Текст книги "Клиническая аллергология"

3.3. Клиническая картина

Уртикарные высыпания сопровождаются зудом, бледнеют при надавливании и представляют собой ограниченный отек сосочкового слоя дермы. Особенностью крапивницы является быстрое возникновение и быстрое разрешение волдырей (в течение 24 ч) без формирования вторичных элементов. Элементы сыпи разнятся по размерам и бывают круглые и овальные; при слиянии они становятся полициклическими. Очаги меняют свои размеры и форму; они расширяются по периферии, мигрируют и регрессируют. Новые очаги развиваются по мере того, как разрешаются старые. Редко могут появляться пузыри или зудящие высыпания с интенсивным отеком. Распределение очагов обычно генерализованное и бессистемное.

Высыпания при крапивнице могут иметь любую локализацию, включая волосистую часть головы, ладони и подошвы. Процесс может сопровождаться недомоганием, головной болью, лихорадкой. В периферической крови наблюдается эозинофилия (более 6 % в формуле).

Упорное рецидивирование крапивницы может быть связано с наличием очагов инфекции – хронического тонзиллита, кариеса, холецистита, остеомиелита, патологией ЖКТ, эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, дисфункция яичников), сывороточной болезнью, аутоиммунными заболеваниями, диспротеинемиями, саркоидозом и новообразованиями.

Острая крапивница чаще всего обусловлена аллергическими реакциями немедленного типа. Для острой крапивницы характерно внезапное появление сыпи и зуда, которые сохраняются до 6 нед. Отдельные волдыри существуют не более 24 ч. Поражение дыхательных путей и ЖКТ при острой крапивнице, в отличие от отека Квинке, наблюдается редко. Возможно сочетание острой крапивницы и отека Квинке. При отеке Квинке в патологический процесс вовлекается подкожная клетчатка. Острой крапивницей чаще страдают дети и подростки.

Хроническая крапивница характеризуется периодическими обострениями, иногда в сочетании с отеком Квинке, которые длятся более 6 нед. В остальном проявления хронической и острой крапивницы одинаковы. В большинстве случаев причину хронической крапивницы установить не удается, при этом говорят о хронической идиопатической крапивнице. Хроническая крапивница более характерна для людей от 20 до 40 лет. Примерно у половины больных хронической крапивницей одновременно наблюдается замедленная крапивница от давления.

Холинергическая крапивница – заболевание, для которого характерно появление сыпи при повышении температуры тела. У некоторых больных сыпь возникает как после физической нагрузки, так и после теплового воздействия (например, после горячего душа). Для холинергической крапивницы характерны бледно-розовые волдыри диаметром несколько миллиметров, окруженные широкими кольцами эритемы.

К хронической относится крапивница, вызванная физическими факторами.

Уртикарный дермографизм – эритема и волдырь, возникающие через несколько минут после проведения по коже тупым предметом с легким надавливанием. Распространенность уртикарного дермографизма составляет около 10 %, он часто сочетается с острой или хронической крапивницей. В этих случаях помимо гиперемии и волдырей наблюдается еще и зуд. Некоторые авторы выделяют замедленную форму уртикарного дермографизма. По мнению других авторов, она соответствует замедленной крапивнице от давления.

Крапивница от давления. Различают две формы крапивницы от давления – немедленную и замедленную. В первом случае волдыри и эритема появляются через несколько минут после надавливания на кожу (без трения или растяжения). Сыпь сопровождается жжением и держится около 30 мин (не более 2 ч). Во втором случае темные, зудящие и болезненные волдыри появляются в участках тела, подверженных длительному сдавлению: на плечах после ношения рюкзака или сумки на ремне, на кистях после ношения тяжелых сумок, на стопах после длительной ходьбы, на ягодицах и задней поверхности бедер после длительного сидения, а также на тех участках тела, которые сдавливаются тесной одеждой (нижним бельем, брюками). Сыпь появляется в среднем через 3,5 ч после раздражения кожи и сохраняется около 36 ч. Могут наблюдаться недомогание, лихорадка, озноб и головная боль.

