Текст книги "Смертельно опасные лекарства и организованная преступность. Как большая фарма коррумпировала здравоохранение"

Марсия Энджелл, бывший редактор «Медицинского журнала Новой Англии», в 2010 году призналась: «Теперь невозможно верить большей части опубликованных клинических исследований или полагаться на врачей и авторитетные руководства. Мне неприятно это говорить, но именно к такому выводу я пришла за два десятилетия работы в качестве редактора»³¹.

Курт Фюрберг, опытный клинический исследователь, сетовал на отсутствие академической свободы в сотрудничестве с фармацевтической промышленностью: «Компании ведут жесткую игру, а многие исследователи не могут ответить им тем же. Вы отправляете статью в компанию для комментариев, и в этом опасность. Согласитесь ли вы с теми изменениями, которые внесет компания? Будете ли вы постепенно сдавать позиции, чтобы в конце концов капитулировать? Сложная ситуация для тех, кому нужны деньги на важные исследования»³².

«Наиболее красноречивое описание для системы, нарушившей социальный договор с пациентами, согласившимися участвовать в испытаниях во имя науки, а не для увеличения прибылей конкретной компании, было дано заместителем главного редактора «Журнала Американской медицинской ассоциации» Драммондом Ренни³³:

«ЧТО ТАКОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПЫТАНИЕ? Процесс одобрения начинается с доказательств, почерпнутых из клинических испытаний. Может быть, полезно сравнить клинические испытания, с которыми знакомы исследователи, с судебными разбирательствами,[2]2
  Прим. переводчика: Trial по-английски имеет несколько значений, в том числе «испытание» и «суд».


[Закрыть] которые доходят до судов. Мне кажется важным, что судебный процесс сохраняет свою силу и уважение общества, потому что различные его участники – судья, присяжные, адвокаты, свидетели и полиция – независимы друг от друга.

В клинических испытаниях все по-другому. Слишком многое зависит от спонсора или производителя препарата – в их интересах сделать всех участников зависимыми и содействовать как можно большему числу конфликтов. Перед процессом одобрения спонсор организует клиническое испытание – выбираются препарат, доза и способ введения компаратора (или плацебо). Поскольку клиническое испытание разработано для получения выгодного компании результата, неудивительно, что препарат сравнения часто используется в неправильной дозе или вводится неправильным методом. Спонсор платит тем, кто собирает доказательства, – врачам и медсестрам, так что неудивительно, что они влияют на результаты дюжиной способов. Все результаты стекаются к спонсору, который анализирует доказательства, выбрасывает то, что неудобно, и держит все в секрете – даже от врачей-исследователей. Производитель преподносит FDA кусочки доказательств и платит ей (= судьям), чтобы держать это в секрете. Экспертные группы (= присяжные), которым обычно спонсоры оплачивают «консультационные услуги», принимают решение об утверждении, часто при поддержке проплаченных организаций пациентов, которые заполняют «зал суда» (этот трюк называется «астротурфинг»). Если клиническое испытание в этих условиях показывает, что лекарство работает, спонсоры платят субподрядчикам за фальсификацию результатов исследования и быстрое их распространение. Также они платят «выдающимся» ученым за право включить их в список «авторов», чтобы придать исследованию видимость достоверности, и часто публикуют выводы в журналах, существование которых зависит от спонсоров. Если препарат оказывается бесполезным или вредным, клиническое испытание будет похоронено, и всем напомнят об их соглашениях о конфиденциальности. Если же испытание организовано иным образом, спонсор откажется его поддерживать. Но даже если оно организовано в соответствии с пожеланиями спонсора, он может внезапно все прекратить, оставив пациентов и врачей в подвешенном состоянии.

Короче говоря, у нас есть система, где обвиняемый, адвокаты, полиция, судья, присяжные и даже судебные репортеры, – все вынуждены прийти к единственному выводу: о том, что новый препарат полезен».»

Врачи прекрасно знают, что означают «достоверные промышленные испытания». Когда врачам представляли тезисы плана испытаний, они подходили к нему менее строго, если оно финансировалось промышленностью, но при этом более неохотно выписывали лекарства, одобренные в ходе таких испытаний, чем лекарства, изученые Национальными институтами здоровья (NIH)³⁴.

