Текст книги "Агрессивность детей и подростков"

1.4. Предпосылки агрессивности

Существуют агрессивные проявления, которые обусловлены внешними, прежде всего, семейными факторами. Эти проблемы часто скрыты. Бывает трудно сразу отыскать связь между агрессией ребенка и проблемами в семье. Но при тщательном анализе всей совокупности семейных отношений и их истории такая связь выявляется. Агрессивные реакции могут повторяться, «зашкаливать», выходить за рамки ситуации и т. д. наиболее частая причина этого – уже упоминавшийся выше «фактор неполной семьи» (отсутствие отца после раннего развода родителей). В этих случаях происходит искаженное перераспределение ролей – мать ребенка или чаще его бабушка вынужденно берет на себя функцию отсутствующего отца. Причем эта функция гипертрофируется, воспитание приобретает характер гиперопеки: многое запрещается, строго регламентируется и т. д. Ребенок растет в атмосфере прессинга, запугивания, что впоследствии провоцирует протесты с его стороны, недоверие ко взрослым.

Другой вид патогенной ситуации – гипоопека, когда ребенку уделяют мало внимания. Это происходит из-за загруженности и усталости родителей, когда кто-то из них страдает алкоголизмом, когда имеется пренебрежение ребенком и его воспитанием и т. д. В этих случаях он ищет себе кумиров в среде подростков, в продукции массовой культуры, фильмах и других источниках. Выбранные им для подражания образцы часто отличаются жестокостью, и ребенок перенимает эти черты.

Ребенок может быть постоянным свидетелем конфликтов, драк в семье. Эти примеры поведения «записываются» в его сознании и становятся его собственными. Но не всегда агрессия детей и подростков провоцируется прямым примером действия родителей (взрослых). В ряде случаев обстановка в семье внешне как будто «правильная». однако за этим фасадом внешнего благополучия скрывается напряженность, неприязнь друг к другу, связанная с прошлыми обидами, особенностями характеров, неравенством социального положения и т. д. Родители вынужденно существуют вместе, терпят друг друга, и эта напряженность оборачивается холодностью, регламентированностью, жесткостью в отношениях с ребенком. Впоследствии он может «припомнить» им такое отношение, проявляя гиперагрессию.

Истоки патологической агрессии лежат и в стрессах раннего детства. Бывает, что агрессивность ребенка «запрограммирована» в его младенчестве, и спустя много лет окружающие не могут понять подростка, найти причину его непрекращающихся, болезненных поступков. Так, один подросток садистически издевался над своей матерью и бабкой. Его отдавали в летние лагеря, в церковные общины, сильно наказывали, но ничего не помогало. Семья подростка неполная, он рос без отца. При тщательном анализе выяснилось, что, когда ему было 2 года, мать приводила в дом мужчин и пьянствовала с ними; ребенок ползал вокруг нее, а она отталкивала его ногой. Эти обстоятельства пролили свет на садизм подростка.

Названные выше проявления агрессии могут быть устранены путем изменения семейной ситуации, подходов к ребенку при минимальном лекарственном вмешательстве.

На следующем, более глубоком уровне патологии находится агрессия, связанная преимущественно с внутренними факторами – аффективными нарушениями и патологическим кризисом личности. Аффективные расстройства могут возникать и в детском возрасте, и в период пубертата, особенно в связи с травмами головы, токсикозом беременности у матери, затяжными родами и т. д. они проявляются в виде депрессий, страхов, тревоги, злобности. На их фоне агрессия приобретает дополнительный импульс, становится более разрушительной. Подростка трудно, порой невозможно остановить, он не полностью контролирует свои действия, будучи охвачен злобным аффектом. Для устранения этих расстройств требуется и психологический, и медикаментозный подход, т. е. применение седативных препаратов и антидепрессантов.

Кризис личности, приобретающий патологические формы, обусловлен сложными процессами в психике подростка. Это переходный, «маргинальный» период становления личности. В этот период возможна деформация личностной структуры: подросток делается неузнаваемым, «чужим» для родителей, совершает необъяснимые поступки, часто агрессивного плана.

