Текст книги "Институт педиатрии"

В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, С. А. Шер
Институт педиатрии

© Союз педиатров России, 2013

© Научный центр здоровья детей РАМН

© Издательство «ПедиатрЪ», 2013

* * *

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АМН СССР – Академия медицинских наук Союза Советских Социалистических Республик

АТФ – аденозинтрифосфат

БА – бронхиальная астма

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВПР – врожденные пороки развития

ГАРФ – Государственный архив Российской Федерации

ГБ – гипертоническая болезнь

ГН – гломерулонефрит

ГНИОММ – Государственный научный институт охраны материнства и младенчества

ДОМ – Дом охраны младенца

ДЦП – детский церебральный паралич

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КДЦ – консультативно-диагностический центр

НЦЗД РАМН – Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

ОММ – охрана материнства и младенчества

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦНИИОММ – Центральный научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиография

HBV – вирус гепатита В

Ig – иммуноглобулин

IL – интерлейкин

INF – интерферон

Th – Т хелперы

TGF – трансформирующий фактор роста

TNF – фактор некроза опухоли

Введение

Одним из важнейших этапов в развитии отечественной педиатрии и 250‑летней истории Научного центра здоровья детей РАМН является деятельность Института педиатрии. Он стал наследником Центрального научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества (ЦНИИОММ), преобразованного в Центральный научно-исследовательский педиатрический институт Минздрава СССР, передав охрану здоровья матери в Институт акушерства и гинекологии.

Каковы были причины преобразования Института охраны материнства и младенчества в Институт педиатрии? Дело в том, что цели и задачи, поставленные после гражданской войны перед институтом ОММ, в основном были достигнуты и решены: прежде всего, была создана весьма эффективная государственная система охраны здоровья матери и младенца. Ее успешное функционирование обеспечивалось следующими достижениями.

Во‑первых, была обоснована и воплощена в жизнь организационная структура системы – сеть женских и детских консультаций, молочных кухонь, яслей, домов матери и ребенка. Во‑вторых, проведен комплекс научно-исследовательских работ по изучению особенностей морфофункционального и нервно-психического состояния и развития организма здорового и больного ребенка раннего возраста. В‑третьих, организована система подготовки педиатрических кадров, в том числе и по проблемам физиологии и патологии детей раннего возраста.

Вместе с тем становилось все более очевидным, что за интенсивной работой в области раннего детства как бы забывались проблемы здоровья детей более старших возрастов. Условное подразделение на микро– и макропедиатров явно нарушало генетически обусловленную связь между ранним и дошкольным, а затем и школьным периодом развития ребенка. Возникло понимание того, что необходимо объединить детские консультации с пунктами охраны здоровья детей и подростков в детские поликлиники. Об этом, например, говорится в автобиографии Ф. И. Зборовской, личное дело которой хранится в отделе социальной педиатрии НЦЗД РАМН. Она пишет, что в отделе гигиены и организации детских учреждений института ОММ начал проводиться организационный эксперимент по такому объединению, но начавшаяся Великая Отечественная война сорвала его завершение. О том же свидетельствуют данные из доклада Т. Е. Гронковской [1].

С другой стороны, как констатировал М. Я. Студеникин, «целесообразно было начинать изучение вопросов физиологии и патологии дошкольного и школьного возраста, которые серьезно почти не разрабатывались»[1]1
  Студеникин М. Я. 50 лет Институту педиатрии АМН СССР. Актуальные вопросы педиатрии. Сборник научных работ, посвященный 50‑летию института. Москва: Медицина. 1973. С. 3–14.


[Закрыть].

Итак, резюмируя вышеизложенное, можно сделать следующий вывод: ЦНИИОММ решил задачи научного обоснования новой государственной системы ОММ; снижения детской смертности и подготовки квалифицированных кадров в области охраны здоровья матери и ребенка. Перед Институтом же педиатрии встали другие задачи: обоснование теоретических основ этиологии, патогенеза и клинической диагностики различных заболеваний, оказания специализированной терапевтической помощи и разработка профилактических мероприятий с учетом новых научных достижений.