Это исследование было опубликовано в «Медицинском журнале Новой Англии», редактор которого Джеффри Дражен раскритиковал его в своей статье. Он поставил вопрос о том, оправдано ли такое предубеждение, и утверждал, что «несколько примеров неправильного использования публикаций промышленностью, включая искажение дизайна или результатов клинических испытаний, было непомерно раздуто в СМИ»³⁵.

Более того, он отметил, что NIH-спонсируемые исследователи также имеют стимулы, такие как академическое признание, пытаясь намекнуть, что они тоже фальсифицируют результаты. Аргументация Дражена, как и самой промышленности и других ее апологетов, не выдерживает никакой критики. Пресса не виновата; у нас нет даже нескольких примеров искажений, помимо научной литературы, которая часто находится под влиянием промышленности. А академические мотивы не являются столь же сильными факторами, как экономические.

Что действительно демонстрируют аргументы Дражена, так это распространенный конфликт интересов в среде влиятельных медицинских журналов, о чем я буду говорить в следующей главе.

Вот пример. Систематический обзор показал, что анализ по подгруппам в клинических испытаниях более распространен в журналах с высоким импакт-фактором и в испытаниях без статистически значимых для первичного исхода результатов. Финансируемые промышленностью исследования в два раза чаще сообщали результаты анализа по подгруппам по сравнению с испытаниями, не финансируемыми ею, и в два раза чаще не имели предварительной гипотезы о подгруппах³⁶. Это очень плохо. Нельзя проводить анализ по подгруппам, когда основной анализ не показал статистически значимого результата. Манипуляция данными до тех пор, пока некоторые из них не покажутся достоверными, называется «массажем» данных или «рыболовной экспедицией». Если ловить рыбу достаточно долго, можно что-то поймать, даже старый ботинок.

У Дражена проскальзывает одна мысль: академики могут быть (но обычно не бывают) такими же несговорчивыми, как фармацевтическая промышленность. Несмотря на закон о свободе информации и заявления NIH, что совместное использование данных имеет большое значение для будущего здоровья людей, никто, кажется, так и не получил доступ к данным NIH-финансируемых испытаний³⁷. Когда исследование показало, что у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) мозга меньше, чем у остальных, и критики подозревали, что это следствие лекарств, в доступе к данным было отказано.

Примером «рыболовной экспедиции» стало исследование NIH 1990 года с высокими дозами стероидов у 487 пациентов с повреждением спинного мозга³⁸. Данные, опубликованные в абстракте «Медицинского журнала Новой Англии», были взяты у некого числа рандомизированных участников испытания, и было описано влияние на неврологическое состояние пациентов, получавших препарат в течение 8 часов после травмы. Звучит подозрительно, так как критерий включения состоял в том, что пациенты должны получать лечение в течение 12 часов. Так зачем создавать дополнительное произвольное отсечение времени? Оказалось, что если проанализировать всех пациентов, никаких существенных эффектов не было. Исследователям, предъявившим претензии, было отказано в доступе к данным, и один из них рассказал журналисту, что перестал сотрудничать с главным автором, потому что он «всегда пытался выискать что-то, чего я не видел»³⁷.

Четырнадцать лет спустя масштабное испытание стероидов под названием CRASH, включавшее 10 000 человек с серьезными мозговыми травмами, было опубликовано в журнале «Ланцет». Оно показало, что стероиды очень вредны. На каждые 31 пациентов, получавших стероиды, а не плацебо, приходилась одна дополнительная смерть³⁹. Тысячи пациентов с травмами спинного или головного мозга умерли, потому что им давали стероиды, и виновата во многих из этих смертей «рыболовная экспедиция» в «Медицинском журнале Новой Англии»⁴⁰. Бесчестность в науке может убить множество людей, что регулярно и происходит.

Социальный договор с пациентами, добровольно участвующими в клинических испытаниях, нарушен. Это факт.

«В настоящее время клинические испытания в Европе и Северной Америке проводят рекламные фирмы⁴¹, и это, пожалуй, ярчайший признак того, что компании не отделяют маркетинг от исследований. Поэтому форма согласия пациентов на промышленные испытания должна заявлять что-то вроде этого:

«Я согласен участвовать в этом клиническом испытании, которое, скорее всего, не имеет никакой научной ценности, но будет полезно для компании в рекламе препарата. Я также понимаю, что если результаты разочаруют компанию, ими могут манипулировать и исказить до такой степени, чтобы они были выгодны. И если и это также не удастся, то результаты могут быть похоронены, чтобы никто за пределами компании их не увидел. Наконец, я понимаю и принимаю, что если будет доказано, что препарат приносит слишком много вреда, то либо они вообще не будут опубликованы, либо вред будет называться как-то по-другому, чтобы не вызывать у пациентов подозрений, которые снизят продажи».»

