Текст книги "Психиатрия: мифы и реальность"

Миф первый
Всего многообразия психических болезней не существует. Есть единый психоз

В 40—60-е годы XIX века под влиянием взглядов В. Гризингера сложилась концепция о том, что существует некое единое психическое расстройство. Течение этого расстройства характеризуется четырьмя следующими друг за другом стадиями: меланхолией, манией, безумием и деменцией. Говоря современным языком, единый психоз – это заболевание на одном полюсе, которого находится маниакально-депрессивный психоз, а на другом – шизофрения. В основу этой концепции положен принцип Т. Сиденгама, согласно которому синдром представляет собой закономерное сочетание симптомов, изменяющихся во времени.

Существуют серьезные доводы в пользу правильности этой теории…

При нарушении аффективной сферы, будь то мания или депрессия, всегда нарушается темп мышления. При мании убыстряется, иногда в чрезвычайной степени, течение ассоциаций вплоть до бессвязности, при депрессии мышление замедляется иногда до его полной остановки. Нарушения аффекта часто вызывают появление вторичного бреда. При мании – бред величия, а при депрессии – бред самообвинения, самоуничижения.

Другим доводом в пользу теории единого психоза является то обстоятельство, что между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом существуют промежуточные переходные формы. Причем не только с точки зрения продуктивной, но и с точки зрения негативной, т. е. определяющей диагноз заболевания, симптоматики. Таким образом, шизофрения и маниакально-депрессивный психоз являются одним из вариантов течения одного и того же заболевания.

Только шизофрения – это самый злокачественный вариант течения, так как она приводит к развитию выраженного слабоумия, а маниакально-депрессивный психоз – самый доброкачественный вариант течения единого эндогенного заболевания, так как в этом случае дефект не развивается вообще.

В качестве промежуточных этапов рассматриваются эндогенные психозы с фазным течением и наличием в клинической картине бреда и чувства измененной личности или приступообразные формы без полной ремиссии с дефектом.

Ж. Гараббе в своей «Истории шизофрении» пишет, что в 1991 году, когда проводились Дни истории психиатрии в Отель-Дье, была сделана попытка подвести итог под концепцией единого психоза, т. е. собственно помешательства, то, замечает автор: «…Мы увидим, что «деменция прекокс» Е. Креполина и «шизофрения» Е. Блейлера могут рассматриваться как его перевоплощение».

Концепция «единого психоза» объединяет двух гигантов психиатрии: циклофрению и шизофрению, – оставляя в стороне огромное многообразие клинических проявлений эндогенно-органических, экзогенных и реактивных психозов. Поэтому на данном этапе развития психиатрической науки концепция единого психоза должна рассматриваться как миф.

Миф второй
Психических болезней не существует, а психиатрия – это лженаука

Провозвестником формирования этого мифа служит течение антипсихиатрии. У него можно выделить две ветви:

1. Медицинско-философское учение о существе психической болезни и норме.

2. Социально-культурное движение в защиту прав психических больных.

Во главе и той и другой ветви стоят видные ученые и практики психиатрии.

Ближайшая причина появления антипсихиатрии лежала в недовольстве практикой официальной психиатрии 50-х годов XX века (бесконтрольное применение лоботомии, электрошока, нейролептиков). Более глубокая причина лежала в общей иррационализации культуры 60-х гг. На формирование философского базиса антипсихиатрии наибольшее влияние оказал экзистенциализм.

Основоположниками учения об антипсихиатрии являются прежде всего Р. Лэйнг, а также Д. Купер, А. Эстерсон, Т. Жак. По их мысли, психическая болезнь – это вид ярлыка, «объективно» ее не бывает, причина болезни лежит в социальных условиях, болезнь требует понимания, а не медикаментозной терапии, болезнь представляет собой цельный процесс перехода от подлинного бытия к неподлинному, психически больным доступно то, что недоступно здоровым.

Р. Лэйнг в книге «Политика переживания» пишет: «Свет, озаряющий сумасшедшего – неземной свет… он может быть облучен светом иных миров. Они могут его сжечь», и там же далее, что «Психические заболевания – дар и особая милость, и их надо не лечить, а благодарить за них Бога».