В годы Великой Отечественной войны сотрудники Института педиатрии вели напряженную работу и в Москве, и в эвакуации, по возвращении из которой в 1943 г. возобновили прерванные исследования[2]2
  Деятельность Института педиатрии в годы Великой Отечественной войны подробно представлена нами в монографии «Государственный научный институт охраны материнства и младенчества (1922–1940). Выпуск IV». М., 2013.


[Закрыть].

В целях дальнейшего развития отечественной медицинской науки 30 июня 1944 г. Совнарком СССР принял Постановление об учреждении при Наркомздраве СССР Академии медицинских наук (АМН) СССР. В феврале 1945 г. Институт педиатрии вошел в число учреждений отделения клинической медицины АМН CCСР.

Периодизация истории Института педиатрии АМН СССР в рамках современной отечественной педиатрии позволяет выделить три периода, исходя из истории страны и развития отечественной педиатрии.

1. 1946–1950 гг. Послевоенный период.

В первые годы после Великой Отечественной войны, когда страна понесла огромные людские потери, включая детское население, перед работниками педиатрического сектора здравоохранения встали задачи по сохранению жизни и здоровья детей.

2. 1951–1960 гг.

В стране в основном закончено восстановление разрушенных войной различных звеньев народного хозяйства, включая здравоохранение. В 1951 г. происходит смена руководства Института – с поста директора уходит Г. Н. Сперанский. Фактически завершается эпоха великого русского педиатра. Приходит другое поколение директоров в лице М. Н. Казанцевой, а затем О. Д. Соколовой-Пономарёвой. В этот период организуется специализированная клиника для детей старшего возраста, где начинается глубокое изучение ревматизма, патологии сердечно-сосудистой системы, болезней крови, пищеварительного тракта. За непродолжительное время эта клиника становится одной из ведущих в стране как по размаху проводимых в ней исследований, так и по подготовке научных кадров.

3. 1961–1998 гг.

Этот период знаменуется началом деятельности нового руководства в лице М. Я. Студеникина и характеризуется интенсивным продолжением создания специализированных лабораторно-диагностических и терапевтических подразделений. НИИ педиатрии АМН СССР становится головным педиатрическим учреждением в СССР, в нем получают значимое развитие международные связи. Этот период можно охарактеризовать как эпоху академика М. Я. Студеникина.

Глава 1
Институт педиатрии в послевоенное время (1946–1950 гг.)

В первые послевоенные годы важнейшими задачами, стоявшими перед органами детского здравоохранения, являлись:

• организация медико-санитарного обслуживания как эвакуированного, так и всего детского населения;

• сохранение эпидемического благополучия, т. е. пресечение распространения инфекционных заболеваний – неизбежного спутника массовой эвакуации;

• восстановление детских лечебно-профилактических учреждений;

• усиление аппарата на местах и руководство периферией.

Ситуация осложнялась значительным снижением количества педиатров: из 16,7 тысяч врачей, насчитывавшихся до войны, 6 тысяч ушли на фронт или в военные госпитали [2].

Основная проблематика, по которой в Институте педиатрии велась научная работа в первые послевоенные годы, включала в себя такие темы, как острые детские инфекции; расстройства желудочно-кишечного тракта, в том числе дизентерия, и борьба с ними; дистрофия у детей; вопросы питания и роль витаминов; физическое развитие детей; участившиеся в военные годы рахит, туберкулез, тяжелые формы пневмонии, нервные болезни и психопатические состояния; мероприятия по снижению детской заболеваемости и смертности [2].

В послевоенные годы Институт развивается как научно-исследовательское клиническое педиатрическое учреждение.

Институт педиатрии в первые послевоенные годы (1945–1948 гг.) возглавляла Ф. И. Зборовская, которую сменил на этом посту академик Г. Н. Сперанский (1948–1951 гг.).