Ссылки

1. Boseley S. Scandal of scientists who take money for papers ghostwritten by drug companies.The Guardian. 2002 Feb 7.

2. Vandenbroucke J. P. Without new rules for industry-sponsored research, science will cease to exist. BMJ. 2005 Dec 14.

3. McHenry L. Biomedical research and corporate interests: a question of academic freedom. Mens Sana Monographs. 2008 Jan 1.

4. Brynner R., Stephens T. Dark Remedy: the impact of thalidomide and its revival as a vital medicine. New York: Perseus Publishing; 2001.

5. Avorn J. Powerful Medicines: the benefits, risks, and costs of prescription drugs. New York: Vintage Books; 2005.

6. Medawar C., Hardon A. Medicines out of Control? Antidepressants and the conspiracy of goodwill. Netherlands: Aksant Academic Publishers; 2004.

7. Kassirer J. P. On the Take: how medicine’s complicity with big business can endanger your health. Oxford: Oxford University Press; 2005.

8. Wiviott S. D., Braunwald E., McCabe C. H., et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007; 357: 2001–15.

9. Home P. D., Pocock S. J., Beck-Nielsen H., et al. Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes – an interim analysis. N Engl J Med. 2007; 357: 28–38.

10. Wallentin L., Becker R. C., Budaj A., et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009; 361: 1045–57.

11. Serebruany V. L., Atar D. Viewpoint: Central adjudication of myocardial infarction in outcomedriven clinical trials – common patterns in TRITON, RECORD, and PLATO? Thromb Haemost. 2012; 108: 412–14.

12. Davidoff F., DeAngelis C. D., Drazen J. M., et al. Sponsorship, authorship, and accountability. JAMA. 2001; 286: 1232–4.

13. Nordic Medical Research Councils’ HIV Therapy Group. Double-blind dose-response study of zidovudine in AIDS and advanced HIV infection. BMJ. 1992; 304: 13–17.

14. Gerstoft J., Melander H., Bruun J. N., et al. Alternating treatment with didanosine and zidovudine versus either drug alone for the treatment of advanced HIV infection: the ALTER study. Scand J Infect Dis. 1997; 29: 121–8.

15. Gøtzsche P. C., Hrybjartsson A., Johansen H. K., et al. Constraints on publication rights in industry initiated clinical trials. JAMA. 2006; 295: 1645–6.

16. Bassler D., Briel M., Montori V. M., et al. Stopping randomized trials early for benefit and estimation of treatment effects: systematic review and meta-regression analysis. JAMA. 2010; 303:1180–7.

17. Schulman K. A., Seils D. M., Timbie J. W., et al. A national survey of provisions in clinical-trial agreements between medical schools and industry sponsors. N Engl J Med. 2002; 347: 1335–41.

18. Mello M. M., Clarridge B. R., Studdert D. M. Academic medical centers standards for clinical-trial agreements with industry. N Engl J Med. 2005; 352: 2202–10.

19. Meier B. Contracts keep drug research out of reach. New York Times. 2004 Nov 29.

20. Steinbrook R. Gag clauses in clinical-trial agreements. N Engl J Med. 2005; 352: 2160–2.

21. Bekelman J. E., Li Y., Gross C. P. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review. JAMA. 2003; 289: 454–65.

22. Statistics from the EudraCT database. EMEA/363785/2005.

23. Relman A. S., Angell M. America’s other drug problem: how the drug industry distorts medicine and politics. The New Republic. 2002 Dec 16: 27–41.

24. Department of Health and Human Services, Office of Inspector General. Recruiting Human Subjects: pressures in industry-sponsored clinical research. June 2000, OEI-01-97-00195 (accessed 18 February 2008).

