Текст книги "Пропедевтическая ортодонтия"

3.3. Классификация аномалий зубов и челюстей кафедры ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медицинского стоматологического университета

1. Аномалии зубов:

1.1. Аномалии формы зуба.

1.2. Аномалии структуры твердых тканей зуба.

1.3. Аномалии цвета зуба.

1.4. Аномалии размера зуба (высоты, ширины, толщины):

а) макродентия;

б) микродентия.

1.5. Аномалии количества зубов:

а) гиперодонтия (при наличии сверхкомплектных зубов);

б) гиподонтия (адентия зубов – полная или частичная).

1.6. Аномалии прорезывания зубов:

а) раннее прорезывание;

б) задержка прорезывания (ретенция).

1.7. Аномалии положения зубов (в одно, двух, трех направлениях):

а) вестибулярное;

б) оральное;

в) мезиальное;

г) дистальное;

д) супраположение;

е) инфраположение;

ж) поворот по оси (тортоаномалия);

з) транспозиция.

2. Аномалии зубного ряда:

2.1. Нарушение формы.

2.2. Нарушение размера:

а) в трансверсальном направлении (сужение, расширение);

б) в сагиттальном направлении (удлинение, укорочение).

2.3. Нарушение последовательности расположения зубов.

2.4. Нарушение симметричности положения зубов.

2.5. Нарушение контактов между смежными зубами (скученное или редкое положение).

3. Аномалии челюстей и их отдельных анатомических частей:

3.1 Нарушение формы.

3.2. Нарушение размера:

а) в сагиттальном направлении (удлинение, укорочение);

б) в трансверсальном направлении (сужение, расширение);

в) в вертикальном направлении (увеличение, уменьшение высоты);

г) сочетанные по двум и трем направлениям.

3.3. Нарушение взаиморасположения частей челюстей.

3.4. Нарушение положения челюстных костей.

3.4. Классификация аномалий окклюзии зубных рядов Л. С. Персина

1. Аномалии окклюзии зубных рядов:

1.1. В боковом участке:

а) по сагиттали: дистальная (дисто-) окклюзия;

б) по вертикали: дизокклюзия;

в) по трансверсали: перекрестная окклюзия:

– вестибулоокклюзия;

– палатиноокклюзия;

– лингвоокклюзия.

1.2. Во фронтальном участке:

а) дизокклюзия:

– по сагиттали: в результате протрузии или ретрузии резцов;

– по вертикали: вертикальная резцовая (без резцового перекрытия), глубокая резцовая (с глубоким резцовым перекрытием);

б) глубокая резцовая окклюзия.

2. Аномалии окклюзии пар зубов-антагонистов:

2.1. По сагиттали.

2.2. По вертикали.

2.3. По трансверсали.

3.5. Классификация ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует следующую классификацию зубочелюстных аномалий:

I. Аномалии размеров челюстей:

1. Макрогнатия верхней челюсти.

2. Макрогнатия нижней челюсти.

3. Макрогнатия обеих челюстей.

4. Микрогнатия верхней челюсти.

5. Микрогнатия нижней челюсти.

6. Микрогнатия обеих челюстей.

II. Аномалии положения челюстей относительно основания черепа:

1. Асимметрия.

2. Верхнечелюстная прогнатия.

3. Нижнечелюстная прогнатия.

4. Верхнечелюстная ретрогнатия.

5. Нижнечелюстная ретрогнатия.

III. Аномалии соотношения зубных дуг:

1. Дистальная окклюзия.

2. Мезиальная окклюзия.

3. Чрезмерное перекрытие (горизонтальный перекрывающий прикус).

4. Чрезмерный перекрывающий прикус (вертикальный перекрывающий прикус).

5. Открытый прикус.

6. Перекрестный прикус боковых зубов.

7. Лингвоокклюзия боковых зубов нижней челюсти.

8. Смещение от средней линии.

IV. Аномалии положения зубов:

1. Скученность.

2. Перемещение.

3. Поворот.

4. Промежуток между зубами.

5. Транспозиция.

6. Ретенция (полуретенция).

7. Другие виды.

V. Челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения:

1. Неправильное смыкание челюстей.

2. Нарушение глотания.

3. Ротовое дыхание.

4. Сосание языка, губ и пальцев.

VI. Болезни височно-нижнечелюстного сустава:

1. Синдром Костена.