1.1. Структура и штат Института

В феврале 1946 г., согласно принятому Приказу № 27, Президиум АМН СССР объявляет структуру и штатное расписание Института, утверждает его руководство: директор – Ф. И. Зборовская, заместитель директора по научной части – Г. Н. Сперанский, Ученый секретарь – старший научный сотрудник М. Я. Турецкий, главный врач – М. А. Виннер.

Весь Институт был разделен на несколько секторов, представленных на рис. 1.

Рис. 1. Структура Института педиатрии АМН СССР (1946)

В Институте работали также научно-вспомогательные подразделения: аптека, молочная кухня, цех питания, виварий, научная библиотека.

17 ноября 1947 г. Указом Президиума Верховного Совета СССР за выдающиеся заслуги в области научно-исследовательской и организационно-методической работы по охране здоровья детей в связи с 25‑летним юбилеем Институт педиатрии АМН СССР награждается орденом Трудового Красного Знамени.

1.2. Научно-практическая деятельность Института

В первый послевоенный 1946 г. Бюро отделения клинической медицины АМН СССР утвердило план научно-исследовательской работы Института педиатрии по следующим проблемам:

• физиологическая характеристика органов и систем в различные возрастные периоды;

• физиологические основы питания и расстройства пищеварения у детей;

• развитие нервно-психической деятельности и воспитание детей раннего возраста;

• возрастные особенности течения острых (корь, коклюш и другие) и хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, ревматизм) у детей;

• санитарное состояние детского населения в послевоенные годы;

• заболеваемость и смертность детей раннего возраста и организация детских учреждений [3].

Реализации плана способствовало значительное улучшение оснащения клиник и лабораторий Института, их расширение и проведение актуальных научных исследований.

Тяжелые условия военного времени, а также первые послевоенные годы, изменившие в значительной степени реактивность организма ребенка, способствовали более тяжелому течению различных заболеваний, особенно пневмонии, развитию осложнений в виде абсцедирования и гнойных плевритов и, как следствие, повышению летальных исходов.

В 1945 и 1946 гг. терапевтическая клиника имени профессора Г. Н. Сперанского Института педиатрии совместно с сотрудниками Центрального института эпидемиологии и микробиологии проводила бактериологические исследования, которые выявили, что наряду с более тяжелым и атипичным течением пневмонии у детей до 1 года наблюдалось учащение случаев затяжных и рецидивирующих форм пневмоний, резистентных к сульфаниламидам. Исключительно тяжелое течение воспаления легких отмечалось у новорожденных младенцев в 1945–1946 гг., в связи с чем ученые внесли коррективы в лечение. Было предложено увеличение дозировки сульфопрепаратов, при этом в случае отсутствия эффекта в течение трех дней подключать пенициллин, проведение терапевтических мероприятий по повышению сопротивляемости организма ребенка (уход, рациональное питание, поливитамины, биогенные стимуляторы) [4].

В терапевтическом отделении сектора общих детских болезней проводились исследования по токсико-септическим заболеваниям у новорожденных и грудных детей, частота встречаемости которых увеличилась за годы войны. Своевременная постановка диагноза и активная комбинированная терапия с применением антибактериальных лекарственных средств привели к резкому снижению смертности от сепсиса среди новорожденных и детей раннего возраста [5].

В терапевтическом отделении занимались также изучением ранней диагностики и терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта и холецистита у детей старшего возраста. Для дифференциальной диагностики «синдрома боли в животе» и выявления различных нозологических единиц в отделении проводили рентгенодиагностику, исследование желудочного содержимого, дуоденальное зондирование, копрологический анализ для подтверждения глистной инвазии. Интересными были данные терапевтической клиники, согласно которым «язвенная болезнь оказалась столь же частой, как и гастриты, что противоречило общепринятому мнению о том, что гастрит в детском возрасте явление частое, тогда как заболевание язвой встречается редко». Сотрудники отделения направляли внимание своих коллег на значительную трудность при постановке диагноза на ранних стадиях туберкулеза кишечника, мезентериальных узлов и туберкулезного перитонита, также нередко сопровождавшихся «синдромом боли в животе» и различными диспепсическими расстройствами [6].