25. Cuatrecasas P. Drug discovery in jeopardy. J Clin Invest. 2006; 116: 2837–42.

26. Werkö L. [It is always about the life] [Swedish]. Helsingborg: AB Boktryck; 2000.

27. Boseley S. Junket time in Munich for the medical profession – and it’s all on the drug fi rms. The Guardian. 2004 Oct 5.

28. Gagnon M.-A. The Nature of Capital in the Knowledge-Based Economy: the case of the global pharmaceutical industry [dissertation]. Toronto: York University; May 2009.

29. Angell M. The Truth about the Drug Companies: how they deceive us and what to do about it. New York: Random House; 2004.

30. Elliott C. The drug pushers. The Atlantic Monthly. 2006 April.

31. Marcovitch H. Editors, publishers, impact factors, and reprint income. PLoS Med. 2010; 7: e1000355.

32. Bodenheimer T. Uneasy alliance – clinical investigators and the pharmaceutical industry. N Engl J Med. 2000; 342: 1539–44.

33. Rennie D. When evidence isn’t: trials, drug companies and the FDA. J Law Policy. 2007 July: 991–1012.

34. Kesselheim A. S., Robertson C. T., Myers J. A., et al. A randomized study of how physicians interpret research funding disclosures. N Engl J Med. 2012; 367: 1119–27.

35. Drazen J. M. Believe the data. N Engl J Med. 2012; 367: 1152–3.

36. Sun X., Briel M., Busse J. W., et al. The infl uence of study characteristics on reporting of subgroup analyses in randomised controlled trials: systematic review. BMJ. 2011; 342: d1569.

37. Lenzer J. NIH secrets. The New Republic. 2006 Oct 10.

38. Bracken M. B., Shepard M. J., Collins W. F., et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study. N Engl J Med. 1990; 322: 1405–11.

39. Roberts I., Yates D., Sandercock P., et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10 008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2004; 364: 1321–8.

40. Lenzer J., Brownlee S. An untold story? BMJ. 2008; 336: 532–4.

41. Mintzberg H. Patent nonsense: evidence tells of an industry out of social control. CMAJ. 2006; 175: 374.

5. Конфликт интересов в медицинских журналах

В так называемое время ответственности редакторы по-прежнему остаются безответственными, как короли.

Все медицинские журналы в той или иной степени коррумпированы, потому что их владельцы зарабатывают деньги, ограничивая доступ к важным исследованиям, большинство из которых финансируется государством.

Ричард Смит, бывший главный редактор «Британского медицинского журнала»^{1, 2}

Конфликт интересов обычно определяется как «ряд условий, в которых профессиональные суждения по ключевым вопросам первого порядка (таким как благополучие пациента или обоснованность исследования) имеют тенденцию находиться под пагубным влиянием вопросов второго порядка (таких как финансирование)»³.

Международный комитет редакторов медицинских журналов заявил, что «исследователи не должны заключать соглашения, которые препятствуют их доступу к данным и влияют на их независимую оценку, подготовку рукописи и ее публикацию» и что «редакторы могут принять решение не рассматривать статью, если спонсор контролирует право авторов на публикацию»⁴. Однако несмотря на эти популистские заявления, наши журналы, тем не менее, поощряют почти полное отсутствие академической свободы в промышленных испытаниях.

В самых престижных журналах происходит серьезнейший конфликт интересов в случаях с клиническими испытаниями, проводимыми фармой, так как они боятся потерять крупного спонсора, если всегда будут непредвзятыми. Бывший редактор «Британского медицинского журнала» Ричард Смит опубликовал статью с откровенным названием «Медицинские журналы как маркетинговый инструмент фармацевтических компаний»⁵ и пояснил, что когда подобная статья готовится к выходу, компании иногда звонят и говорят, что выкупят все оттиски в случае, если она выйдет в печать².

Редактор может столкнуться с очень жестким выбором: опубликовать клиническое испытание, которое принесет компании 100 000 долларов прибыли, или быть уволенным в конце года⁵. Смит предложил решение проблемы конфликта интересов: журналы должны прекратить публиковать клинические испытания; вместо этого протоколы испытаний, их результаты и полный набор данных должны быть доступны на сайтах регуляторов⁶. Журналы перестали бы зависеть от компаний и вместо публикации клинических испытаний сосредоточились бы на их критической оценке.