Антипсихиатрами создавались коммуны для тяжелых психических больных, где последние жили вместе с врачами и социальными работниками, они не лечились нейролептиками. Устраивались выставки творчества больных. Антипсихиатрическое движение вызвало интерес общества к безумию как философской и социальной проблеме. Вся эта благодать закончилась трагически.

Пациенты антипсихиатров сожгли несколько психиатрических больниц и убили большое число врачей и медперсонала. Движение антипсихиатров закончилось в средине 70-х годов, но отголоски его можно было лицезреть и в 90-х годах.

Я приведу длинную цитату из публикации психиатров Ирины Медведевой и Татьяны Шишовой, побывавших в 1994 году на конгрессе по социальной психиатрии в Гамбурге. Вот, что они пишут: «…Мы увидели странную картину: заметное число делегатов конгресса выглядели, как душевнобольные. Удивительно. Почему западные врачи так похожи на своих пациентов?» – подумали мы.

Далее повествуется о том, что западные коллеги объяснили, что проводится грандиозный гуманистический эксперимент, когда психически больные, даже с глубокими расстройствами, будут делать доклады наравне с корифеями медицины. Доклады пациентов перемежались подробным описанием бреда и ругательствами в адрес психиатров. Поведение врачей, мягко говоря, тоже было неадекватным – они что-то жевали, пили воду из бутылочек, громко переговаривались, косяками выходили из зала даже во время выступления видного психиатра. Слушая же выступления пациентов, врачи веселились, так же как потешаются школьники, глядя на коверных в цирке. В последний день конгресса больные совсем растормозились – валом повалили на сцену, добираясь до микрофона. Одна индианка завывала, размахивая руками, другой больной кричал, что ему надоела Германия, и он хочет в пампасы.

В довершение по всему он запел песню о пампасах, стал изображать ковбоя, скачущего на лошади, и пытался задушить седого профессора, сидящего в президиуме.

А когда одна девица плюхнулась на колени к другому члену президиума и стала его раздевать, зал взревел от восторга. На наши недоуменные вопросы к германской коллеге, зачем выпустили эту психически больную женщину, психиатр сказала: «Откуда вы знаете, что это больная? Вы что, ее тестировали? Может, она как раз психиатр, подруга доктора Крюгера?» Авторы заканчивают этот раздел статьи, названной «Необычайный конгресс», печальным размышлением о стирании граней между безумием и нормой.

Все это было бы смешно, если бы не было так трагично.

Что же нужно антипсихиатрам?

Чтобы выпущенные на «волю» психически больные создали всемирный Бедлам?[3]3
  Примечание: Бедлам – психиатрическая больница в Лондоне.


[Закрыть]

Можно, конечно, под понятие «безумие» подводить различные философские концепции, как это сделал философ Мишель Фуко, написавший знаменитый труд «История безумия в классическую эпоху» (1961). Он заявил, что «безумие есть ни что иное, как угодная властям, конструкция для подавления тела и духа граждан».

Но психические болезни и психические больные, какую бы свободу им не давали, останутся в веках.

Антипсихиатры же не унимаются. Томас Цас в 1998 г. в Берлине со своими единомышленниками провел «Трибунал Фуко о состоянии психиатрии».

Вот только две позиции из вердикта «Трибунала» 2 мая 1998 года.

«Мы считаем, что психиатрия – не желая отказываться от использования насилия и принуждения – виновна в преступлениях против человечности, преднамеренном унижении достоинства, лишении свободы и жизни. Чаще всего это делается посредством юридической категории «психически больной», что позволяет полностью нарушать права человека, гражданские права и законы естественной справедливости» и далее: «…психиатрия не может претендовать на звание искусства врачевания, так как она нарушила клятву Гиппократа, применяя вредные химические препараты, …а также другие вмешательства, которые мы считаем пытками: принудительное лишение свободы, насильственное введение препаратов, привязывание к койке, электрошок, все формы психохирургии, амбулаторный надзор».

Можно, конечно, простить Дона Вейтца за его ненависть к психиатрии, он, хотя и бывший, но психически больной, но никак не укладывается в разуме позиция психиатра Томаса Цаса, бросающего эти чудовищные обвинения в адрес вскормившей его психиатрии.

Слава Богу, медицински-философская веточка антипсихиатрии засохла. Но древо антипсихиатрии дало новый побег, с каждым годом прибавляющий в росте – это так называемое социально-культурное движение в психиатрии.