В отделении нервных болезней проводились экспериментальные и клинические исследования заболеваний периферической нервной системы.

Психиатрическая клиника, «изучая в годы войны нервно-психические заболевания детей, связанные с психической травмой и травмой черепа, установила, что эти психопатологические состояния актуальны и в послевоенные годы» [3].

В туберкулезном отделении проводили исследования по тубинфицированности и заболеваемости туберкулезом детей в городе и сельской местности, где процент зараженности детей, особенно раннего возраста, оказался ниже и реже, чем у горожан; встречались активные и внелегочные формы туберкулеза.

Клиника кожно-венерических болезней разработала методику лечения больных сифилисом детей отечественным препаратом Соварсен. У грудных детей с врожденным сифилисом впервые в СССР в отделении использовали пенициллин как для лечения специфических проявлений, так и вторичных заболеваний (отиты, пневмонии).

Сектор острых детских инфекций в послевоенные годы проводил большую работу по изучению новых подходов к вопросам патогенеза коклюша, его рациональной терапии и профилактике осложнений совместно с лабораторией возрастной физиологии, лабораторией по изучению мозга, Институтом микробиологии и кафедрой детских болезней 3‑го Московского мединститута.

В сотрудничестве с коревой лабораторией Института эпидемиологии и микробиологии АМН СССР, возглавляемой действительным членом АМН профессором П. Г. Сергиевым, сотрудниками сектора проводились исследования на наличие вируса кори в организме ребенка при коревом процессе; при введении вакцины кори; у контактировавших с коревыми больными, но не заболевших; у вакцинированных детей, но подвергшихся заражению, а также изучалась динамика антител в разные фазы коревого процесса. В отделениях сектора проводили апробацию ряда новых препаратов: Эритрин, Перацетин, Диафтерм.

В 1946 г. сотрудники сектора физиологии ребенка продолжили начатое в 1943 г. исследование у детей раннего возраста состояния гипотрофии, актуального не только в военные, но и в первые послевоенные годы. Первоначальный опыт сводился только к частичной замене молочных смесей, но в дальнейшем была поставлена задача почти полной замены коровьего молока соевым и дрожжевым. Дети получали в сутки 40–50 % соевого и дрожжевого белка, 15–20 % животного белка, включая белок коровьего молока, и 35–40 % растительного белка другого происхождения. Почти полная замена коровьего молока соевым продолжалась в течение 10 месяцев, а дрожжевым – до 1,5 лет. Дополнительно дети получали витамин С и рыбий жир. В результате у детей-гипотрофиков, особенно находившихся на дрожжевом питании, отмечались хорошие прибавки в весе и росте, улучшались тургор и цвет кожных покровов, статические и моторные функции, нормализовывались уровень гемоглобина и число эритроцитов, а также фосфорно-кальциевый обмен [7]. Изучение данной темы позволило ученым Института выявить, что соевые бобы и пекарские дрожжи «оправдали себя в диететике ребенка раннего возраста не только для частичной замены, но и в условиях почти полной и длительной замены ими коровьего молока»[3]3
  ГАРФ. Фонд 8009, опись 21, дело 95, лист 8. Отчет о деятельности Управления лечебно-профилактической помощи за период Великой Отечественной войны. 1945.


[Закрыть].

Заведующий лабораторией обмена веществ и питания ребенка А. А. Титаев изучал солодовый сахар как источник углеводов в диететике детей раннего возраста при расстройствах питания и пищеварения. Ученый разработал технологически простой метод его получения из крахмала картофеля при одновременном использовании всей питательной ценности продукта. Он представил также результаты исследования желудей, которые после предварительной сушки и специальной технической обработки по удалению горечи и вредных веществ могли бы использоваться в виде желудевой муки и крупы как хороший источник углеводов в условиях дефицита продуктов.

Кроме того, А. А. Титаев предложил использовать не обычную кулинарную обработку, дававшую много балластных веществ, а особую технологию приготовления лиственных овощей – шпината, щавеля, салата, богатых растительным белком, витаминами и минералами, являющихся дополнительным и корригирующим видом питания для детей раннего возраста [8].