Солнечная крапивница – редкая форма крапивницы, возникающая под действием ультрафиолетового излучения. Согласно патогенетической классификации, выделяют 2 типа солнечной крапивницы: I тип – крапивница, опосредованная IgE к антигенам, присутствующим только в сыворотке больных; II тип – крапивница, опосредованная IgE к антигенам, присутствующим в сыворотке как больных, так и здоровых. Сыпь при солнечной крапивнице возникает через несколько минут или часов после действия ультрафиолетового излучения. Анафилактоидные реакции развиваются редко. При фиксированной солнечной крапивнице сыпь появляется в одних и тех же участках даже при облучении всего тела.

Холодовая крапивница. Эту форму крапивницы вызывает холодная вода или холодный воздух. Охлаждение всего тела может приводить к тяжелым системным реакциям из-за одновременной дегрануляции большого числа тучных клеток. При холодовой крапивнице реакция обычно развивается в течение нескольких минут. Положительна проба с кубиком льда. При тяжелых обострениях наблюдаются слабость, головная боль, головокружение, одышка, тахикардия. Изредка больные предъявляют жалобы на боль в животе и тошноту. После употребления холодной пищи возможен отек языка и глотки (наблюдается менее чем у 5 % больных). Примерно 70 % больных холодовой крапивницей – женщины. Заболевание может развиться в любом возрасте, однако средний возраст его начала – 25 лет, средняя продолжительность первого обострения – 1,5 года.

Вторичные формы холодовой крапивницы.

Семейная холодовая крапивница – редкая форма крапивницы, наследуемая по аутосомно-доминантному типу. Характерны пятнисто-папулезная сыпь и жжение, возникающие через 0,5 – 3 ч после действия холода. Возможны системные проявления: лихорадка, озноб, артралгия, лейкоцитоз. Проба с кубиком льда отрицательна. Существует редкая форма заболевания, при которой крапивница возникает спустя 20 – 30 ч после действия холода. Поскольку высыпания при этом сопровождаются зудом и жжением, нередко ошибочно ставится диагноз хронической идиопатической крапивницы.

Рефлекторная холодовая крапивница – генерализованная или местная реакция на холод, подобная холинергической крапивнице. Иногда она возникает только при охлаждении всего тела. Местная реакция на холод проявляется сыпью, возникающей вокруг охлажденного участка кожи, в то время как кожа, непосредственно контактировавшая с холодом, не поражается.

Холодовая эритема проявляется эритемой и болью при охлаждении. Проба с кубиком льда положительна.

Тепловая крапивница – редкое заболевание, для которого характерны крупные волдыри, возникающие после теплового воздействия. Размер волдырей отличает тепловую крапивницу от холинергической. Тепловая крапивница может сочетаться с холодовой. Описан случай сочетания тепловой крапивницы с солнечной.

Вибрационная крапивница – волдыри возникают при сотрясении тела, конечностей, тряской езде, работе с движущимися машинами и механизмами, отбойным молотком.

Аквагенная (гидрогенная) крапивница – заболевание, при котором сыпь возникает после контакта с водой любой температуры. Сыпь такая же, как при холинергической крапивнице, появляется через несколько минут после контакта с водой. По-видимому, эта реакция также обусловлена дегрануляцией тучных клеток.

Адренергическая крапивница. Заболевание напоминает холинергическую крапивницу. Однако волдыри более мелкие, красные и окружены белым венчиком. Провоцирующий фактор – эмоциональное перенапряжение. Эффективен пропранолол.

Контактная крапивница возникает при контакте кожи или слизистых с определенными веществами. Характерны эритема и волдыри, реже отмечаются покалывание, зуд или жжение в отсутствие эритемы и волдырей. В развитии контактной крапивницы участвуют как иммунные, так и неиммунные механизмы. Наиболее частая причина иммунной контактной крапивницы – латекс. В тяжелых случаях, особенно при контакте с латексом слизистых (например, с резиновыми трубками или катетерами), возможен анафилактический шок. Неиммунную контактную крапивницу вызывают, например, соли коричной кислоты, используемые в качестве пищевых добавок. Сыпь при контактной крапивнице сохраняется от нескольких минут до нескольких суток.

