Текст книги "Артериальная гипертензия: диагностика и лечение"

6. Классификация симптоматических гипертоний

При выявлении стабильной АГ, необходимо исключить симптоматические гипертонии, которые встречаются по данным разных авторов в 5-10 % случаев.

Таблица 1

Классификация вторичных артериальных гипертоний по этиологическому признаку (ВОЗ, 1996 г.)

7. Этапы обследования пациентов с АГ

Обследование пациентов с АГ включают в себя два этапа:

Первый этап. Обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя оценку поражения органов-мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений и рутинные методы исключения вторичных АГ.

Для постановки диагноза большое значение предается анамнезу заболевания, который должен включать:

– данные о заболеваниях почек и мочевыводящих путей: наличие дизурических проявлений, приступов почечной колики, отеков, эпизодов полиурии, олигурии, никтурии, прием анальгетиков. Получить сведения о всех ранее имевших место изменениях в моче, о связи АГ с травмой головы, поинтересоваться наследственностью по гипертонии;

– данные о наличии симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарный диабет, подагра, нарушение липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, сексуальных расстройств и другой патологии;

– выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия);

– у женщин поинтересоваться гинекологическим анамнезом: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;

– провести тщательную оценку образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни.

Физикальное обследование. Целью физикального обследования пациента, наряду с обнаружением органных поражений, вследствие высокого АД, являются уточнения возможных причин симптоматической гипертонии. При осмотре следует обратить внимание на следующие обстоятельства:

– измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах).

– оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты.

– выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек с целью обнаружения объемных образований.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования:

– общий анализ крови и мочи;

– калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин, мочевая кислота в сыворотке крови;

– ЭКГ и рентгенография грудной клетки;

– осмотр глазного дна;

– ультразвуковое исследование сердца, почек, надпочечников, других органов брюшной полости.

На этом этапе до 80-90 % уточняется причина АГ и степень поражения органов-мишеней.

Второй этап. Предполагает проведение специальных и инвазивных методов исследования для уточнения нозологической формы АГ и определяют показание к хирургическому или медикаментозному лечению:

– расширенный биохимический анализ крови с определением уровней холестерина и фракций липопротеидов, мочевой кислоты;

– клиренс креатинина;

– активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т₄;

– исследование суточной мочи (микроальбуминурия, протеинурия, экскреция катехоламинов);

– эхокардиография для оценки гипертрофии левого желудочка, систолической и диастолической функции;

– ультрасонография артерий;

– ультразвуковое исследование почек;

– суточное мониторирование АД;

– ангиография;

– компьютерная томография.

Использование специальных методов исследования для установления причины повышения АД показано в следующих случаях:

– достаточно быстрое нарастание доброкачественно протекавшей АГ;

– наличие гипертонических кризов с выраженными вегетативными проявлениями;

– АГ рефрактерная к медикаментозной терапии;

– внезапное развитие АГ.

8. Классификация артериальной гипертонии

Определение степени АГ. Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в табл. 2.

Таблица 2

Классификация артериальной гипертонии (ВОЗ/МОГ, 1999^* г.)

Примечание: ^*если систолическое АД (АДс) и диастолическое АД (АДд) находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.

В новой классификации устранены понятия мягкой, умеренной и тяжелой форм АГ, которые не соответствуют индивидуальному прогнозу и не отражают тяжесть клинического состояния пациента. Вместо «стадии» введено понятие «степень» АГ, отражающее лишь уровень повышения АД, которое подразумевает прогрессирование состояния во времени. Следует отметить, что российские эксперты по изучению АГ в классификации оставили одновременно понятия и «стадия», и «степень» (см. примеры формулировки диагноза). Причем степень АГ устанавливается только в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих антигипертензивных препаратов. Если значения АДс и АДд попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень АГ.

Определение группы риска. Прогноз у больных АГ и решение о дальнейшей тактике зависят не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс «органов-мишеней», а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень АГ, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений, экспертами ВОЗ/МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям: низкий, средний, высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений АГ (табл. 3, 4).

Таблица 3

Критерии стратификации риска

Таблица 4

Распределение (стратификация) по степени риска

Риск в каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Уровни риска (инсульта или инфаркта миокарда) в ближайшие 10 лет:

низкий риск (1) = менее 15 %;

средний риск (2) = 15-20 %;

высокий риск (3) = 20-30 %;

очень высокий риск (4) = 30 % или выше.

Определение стадии АГ. В Российской Федерации по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-х стадийной классификации гипертонической болезни (ВОЗ, 1993):

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертония) 1 стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при выше перечисленном обследовании.

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертония) II стадии предполагает наличие одного и нескольких изменений со стороны органов– мишеней.