Когда знамя диссидентства в середине 80-х годов упало в политическую пыль из-за отсутствия правозащитников, могущих держать древко, в связи с отбытием их в эмиграцию, и стало некому бороться с «карателями в белых халатах», оно с небывалым проворством было поднято, отстирано и вновь стало реять над головами его несущих. А кто были сменщики?

Как ни странно, психиатры – плоть от плоти матери-психиатрии.

В 1989 г. была создана независимая психиатрическая ассоциация (НПА) которая поставила перед собой выполнение трех задач:

– разгосударствование, демонополизация и децентрализация психиатрической службы;

– реальное ускорение правовой основы психиатрии;

– утверждение новой научной парадигмы с учетом примата клиницизма и феноменологического метода.

На юбилейном съезде НПА в мае 2004 года сообщалось, что за прошедшие 15 лет удалось осуществить масштабный контроль, создать независимую экспертизу, отозвать законопроект сворачивающего демократические завоевания «Закона о психиатрической помощи 1992 года».

И создание НПА, и психиатры, работающие в этой ассоциации, и решение задач, и планы на перспективу – все заслуживает всяческого уважения.

Однако удивление вызывает закостенелая позиция НПА в отношении «карательной психиатрии» и уничтожающая критика в адрес ГНЦССП им. проф. В. П. Сербского, несмотря на то, что с началом Перестройки в «психушки» не сажают за инакомыслие – говори, что хочешь, не признают здоровых душевно-больными, экспертиза по политическим мотивам в этом учреждении проводится в основном националистам, сепаратистам, да религиозным изуверам.

Представьте, что будет, если в нашей «демократической» стране судебно-психиатрическую экспертизу по политическим мотивам перепоручить провинциальным психиатрам, а институт им. Сербского разогнать, как своеобразную «империю зла», будто бы до сих пор не перестроившегося. Разве в России так много высокопрофессиональных судебных психиатров? Можно проводить, конечно, независимую экспертизу и силами психиатров НПА, я знаю среди них много высокопрофессиональных специалистов, но будет ли заключение НПА являться решающим в судебном разбирательстве? Закона нет, лицензии нет. И экспертное заключение НПА будет документом, приобщенным к делу, как особое мнение. Но нельзя же уже 20 лет выливать одни и те же потоки обвинений!

Я проработал 20 лет в провинциальной психиатрической больнице, и мне ни разу не приходилось сталкиваться с экспертными заключениями о невменяемости по политическим мотивам.

Еще раз хочу обратить внимание читателей на то, что никто не отрицает политически ангажированный характер советской психиатрии, что было – то было. Факты говорят сами за себя.

Но сколько же пострадало инакомыслящих от «докторов Менгеле»? Я приводил выше цифры из различных источников, отличающихся друг от друга на порядок. В этом отношении интерес представляют сведения из книги «Карательная психиатрия», где на стр. 187 архивариус А. Прокопенко пишет: «Некоторые (?) расчеты позволяют с достаточной долей осторожности вести речь о 15–20 тысячах политических заключенных психиатрических больниц МВД СССР».

Мне это напоминает строки известной песни о милиции: «если где-то, кое-кто у нас порой честно жить не хочет» или, грубо говоря, информация, рассматриваемая в системе координат – ОБС (одна бабушка сказала).

Вот так, с одной стороны 100–300 инакомыслящих, подвергшихся психиатрическому «насилию» по данным диссидентского движения и ГНЦССП им. В. П. Сербского, и «десятки тысяч» – по расчетам ярых антипсихиатров.

Как не воскликнуть здесь: «Доколе!» Хватит чернить тысячи психиатров, работающих профессионально и добросовестно в провинции.

Оставьте свои «разборки» (если хотите «разбирательства») в пределах Садового кольца.

Миф третий
Такой болезни, как шизофрения, не существует

Казалось бы, это утверждение бессмысленно, поскольку, начиная с Е. Крепелина и Е. Блейлера, границы, формы и типы течения этого заболевания вошли в международные классификаторы психических болезней, включая МКБ-10 и американскую DSM-III.

Тем не менее, и только за рубежом, мнения психиатров разделились. Одни, и их большинство, считают существование шизофрении непременным фактом, меньшинство же полагает, что диагноза «шизофрения» не существует.