3.4. Диагностика

Как правило, достаточно собрать аллергологический анамнез пациента, назначить элиминационный пищевой режим, при необходимости провести провокационные тесты и анализ на определение специфических IgE-антител. Эозинофилия в периферической крови также косвенно указывает на аллергический генез крапивницы.

Уточняют, какие лекарственные средства (в том числе безрецептурные, для местного применения и т. д.) пациент применял. Выясняют, не принимал ли больной H₁-гистаминоблокаторы, и если принимал, то какова их эффективность. Определяют, с какими веществами контактирует больной на производстве и в быту, не появляется ли сыпь перед менструацией. Важно узнать, не употреблял ли он непривычную для него пищу, не совершал ли дальние поездки. Уточняют, не страдает ли больной желудочно-кишечными, аутоиммунными заболеваниями или злокачественными новообразованиями, поскольку все они могут быть причиной хронической крапивницы.

Идентифицировать уртикарные элементы, как правило, нетрудно. В случае пигментной крапивницы высыпания представляют собой гиперпигментированные пятна различного размера и локализации, которые при расчесывании трансформируются в волдыри, а холинергическая крапивница характеризуется мелкими гиперемированными уртикариями размером 1 – 3 мм, которые окружены участками гиперемии.

Если на основании опроса не удается выявить причинный фактор, то необходимо провести комплексное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы, направленное на выявление очагов хронической инфекции, системного заболевания, неопластического процесса, эндокринной патологии.

Острая крапивница. Диагноз острой крапивницы ставят, если появление волдырей, сопровождающихся зудом, не было спровоцировано физическими факторами и сыпь сохраняется не более 6 нед. Чтобы определить, как долго сохраняются отдельные элементы сыпи, несколько недавно появившихся волдырей обводят ручкой и просят больного отметить, когда они исчезнут. При острой крапивнице волдыри сохраняются не более 24 ч. Во время физикального исследования тщательно осматривают кожу, это позволяет исключить другие кожные болезни. Отмечают, не увеличены ли лимфоузлы, нет ли хронических очагов инфекции. Исключают уртикарный дермографизм. Для этого с легким давлением проводят по коже тупым предметом.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и общий анализ мочи. При этом можно обнаружить лейкоцитоз, эозинофилию, признаки инфекции мочевых путей. Для исключения пищевой аллергии проводят провокационные пищевые пробы.

Хроническая крапивница. Проводят общий анализ крови, определяют СОЭ. Для исключения ревматизма, злокачественных новообразований, инфекционных заболеваний и метаболических нарушений проводят специальные исследования. В зависимости от клинической картины проводят иммуноэлектрофорез сыворотки и мочи, исследование сыворотки на антинуклеарные и антитиреоидные антитела, криоглобулины и ревматоидный фактор, исследуют функцию щитовидной железы и печени. Однако в 90 % случаев все эти исследования не позволяют выявить причину хронической крапивницы. В этих случаях ставят диагноз хронической идиопатической крапивницы.

Холинергическая крапивница. Диагноз ставят на основании данных анамнеза. Для подтверждения диагноза проводят провокационные пробы. Холинергическую крапивницу можно подтвердить с помощью метахолинового кожного теста или погружением в горячую ванну. Для этого можно использовать физическую нагрузку, погрузить на 15 мин руку больного в теплую воду (42 °C) или нагревать в течение 15 мин участок кожи с помощью фена. Волдыри обычно появляются через 2 – 20 мин и исчезают через 30 – 60 мин. При введении метахолина, 0,01 – 0,02 мл 0,01 % раствора внутрикожно, волдыри возникают лишь у 30 % больных. Образование волдырей можно предотвратить с помощью M-холиноблокаторов для местного применения.