2. Синдром болевой дисфункции сустава.

3. Разболтанность сустава.

4. Щелканье сустава.

VII. Другие челюстно-лицевые аномалии.

Классификация ВОЗ имеет много сторонников среди ортодонтов и стоматологов-ортопедов в силу своей простоты, доступности для восприятия и отсутствия сложной терминологии. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что использование данной классификации возможно только на этапе постановки окончательного диагноза, поскольку предполагает определение размеров челюстей и их положения относительно основания черепа. Решить эти задачи можно только на основе анализа телерентгенограмм.

Глава 4
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ (методика субъективного и объективного обследования)

Клиническое обследование ребенка с отклонениями в формировании зубочелюстной системы является важным этапом диагностики аномалий. В процессе субъективного и объективного обследования врач имеет возможность выявить наиболее ценные сведения и симптомы, на основе которых у него складывается представление о сути заболевания и его особенностях. Известно, что закладка и формирование различных органов зубочелюстной системы происходит не одновременно. Поэтому при обследовании ребенка важно выяснить факторы, которые могли оказать влияние в тот или иной период развития организма. Недооценка анамнестических данных, бессистемный, невнимательный осмотр – все это может привести к диагностическим ошибкам.

Одной из причин врачебных ошибок является сужение диагностического поля зрения, зависящее от слишком узкой и односторонней специализации. Это в первую очередь относится к стоматологам. Разочарование и сожаление вызывает работа врачей-стоматологов, которые считают для себя излишним общение с пациентом и сводят его к одной фразе: «Откройте рот!». Специалисты должны уважать свое врачебное образование, ибо узкая специализация «не должна отнимать мозг и душу у медицины» (И. А. Кассирский).

Ниже приводится алгоритм обследования ребенка.

1. Посадить ребенка в кресло в удобном для обследования положении. Подготовить все необходимое для работы: почкообразный лоток, стоматологическое зеркало, зубоврачебный пинцет, зонд, штангенциркуль, чистый бланк карты обследования ортодонтического больного.

2. Заполнить паспортную часть карты обследования ортодонтического больного. Если у пациента есть домашний телефон, обязательно записать его номер для оперативной связи с родителями. Это поможет дальнейшему сотрудничеству, так как ортодонтическое лечение длительное и требует многократных посещений врача.

3. Выяснить жалобы. Обычно жалобы предъявляют родители ребенка. Они сводятся к наличию неправильного прикуса, некрасиво прорезавшихся зубов, задержки их прорезывания и т. д. Часто встречаются случаи, когда родителей больше тревожит какое-то незначительное нарушение в области передних зубов (например, небольшая диастема, поворот зуба), тогда как более значительные отклонения, например неправильный прикус, остаются без внимания.

4. Собрать анамнез заболевания. На данном этапе субъективного обследования необходимо выяснить, когда родители заметили те или иные отклонения в формировании зубочелюстной системы ребенка, какие причины могли способствовать их появлению, как изменялся внешний вид ребенка с возрастом, когда и куда обращались за помощью, проводилось ли ранее лечение и каковы его результаты, как относился ребенок к проводимому лечению и выполнял ли рекомендации врача по режиму лечения. Выяснить, у кого из близких родственников ребенка имеются зубочелюстные аномалии, пороки развития и т. д.

5. Собрать анамнез жизни. На этом этапе необходимо выяснить следующие моменты: состояние здоровья матери во время беременности, характер течения родов, развитие ребенка после рождения. Выясняя состояние матери в период беременности, следует уточнить, от какой беременности родился ребенок. Если беременность была не первой, то как закончились предыдущие. Выяснить, какие заболевания перенесла женщина в первой и второй половине беременности, наличие токсикоза и вредных факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние. Если действие фактора совпало с критическим периодом развития зубочелюстной системы (с 3 по 6 нед. эмбрионального периода), возможно формирование различных пороков развития. Патологические состояния, имевшие место во второй половине беременности, приводят к нарушению процесса минерализации твердых тканей временных зубов и возникновению гипоплазии.

Состояние новорожденного во время родов имеет важное значение для последующего его развития. Ребенок, перенесший асфиксию, травму головного мозга при родах и другие перинатальные осложнения, нередко отстает в физическом и психомоторном развитии, у него задерживается прорезывание временных зубов, позднее формируется речь и функция жевания. Многие из этих детей из-за снижения тонуса круговой мышцы рта не могут полноценно сосать грудь и поэтому с первых дней жизни вскармливаются искусственно. Перинатальное гипоксическое повреждение головного мозга может способствовать также формированию вредной привычки сосания большого пальца.