Ярким примером этого является позиция психиатров Гарвардской медицинской школы Майкла Д. Мёрфи, Рональда Л. Коун, Ллойда И. Седерер, изложенной в их учебнике «Проекты в психиатрии» (1998). В представлении Лоренса Стивенса – юриста, многие годы представлявшего интересы психически больных, это выглядит так.

Этиология шизофрении неизвестна.

Некоторые считают, что эта психическая болезнь имеет нейробиологическую основу. Наиболее известна дофаминовая теория, которая утверждает, что шизофрения возникает из-за гиперактивности дофаминэргических структур мозга. В то же время главный хирург США Дэвид Сэтчер сказал на открытии секции этиологии шизофрении: «Причина шизофрении еще не определена. Исследования на генетическом уровне не дают никаких доказательств существования шизофрении».

Главный хирург говорит о мозговых нарушениях у людей, называемых шизофрениками, пропуская тот факт, что они часто вызваны препаратами, которые применялись к так называемым шизофреникам. Продолжая защищать шизофрению, Сэтчер ссылается на дискредитированную дофаминовую гипотезу. Он защищает использование нейролептиков, несмотря на то, что последствия их применения чрезвычайно тяжелы и опасны (имеется в виду экстрапирамидные расстройства, которые возникают примерно у 40 % людей, принимающих эти препараты).

Но шизофрения – это миф.

Джеффри Мэссон – доктор философских наук и психоаналитик в своей книге «Против терапии» (1988 г.) пишет: «…Так называемая шизофрения не истинное заболевание, а неопределенная категория, которая включает почти все поступки, мысли и чувства человека, неодобряемые другими людьми или самими так называемыми шизофрениками… Поскольку шизофрения – термин, охватывающий почти все действия и мысли, которые не нравятся другим людям, это понятие очень трудно определить объективно».

Брюс Эннис в своей книге «Узники психиатрии» пишет: «Шизофрения – такой широкий термин, охватывающий такой большой диапазон поведения, что имеются немного людей, которые не могли бы, в то или иное время, считаться шизофрениками».

Читатель, обратите внимание на эту цитату из книги американского психиатра, она пригодится нам, когда будет рассматриваться вопрос о «вялотекущей шизофрении» – диагноза, придуманного советскими психиатрами.

Сейчас бы впору и разобраться с этим мифом, но вначале следует остановиться хотя бы на краткой истории развития концепции шизофрении.

Впервые описал симптомы деменции, которые мы сейчас относим к шизофрении, великий француз Эскироль (1772–1840 гг.). Именно тогда начался путь длиной более века от dementia praecox до шизофрении.

Эскиролю удалось установить различие между деменцией и идиотией, то есть установить неоднородность психических болезней. «Человек в состоянии деменции лишен благ, которыми он наслаждался ранее, это богатый, ставший бедным. Идиот же всегда был в несчастье и нищете. Состояние человека в деменции может измениться, состояние идиота никогда не меняется».

Позднее Е. Крепелин (1896) создает классификацию с выделением двух эндогенных психозов: раннее слабоумие и маниакально-депрессивный психоз, – на основании принципиальных различий в их течении.

В понятие dementia praecox E. Крепелин включил раннее слабоумие М. Мореля, гебефрению Е. Геккера, кататонию К. Кальбаума, хронические бредовые психозы В. Маньяна.

Е. Крепелин описал симптоматику раннего слабоумия и основные закономерности его течения. В последующем он выделил благоприятно протекающие параноидные варианты болезни и сплошные в периодическом течении аффективные и аффективно-бредовые формы. Парафрению Е. Крепелин пытался выделить в отдельную форму, как самостоятельное заболевание. Но до сих пор остается спорным вопрос о самостоятельной нозологической принадлежности парафрении.

Термин «шизофрения» впервые был применен Е. Блейлером. Он показал нозологическое своеобразие этой болезни. Выделение таких признаков, как особые расстройства мышления, аутизм, амбивалентность, аффективные диссоциации, расширяло диагностические возможности.

Со времен работ Е. Блейлера взгляд на ранее слабоумие изменился – болезнь стала рассматриваться как функционально обратимое состояние. Шизофрению стали рассматривать как заболевание, включающее в себя и тяжелые прогредиентные и более благоприятные, в том числе мягкие, вялопротекающие формы.