Крапивница, вызванная физическими факторами.

Уртикарный дермографизм. Для диагностики достаточно провести по коже тупым предметом с легким надавливанием.

Крапивница от давления. Для диагностики немедленной крапивницы от давления используют дермографометр. Для диагностики замедленной крапивницы от давления на плечи или бедра на 20 мин подвешивают груз. Сыпь появляется через несколько часов. У 20 % больных выявляется лейкоцитоз, у 30 % – повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов).

Солнечная крапивница. Для диагностики этой формы крапивницы используют ультрафиолетовое излучение.

Холодовая крапивница. Наиболее информативное исследование – проба с кубиком льда. Для этого кусочек льда или сосуд, наполненный льдом, помещают на предплечье. Охлаждение кожи в течение 5 мин вызывает сыпь лишь у 50 % больных, поэтому лучше проводить пробу в течение не менее 20 мин. Сыпь появляется по мере согревания кожи. При положительном тесте образуется типичный волдырь. У 5 % больных проба с кубиком льда отрицательна, а появление сыпи можно вызвать только холодной водой (кисть или предплечье на 10 мин погружают в воду с температурой 10 °C) или воздухом. У некоторых больных сыпь появляется только после охлаждения всего тела (например, в холодном помещении). При семейной холодовой крапивнице проба с кубиком льда отрицательна. При холодовой эритеме, как и при рефлекторной холодовой крапивнице, проба с кубиком льда положительна.

Тепловая крапивница. К коже на 1 – 5 мин прикладывают теплый предмет (40 – 48 °C). Сыпь обычно появляется при 43 °C.

Вибрационная крапивница. Для диагностики этого заболевания используют встряхиватели для пробирок, которые имеются во многих лабораториях, или аппараты для вибромассажа. Сыпь появляется через несколько минут после стимуляции.

Аквагенная (гидрогенная) крапивница. На кожу на несколько минут накладывают салфетку, смоченную теплой водой (37 °C).

Адренергическая крапивница. Для диагностики на кожу наносят 1 – 2 капли инъекционного раствора адреналина или норадреналина, при наличии этого заболевания появляются волдыри.

Контактная крапивница. Для диагностики применяют аппликационные пробы. Результаты оценивают через 15 – 30 мин (в отличие от аллергического контактного дерматита, при котором пробы оценивают через 48 ч). Можно использовать скарификационные пробы, однако в этом случае повышается риск системной реакции.

3.5. Лечение

Основные направления лечения крапивницы:

1) установление причинных факторов;

2) элиминация причинных агентов;

3) купирование обострения;

4) базисная терапия (антигистаминные препараты II и III поколения);

5) лечение основного заболевания;

6) коррекция сопутствующих заболеваний;

7) профилактика.

Основное лечебное мероприятие – устранение контакта с веществами, которые вызывают крапивницу. Это могут быть аллергены, лекарственные средства и вещества, сходные с ними по структуре, пищевые продукты. Больным рассказывают, какие лекарственные средства и пищу им не следует принимать, и объясняют, как пользоваться набором для самостоятельных инъекций адреналина. Все больные должны носить при себе опознавательный браслет (памятку). При хронической крапивнице противопоказаны аспирин и другие НПВС, так как они могут вызвать обострение заболевания, особенно при сочетании крапивницы с бронхиальной астмой, полипами носа, хроническими синуситами и непереносимостью аспирина.

Диета. Единого мнения о роли диеты в лечении крапивницы нет. По некоторым данным, примерно в 35 % случаев обострение хронической идиопатической крапивницы вызывают пищевые добавки: красители, приправы и консерванты (например, сульфиты, бутилгидроксианизол и бутилгидрокситолуол). Однако достоверных данных об эффективности диет с исключением перечисленных веществ, а также салицилатов и тартразина нет. Есть сообщения, что при хронической идиопатической крапивнице иногда эффективна диета в сочетании с H₁-гистаминоблокаторами в низких дозах. Однако результаты такого лечения становятся заметными не ранее чем через 3 мес. Неэффективность диет, возможно, объясняется тем, что больные соблюдают их недолго. Следует помнить, что неоправданное применение элиминационных диет может приводить к нарушениям питания.

