Текст книги "Смертельно опасные лекарства и организованная преступность. Как большая фарма коррумпировала здравоохранение"

Вредоносный маркетинг

Канадское исследование показало, что закидывание врачей торговыми брошюрами ингибиторов ЦОГ-2, утверждавшими, что эти лекарства имеют меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, чем старые НПВС, усугубило проблему. Общие продажи НПВС (включая целекоксиб и рофекоксиб) увеличивались, и все так же много пациентов их получают и в настоящее время, а наметившаяся ранее тенденция к снижению госпитализаций с желудочно-кишечными кровотечениями изменилась на противоположную²³.

Ингибиторы ЦОГ-2 являются ярким примером того, что мошеннические исследования и мошеннический маркетинг исключительно вредны для пациентов и очень прибыльны для компаний, и что наши самые престижные журналы помещают эту ложь на свои страницы. Обзорная статья 2001 года по коксибам, опубликованная в медицинском журнале Новой Англии, была насквозь порочна²⁴. Оба автора имели финансовые связи с производителями виокса и целебрекса, и их статья оказалась постыдной рекламой этих препаратов. Она даже упоминала о несуществующем преимуществе целебрекса, что было запрещено FDA²⁵. Серьезный вред от этих двух препаратов был самым неакадемичным образом опущен. Хотел бы я знать, сколько миллионов долларов заработал журнал на продаже тиража этого бесстыдного обзора. В том же году оба эти препарата оказались в спике 10 самых продаваемых лекарств в США²⁵.

Если бы не маркетинг, трудно было бы понять, почему новые лекарства так популярны. Риск принятия нового препарата превышает риск использования старого, так как на то, чтобы выяснить побочные эффекты, требуется время. Например, ингибитор ЦОГ-2 лумиракоксиб (Prexige от компании Novartis) был одобрен EMA в 2006 году и отозван через год из-за того, что вызывал серьезные проблем с печенью, включая даже смертельные случаи. FDA так никогда и не одобрила его.

НПВС очень опасны. Еще до ингибиторов ЦОГ-2 они вызывали смерти в страшных масштабах. Было подсчитано, что ежегодно в Великобритании происходят 3700 смертей от язвенных осложнений у принимающих НПВС²⁶, что соответствует примерно 20 000 ежегодных смертей в США. В соответствии с этим в 1999 году было подсчитано, что более 16 000 американцев умерли от язв желудка, вызванных НПВС, а это число примерно равно количеству умерших от СПИДа²⁷. Это делает НПВС одной из самых опасных групп лекарств (смотрите главу 20 о лекарственных смертях). Трагедия в том, что многие из этих людей могли бы жить хорошей жизнью без НПВС, но маркетинг заставил врачей выписывать их практически при всех видах боли. Журналист, писавшая о виоксе и целебрексе, в 2000 году призвала Национальное общество ревматологов США проконсультироваться с экспертом, которому не платили никакие компании. Ей сказали, что таких не существует²⁷.

Людей, которые говорят правду, наказывают (смотрите также главы 12, стр. 235 и 18). В 2002 году независимый Испанский лекарственный бюллетень писал, что так называемые преимущества целекоксиба и рофекоксиба – не более чем научное мошенничество²⁸. Компания Merck подала на него в суд, а компания Pfizer – нет, возможно, потому, что эти меры привели бы к еще худшим последствиям. В Merck переиначили судебный вердикт, который говорил, что испанская статья точна, что она отражает дискуссии об этике в публикациях медицинских исследований и повторяет предупреждения FDA, вынесенные компании Merck, относительно искажения информации о сердечно-сосудистых побочных эффектах рофекоксиба в рекламных материалах²⁹.

Лишь за 6 месяцев до того, как она отозвала виокс с рынка, Merck заявила, что «всецело привержена самым высоким стандартам научной честности и добросовестности, этике и защите прав пациентов в своих исследованиях. У нас есть традиция партнерства с лидерами академической научной среды»³⁰.

Звучит пафосно. Давайте создадим побольше таких этических партнерств. Они часто убивают пациентов, в то время как компании процветают.

Возможно, Ангелы Ада должны построить по такому принципу свою пиар-кампанию: «Мы всецело привержены самым высоким стандартам честности и добросовестности, этики и защиты благополучия граждан, когда распространяем наркотики. У нас есть традиция партнерства с лидерами полиции».

Ссылки

1. Celecoxib and the CLASS trial: data massaging by industry. Prescrire International. 2002; 11: 190–1.

2. Silverstein F. E., Faich G., Goldstein J. L., et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-infl ammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA. 2000; 284: 1247–55.