Следует уточнить вес и рост ребенка при рождении. Необходимо помнить, что ребенок, родившийся с низкой массой тела (менее 2500 г), относится к группе высокого риска по стоматологическим заболеваниям. Чем выше степень недоношенности, тем больше различных отклонений в состоянии зубочелюстной системы регистрирует врач у такого ребенка (гипоплазия твердых тканей, декомпенсированный кариес, нарушение сроков и порядка прорезывания зубов, аномалии зубных рядов и прикуса, нарушение основных функций – сосания, глотания, дыхания, жевания).

Далее необходимо выяснить, как долго ребенок сосал грудь, соску-пустышку и соску-рожок, когда появились первые зубы, сколько зубов было в возрасте одного года, когда завершилось прорезывание временных зубов и началось прорезывание постоянных, когда он начал ходить, говорить.

При сборе анамнеза жизни ребенка важно выяснить все, что касается перенесенных заболеваний (начиная с первых дней жизни), обратив внимание на перенесенные оперативные вмешательства, инфекционные заболевания и воспалительные процессы челюстно-лицевой области в раннем детском возрасте, заболевания среднего уха, околоушной слюнной железы, септические состояния, связанные с гнойничковыми поражениями кожи и другими причинами. Особое внимание следует обратить на травмы нижней челюсти, в частности подбородочного отдела, поскольку падение ребенка с ударом в подбородок может сопровождаться переломами мыщелковых отростков с последующим развитием патологии височно-нижнечелюстного сустава и нарушением роста нижней челюсти.

6. Провести общий осмотр ребенка. Общий осмотр включает оценку физического развития и соответствие его возрасту ребенка, изучение осанки (для этого рекомендуется попросить ребенка пройти по кабинету). О нарушении осанки свидетельствуют следующие признаки: сутулость, расположение плеч и лопаток на разном уровне, слишком выпрямленная спина, чрезмерно выраженный поясничный изгиб позвоночника, наклонное положение головы и др. Нарушения осанки, как правило, самостоятельно не исчезают, поэтому такие дети должны быть направлены к врачу физкультурного диспансера. Неустраненные дефекты осанки препятствуют успешному ортодонтическому лечению, поскольку нарушают функцию мышц шеи и челюстно-лицевой области, изменяют положение головы, способствуют возникновению нарушений основных функций зубочелюстной системы.

Важно обратить внимание на психологическое состояние пациента. Оно во многом зависит от выраженности эстетических нарушений, наличия обезображивающих рубцов, тяжелых деформаций и многих других факторов. Таких детей, как правило, угнетает чувство неполноценности, которое делает их замкнутыми, робкими. Поэтому не следует задавать им ненужные вопросы, чтобы не напоминать об имеющемся физическом дефекте. Все сведения можно получить в тактичной форме у родителей ребенка.

Рис. 4. Определение индекса Изара

7. Провести осмотр лица пациента. Цель данного этапа обследования – выявление особенностей внешнего вида пациента, обусловленных наличием аномалии. Осмотр лица проводят в фас и профиль. При осмотре в фас определяют размеры верхней, средней и нижней трети лица, их соотношение, состояние носогубных, губно-подбородочных борозд, выраженность подбородка. Определяют форму лица (широкое, узкое, среднее) с использованием индекса Изара (рис. 4). Для этого необходимо измерить длину лица от точки офрион, расположенной на пересечении средней линии лица с касательной к верхнему краю надбровных дуг, до точки гнатион, расположенной под подбородком по средней линии. Затем измеряют ширину лица в наиболее выступающих участках скуловых дуг. Полученный показатель длины лица делят на ширину и умножают на 100. Величины от 104 и более характеризуют узкое лицо, 97 – 103 – среднее, от 96 и меньше – широкое. Сочетание среднего лица с макродентией, а также узкого лица с нормальными размерами зубов (индивидуальная макродентия) может быть причиной скученного положения зубов.