Реклама также создает конфликт интересов. Когда в 2003 году «Британский медицинский журнал» посвятил целый выпуск проблеме конфликта интересов и на обложку поместил врачей, одетых в костюмы свиней, жирующих на банкете, и торговых представителей, представленных ящерицами, фарма пригрозила, что отзовет 75 000 фунтов стерлингов, выплаченных журналам за рекламу². Журнал «Анналы внутренней медицины» потерял примерно 1–1,5 миллиона долларов доходов после того, как опубликовал исследование, в котором критиковалась реклама препаратов^{7, 8}.

Решение этой проблемы простое: откажитесь от неэтичной рекламы лекарств, которые приносят вред пациентам (смотрите главу 8). И пусть загнутся те журналы, которые не могут выжить без рекламы. Они в любом случае не заслуживают того, чтобы выжить, и их смерть будет полезна для нас, поскольку уменьшится количество малоинформативных или бессмысленных статей, наводнивших исследовательскую литературу. Поиск нужной информации стал бы не таким трудоемким.

Журналом, наиболее лояльным фармацевтической индустрии, считается «Медицинский журнал Новой Англии»⁹. Раньше у него была разумная политика по отношению к обзорным и редакционным статьям:

«Так как цель обзоров и редакционных статей заключается в отборе и интерпретации литературы, журнал ожидает, что авторы таких статей не будут иметь никакого финансового интереса в какой-либо компании (или ее конкуренте), производящей продукт, обсуждаемый в этой статье»¹⁰.

Но, увы, в 2002 году редакторы пришли к выводу, что трудно найти бесконфликтных авторов, и изменили свою политику, запретив лишь существенный финансовый интерес, то есть превышающий 10 000 долларов¹⁰. В этом правиле не было никакого ограничения в долларовом эквиваленте на доходы от компаний, продукты которых не обсуждались. Джером Кассирер, предыдущий редактор журнала, писал, что разочарован этим решением, и добавил, что всегда легко находил хороших авторов без конфликта интересов¹¹. Кассирер попал в точку. Мое уважение к журналу испарилось навсегда.

«Ланцет» – второй наиболее лояльный фарме журнал⁹. Его редактор Ричард Хортон, такой же откровенный, как и Ричард Смит, заявил, что «журналы выродились в системы отмывания информации для лекарственной промышленности»¹². Он также писал, что фармацевтические компании иногда предлагают журналам скупить большую часть оттисков и могут угрожать отозвать рукопись, если рецензия окажется слишком критичной¹³. У престижных журналов доходы от оттисков очень высоки. Исследование 2012 года обнаружило, что стоимость среднего и крупнейшего заказа на оттиски для журнала «Ланцет» составила 287 353 и 1 551 794 фунтов стерлингов соответственно¹⁴.

В 2001 году мы опубликовали статью в «Медицинском журнале Новой Англии» об эффекте плацебо, и мой коллега хотел купить небольшое число оттисков: «Первый и последний раз в жизни», по его словам¹⁵. Нам принесли первую страницу журнала, на которой название нашей статьи было пропечатано нормальным шрифтом, в то время как все остальное – уменьшено и выделено светло-серым. Нет ничего более удобного для продавца лекарств, чем дать врачу такой оттиск статьи о клиническом испытании. Единственное, что требуется, это привлечь внимание врача к последнему предложению под заголовком «Выводы».

Я заметил, что во многих случаях эти самые выводы, а также часто и результаты в абстрактах испытаний, опубликованных в «Медицинском журнале Новой Англии», вводили в заблуждение. Когда я читаю лекции врачам и рассказываю им об этом, они обычно реагируют враждебно. Как я посмел критиковать святая святых среди медицинских журналов – то самое издание, куда все исследователи стремятся попасть хотя бы один раз в жизни?

Из всех медицинских журналов у этого наиболее высокий импакт-фактор, то есть среднее число цитирований в год тех статей, которые были опубликованы за два предыдущих года. Многие врачи считают его самым престижным, но я не отношусь к его поклонникам. Вот несколько примеров почему (большинство примеров представлено ниже; смотрите также предыдущую главу – главу 4). Мы писали Кокрейновский обзор противогрибкового средства от компании Pfizer – вориконазола (vfend, вифенд)¹⁶ и нашли два его исследования в «Медицинском журнале Новой Англии», причем у обоих исследований были вводящие в заблуждение абстракты.