3. Okie S. Missing data on Celebrex. Washington Post. 2001 Aug 5.

4. Lichtenstein D. R., Wolfe M. M. COX-2-Selective NSAIDs: new and improved? JAMA. 2000; 284: 1297–9.

5. Jüni P., Rutjes A. W., Dieppe P. A. Are selective COX-2 inhibitors superior to traditional non steroidal anti-infl ammatory drugs? BMJ. 2002; 324: 1287–8.

6. Thomas K. In documents on pain drug Celebrex, signs of doubt and deception. New York Times. 2012 June 24.

7. Lu H. L. Statistical Reviewer Briefing Document for the Advisory Committee. FDA. 2000; NDA20-998.

8. FDA. Summary minutes, AAC & DSaRM. 2005 Feb 16–18. Available online at: www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/minutes/2005-4090M1: Final.htm (accessed February 2005).

9. Deeks J. J., Smith L. A., Bradley M. D. Efficacy, tolerability, and upper gastrointestinal safety of celecoxib for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systematic review of randomized controlled trials. BMJ. 2002; 325: 619.

10. Deeks J. J., Smith L. A., Bradley M. D. Systematic review of celecoxib for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. BMJ. 2003; 326: 335–6.

11. Geis G. S. Pharmacia’s response to editorial. BMJ. 2002; 325: 161–2.

12. Jüni P., Rutjes A. W.S, Dieppe P. Authors’ reply. BMJ. 2002; 325: 163–4.

13. Hrachovec J. B., Mora M. Reporting of 6-month vs 12-month data in a clinical trial of celecoxib. JAMA. 2001; 286: 2398.

14. White W. B., Faich G., Whelton A., et al. Comparison of thromboembolic events in patients treated with celecoxib, a cyclooxygenase-2 specific inhibitor, versus ibuprofen or diclofenac. Am J Cardiol. 2002; 89: 425–30.

15. Andrade M. In clear sight. BMJ. 2009; 339: 538–40.

16. Solomon S. D., McMurray J. J., Pfeffer M. A., et al. Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N Engl J Med. 2005; 352: 1071–80.

17. Caldwell B., Aldington S., Weatherall M., et al. Risk of cardiovascular events and celecoxib: a systematic review and meta-analysis. J R Soc Med. 2006; 99: 132–40.

18. Crone M. [Pfizer gets additional fine for illegal marketing]. Berlingske. 2004 Nov 16.

19. Gøtzsche P. C. [COX-2 inhibitors and other nonsteroidal, anti-infl ammatory drugs – what future?] Ugeskr Læger. 2006; 168: 1972–3.

20. DeAngelis C. D., Thornton J. P. Preserving confidentiality in the peer review process. JAMA. 2008; 299: 1956.

21. Dyer C. Pfizer asks journal for comments made by peer reviewers. BMJ. 2008; 336: 575.

22. Feeley J., Van Voris B. Pfizer destroyed arthritis drugs’ files, investors claim. Bloomberg. 2012 Nov 21. Available online at: www.bloomberg.com/news/2012-11-21/pfi zer-destroyed-arthritisdrugs-files-investors-claim.html (accessed 10 July 2013).

23. Mamdani M., Juurlink D. N., Kopp A., et al. Gastrointestinal bleeding after the introduction of COX-2 inhibitors: ecological study. BMJ. 2004; 328: 1415–6.

24. FitzGerald G. A., Patrono C. The coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-2. N Engl J Med. 2001; 345: 433–42.

25. Abramson J. Overdo$ed America. New York: HarperCollins; 2004.

26. Blower A. L., Brooks A., Fenn G. C., et al. Emergency admissions for upper gastrointestinal disease and their relation to NSAID use. Aliment Pharmacol Ther. 1997; 11: 283–91.

27. Petersen M. Our Daily Meds. New York: Sarah Crichton Books; 2008.

28. Gibson L. Drug company sues Spanish bulletin over fraud claim. BMJ. 2004; 328: 188.

29. Laporte J.-R. Merck Sharpe and Dohme versus Laporte. Lancet. 2004; 364: 416.

30. Honig P. Merck Sharp and Dohme versus Laporte. Lancet. 2004; 363:1079–80.

14. Перевод пациентов с дешевых лекарств на дорогие

Посевные испытания заставляют врачей назначать новые дорогие лекарства вместо старых дешевых, которые либо так же хороши, либо лучше новых (смотрите главы 7, стр. 120 и 8). Худшие из них разработаны для того, чтобы убедить врачей перевести пациентов, которые уже и так успешно лечатся, на дорогой препарат, поскольку им платят за каждого пациента, и взятка затуманивает им сознание.