Вот сейчас в самый раз перейти к описанию еще одного мифа, мифа, которым как жупелом пугают обывателей антипсихиатры и правозащитники всех мастей.

Миф четвертый
Вялотекущая шизофрения – специально придуманный диагноз для борьбы с инакомыслием

Когда анализируешь публикации правозащитников и антипсихиатров, приходишь к выводу, что пишущие антипсихиатрические памфлеты и эссе или некомпетентны в вопросах психиатрии, или, в силу своей рептильной ненависти к психиатрии советского периода, заведомо лгут. В большей мере это проявляется по отношению к концепции вялотекущей шизофрении.

Так что же? Нет такого диагноза, нет этой формы шизофрении?

Автор и разработчик концепции раннего слабоумия Е. Крепелин еще в 1896 году выделял формы шизофрении, медленно протекающие с благоприятным исходом. В 1911 году Е. Блейлер выделил латентную шизофрению.

Если прочитать статью одного из корифеев советской психиатрии профессора Е. К. Краснушкина, главного судебно-психиатрического эксперта на Нюрнбергском процессе над фашистскими военными преступниками «К вопросу о так называемых мягких формах шизофрении» (1960), то можно сделать вывод о том, что концепция этих форм шизофрении, впоследствии названных «вялотекущими», разрабатывалась и отечественными и зарубежными психиатрами, начиная с 30-х годов прошлого века.

«С легкой руки Л. М. Розенштейна, – пишет Е. К. Краснушкин, – диагноз мягкой шизофрении получил широкое распространение».

В 1932 году Розенштейн выступил на конференции с докладом, в котором привел доказательства нозологической самостоятельности мягких форм шизофрении. В 1933 году выходит его монография «Проблема мягких форм шизофрении».

Несколько ранее немецкий психиатр А. Кронфельд, написавший замечательную книгу «Кровавая шайка дегенератов», где нарисовал психопатологические портреты Гитлера и его приспешников, в 1928 году публикует статью в журнале Nervenartz № 1, в которой рассматривает концепцию мягких форм шизофрении. А. Кронфельд ссылается на Е. Блейлера, который выделил из неврозов и психопатий свою латентную шизофрению. А. Кронфельд считает, что среди мягких форм шизофрении могут встретиться все клинические разновидности грубой формы шизофрении, в том числе параноидные, ипохондрические и, наконец, неврастеноподобные и психопатоподобные картины болезни. Е. К. Краснушкин, полемизируя с А. Кронфельдом, полагает, что речь здесь идет не о бывших больничных случаях, а о случаях никогда не бывавших в психиатрических больницах, скорее лечившихся в соматических больницах или в санаториях. Критикуя позицию Л. М. Розенштейна, Е. К. Краснушкин считает, что в его теории много расплывчатого и туманного. Другое дело А. Кронфельд, писавший о больных с мягким течением шизофрении: «Это всегда больные внешне упорядоченные, с формально корректным поведением, которые по собственной инициативе приходят к врачу за помощью против мнимых или действительных симптомов».

В дальнейшем концепцию «вялотекущей шизофрении» разрабатывали советские психиатры Кербиков О. В. (1933), Мелехов Д. Е. (1963), Наджаров Р. А. (1972), Озерецковский Д. С. (1950) и др. В исследованиях зарубежных авторов, проводившихся в 30–70 гг. прошлого века, дефиниции мягких форм шизофрении крайне вариабельны: прешизофрения, псевдоневротическая, амбулаторная, несостоявшаяся, амортизированная, нерегрессивная и пр.

Западные психиатры, изъяв из обихода диагноз вялотекущая шизофрения, видимо, боясь навешивания ярлыков психической болезни и душевнобольного на всех людей без разбора, стали стыдливо прятать его за диагнозом borderline schizophrenia (пограничная шизофрения).

Таким образом, понятие вялотекущей или латентной шизофрении существует уже почти 100 лет.

Но с упорством, достойным лучшего применения, антипсихиатры и правозащитники продолжают утверждать, что диагноз «вялотекущей шизофрении» был «изобретен» в 80-х годах академиком А. В. Снежневским по указке КГБ для борьбы с диссидентами, и, будто бы до настоящего времени он продолжает фигурировать в делах о невменяемости по политическим мотивам.