Медикаментозное лечение. Основными принципами неотложной помощи при острой крапивнице являются:

– элиминация аллергена;

– противоаллергическая терапия;

– решение вопроса о госпитализации.

Элиминация аллергена заключается в отмене лекарственного препарата (в случае лекарственной аллергии), удалении аллергена с поверхности кожи (при контактной аллергии), назначении гипоаллергенной диеты (в случае крапивницы на продукты питания).

Почти всем больным назначают H₁-гистаминоблокаторы. Однако поскольку они часто не устраняют всех симптомов заболевания, дополнительно используют другие лекарственные средства. В большинстве случаев монотерапия при крапивнице неэффективна.

Адреностимуляторы для парентерального введения – препараты для неотложной помощи при анафилактоидных реакциях и тяжелой острой крапивнице. Раствор адреналина 1: 1000, 0,2 – 0,3 мл (детям – 0,01 мл/кг), вводят п/к. При необходимости через 20 – 30 мин инъекцию повторяют.

H₁-гистаминоблокаторы – основа медикаментозного лечения крапивницы. Они особенно эффективны при острой и холинергической крапивнице и уртикарном дермографизме, несколько меньше – при солнечной и холодовой крапивнице. При замедленной крапивнице от давления H₁-гистаминоблокаторы неэффективны (незначительное улучшение может вызывать только цетиризин). H₁-гистаминоблокаторы уменьшают зуд и отек, но не влияют на эритему.

Н₁-гистаминоблокаторы делятся на препараты первого и второго поколений.

1. H₁-гистаминоблокаторы первого поколения (например, дифенгидрамин, трипеленамин, прометазин, гидроксизин). Лучше назначать перед сном, поскольку они обладают снотворным действием. Наиболее выраженным снотворным действием обладают этаноламины (например, дифенгидрамин), этилендиамины (например, трипеленамин) и фенотиазины (например, прометазин, пипольфен). При крапивнице часто назначают пиперазины, в частности гидроксизин, однако эти препараты противопоказаны во время беременности. При холодовой крапивнице наиболее эффективны пиперидины (например, ципрогептадин, перитол). В начале лечения лучше назначать алкиламины (хлорфенамин, дексхлорфенирамин, бромфенирамин) или гидроксизин. Эти препараты недороги, достаточно эффективны и хорошо переносятся. Гидроксизин назначают 1 раз в сутки на ночь, хотя нередко даже при такой схеме он оказывает выраженное снотворное действие в течение суток. Вероятно, это связано с большим периодом полувыведения T¹/₂ активного метаболита гидроксизина – цетиризина. Дозу препаратов подбирают индивидуально, увеличивая ее каждые 5 – 7 сут.

2. H₁-гистаминоблокаторы второго поколения (например, терфенадин, астемизол, лоратадин, цетиризин, акривастин, фексофенадин, дезлоратадин). Поскольку терфенадин, астемизол, лоратадин и цетиризин не проникают через гематоэнцефалический барьер, они не обладают снотворным действием (этот побочный эффект может возникнуть при применении препарата в высоких дозах). Их можно принимать днем. H₁-гистаминоблокаторы второго поколения действуют преимущественно на H₁-рецепторы и не обладают антисеротонинергическим и M-холиноблокирующим действием.

Фексофенадин (фексадин) – блокатор Н₁-рецепторов, активный метаболит терфенадина, является рацемической смесью двух фармакологически активных изомеров.

Фексофенадин – высокоэффективеное неседативное антигистаминное противоаллергическое средство. Антигистаминный эффект проявляется через 1 ч после приема, достигает максимума через 6 ч и продолжается в течение 24 ч. После 28 дней приема не наблюдается развития толерантности.