Компания Novo Nordisk переводит пациентов на дорогой инсулин

Кампании по переключению иногда осуществляются даже без малейшей маскировки под научные исследования. До 1980-х годов инсулин получали из поджелудочной железы животных, а потом биосинтетический человеческий инсулин начал заменять животные инсулины, с важными последствиями для лекарственного обеспечения, но без какого-либо клинического преимущества¹.

Чтобы преодолеть эту маркетинговую проблему, по всему миру была запущена первая кампания по переключению. В 2006 году Novo Nordisk заплатила ассистентам врачей и аптечным сетям, чтобы они переключили больных сахарным диабетом на дорогостоящие новые инсулины, выпущенные компанией. Ее региональный менеджер писал своим торговым представителям²:

«Наша цель – 50 или более рецептов в неделю на каждой территории… Если вы не достигаете этой цели, спросите себя, честны ли по отношению к вам все те врачи, с которыми у вас такие прекрасные отношения. Призовите их к ответственности за все то время, подарки, обеды, ужины, программы и наставничество – все, что вы им предоставили или оплатили, и продавайте интенсивнее!! Вы можете сделать это!!»

Такие действия являются незаконными, так как федеральные законы по борьбе с взятками запрещают фармацевтическим компаниям предлагать финансовые стимулы врачам или фармацевтам, чтобы воодушевить их или вознаградить за выписывание конкретных препаратов; тем не менее, это весьма распространенная практика. В то время как продажи инсулина компании Novo выросли на 364 %, продажи компании Eli Lilly выросли лишь на 13 %. Специалисты здравоохранения предупреждали, что переключение на новые, более быстродействующие типы инсулина может быть опасным и даже смертельным, если пациенты не будут тщательно проинформированы. Но это происходило не всегда. Некоторые пациенты впервые узнавали о переключении, забирая новые лекарства в аптеке².

Другая кампания по переключению началась, когда человеческий инсулин был заменен его генно-инженерными аналогами по цене, в несколько раз превышавшей прежнюю¹. Отчеты компании Sanofi-Aventis за 2010 год показывают, что продажи инсулина гларгина, самого успешного аналога, принесли ей около 5,1 миллиарда долларов, по сравнению с 4,7 миллиардами компании Novo и 3,1 миллиардами – компании Eli Lilly. Однако аналоги инсулина приносят мало пользы большинству людей с диабетом 2 типа, за исключением тех, кто испытывает гипогликемию¹.

В 2012 году статья в BMJ указала, что компания Novo завербовала около 360 000 пациентов в весьма сомнительные «исследования»³. Большинство из них были проведены в странах с низким или средним доходом, даже несмотря на то, что пациенты могли иметь проблемы с дальнейшим приобретением дорогого инсулина. В Индии новый инсулин был в девять раз дороже, чем самый дешевый человеческий инсулин. В одном из исследований не было контрольной группы и четко поставленного вопроса, и его результаты были явно неверными, так как почти никто из пациентов не сообщил о гипогликемии. Ясно, что если кто-то хочет что-то узнать о новом инсулине, необходимы сотни тысяч пациентов, но нужна группа сравнения, пациенты которой получали бы старый инсулин. Некоторые из «результатов» компании Novo были опубликованы, но только с отобранными поданализами, показывавшими положительные результаты, а также с соавторами или поддержкой статьи со стороны компании¹. Врачи-авторы получили за это оплату, что можно рассматривать как взятку. Все процветают, в то время как самые бедные пациенты платят по счетам. Вряд ли это пример «этичного партнерства» между промышленностью и врачами, о котором мы так много слышим.

Компания AstraZeneca переключает пациентов на дорогой «Снова-я» омепразол

Власть денег, развращающих врачей, пожалуй, лучше всего иллюстрируется стереоизомерами. Обычно только одна из двух половин, являющихся зеркальным отражением друг друга, проявляет активность, но когда истекает срок действия патента, компания может запатентовать активную половинку – это трюк, называемый «вечным озеленением». Наши патентные законы очень странные, так как позволяют компании зарабатывать без какой-либо социальной пользы.