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертония) III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний.

Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением АГ.

При формулировке диагноза ГБ следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапию указывается степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений органов-мишеней, факторов риска и сопутствующих клинических состояний.

Характеристика группы риска. ВОЗ/МОГ рекомендуют для стратификации риска в равной мере учитывать степень повышения АД, факторы риска, поражение органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния.

Группы низкого риска. По ВОЗ/МОГ эта группа включает мужчин до 55 лет и женщин до 65 лет с АГ степени I и предусматривает отсутствие факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет менее 15 %.

Группа среднего риска. Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и/или сопутствующих заболеваний. Эта группа объединяет пациентов с незначительным повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД, но с небольшим количеством факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет 15-20 %.

Группа высокого риска. Критериями принадлежности к этой группе является наличие поражений органов-мишеней или сахарного диабета, или более трех факторов риска. К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мишеней или сахарный диабет, или ассоциированные клинические состояния, независимо от стадии АГ и пациенты с нормальным повышенным АД, при условии наличия СД, сердечной или почечной недостаточности. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 20-30 %.

Группа очень высокого риска. К ней относят пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями независимо от степени повышения АД, а также пациентов со степенью III повышения АД, за исключением пациентов без факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30 %.

8.1. Примеры диагностических заключений

Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 3, обострение. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).

ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III стадии, ремиссия. Гипертрофия левого желудочка. Ретинопатия. Риск 4 (очень высокий).

ИБС, инфаркт миокарда, крупноочаговый, передний распространенный, подострая стадия. Гипертоническая болезнь III стадия. Степень I. Риск 4 (очень высокий).

Артериальная гипертония III стадии. Степень 3. Хронический пиелонефрит вне обострения. Гипертрофия левого желудочка. Ретинопатия. Риск 3 (высокий).

Гипертоническая болезнь I стадии. Степень 1. Сахарный диабет, тип 2. Риск 4 (очень высокий).

9. Принципы лечения артериальной гипертонии

Целью лечения больных АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска. Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком и очень высоком риске медикаментозную терапию начинают сразу. При низком и среднем риске ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 месяцев.

9.1. Принципы немедикаментозного лечения АГ

Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах и усиление их эффекта, первичную профилактику АГ и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне.

Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения. В программу включают:

• Прекращение курения.

Отказ от курения является одним из наиболее значимых изменений образа жизни в плане предотвращения заболеваний как сердечно-сосудистой системы, так и других органов.

• Снижение избыточной массы тела.

Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению АД. Большинство пациентов с АГ страдают избыточной массой тела. Уменьшение массы тела (достижение ИМТ<25 кг/м² ) приводит к снижению АД и оказывает благоприятное влияние на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность, сахарный диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка.

• Уменьшение употребления поваренной соли

Проведенные эпидемиологические исследования показывают тесную взаимосвязь между употребления поваренной соли с пищей и распространенностью АГ. Наиболее чувствительны к ограничению употребления соли пациенты с избыточной массой тела и пожилые люди. Снижение приема соли с 10 до 4,5 г/сут приводит к уменьшению систолического АД на 4-6 мм рт.ст. У пожилых людей ограничение соли до 2 г/сут не сопровождается нежелательными явлениями и приводит к существенному уменьшению потребности в антигипертензивных препаратах. Ограниченный прием соли повышает эффективность антигипертензивной терапии, в частности, диуретиками и ингибиторами АПФ.

• Уменьшение употребления алкоголя.

Существует линейная зависимость между приемом алкоголя, АД и распространенностью АГ. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств. Больным АГ следует рекомендовать ограничить употребление алкоголя до 20-30 г чистого этанола в день: для мужчин – 50-60 мл водки, или 200-250 мл сухого вина, или 500-600 мл пива и 10-20 г этанола в день для женщин.

• Комплексное изменение режима питания

Оно включает в себя увеличение употребления растительной пищи: фруктов и овощей, продуктов богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение употребления животных жиров.

• Увеличение физической активности.

Рекомендуется умеренная регулярная аэробная физическая нагрузка, например, быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-45 мин 3-4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Следует отметить, что изометрические нагрузки, такие как подъем тяжестей, могут спровоцировать повышение АД.

9.2. Общие принципы медикаментозного лечения АГ предусматривают:

• начало лечения с минимальных доз одного препарата;

• при недостаточном эффекте лечения или плохой переносимости увеличение дозы первого препарата или добавление второго, либо переход к препаратам другого класса;

• использование препарата длительного действия для достижения 24-часового эффекта при одно-двукратном приеме;

• использование оптимальных сочетаний препарата для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации побочных эффектов действия препаратов.