При осмотре лица в профиль оценивают его тип (выпуклый, прямой или вогнутый). Выпуклый профиль лица наблюдается при дистальной окклюзии, зубо-альвеолярной протрузии и других аномалиях. При значительном недоразвитии нижней челюсти (микрогении) подбородок значительно смещен назад, что обусловливает резкую выпуклость профиля и придает лицу «птичий вид». Вогнутый профиль лица характерен для больных с мезиальной окклюзией. Следует обратить также внимание на выраженность губно-подбородочной борозды, соотношение губ и наличие их смыкания.

Важным моментом объективного обследования пациента врачом-ортодонтом является оценка состояния височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), функция которых тесно связана с наличием аномалий окклюзии, а также с проводимым ортодонтическим лечением. Рассмотрим основные клинические симптомы, характерные для патологии ВНЧС.

Отечность и гиперемия тканей в области ВНЧС – редко встречающийся симптом, характерный для острого артрита.

Болезненность при пальпации тканей в области сустава наблюдается при артрите и реже при артрозе, когда имеется вторичный синовит.

Болезненность при пальпации моторных точек жевательных мышц наблюдается при болевой дисфункции сустава и не характерна для артрита и артроза.

Болезненность в области сустава при давлении на подбородок (симптом нагрузки) чаще наблюдается при артрите и реже – при артрозе, когда имеется вторичное воспаление – синовит.

Изменение объема движений в ВНЧС наблюдается в различных вариантах:

а) полная неподвижность – симптом анкилоза;

б) ограничение подвижности – симптом артрита;

в) увеличение объема движений – симптом привычного юношеского вывиха, а также артроза.

Боли при открывании рта могут иметь разное происхождение. Для патологии сустава характерны артрогенные боли, обусловленные травмированием элементов сустава (чаще задних отделов суставной сумки) при открывании рта. Для болевой дисфункции сустава характерны мышечные боли, обусловленные перенапряжением и локальными спазмами жевательных мышц (наружной крыловидной, височной, собственно жевательной, внутренней крыловидной).

Шумовые явления (щелканье, хруст, треск, хлопанье) могут иметь место при разных патологиях. Клинический анализ указанных симптомов имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Например, щелканье и хлопанье характерны для болевой дисфункции сустава, привычного юношеского вывиха (подвывиха) и артроза. Появление этого симптома объясняют увеличением объема движений в ВНЧС и их «разболтанностью», а образование щелчков – нарушением синхронности движений диска и суставной головки. Большинство авторов считает, что причиной щелканья является переднее смещение диска, в результате чего суставная головка при прохождении через утолщенный его задний край издает щелчок. При закрывании рта, наоборот, сначала на место возвращается суставная головка, а суставной диск, запаздывая, при смещении вклинивается утолщенным задним краем между головкой и бугорком, издавая характерный щелчок.

Хруст и треск в ВНЧС при открывании рта имеют другой механизм и связаны либо с наличием воспаления, либо с нарушением конфигурации суставной поверхности хряща. Чаще наблюдаются при хроническом артрите и реже – при артрозе (при наличии вторичного синовита).

Зигзагообразные движения (девиации) подбородка при открывании рта относительно средней линии являются результатом многих причин: дискоординации сокращения жевательных мышц правой и левой половины, изменения конфигурации суставных поверхностей, наличия одностороннего подвывиха или ограничения движений суставной головки. Наблюдаются как при артрозе, так и при болевой дисфункции.

Симптом «проваливания» кончиков пальцев в пустые суставные ямки при пальпации со стороны наружных слуховых проходов при максимальном открывании рта характерен для артроза с подвывихом (вывихом) в суставе.

Неврологические симптомы — лицевые боли, иррадиирующие в соседние области (шею, висок, лоб, затылок, ухо); ощущение жжения и нарушение чувствительности в области передних двух третей языка; парастезии участков кожных покровов лица и другие могут не иметь никакого отношения к патологии ВНЧС. Их появление может быть связано с наличием сопутствующих заболеваний – невралгии, отита, остеохондроза шейного отдела позвоночника и т. д., поэтому во всех случаях целесообразно проконсультироваться с другими специалистами.

Важным моментом данного этапа обследования является выявление асимметрии лица и ее причины (заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, нарушений прикуса, деформаций челюстей и др.).

Профессор Л. В. Ильина-Маркосян предложила для этих целей простые и демонстративные пробы.