Фексофенадин является мощным и высокоспецифичным ингибитором H₁-рецепторов гистамина, не обладающим антихолинергической или антиадренергической активностью.

Фексофенадин стабилизирует мембраны тучных клеток, уменьшает высвобождение из них гистамина и других биологически активных веществ. Фексофенадин быстро всасывается при приеме внутрь, максимальная концентрация в плазме достигается через 1 – 3 ч. Фексадин связывается с белками только на 60 %, поэтому начинает действовать быстрее, чем другие препараты, имеющие высокий процент связывания с белками (левоцетиризин 91 %, дезлоратадин 87 %, цетиризин 93 %) или метаболизирующиеся в печени для образования активного вещества (эбастин, лоратадин, клемастин, хлорпирамин).

Фексофенадин выводится в неизмененном виде через желудочно-кишечный тракт (с желчью) и почки (с мочой), период полувыведения составляет 11 – 15 ч.

Длительность действия фексофенадина достигает 24 ч, что позволяет принимать его 1 раз в сутки.

Фексофенадин практически не проявляет другой фармакологической активности. Не было выявлено никакой активности в отношении дофаминовых рецепторов или же антихолинергической, антиадренергической, анальгезирующей, противосудорожной и антидепрессантной активности. Фексофенадин не блокирует медленные калиевые токи и, следовательно, не вызывает изменений интервала Q – T (сравним с плацебо по проявлению кардиотоксичности). Фексофенадин не оказывает влияния на ЦНС. Не зарегистрировано выраженных поведенческих эффектов или каких-либо изменений времени сна либо координации движений.

Исследования, проведенные на пациентах из группы риска (пожилые, а также больные с нарушениями функции почек или печени), показали, что у них нет необходимости проводить коррекцию дозы. Может назначаться совместно с кетоконазолом или эритромицином без корректировки дозы каждого из препаратов. Стоимость Фексадина за день лечения сравнима со стоимостью препаратом первого поколения. Фексофенадин включен в формулярную систему Федерального руководства по использованию лекарственных средств (с 2000 по 2009 гг.). Эффективность препарата подтверждена и проверена в различных клиниках России.

Фексадин практически не вызывает сонливости и имеет прямое разрешение в инструкции к применению водителям и лицам, выполняющим работы, требующие высокой концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Фексадин не вызывает привыкания.

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по лечению крапивницы, рекомендуется увеличение дозы Н₁-блокаторов 2-го поколения до 2 – 4-кратной в случае хронической спонтанной и индуцируемой крапивницы.

Увеличение дозы для большинства Н₁-блокаторов в России не зарегистрировано, за исключением Фексофенадина – в 1,5 раза и эбастина – в 2 раза.

При отсутствии эффективности от Н₁-антагонистов, можно добавлять Н₂-гистаминовые блокаторы в качестве препаратов третьей линии. Согласно стандарту первичной медико-санитарной помощи при крапивнице, 02.07.2014 (Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии, Европейский консорциум по изучению аллергических заболеваний, Европейский дерматологический форум, Всемирная организация по аллергии), могут применяться антигистаминные препараты с МНН: Фексофенадин, Лоратадин и др.

В случае наличия, одновременно с крапивницей, симптомов аллергического ринита, могут применяться блокаторы Н₁-рецепторов гистамина – антигистаминные препараты: Фексофенадин, Лоратадин и др.

Терфенадин. Доза для взрослых – 60 мг внутрь 2 раза в сутки, превышать ее не рекомендуется. При хронической крапивнице препарат почти столь же эффективен, как гидроксизин, цетиризин и астемизол. Применение высоких доз терфенадина, а также применение препарата у больных с печеночной недостаточностью может привести к удлинению интервала Q – T и тахиаритмиям. В последние годы терфенадин применяется редко.