Национал-патриоты, видя во всех сферах общественной жизни масонский заговор, кликушествуют о том, что и диагноз вялотекущей шизофрении был ab ovo изобретен представителями «малого народа» (по выражению антисемита-диссидента академика И. Шафаревича) и обращают внимание на фамилии А. Кронфельда и Л. М. Розенштейна. Они будто бы забывают о том, что большинство диссидентов были как раз представителями «малого народа».

Мало того, в связи с тем, что почти каждому человеку можно поставить диагноз вялотекущей шизофрении, они ничтоже сумняшеся называют и академика А. В. Снежневского и профессора М. Е. Вартаняна параноиками, видящими в каждом человеке больного шизофренией.

А. Б. Смулевич (1987), оппонируя психиатрам Н. Merskey и B. Shafran в статье «Политические опасности диагноза вялотекущая шизофрения» утверждающих, что этот диагноз якобы вышел из употребления на Западе, отвечает, что концепция А. В. Снежневского не вызывает каких-либо принципиально новых, не имеющих аналогов в мировой психиатрии положений, а является лишь этапом в развитии учения о стертых, латентных формах шизофрении, начало которому положили исследования Е. Блейлера.

Какова же клиническая картина этой «шизофрении без шизофрении» (П. Б. Ганнушкин)? Я не буду вдаваться в тонкости клинической диагностики вялотекущей шизофрении. Об этом можно прочитать в работах А. С. Тиганова, А. Б. Смулевича и др.

В основе диагностики этой формы шизофрении лежат осевые симптомы: неврозоподобные, соматоформные, психопатоподобные, сверхценные образования.

Начало процесса в пубертатном периоде. Это резкие смещения жизненной кривой: значительное и стойкое изменение интересов (всепоглощающая увлеченность какой либо одной идеей, нередко возникающей по типу «озарения» и по интенсивности быстро достигающей уровня сверхценной), разрыв внутрисемейных отношений или нарушения модуса общения с окружающими (пренебрежение общепринятыми нормами интерперсональных отношений), снижение уровня социального функционирования, прекращение обучения или работы, пассивность, вплоть до изоляции (Смулевич А. Б., 2003).

Вспомогательное, но, по мнению современных европейских психиатров (Glatzel. J,1981; Weitbrecht H. G., 1980), весьма существенное значение для диагностики имеют нарушения экспрессии, придающих облику больных черты странности, чудаковатости, эксцентричности, пренебрежение правилами личной гигиены, «запущенность», неряшливость одежды, манерность, парамимия с характерным избегающим собеседника взглядом, угловатость, толчкообразность, «шарнирность» движений, напыщенность, многозначительность речи при бедности, неадекватности интонаций.

Совокупность этих особенностей выразительной сферы с характером необычности, чужеродности определяется H.G. Rűmke (1958) понятием «praecoxgeful» (praecox feeling) в англоязычной терминологии (А. Б. Смулевич).

Несколько слов о А. В. Снежневском – «виновнике» вдруг вспыхнувшего антагонизма между психиатрами-учениками советской психиатрической школы. В представлениях антипсихиатров фигура А. В. Снежневского приобретает какие-то инфернальные черты. Договариваются до того, что вина А. В. Снежневского прежде всего состоит в том, что он развил «дьявольское» учение Е. Блейлера о стертых формах шизофрении, забывая или не желая видеть заслуги академика А. В. Снежневского перед отечественной психиатрией.

А. В. Снежневский не только разработчик «дьявольской» теории, но и крупнейший клицинист, ученый, лектор и создатель научной школы.

В редакционной статье «Независимого психиатрического журнала» посвященной 100-летнему юбилею со дня смерти А. В. Снежневского, несмотря на отрицание теории о «вялотекущей шизофрении», нашлись и такие добрые слова: «…непреходящая заслуга А. В. Снежневского в том, что в решающий, критический для отечественной психиатрии момент, когда она попала в трясину вульгарной физиологизации, он удержал ее в русле высокого клиницизма, верности лучшим отечественным традициям. Он собрал коллектив своего института по деловым качествам, не считаясь с анкетными данными».

И все-таки камень в огород покойного академика был брошен: «О вкладе А. В. Снежневского можно сказать так же, как о З. Фрейде: мы чтим автора, грандиозность его вклада, критикуем догматические редакции его концепции и боремся с издержками их практического использования».