В лаборатории обмена веществ и питания ребенка исследовали гиповитаминоз В₁, характерный для гипотрофии, и роль витамина В₁ в окислительно-восстановительных процессах [9].

В отделении недоношенных сектора физиологии ребенка в 1943–1946 гг. проводились исследования двух форм воспаления легких: пневмонии как осложнения гриппа и при токсико-септических состояниях. С 1945 г. отмечалось значительное снижение летальности от гриппозной формы пневмонии в результате комбинированного лечения с использованием сульфаниламидов и пенициллина при почти 100 % летальности от токсико-септической пневмонии при тех же методах терапии. Был сделан вывод, что для снижения летальности необходима борьба с токсико-инфекционными заболеваниями у недоношенных детей с соблюдением комплекса профилактических мер [10].

Заведующий лабораторией возрастной физиологии профессор И. А. Аршавский изучал механизм возникновения первичного и вторичного ателектаза легких у новорожденных и эмфизему легких как частый симптом при различных видах интоксикации (кишечная, септическая) у детей раннего возраста.

Заведующий сектором развития и воспитания ребенка раннего и младшего возраста профессор Н. М. Щелованов с сотрудниками, изучая актуальную для военного и послевоенного времени проблему дефицита питания, показал, что развитие гипотрофии у детей раннего возраста приводит не только к большой задержке физического развития организма ребенка, но и существенным нервно-психическим отклонениям.

В послевоенные годы сотрудники сектора развития и воспитания ребенка продолжали исследование развития высшей нервной деятельности и поведения детей с момента их рождения, а также вопросов их воспитания в яслях и домах ребенка.

Изучение онтогенетического развития ребенка в клиниках Москвы и Ленинграда показало, что первые три года жизни являются периодом быстрого роста организма и развития всех функций, в том числе сложных психических (в частности движений, речи); сложные нервные процессы, определяющие нервно-психическое развитие ребенка, начинают организовываться очень рано – с первых месяцев жизни; развитие ребенка не есть самораскрытие врожденных качеств, имеющихся при рождении, и происходит не только путем одного лишь органического созревания соответствующих центров нервной системы, а является результатом взаимодействия с окружающей средой. Анализ условий воспитания ребенка в семье и яслях приводит к выводу, что они отличаются, имеют свои специфические особенности [11].

Разработанную систему воспитания детей на первом году жизни с эффективностью применили на детях более старшего возраста, а также внедрили в практику детских учреждений систему воспитания детей-дистрофиков, часто встречавшихся в первые послевоенные годы.

В лаборатории по изучению развития мозга ее заведующий профессор Б. Н. Клосовский, исследуя этапы прогрессивного развития полушарий головного мозга в филогенезе, открыл не известную ранее проводящую систему из заднего двухолмия к красному ядру среднего мозга, а также выявил «критические сроки аноксемии для эмбрионов и происходящие при этом изменения в мозгу, которые задерживают развитие мозга и мешают ему оформиться до возможных высших пределов» [3].

Проведенный в лаборатории «experimentum crucis с удалением у щенков всех сосудистых сплетений мозга показал, что отсутствие ликвора, выделяемого сосудистыми сплетениями, не влияет заметным образом на деятельность мозга». На основании этих данных был сделан вывод о том, что «у взрослого млекопитающего животного ликвор не играет никакой существенной роли в жизнедеятельности мозга, которая зависит только от кровеносной системы…, и питание мозга происходит исключительно через кровь» [12].

Лаборатория онтогенетической биохимии сектора развития и воспитания ребенка в результате применения онтогенетического метода исследования показала, что «на протяжении первого года развития человека имеется чрезвычайно важный узловой и переломный период, совпадающий во времени со вторым кварталом жизни младенца», когда «происходит перестройка функций ряда органов и систем, а также перестройка его биохимических функций». Весь первый год жизни человека характеризуется «постепенным изживанием эмбрионального характера существования, но переломным моментом в этом отношении является второй квартал» [13].