Наконец, наиболее патологические факторы возникновения агрессии связаны с так называемыми продуктивными психопатологическими расстройствами. Это бред, галлюцинации, иллюзии, сумеречные расстройства сознания. Находясь под властью этих симптомов, человек не в состоянии управлять своими действиями, понимать их значение. Так, подросток 16 лет после ссоры с одноклассницей, в которую был влюблен, затаил на нее сильную обиду. С момента разрыва прошло полгода, однако обида и ненависть нарастали. Он никому об этом не говорил, но чувство злобы к ней усиливалось. Девушка переехала в другой район, но подросток ездил туда, следил за ней, обдумывая план мести.

Если продуктивные психопатологические симптомы содержат в себе агрессивный компонент, то подросток будет им полностью починяться, станет «одержимым». Он будет совершать агрессию под влиянием «голосов», которые приказывают ему кого-то ударить или совершить более тяжкие действия; он будет действовать в соответствии с содержанием сверхценных бредовых идей мести или производить хаотические разрушительные действия в состоянии сумеречного сознания. Понятно, что подобная агрессия потребует срочного вмешательства и лечения.

К сожалению, в обществе существует недооценка проблем, касающихся психического здоровья. Многие люди негативно относятся к психиатрам, предпочитая использовать другие, якобы «альтернативные» способы влияния на душевную жизнь: воздействие секты, магии, целителей и пр. По мнению С. Н. Ениколопова (Ениколопов и др., 2002), оказанию реальной помощи мешают проявления правового и социального нигилизма у людей, которые в ней нуждаются. Они боятся оказаться в роли социальных аутсайдеров, недооценивают возможности квалифицированной психолого-психиатрической помощи. Им кажется, что все пройдет, что лучше не вмешиваться в «естественный ход событий». Боязнь родителей лишний раз показать ребенка психиатру идет рука об руку с незнанием ими природы патологического агрессивного поведения детей и подростков, симптомов этого расстройства.

Мы считаем необходимым сосредоточиться на тех признаках агрессии, которые с наибольшей долей вероятностью свидетельствуют о наличии душевной патологии. Есть общие маркеры поведения, отражающие болезнь, психопатологию. Болезненное состояние, как правило, повторяется, возникает регулярно в течение длительного времени. Так, повышенная возбудимость, раздражительность, протесты, оппозиция возникают постоянно – несколько раз в неделю или даже каждый день в течение ряда лет. Тяжелые болезненные признаки с элементами садизма могут возникать нечасто, но даже если они появились два-три раза, это уже тревожный сигнал. Он может свидетельствовать о болезни: например, стремление мучить, причинять боль, внешне немотивированный садизм по отношению к домашним животным.

В случае болезни от агрессивного ребенка или подростка невозможно добиться осознания того, что он ведет себя неправильно; у него нет критического отношения к своим действиям. К нему практически невозможно осуществить психологический подход, уговорить прекратить агрессию. Наблюдается резкое изменение характера, ребенок становится как бы «чужим». Как заведенный, продолжает грубить, лениться и пр.

Болезненное поведение трудно логически обосновать внешними факторами, внешне, на первый взгляд, оно необъяснимо. Он может грубить, несмотря на то, что родители, педагоги, сверстники не обижают его, терпимо к нему относятся. Поведение становится необъяснимо жестоким. Возникают расстройства настроения– мрачность, подавленность, нервозность, тревога, страхи, нарушается сон и аппетит. Зачастую эти симптомы являются первыми маркерами психической патологии. Наконец, явным признаком болезни являются психотические расстройства (иллюзии, галлюцинации и т. д.).

Глава 2
Эмоциональные основы агрессии

Расстройства настроения имеют важное значение в процессе формирования агрессивного поведения. Эмоциональные симптомы отражают состояние психики, являются своего рода проекцией, «видимой частью айсберга», внешним выражением глубинных психических процессов, в том числе процессов зарождения и развития агрессивности. Параметры эмоций на протяжении онтогенетического[1]1
  Термины, помеченные знаком *, объясняются в «Словаре терминов».