Первая проба (изучение внешнего вида в состоянии покоя). Изучают внешний вид пациента в фас и профиль в покое и во время разговора: если асимметрия заметна уже в покое и сохраняется при функциональных движениях мягких тканей лица при разговоре, то причиной ее является стойкое нарушение в развитии одной или обеих челюстей.

Вторая проба (изучение привычной окклюзии). Пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ, в удобном для него положении (так, как он привык это делать): если после этого появилась асимметрия, которая отсутствовала до смыкания зубных рядов, то причиной ее является патология прикуса, нередко сочетающаяся с боковым смещением нижней челюсти.

Третья проба (изучение боковых смещений нижней челюсти). Пациенту предлагают медленно открывать рот и внимательно изучают внешний вид: если во время открывания рта подбородок смещается в сторону, причиной асимметрии является патология височно-нижнечелюстного сустава.

При артритах и артрозах нижняя челюсть смещается в сторону пораженного сустава, а при болевой дисфункции и дистензионном (привычном юношеском) вывихе – в сторону здорового или менее пораженного сустава. При деформирующем артрозе и болевой дисфункции сустава в момент открывания рта могут наблюдаться зигзагообразные движения подбородка (девиации) влево и вправо относительно средней линии, которые обусловлены асинхронным сокращением жевательных мышц или изменением конфигурации суставных поверхностей.

Четвертая проба (сравнительное изучение привычной и центральной окклюзии). Больного просят сначала сомкнуть зубы в центральной окклюзии, а затем в привычном для него положении и сравнивают внешний вид с эстетической точки зрения: если при смыкании зубов в центральной окклюзии асимметрия не заметна и появляется только после смыкания в привычной окклюзии, причиной ее является неправильный прикус. Необходимо отметить, что при стойких нарушениях функции жевательных мышц и наличии деформации зубных рядов больной не всегда может сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии.

8. Оценить состояние основных функций. Для выяснения типа дыхания необходимо взять кусочек разволокненной ваты, попросить пациента сомкнуть губы и поднести его поочередно к каждой ноздре, одновременно зажимая пальцем другую: по колебаниям ворсинок можно судить о проходимости носовых путей. Можно использовать пробу с глотком воды: пациенту предлагают взять в рот небольшое количество воды и удерживать ее как можно дольше. Если ребенок не может дышать носом, он вынужден проглотить воду уже через 30 с. Для объективной оценки состояния носового дыхания и количественной его характеристики существуют специальные методы исследования: ринопневмометрия, ринопневмотахография, общая плетизмография, спирография.

Для оценки функции глотания просят пациента проглотить слюну или небольшое количество воды. При нормальной функции глотания губы и зубные ряды сомкнуты, кончик языка упирается в передний участок твердого нёба, никаких внешних признаков не наблюдается. Если глотание нарушено, в момент глотательного толчка появляется напряжение мышц подбородка, круговой мышцы рта и других мимических мышц («симптом наперстка»), что связано с прокладыванием языка между зубами и отталкиванием его от внутренней поверхности губ. В покое у таких пациентов язык может располагаться между фронтальными зубами (рис. 5). При таком глотании между передними зубами всегда обнаруживается вертикальная и (или) сагиттальная щель, протрузия передних зубов и другие нарушения.

Рис. 5. Парафункция языка

Нарушения звукопроизношения чаще проявляются в виде ротацизма (нарушение произношения звука «р»), ламбдацизма (нарушение произношения звука «л») и сигматизма (шепелявость). Поэтому для оценки функции речи попросите ребенка произнести слова, содержащие трудные по артикуляции звуки: язычные (р, л), свистящие (с, з, ц) и шипящие (ш, ж, ч, щ). Все дети с нарушением звукопроизношения в возрасте старше 5 лет должны быть направлены к специалисту-логопеду.

9. Оценить состояние мягких тканей преддверия рта. На этом этапе объективного обследования необходимо изучить состояние слизистой оболочки преддверия, его глубину, состояние уздечек губ. Глубину преддверия измеряют специальным инструментом сбоку от уздечки нижней губы. В норме глубина преддверия колеблется от 6 до 10 мм. Мелким считается преддверие глубиной 5 мм и менее. Такое преддверие часто наблюдается у детей с глубоким прикусом. Мелкое преддверие способствует развитию патологии тканей пародонта – гингивита, рецессии десны, пародонтита. В этих случаях показана хирургическая коррекция тканей преддверия.