Подбирать антигипертензивный препарат следует индивидуально, по возможности он должен не только снижать АД, но и улучшать течение сопутствующих заболеваний.

Начало медикаментозной терапии. В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения рекомендуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию. В группах пациентов со средним и низким риском началу медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения АД и контроля других факторов риска с помощью немедикаментозной программы лечения (табл. 5).

Таблица 5

Степени риска и тактика лечения больных с АГ

Примечание: немедикаментозные методы лечения необходимо рекомендовать всем больным. ^* При наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии. ^** При наличии сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности

Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес. В группе низкого риска продолжительность такого лечения достигает 12 мес.

Специального внимания требуют пациенты с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.), у которых имеется сахарный диабет, почечная недостаточность и/или сердечная недостаточность. В этой группе больных требуется ранняя активная медикаментозная терапия, которая позволяет предупредить прогрессирование осложнений.

Выбор антигипертензивного препарата. Эксперты ВОЗ/МОГ рекомендуют для лечения АГ использовать 6 основных фармакологических групп препаратов (табл. 6).

Проведенные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. Эксперты по изучению АГ рекомендуют начинать лечение с любой группы антигипертензивных препаратов и не только с бета-адреноблокаторов и диуретиков как было ранее рекомендовано. Контролируемые клинические исследования – основа доказательной медицины – свидетельствуют в этом плане о неоспоримых преимуществах β-адреноблокаторов и диуретиков. Однако следование жесткой рекомендации выбора диуретиков и β-адреноблокаторов при наличии хорошо переносимых и эффективных новых классов препаратов необоснованно.

Таблица 6

Основные группы антигипертензивных препаратов

Замедление снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности с начала 90-х гг. в странах, добившихся значительных успехов в борьбе с АГ, определило приоритетность двух направлений в лечении этого состояния: нормализация АД и поиск средств, которые бы не только снижали АД, но и предупреждали или замедляли развитие осложнений.

Индивидуальный выбор препарата. При выборе средства для начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражение органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определенных препаратов. По возможности препарат выбора должен не только снижать АД, но и улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Важным аспектом являются социально-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого препарата для пациента.

Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения. АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинацией. Курсовое, прерывистое лечение недопустимо. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно (1) добавить второй препарат другого класса или (2) заменить первый препарат в случае плохой переносимости. Интервал между ступенями лечения должен составлять не менее 4 недель при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.

Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антигипертензивных средств. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Прежде чем менять терапию, необходимо оценить возможные причины ее недостаточной эффективности.

Критерии эффективности антигипертензивной терапии.

При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные задачи (табл. 7).

Таблица 7

Критерии эффективности антигипертензивных препаратов

Краткосрочной задачей лечения является максимальное снижение АД до хорошо переносимого уровня, среднесрочной – предупреждение появления или прогрессирования поражения органов-мишеней, долгосрочной – предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни.

АГ и госпитальная практика. Частые экстренные и плановые госпитализации больных АГ являются в определенной мере результатом распространенной порочной практики краткосрочного курсового лечения, нерационального комбинирования препаратов, установки на «рабочее» АД. Для решения этого вопроса необходим существенный пересмотр тактики амбулаторного ведения больного. В период госпитализации пациентов акцент смещается на решение краткосрочных задач антигипертензивной терапии. В связи с этим в госпитальной практике обосновано применение короткодействующих гемодинамически активных препаратов с последующим переходом на прием длительно действующих средств в амбулаторных условиях.

Целевой уровень АД. У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза снижения (сердечнососудистой заболеваемости) уровня АД ниже 130/85 мм рт.ст. Для пожилых пациентов в качестве целевого рекомендуется уровень АД 140/90 мм рт.ст. При сахарном диабете рекомендовано снижение АД ниже 130/80 мм рт.ст. При ренопаренхиматозной гипертонии с протеинурией более 1 г в сутки рекомендуется достижение уровня АД 125/75 мм рт.ст. Наиболее обоснованным является уровень целевого АД менее 130/85 мм рт.ст. в первую очередь у пациентов с сахарным диабетом, нефропатией, почечной и сердечной недостаточностью (табл. 8).

Таблица 8

Целевые уровни АД

Рефрактерная гипертония. Объединение информации двух руководств по этой проблеме позволяет сформулировать следующие положения. Гипертонию считают рефрактерной, если больной получает три антигипертензивных препарата (включая диуретик) в дозах, близких к максимальным, не менее 6 нед, а АД при этом остается выше 140/90 мм рт.ст. (при условии выполнения больным рекомендаций врача).

При наличии повышенного риска ИБС и отсутствии склонности к кровотечениям эксперты ВОЗ-МОГ рекомендуют ежедневный прием 75 мг аспирина больным с хорошо контролируемым АГ.