[Закрыть] развития свидетельствуют о той или иной степени выраженности расстройств психики, причем как «видимой», так и «невидимой» ее части. Они свидетельствуют о степени свободы воли в агрессивном поступке.

2.1. Общая структура эмоциональной патологии

Понятие «настроения» относится к длительному эмоциональному состоянию человека, которое может наблюдаться дни, недели, месяцы. Под «аффектом» понимается временное, наиболее концентрированное выражение настроения или мощный эмоциональный разряд с двигательным возбуждением и вегетативными* явлениями. Отражая те или иные стороны человеческого характера и его реакции на окружающий мир, эмоции тесно связаны с личностью.

Существует точка зрения, согласно которой депрессии следует рассматривать как непрерывный ряд от тяжелых форм до незначительных по силе эмоциональных проявлений, близких к обычным характерологическим реакциям. Однако положения современной классификации психических болезней подразумевают такой подход к диагностике аффективных расстройств, при котором патологические признаки эмоций должны качественно отличаться от нормы. Этот подход правомерен, он позволяет избегать искажений в клинической оценке расстройств настроения. Но следует учитывать, что нарушения легкой степени, переходящие, по словам Э. Крепелина, «без резкой границы в область личностных изменений», трудно выявить при анализе субъективных жалоб и наблюдений за поведением больного. Это требует особой тщательности, как в оценке настоящего состояния, так и при анализе динамики эмоционально-личностных расстройств.

Депрессивные проявления охватывают широкий круг феноменов. Под эмоциональным компонентом депрессии понимается печальное настроение, потеря интересов, чувство безысходности, мысли о собственной виновности. В мыслительной сфере депрессия характеризуется замедлением ассоциативного процесса, трудностью концентрации внимания, чувством беспомощности и неспособностью к работе. Телесные симптомы включают расстройства сна, аппетита, снижение полового влечения, головные боли, боли в животе, расстройства пищеварения. Качественным отличием депрессивных нарушений настроения от характерологических реакций, свойственных здоровому человеку, является наличие так называемого «ядра депрессии» (К. Ясперс), которое образуют безмотивная глубокая печаль, «задержка» всех психических процессов, безрадостность, отсутствие побуждения к действию, трудности в принятии решений; больные чувствуют безразличие и безнадежность, из всего спектра окружающих их раздражителей они выискивают неблагоприятные, несчастливые события; современность кажется им мрачной, будущее – лишенным перспективы. Депрессивное настроение может быть представлено несколькими вариантами. Их группирование основывается на общепринятой точке зрения об универсальной структуре психического компонента депрессии, который включает несколько известных типов (Нуллер, 1987; Тиганов, 1996; и др.).

Содержание эмоционального компонента тоскливо-меланхолической депрессии представлено безысходностью, подавленностью, грустью, ощущением собственной ненужности, мрачным взглядом на будущее, мыслями о нежелании жить. Характерны такие витальные признаки, как суточные колебания настроения, нарушения сна, чувство тяжести и сжатия в груди, снижение веса, потеря аппетита. Суицидальные поступки как проявление тяжелой степени меланхолической депрессии совершаются в состоянии безысходности, тягостного ощущения жизненного краха.

Для астено-адинамической депрессии характерны жалобы на усталость, безразличие, отказ от общения, желание «лечь и ни о чем не думать». Реакция личности на болезнь обратно пропорциональна глубине депрессии. При ее незначительной выраженности возникают переживания собственного бессилия, несостоятельности, ведущие к избеганию трудностей и напряженной работы. При тяжелой астено-адинамической депрессии на первый план выступает физическая слабость: больные целыми днями лежат в постели, им бывает трудно встать даже для приема пищи и отправления физиологических нужд. Они испытывают «неимоверную тяжесть в теле», «бессилие».

Депрессивные расстройства тревожно-фобического типа включают страхи и собственно тревогу. Различные страхи (фобии) касаются боязни за собственную жизнь и жизнь близких людей; известны ипохондрические страхи – боязнь умереть от какой-либо болезни, «остановки сердца», «цирроза печени» и т. д.