Продолжая исследования военного времени, сотрудники сектора общей патологии детского возраста, возглавляемого профессором Н. М. Николаевым, проводили изучение обмена холестерина и нейтрального жира в эксперименте на животных и в клинических исследованиях на группе детей в возрасте от 1 года до 7 лет, страдавших алиментарной дистрофией. У этих детей наблюдалось нарушение холестеринового и жирового обмена, сопровождавшегося гиперхолестеринемией. Аналогичные явления отмечали в экспериментах у лабораторных кроликов при их относительном голодании. Исследователи сделали предположение, что механизм этих явлений обусловлен переходом липоидов из депо в кровь при голодании и дистрофии.

Заведующий патологоанатомической лабораторией сектора общей патологии И. С. Дергачёв с сотрудниками изучал патоморфологические возрастные особенности токсико-септических состояний у детей грудного и раннего возраста, летальность от которых хотя и снизилась, но сохранялась достаточно высокой в первые послевоенные годы. Они проводили гистологические исследования тканевой воспалительной реакции в очаге первичной локализации инфекции, состояния мезенхимальных барьеров (селезенки, лимфатических узлов), сосудистой системы и паренхиматозных органов, одновременно дифференцируя токсические состояния от истинных септицемий [14].

Н. М. Николаев и его ученики разработали комплекс лабораторных показателей, которые давали возможность оценивать динамику гемолитических процессов и представляли картину периферической крови, характерную для токсико-септических состояний у детей разного возраста [3].

Работы Н. М. Николаева по изучению порфиринов, являясь единственными в педиатрической литературе, помогли разрешению ряда важных проблем детской патологии. Они доказали, что порфинурия у детей обусловлена усилением и качественным изменением гемолитического процесса, протекающего весьма интенсивно при инфекциях и интоксикациях, и вызывающего морфологические отклонения различных органов и систем [15].

В первые годы после окончания Великой Отечественной войны работа сектора гигиены и организации детского возраста под руководством Ф. И. Зборовской была направлена на ускорение темпов ликвидации медико-санитарных последствий войны среди детского населения. Сотрудники проводили сравнительный анализ ранней детской смертности в СССР и за рубежом и сигнализировали органам здравоохранения о недочетах в работе родильных домов с целью их устранения [3].

С конца 1945 г. сотрудники вернулись к изучению особенностей здравоохранения на селе, что позволило подойти к разработке новых стандартов физического развития детей в городе и на селе. Придавая большое значение особенностям патологии военного времени и разработке мероприятий по устранению последствий войны, отдел проводил углубленное изучение физического развития с учетом возрастной структуры в военные и послевоенные годы (С. Ю. Романовская, Шапиро, Броцкая, Калугина), заболеваемости и летальности детей, воспитывавшихся в яслях и домах ребенка (Р. Б. Коган, Н. С. Назарова, О. П. Ногина). На основании этих научно-обоснованных данных о здоровье детей были разработаны важные организационные мероприятия по улучшению оздоровления среди детей. Отдел оказал значительную помощь Министерству здравоохранения в планировании лечебно-профилактической помощи детям в послевоенные годы и создании новых проектов строительства детских учреждений (Н. С. Назарова). Кроме того, сразу после окончания войны в течение трех лет отдел сумел организовать три научные экспедиции в сельские районы Тамбовской и Владимирской областей, где были изучены особенности физического развития детей, заболеваемость рахитом и туберкулезом, организована лечебно-профилактическая помощь сельским детям [16].

В послевоенные годы заведующей отделением по изучению истории педиатрии Э. М. Конюс были заложены основы исследований в области истории медицины: «Истоки русской педиатрии» (1946), «А. А. Кисель и его школа» (1949), «Пути развития советской охраны материнства и младенчества, 1917–1940 гг.» (1954), а также очерки и брошюры по историко-медицинской тематике [17].

Таким образом, в первые послевоенные годы Институт педиатрии АМН СССР углубил научные изыскания по важнейшим проблемам педиатрии.