Ингибитор протонного насоса омепразол (лосек, prilosec), используемый при язвах желудка и связанных с ними состояниях, был мировым препаратом-бестселлером в конце 1990-х. Когда в 2001 году истек срок действия патента, компания AstraZeneca экстрагировала наиболее активную его половинку, которая имела свое собственное химическое название – эзомепразол (нексиум – nexium). Генерические версии омепразола уже были готовы выйти на рынок по существенно более низким ценам, чем лосек, и в рациональном мире все пациенты теперь стали бы лечиться дешевым вариантом омепразола. Этого не произошло. Компания AstraZeneca применила незаконные методы, чтобы устранить конкурентов⁴. Она злоупотребила своим доминирующим положением на рынке; лгала патентным поверенным, должностным лицам и судам ряда стран о дате, когда омепразол получил разрешение на продажу; заменила капсулы препарата на таблетки и удалила авторизацию на капсулы, что сделало невозможным для производителей генерических препаратов поставлять на рынок капсулы.

AstraZeneca провела порочные клинические испытания, которые якобы показывали, что нексиум немного лучше, чем лосек. Вместо сравнения эквивалентных доз компания сравнила 40 мг нексиума с 20 мг лосека⁵. Это просто смешно – пытаться доказать, что что-то лучше самого себя. Если я выпью четыре порции пива вместо одной, мои умственные способности ухудшатся быстрее, но это не означает, что пиво сильнее пива. В компании AstraZeneca сделали мета-анализ трех таких испытаний, показывающий, что после 4 недель лечения больше пациентов с рефлюкс-эзофагитом были исцелены на высоких дозах, чем на низкой дозе⁵. Результат был показан как относительный риск 1,14, что не несет никакой информаци. Поэтому я переделал мета-анализ и нашел разницу риска, составившую лишь 0,08. Таким образом, путем лечения 13 пациентов (= 1/0,08) высокой дозой еще один пациент получит эффект, но по цене в 30 раз выше.

В тридцать раз! Казалось бы, невозможно заставить ни одного врача выписывать такой препарат, но врачи готовы делать почти все, независимо от того, насколько это глупо, пока твердят, что информация, которую они получают от фармацевтической промышленности, ценна для них (смотрите главу 8. стр. 138).

Воинственная атака компании AstraZeneca на здравый смысл сработала вкупе с серией очень затратных теневых методов маркетинга; она вложила 500 миллионов долларов в свою кампанию в США только за 1 год⁶. Пятьсот миллионов долларов для продажи препарата, который стоит в 30 раз дороже, чем лекарство, содержавшее то же самое активное вещество. Какая растрата!

В Германии AstraZeneca запустила посевные испытания, и четверть всех врачей общей практики приняли участие в этой мистификации и получили выплаты за подсаживание пациентов на нексиум⁷.

Эти посевные испытания увеличили немецкий лекарственный бюджет на 1 миллиард евро в 2008 году⁸. Компании платят врачам очень большие суммы, вплоть до 1000 евро на одного пациента; пациенты не дают сознательного согласия на прием, а медицинские страховые компании платят за эти лекарства. По сути, это взятка, но подкуп врачей не является незаконным в Германии, если они работают в частной практике⁹. Врачи частной практики (около одной трети всех врачей), которые принимают до 10 000 евро от фармацевтических компаний наличными – или в виде подарков, таких как компьютеры, оборудование и даже организация праздников, – не предъявляют обвинения в коррупции. Верховный суд Германии в 2012 году постановил, что фармацевтические компании также не могут быть наказаны за то, что платят немецким частным врачам за назначение их препаратов. В деле, приведшем к судебному приговору, участвовал торговый фармацевтический представитель, который выплачивал взятку врачам наличными в размере 5 % от каждого назначенного ими продукта. Официальное объяснение компании было в том, что эти деньги – вознаграждение за предоставление академических презентаций, но семинары, о которых шла речь, на самом деле никогда не проводились. Еще больше удивляет тот факт, что руководитель Немецкой медицинской Ассоциации Фрэнк Ульрих Монтгомери поддержал мнение суда, что права врачей, желающих работать независимо для реализации своего профессионального потенциала, должны быть защищены. Он добавил, что освещение этого дела средствами массовой информации было частью более широкой закулисной повестки дня, бросавшей тень на репутацию врачей. Я сомневаюсь, что СМИ лучше удается порочить репутацию врачей, чем им самим.

В Дании AstraZeneca весьма «креативно» продавала лосек в больницы всего за 1 % от стоимости, в то время как пациенты, выписываясь из больницы, должны были оплатить полную сумму. Компания использовала тот же трюк в случае с нексиумом, который продавала за 2 % от цены. Из-за таких трюков больницы теперь обязаны использовать тот же препарат, который пациенты принимают вне больницы.