Астемизол. Доза для взрослых – 10 мг/сут внутрь. Поскольку улучшение наступает через несколько суток после начала лечения, препарат не подходит для периодического применения. Астемизол относится к H₁-гистаминоблокаторам длительного действия. Концентрация препарата в сыворотке снижается медленно, T¹/₂ составляет 18 – 20 сут. Женщинам детородного возраста назначать препарат не рекомендуется. Показано, что при превышении рекомендуемой дозы астемизола возможны тахиаритмии и внезапная смерть. Астемизол, как и терфенадин, нельзя назначать одновременно с макролидами и производными имидазола.

Лоратадин. Суточная доза для взрослых – 10 мг внутрь. Действие препарата развивается быстро. Он столь же эффективен, как остальные H₁-гистаминоблокаторы, применяемые при крапивнице.

Доксепин – мощный H₁-иH₂-гистаминоблокатор. Его назначают в дозе 10 – 20 мг внутрь 3 раза в сутки или 25 мг внутрь 1 раз в сутки на ночь. Наиболее выраженное побочное действие – снотворное. В высоких дозах препарат вызывает аритмии. Доксепин обладает M-холиноблокирующим действием. Передозировка доксепина, как и других трициклических антидепрессантов, может привести к смерти.

H ₂ -гистаминоблокаторы. Одновременное назначение H₁– и H₂-гистаминоблокаторов, например хлорфенамина и циметидина, эффективно при уртикарном дермографизме и некоторых других формах крапивницы. Циметидин не следует назначать одновременно с доксепином, поскольку он угнетает метаболизм доксепина в печени и повышает его концентрацию в сыворотке. Вместо циметидина в этом случае следует применять ранитидин или фамотидин.

Кетотифен (задитен) угнетает выброс гистамина при уртикарном дермографизме, холодовой и холинергической крапивнице.

Адреностимуляторы и симпатомиметики для приема внутрь. При хронической крапивнице у взрослых назначают тербуталин, 1,25 – 2,5 мг внутрь 3 раза в сутки. Иногда применяют эфедрин, 25 – 50 мг внутрь каждые 4 ч.

Кортикостероиды применяют редко. При необходимости их назначают коротким курсом или через день (альтернирующая схема). Длительное применение стероидов при хронической крапивнице нежелательно, поскольку повышает риск побочных эффектов.

Применение системных глюкокортикоидов при острой крапивнице показано:

– при тяжелом течении заболевания;

– при неэффективности антигистаминных препаратов.

Известно, что молекулы глюкокортикоидов попадают в клетку и, образуя комплексы с глюкокортикоидными рецепторами, проникают в ядро. Затем, подавляя экспрессию генов и кодирование матричной РНК (м-РНК) синтеза провоспалительных интерлейкинов и цитокинов, купируют кожные высыпания при крапивнице. Эти препараты также предотвращают привлечение воспалительных клеток, способных потенцировать уртикарные высыпания. Обычно проводятся короткие курсы лечения преднизолоном в суточных дозах 40 мг (редко больше) в течение 5 – 7 дней до достижения ремиссии с постепенным снижением дозы.

НПВС могут быть эффективны при замедленной крапивнице от давления. При хронической идиопатической крапивнице эти препараты часто вызывают ухудшение.

Оксатомид при острой и хронической крапивнице так же эффективен, как H₁-гистаминоблокаторы.

Другие лекарственные средства. Имеются единичные сообщения об эффективности при крапивнице метронидазола, флуконазола и кетоконазола.

Плазмаферез эффективен при тяжелой хронической крапивнице, его проводят 3 раза через день. Процедура позволяет добиться ремиссии, которая обычно длится 1 – 2 мес.

ПУВА-терапия (англ. PUVA therapy; Psoralen + UltraViolet A) (псоралены плюс длинноволновое ультрафиолетовое излучение) эффективна у 25 % больных с хронической крапивницей. Светолечение при этой форме крапивницы не уступает по эффективности ПУВА-терапии. При солнечной крапивнице более эффективна ПУВА-терапия. Перед началом лечения иногда назначают H₁-блокаторы и кортикостероиды внутрь.