Аномалийные уздечки чаще встречаются в области верхней губы (рис. 6). В норме уздечка верхней губы прикрепляется на расстоянии 4 – 6 мм от межзубного сосочка, имеет достаточную протяженность и не ограничивает подвижность губы.

Могут встречаться три основных разновидности (типа) аномалийных уздечек:

I тип – тонкая уздечка, прикрепляющаяся на расстоянии менее 4 мм, иногда вплетающаяся в межзубной сосочек, имеющая достаточную длину и не ограничивающая подвижность губы;

II тип – тонкая, нормально прикрепляющаяся уздечка, имеющая недостаточную длину, подвижность губы может быть ограничена;

III тип – уздечка, имеющая вид широкого тяжа, вплетающегося в межзубной сосочек и продолжающегося до резцового сосочка, подвижность губы ограничена, часто наблюдается широкая диастема. При отведении губы возникает побледнение межзубного сосочка.

Рис. 6. Аномалия уздечки верхней губы

При оценке взаимосвязи аномалийных уздечек губы с зубочелюстными аномалиями не следует переоценивать их роль в возникновении диастем, реальными причинами которых чаще бывают такие факторы, как адентия боковых резцов или нёбная их локализация, непрорезавшийся сверхкомплектный зуб и др. Ограничение подвижности верхней губы, обусловленное наличием аномалийной уздечки (чаще III типа), приводит к недостаточному функциональному воздействию губы на верхний зубной ряд и может способствовать протрузии передних зубов, формированию резцовой дизокклюзии и дистальной окклюзии.

10. Провести осмотр полости рта, дать оценку состояния слизистой оболочки, языка, миндалин и ротоглотки. При осмотре полости рта необходимо внимательно изучить состояние слизистой оболочки в области щек, дна полости рта, нёба, языка. Наличие отпечатков зубов на боковых поверхностях языка может указывать на макроглоссию и повышение его функции. Подвижность языка во многом зависит от состояния уздечки. В норме уздечка языка представляет собой тонкую полупрозрачную перепонку, которая не ограничивает подвижность языка. Выделяют следующие разновидности аномалийных уздечек языка:

I тип – тонкая уздечка, нормально прикрепляющаяся к языку, но недостаточная по протяженности, в связи с чем подвижность языка несколько ограничена;

II тип – тонкая уздечка, прикрепляющаяся близко к кончику языка и имеющая недостаточную протяженность, при поднятии кончика языка в его центре образуется желобок;

III тип – уздечка имеет вид плотного короткого тяжа, вплетающегося в кончик языка, при выдвижении языка кончик его подворачивается, спинка выбухает, кончик раздваивается (рис. 7);

IV тип – атипичные уздечки, характеризующиеся тем, что тяж мало заметен, расположен в толще мышц языка, в связи с чем подвижность его также ограничена.

При аномалиях уздечки языка чаще всего отмечается нарушение произношения фонемы «р». Распространенным у этих детей является также межзубной сигматизм. Наиболее выраженные ограничения подвижности языка наблюдаются у детей с III типом уздечек, при котором передняя часть языка узкая, уплощенная, а корень языка массивный и утолщенный, что связано с компенсаторной перестройкой мышц этого отдела. Аномалии уздечки языка чаще всего сочетаются с глубоким прикусом и скученностью передних нижних зубов, что указывает на тормозящее влияние уздечки на рост нижней челюсти. При выраженном ограничении функции языка возникает повышенное давление его на нижние фронтальные зубы, что может приводить к возникновению их протрузии, резцовой дизокклюзии и мезиальной окклюзии.

При осмотре нёбных миндалин рекомендуется оценить их состояние и определить размеры. Гипертрофия миндалин – защитная реакция лимфатической ткани на воздействие неблагоприятных факторов, часто встречающаяся в детском возрасте. При значительной гипертрофии суживаются воздухоносные пути, в связи с чем у ребенка нарушается носовое дыхание, изменяется положение языка. Различают три степени гипертрофии небных миндалин:

I степень – нёбные миндалины занимают ¹/₃ расстояния от нёбной дужки до средней линии зева;

II степень – миндалины занимают ²/₃ указанного расстояния;

III степень – нёбные миндалины соприкасаются друг с другом. Завершается данный этап обследования осмотром задней стенки глотки. Гиперемия слизистой оболочки, наличие участков гипертрофии лимфаденоидной ткани и слизисто-гнойного отделяемого – признаки возможного воспалительного процесса в носои ротоглотке.