Пару лет назад на одном из заседаний я обсуждал противоязвенные препараты с главным гастроэнтерологом. Он твердо считал, что нексиум лучше, чем лосек, и выписывал только его. Мне сложно это понять. Что с моими коллегами: они глухонемые или просто коррумпированы? Я не вижу других объяснений. Примерно половина получающих лечение ингибиторами протонного насоса не имеют для этого соответствующих показаний¹⁰, а расходы на эти препараты в глобальном масштабе в 2006 году составили 10 миллиардов евро. Пациентам трудно прекратить их принимать, так как они нарушают гормональный гомеостаз. Это приводит к чрезмерной выработке противодействующих гормонов, что может серьезно сказаться на здоровье желудка, если резко прекратить лечение¹¹.

Феномен отмены – проблема многих наших лекарств, и его часто неправильно интерпретируют, считая, что пациентам необходимо увеличить дозу или принимать препарат всю жизнь, хотя лучше было бы постепенно снижать дозу препарата или принимать его только периодически, например, если у вас изжога. Феномен отдачи – это причина «эпидемии счастливых таблеток» (смотрите главу 16).

Компания Pfizer выпустила самое причудливое «снова-я» лекарство. Арисепт (донепезил) был крупнейшим препаратом на прибыльном рынке лечения болезни Альцгеймера, с более чем 2-миллиардным годовым объемом продаж только в США¹². За четыре месяца до истечения срока действия патента в FDA одобрили новую дозу донепезила – 23 мг, которая будет защищена патентом в течение еще трех лет, в то время как старые дозы 5 и 10 мг не были защищены. Хотя реклама содержала ложные заявления, афера сработала.

Можно было бы надеяться, что люди достаточно умны, чтобы принимать 20 или 25 мг этого препарата, чтобы сэкономить деньги, но этого не произошло. И FDA опять серьезно всех подвела. Собственные медицинские эксперты и специалисты по статистике агентства не рекомендовали одобрять эту дозу, так как она не дает клинически значимых преимуществ, но вызывает значительно больше нежелательных эффектов, например тяжелую рвоту. Рецензенты добавили, что возможные последствия включают пневмонию, массивное желудочно-кишечное кровотечение, разрыв пищевода и смерть¹³. Однако директора отдела неврологии FDA Рассела Каца это не впечатлило, и он отменил все рекомендации ученых.

Внимание, сейчас я буду грубо ругаться. Что, черт побери, происходит? Мы уже знаем, что большая фарма – это зло¹⁴, а как насчет лекарственных агентств? Почему они перешли на сторону зла и лукавых фармацевтических представителей?

Ссылки

1. Gale E. A. M. Post-marketing studies of new insulins: sales or science? BMJ. 2012; 344: e3974.

2. Harris G., Pear R. Drug maker’s efforts to compete in lucrative insulin market are under scrutiny. New York Times. 2006 Jan 28.

3. Yudkin J. S. Post-marketing observational trials and catastrophic health expenditure. BMJ. 2012; 344: e3987.

4. Hawkes N. AstraZeneca must pay €52.5m fine for anticompetitive tactics, rules European court. BMJ. 2012; 345: e8396.

5. Edwards S. J., Lind T., Lundell L. Systematic review of proton pump inhibitors for the acute treatment of reflux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 1729–36.

6. Relman A. S., Angell M. America’s other drug problem: how the drug industry distorts medicine and politics. The New Republic. 2002 Dec 16: 27–41.

7. Grill M. Kranke Geschäfte: wie die Pharmaindustrie uns manipuliert. Hamburg: Rowohlt Verlag 2007.

8. Tuffs A. Germany sees rise in post-marketing studies. BMJ. 2009; 339: b4199.

9. Hyde R. German doctors free to take cash from drug firms. Lancet. 2012; 380: 551.

10. Forgacs I., Loganayagam A. Overprescribing proton pump inhibitors. BMJ. 2008; 336: 2–3.

11. McKay A. B. Overprescribing PPIs. BMJ. 2008; 336: 109.

12. Schwartz L. M., Woloshin S. How the FDA forgot the evidence: the case of donepezil 23 mg. BMJ. 2012; 344: e1086.

13. Lenzer J. FDA is criticised for licensing high dose donepezil. BMJ. 2011; 342: d3270.

14. Goldacre B. Bad Pharma. London: Fourth Estate; 2012.