В одном из исследований вориконазол существенно уступал компаратору – липосомальному амфотерицину, что соответствовало предварительному плану, на который указали в письме сотрудники FDA, но в выводах к статье говорилось, что вориконазол – отличная альтернатива амфотерицину¹⁷. В группе вориконазола умерло больше пациентов, и заявленное существенное снижение частоты грибковых инфекций исчезло, когда мы включили инфекции, которые произвольно были исключены из анализа. Абстракт манипулировал результатами, которые врали не только о пользе вориконазола в отношении грибковых инфекций, но и о его меньшей нефротоксичности. Этот результат был получен посредством учета пациентов, у которых отмечалось 1,5-кратное увеличение уровня креатинина сыворотки. По правилам следует сообщать только о пациентах с 2-кратным увеличением, в числе которых не было показано никакой разницы (29 против 32).

В другом испытании в качестве компаратора взяли дезоксихолат амфотерицина, но это повредило препарату, поскольку его использовали, не уменьшив предварительно токсичность, связанную с инфузией, и не заместив электролитами и жидкостями, хотя продолжительность лечения составила 84 дня¹⁸. Вориконазол вводили в среднем в течение 77 дней, но компаратор – всего лишь 10 дней, что исключает правомерное сравнение. Последнее предложение в абстракте было следующим: «У пациентов с инвазивным аспергиллезом начальная терапия вориконазолом привела к улучшению выживаемости, сопряженному с меньшим числом тяжелых побочных эффектов, чем стандартная начальная терапия амфотерицином В». Клиническое испытание, которое выполнено с такими серьезными недостатками, не позволяет сделать подобный вывод.

Публикуя клинические испытания с такими ужасными нарушениями, «Медицинский журнал Новой Англии» не только зарабатывает много денег на продаже оттисков, но и взращивает свой импакт-фактор, прежде всего тем, что компании делают много вторичных публикаций теневого авторства, ссылающихся на статью в журнале.

Действительно, в первые 3 года после публикации эти два испытания вориконазола были процитированы поразительное число раз – 192 и 344 соответственно, что гораздо больше, чем ожидалось на основании импакт-фактора журнала, который составляет около 50. Мы рассмотрели случайную выборку из 25 ссылок на каждое из испытаний и обнаружили, что их необоснованные выводы прямо-таки пропагандировались¹⁹. Особенно разочаровало (хоть и не удивило, поскольку большинство статей были теневого авторства Pfizer) то, что критика анализа, сделанная FDA в отношении первого клинического испытания, цитировалась только один раз и ни одна из 25 статей не упомянула об очевидных недостатках дизайна второго клинического испытания.

Ранее мы уже рассказывали, как серия испытаний другого противогрибкового препарата компании Pfizer – флуконазола – среди онкологических больных с нейтропенией с помощью нарушений в дизайне и анализе представила в неверном свете компаратор амфотерицин В²⁰. Это стандартное противогрибковое средство для внутривенного введения высокоэффективно, но большинство пациентов в испытаниях были рандомизированы и получали амфотерицин внутрь, а он таким образом всасывается плохо и не оказывает фактически никакого действия. Три из этих испытаний были крупными и имели третью группу сравнения, в которой пациенты получали нистатин, но результаты ввода амфотерицина были объединены с результатами нистатина. Это не имеет никакого смысла, потому что нистатин был признан неэффективным в таких обстоятельствах, что мы подтвердили в отдельном мета-анализе клинических испытаний нистатина²⁰.

Несмотря на неоднократные просьбы, ни авторы этого испытания, ни компания Pfizer не предоставили нам данные отдельно для каждой из трех групп сравнения. Более того, компания не ответила даже на вопрос, почему они использовали два компаратора таким способом, несмотря на то, что один из наших собеседников был автором одного из испытаний.