Рис. 7. Аномалия уздечки языка

11. Провести осмотр зубных рядов. Осмотр начинают с верхних правых коренных зубов, обследуют справа налево все зубы верхней челюсти, затем в обратном порядке зубы нижней челюсти. В процессе осмотра зубных рядов необходимо решить следующие задачи:

А. Определить принадлежность каждого зуба к временному или постоянному прикусу, пользуясь отличительными признаками строения временных и постоянных зубов (размеры, цвет, форма коронки, количество бугорков и др.).

Б. Определить соответствие имеющегося комплекта постоянных зубов возрасту пациента, чтобы исключить аномалии числа зубов (адентии, сверхкомплектных зубов), а также возможные нарушения сроков их прорезывания (ретенции, преждевременного и задержанного прорезывания). В педиатрической практике для определения количества временных зубов, которые ребенок должен иметь в возрасте 6 – 24 мес. жизни, используют следующий прием: из числа месяцев жизни ребенка вычитают цифру 4. Например, в возрасте 14 мес. ребенок должен иметь 14 – 4=10временных зубов.

Чтобы определить количество постоянных зубов, которое должно быть у ребенка, применяют формулу

4N–20,

где N – количество лет.

Адентия чаще встречается в постоянном прикусе. Первое место по адентии занимают третьи моляры, второе – боковые резцы, третье – вторые премоляры. В связи с тем что адентия зубов мудрости часто остается незамеченной, на практике ортодонты в основном имеют дело с адентией боковых резцов и вторых премоляров.

Сверхкомплектные зубы обычно обнаруживаются в области верхних центральных резцов. Они могут быть прорезавшимися или ретенированными. Величина и форма сверхкомплектных зубов бывают различными. Как правило, они меньше соседних, имеют конусовидную или атипичную форму. Широкие коронки у сверхкомплектных зубов встречаются редко, в таких случаях они обычно сливаются с комплектными. Ретенированные сверхкомплектные зубы могут быть обнаружены только на рентгенограмме. Как правило, они располагаются в области корней резцов и клыков или между ними. На наличие ретенированного сверхкомплектного зуба могут указывать такие симптомы как наличие широкой диастемы, ретенция одного или обоих центральных резцов, смещения и повороты комплектных резцов.

В. Выявить дефекты тканей зубов кариозного и травматического происхождения.

Г. Оценить форму и величину зубов. Аномалии формы зубов могут локализоваться в различных участках зуба и затрагивать как коронку зуба, так и его корень. Коронка зуба может иметь конусовидную, шиповидную, отверткообразную, бочкообразную и другие формы, сглаженные или дополнительные бугорки. К этой группе относятся также слившиеся и сросшиеся зубы.

Под аномалиями величины зубов имеют в виду увеличение или уменьшение размеров зубов. Чаще встречается макродентия, которая может быть абсолютной (сумма ширины коронок 4 верхних резцов составляет 35 мм и более) и индивидуальной, когда зубы имеют нормальные размеры, но сочетаются с узким типом лица. Макродентия приводит к скученности зубов, отклонениям их в вестибулярном и оральном направлениях, поворотам по оси, ретенции и другим нарушениям. При микродентии, наоборот, наблюдаются патологические тремы и диастемы, нередко – глубокая резцовая окклюзия (глубокий прикус).

Д. Выявить аномалии структуры твердых тканей зубов. Наиболее частым видом аномалий этой группы у детей является гипоплазия, которая развивается под влиянием общих причин – заболеваний и нарушений питания матери во время беременности, болезней самого ребенка в первые годы жизни. Гипоплазия проявляется дефектами развития эмали – бороздками, ямками, эрозиями, глубина и ширина которых различны. Участки поражения локализуются вблизи режущих краев резцов, на бугорках зубов и имеют симметричный характер. На временных зубах участки гипоплазии рано поражаются кариесом. Гипоплазия временных зубов относится к числу заболеваний, возникающих антенатально, поскольку активная минерализация тканей временных зубов начинается с 17-й недели внутриутробного развития. Поэтому любые патологические состояния организма беременной женщины, а также самого плода (гипотрофия, внутриутробная асфиксия и др.) могут быть причиной гипоплазии временных зубов.