Собственно тревожные проявления являются более глубокими и протяженными во времени, чем страхи. Они часто бывают беспредметными (гнетущее, тягостное опасение надвигающейся беды), но могут иметь и конкретную ситуационную окраску, связанную с событиями, содержащими угрозу стабильности существования, жизни и здоровью. При глубоких тревожно-фобических проявлениях аффективные переживания могут непосредственно определять поведение больных, которое начинает целиком подчиняться мотивам «защиты от угрозы», «избавления от объекта опасности».

Ядро дисфорической депрессии составляет тоскливое настроение, сопровождающееся раздражительностью, злобностью, гневливостью, агрессивностью. Свое состояние больные описывают как подавленность («нет вдохновения», «ничего не хочется делать», «опускаются руки») в сочетании с несдержанностью, взрывчатостью по малейшему поводу. Диапазон проявлений дисфорических расстройств включает как умеренно выраженные состояния с повышенной раздражительностью, попытками «сорвать зло» на окружающих, так и тяжелые расстройства с импульсивными поступками, разрушительными действиями, нарушением ориентировки.

Иногда раздражительность, разрушительные тенденции, свойственные дисфорическому состоянию, могут являться следствием депрессивного настроения, которое больные затрудняются описать, они говорят о возникающем у них «внутреннем беспокойстве», «распирании в груди».

Отдельным типом депрессивных расстройств является так называемая маскированная депрессия. Этим термином, предложенным в 1973 г. Кильхольц, обозначаются состояния, в которых собственно депрессивный аффект отодвинут на задний план, а ведущими в клинической картине являются жалобы сомато-вегетативного характера (различные боли, головокружение, потливость, чувство жара, колебания артериального давления и т. д.) или отклонения в поведении. Вместе с тем при тщательном анализе таких состояний расстройства настроения в редуцированной форме все же удается выявить. Кроме этого, обнаруживается биологическая основа данной патологии в виде суточных колебаний сомато-вегетативных и поведенческих «масок».

Расстройства настроения маниакального типа характеризуются наличием аффективной триады со знаком повышения составляющих ее компонентов: приподнятого настроения, ускоренного темпа психической деятельности и увеличения двигательной активности. Происхождение этих расстройств рассматривается как эндогенное, т. е. связанное с внутренними изменениями гомеостаза организма, о чем свидетельствуют обнаруживающиеся при маниях витальные признаки: периодичность возникновения, усиление гиперактивности в вечернее время, специфические ощущения «распирания энергии», короткий сон. При умеренно выраженном расстройстве данного типа – гипомании имеют место приподнятое настроение, повышенная общительность, жажда деятельности. Возникают всевозможные авантюрные идеи, которыми больные способны «заражать» окружающих.

Одним из признаков гипомании является расторможенность влечений, что обусловливает возникновение психопатоподобного поведения (алкоголизация, сексуальная расторможенность, бродяжничество). обращает на себя внимание ускоренная речь, фамильярность, суетливость, взбудораженность, легковесность суждений таких больных.

В более тяжелых случаях – при маниях – отмечаются незаконченность фраз и быстрая смена тем беседы. Подъем настроения сопровождается «скачкой идей» и двигательным возбуждением. Поступки совершаются без учета реальной ситуации и общепринятых правил, возникает затруднение в целенаправленной деятельности, нарушаются социальные контакты, резко снижается способность к учебе и работе.

Весьма часто расстройства настроения маниакального типа содержат компоненты агрессивности, гневливости, сопровождаются вспышками ярости, недовольства, озлобленности. В этих случаях речь идет о гневливой мании. Выраженным проявлением маниакального аффекта является экстатическая мания, характеризующаяся особой приподнятостью настроения, необычным ощущением радости, счастья; часто при этом возникает чувство мистического проникновения «в сущность бытия».