Другой пример искаженного абстракта в «Медицинском журнале Новой Англии» относится к клиническому испытанию, направленному на выяснение потенциальной пользы кортикостероидов для курящих пациентов^{21, 22}. Рынок этих препаратов огромен, таким же масштабным было и клиническое испытание. Компания GlaxoSmithKline рандомизировала 6184 пациента, которые получали либо ее стероид (флутиказон), либо плацебо, а потом еще раз рандомизировала их же лекарством для лечения астмы – салметеролом и плацебо. Это создало четыре группы: плацебо, салметерол, флутиказон и оба лекарства вместе. Дизайн был факториальный, и правильный анализ показал, что флутиказон не имел никакого эффекта, отношение частот составило 1,00 (95 % ДИ от 0,89 до 1,13, р = 0,99). Тем не менее в абстракте говорилось: «Отношение рисков смерти в группе комбинированной терапии по сравнению с группой плацебо было 0,825 (95 % доверительный интервал [ДИ], 0,681 до 1,002; p = 0,052, с поправками для промежуточных анализов)».

Редакторы позволили компании Glaxo опубликовать совершенно неприемлемый анализ, в который входила только половина пациентов, тем самым сводя на нет преимущества факториального дизайна.

Искаженный результат, отраженный в абстракте, создает у врачей впечатление, что оба препарата компании можно использовать, хотя на деле один из них вообще не эффективен. Я считаю, что такие публикации – научное преступление.

Большие деньги могут быть для журналов важнее научной честности и целостности. В специализированных журналах такие проблемы проявляются в самом худшем виде. Их редакторы часто испытывают конфликт интересов: они владеют акциями компаний и являются платными консультантами, а некоторые из журналов вообще существуют только при финансовой поддержке фармы, осуществляемой через профессиональные сообщества.

Многие специализированные журналы публикуют материалы спонсированных промышленностью симпозиумов. Это худший тип статей. Промышленность обычно платит за их публикацию, и они редко подвергаются рецензированию, имеют рекламные названия, используют торговые, а не международные генерические наименования лекарств и восхваляют препараты еще более открыто, чем другие виды статей^{23, 24}.

Несмотря на три положительные рецензии, редактор ведущего нефрологического журнала «Трансплантация и диализ» отверг редакционную статью, подвергающую сомнению ценность эпоэтина при терминальной почечной недостаточности. Редактор позднее признался автору, что отклонил статью по требованию отдела маркетинга: «Публикация вашей статьи не была бы принята в некоторых кругах… и, очевидно, выходила за рамки того, что отдел маркетинга был готов разместить»⁸.

Парламентское расследование спинальных устройств, проведенное в США в 2009 году, выявило, что Томас Здеблик, хирург-ортопед, получил более 20 миллионов долларов в качестве патентных роялти и более 2 миллиона долларов за консультационные услуги от компании Medtronic во время пребывания на посту редактора «Журнала заболеваний позвоночника»²⁵. Medtronic продает спинальные импланты, и журнал Здеблика публиковал в среднем в каждом выпуске статьи о спинальных продуктах компании Medtronic, обычно хвалебные и не раскрывавшие финансовые связи между авторами и компанией.

Кровосмесительные отношения, учитывая, что статьи об устройстве для спондилодеза постепенно исключали из публикаций все возможные побочные эффекты, которые наблюдали хирурги. В 13 оплаченных публикациях не было сообщено ни об одном связанном с устройством неблагоприятном событии, при этом рассматривались 780 пациентов²⁵.

Документы FDA выявили внутренние несоответствия в отчетах Medtronic и предположили частоту неблагоприятных эффектов у 10–50 % пациентов, включая и опасные для жизни²⁶.

Мы проанализировали, насколько импакт-фактор зависит от публикации клинических испытаний, финансируемых промышленностью⁹. Как и ожидалось, это очень мало влияло на «Британский медицинский журнал», в то время как импакт-фактор «Медицинского журнала Новой Англии» снизился на 24 %, когда мы включили в цитируемые статьи только оригинальные исследования и обзоры. Мы также интересовались, насколько (в относительном выражении, мы тщательно избегали абсолютных значений) продажа рекламы и оттисков способствовала экономике журнала. Ни один из четырех ведущих журналов США, которые мы включили в исследование («Анналы внутренней медицины», «Архивы внутренней медицины», «Журнал Американской медицинской ассоциации» и «Медицинский журнал Новой Англии»), не предоставил нам никаких данных, так как их политика состояла в неразглашении финансовой информации (которой мы и не просили, нас интересовало только относительное выражение!). Мы получили данные от двух ведущих европейских журналов – «Британского медицинского журнала» (БМЖ) и «Ланцета»; только 3 % от доходов БМЖ пришлось на продажу оттисков, в то время как для «Ланцета» эта доля составляла 41 %.