофилы. Данный воспалительный ответ называется ответом «поздней фазы».

Действие хорошо известных неспецифических триггеров крапивницы (эмоциональные стрессы, предменструальный период, алкоголь, лекарственные вещества, физические факторы) реализуется посредством неиммунологической активации тучных клеток.

Фармакологические медиаторы, высвобождаемые из тучных клеток кожи, вызывают такие симптомы, как гиперемию кожи, зуд, повышение проницаемости сосудов кожи, что обусловливает появление уртикарных высыпаний.

В патогенезе крапивницы основная роль принадлежит гистамину, который содержится в гранулах тучных клеток и секретируется в результате их дегрануляции. В то же время у данной группы больных способность инактивировать гистамин резко снижена: гистаминопексические свойства сыворотки крови снижаются до нулевых значений, что ведет к повышению проницаемости сосудов. В реализации гиперчувствительности у больных крапивницей участвуют и другие биологически активные вещества (серотонин, ацетилхолин, брадикинин, интерлейкины, простагландины), потенцирующие действие гистамина.

Известны также неаллергические формы крапивницы, возникающие вследствие диспротеинемии с избыточным накоплением внутриклеточных протеиназ. В этих случаях развиваются процессы аутоагрессивного характера, когда при реакции патологических антител и антигенов образуются агрессивные циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), вызывающие сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин.

3.2. Классификация

Существует несколько классификаций крапивницы. Например, выделяют следующие ее виды:

иммунологически обусловленная:

– анафилактический тип;

– цитотоксический тип;

– иммунокомплексный тип;

анафилактоидная:

– вызванная медиатор-высвобождающими агентами;

– аспиринзависимая;

физическая:

– дермографическая (механическая);

– температурная (холодовая и тепловая);

– холинергическая;

– солнечная;

– контактная;

– вибрационная;

другие виды:

– идиопатическая;

– папулезная;

– пигментная;

– системный мастоцитоз;

– инфекционная крапивница;

– кожная форма васкулита и другие системные заболевания;

– обусловленная неопластическими процессами;

– эндокринная;

– психогенная;

наследственные формы крапивницы:

– наследственный ангионевротический отек;

– наследственный синдром, характеризующийся крапивницей, амилоидозом, глухотой;

– нарушение метаболизма протопорфирина 9;

– наследственная холодовая;

– вызванная дефицитом инактиватора 3b-компонента комплемента, может возникать в любом возрасте.

В зависимости от этиологии и патогенеза выделяют иммунные, неиммунные и идиопатические формы крапивницы. Среди иммуноопосредованных крапивниц выделяют IgE-медиируемые (пищевая, аэроаллергены, лекарственная, инсектная), иммунокомплексные (вирусная и бактериальная инфекция, лекарственная аллергия), а также те формы крапивниц, которые возникают при аутоиммунных заболеваниях.

Удобной для практики представляется клиническая классификация, предложенная на 2-й Международной согласительной конференции по крапивнице и основанная на выделении спонтанных, физических и других видов крапивниц (табл. 3).

Таблица 3

Классификация крапивницы на основании длительности, частоты обострений и в зависимости от причины