Вопрос о происхождении расстройств настроения связан с подходом к диагностике различных психических болезней, ведущим признаком которых является эмоциональная патология. Из большого количества классификаций депрессивных состояний, построенных на различных подходах к механизму их возникновения для практического применения до настоящего времени наиболее предпочтительной является классификация Кильхольц (1971). Определяющее значение в ней имеют течение болезни, наличие значимых конфликтных ситуаций, история жизни, соматическое состояние (включая вегетативные* признаки), семейный и профессиональный статус. Эта классификация в сжатом виде выглядит следующим образом:

Психогенная депрессия. К ней относятся реактивный и невротический типы.

Реактивная депрессия. Она рассматривается в качестве ответа на внешние повреждения психического равновесия с симптомами страха, печали, резкой слабости. Среди психотравмирующих ситуаций можно назвать утрату (например, разлуку, смерть близкого человека), вынужденную миграцию, конфликты в семье, школе, на работе. Они непосредственно отражаются в содержании депрессивных мыслей. Наблюдается также прямая зависимость между силой «психического удара», величиной переживаний и временем их проявления: по мере отдаления от вызвавшей депрессию ситуации тяжесть депрессивных симптомов будет уменьшаться и со временем должно наступить выздоровление.

Необходимой предпосылкой для возникновения реактивной депрессии является соответствие ситуационных моментов структуре и особенностям личности больного, у которого развивается такая депрессия. Иными словами, ситуация подходит личности, как ключ замку. В период выраженных симптомов реактивной депрессии нередко возникают суицидальные попытки.

Невротическая депрессия. Этот вид депрессии отличается от реактивной тем, что психотравмирующая ситуация не является кратковременным и сильным «психическим ударом», а представляет собой длительно существующий межличностный конфликт. Данный конфликт вызывает перенапряжение защитных нервно-психических механизмов, затрагивает глубинные личностные структуры, связанные с процессом формирования характера и всей истории жизни человека. У таких пациентов отмечаются снижение побуждений, расстройство сна, затруднения в работе и учебе. Тяжелых типических признаков депрессии не обнаруживается, характерно сочетание постоянного депрессивного фона настроения и страха. Весьма частыми являются жалобы соматического и вегетативного характера (боль в животе, сердце, головные боли, головокружение, сердцебиение и т. д.).

Эндогенная депрессия. Этим термином принято обозначать депрессию, которая в своем возникновении и развитии подчиняется внутренним патогенетическим механизмам. Она возникает неожиданно, спонтанно, а ее течение обусловлено болезненными процессами патофизиологического и биохимического характера. Однако клинический опыт показывает, что нет полной изолированности эндогенных депрессий от средовых факторов. Последние играют отчетливую провоцирующую роль примерно в 50 % случаев эндогенных депрессий. Факторы среды влияют и на содержание депрессивных мыслей. Ключевым для феномена эндогенности является положение К. Ясперса о том, что выраженность депрессивных признаков в случае их эндогенного возникновения несоразмерна с величиной их сопутствующего возникновения в случае внешнего влияния.

Новый пересмотр классификации психических заболеваний (МКБ-10) отражает общую тенденцию, состоящую в отходе от жестких нозологических позиций «крепелиновского» этапа развития психиатрии. Приведенная выше систематика депрессивных расстройств, основанная на различии их происхождения, важна для понимания механизмов развития этого вида психических нарушений. Вместе с тем такое этиологическое разграничение депрессий не всегда возможно. Это обстоятельство затрудняет диагностику, выполнение задач психиатрической экспертизы, а также осложняет унификацию результатов научных исследований.

Указанные проблемы находятся в центре внимания психиатров в течение последних десятилетий, они отмечают «инфляцию» термина «депрессия», определяющего лишь «расплывчатые представления». Попытки построения нозологических концепций применительно к аффективным расстройствам еще более усиливают эту неопределенность. Так, по мнению Г. Холе, если кто-то хочет познать депрессию, он дол ж ен уметь на основе комбинированной информации, включающей психические, психомоторные и сомато-вегетативные симптомы, описать признаки депрессивного синдрома. Таким образом, подчеркивается, что адекватно описать депрессию возможно, лишь рассматривая ее как самодостаточный признак, а не как показатель той или иной психической болезни.