Текст книги "Государственный научный институт охраны материнства и младенчества"

Научные сотрудники 2‑го клинического отделения ГНИОММ и отделения экспериментального туберкулеза Государственного научного контрольного института вакцин и сывороток им. Л. А. Тарасевича проводили изучение открытых форм туберкулеза у детей раннего возраста. Обследование московских детей ясельного возраста показало 25,5 % положительных реакций Манту. Изучение материала по углубленной бактериологической методике с использованием прививок у морских свинок и посева от детей раннего возраста, страдающих различными формами туберкулеза, показало значительное присутствие бациллы Коха в желудочном содержимом (проглоченном секрете дыхательных путей). Исследования на бациллы Коха явились ценным диагностическим средством, позволявшим в неясных по течению и форме хронических заболеваниях легких распознать туберкулез, расширить понятие открытого туберкулеза легких в раннем детском возрасте. Такие дети, которым обычно диагностировали хроническую туберкулезную интоксикацию, status allergicus, не дававшие повода для подозрения в бациллярности, составляли основной контингент инфицированных туберкулезом детей, попадавших в ясли и представлявших угрозу для окружающих детей. Результаты совместной научной работы дали основание считать необходимым объединение таких детей в яслях в отдельные группы. Отсутствие условий создания отдельных групп для этих детей могло служить противопоказанием для помещения такого ребенка в ясли. Ученые также сделали вывод о необходимости «направлять все строительство сети стационарной помощи туберкулезным детям раннего возраста в сторону самостоятельного развертывания туботделений институтов, больниц, отдельных палат в больницах, санаториев исключительно только для туберкулезных детей»[30]30
  Цимблер И. В., Гурвич А. Е., Тогунова А. И., Ларионова М. М. Об открытом туберкулезе у детей раннего возраста. Сборник трудов, посвященный 35‑летию научной деятельности профессора Г. Н. Сперанского. Москва – Ленинград. 1934. С. 182–196.


[Закрыть].

Благодаря исследованиям профессора И. В. Цимблера и его коллег в области клинических проявлений, диагностики, лечения и проведению превентивных мероприятий удалось снизить заболеваемость и смертность от туберкулеза [24].

В 1931 г. в ГНИОММ открыли психоневрологическое отделение, которым сначала заведовал доктор Л. И. Гальперин. В 1932 г. отделение разделили на две клиники: нервных болезней (заведующий – профессор М. М. Модель) и психиатрическую (научный руководитель – профессор Т. П. Симпсон).

Совместная комплексная работа двух клиник велась до 1941 г.

Повышение заболеваемости менингитом в Москве в начале 1931 г., совпавшее с мировой вспышкой цереброспинального менингита, привлекло внимание педиатров и невропатологов. Психоневрологическое отделение ГНИОММ занялось вопросами изучения энцефалитических явлений в картине цереброспинального менингита и показало, что в клинической картине этой болезни в раннем детском возрасте наряду с менингеальным синдромом имеет место и синдром поражения вещества мозга [25].

Работа психоневрологического отделения была тесно связана с деятельностью отдела развития и воспитания здорового ребенка, руководимого профессором Н. М. Щеловановым, и лабораторией по изучению развития мозга под руководством Б. Н. Клоссовского. Изучение нервно-психического развития ребенка давало возможность научно обосновать рациональный режим детей раннего возраста. При изучении нервной системы у детей был разработан ряд оригинальных методик, открывших новые перспективы для выявления закономерностей развития мозга и организма в целом в эксперименте на новорожденных щенятах, а также представлена методика изучения условных рефлексов у грудных детей [26].

Одним из главных направлений практической деятельности отделения являлось раннее диагностирование как органических, так и функциональных аномалий с целью своевременного вмешательства и воздействия на патологический процесс. В связи с этим большое значение придавалось «охвату и выявлению всех групп психоневрологических заболеваний младенчества, а также матерей и беременных, перенесших какое-либо нервное или душевное заболевание, и обеспечение им систематического наблюдения»[31]31
  Гальперин Л. И., Турецкий М. Я. Формы и принципы психоневрологической помощи в раннем детском возрасте. Сборник трудов, посвященный 35‑летию научной деятельности профессора Г. Н. Сперанского. Москва – Ленинград. 1934. С. 215–225.


[Закрыть].

По мнению сотрудников отделения, существовавший традиционный взгляд на то, что в раннем детском возрасте не могут быть выявлены нервно-психические заболевания, требовал коренного пересмотра. Степень функционального заболевания нервной системы в подавляющем большинстве случаев определяется социальной средой, что создавало блестящие предпосылки для борьбы с нервно-психическими заболеваниями [27].

В психоневрологическом отделении доцент Т. Симсон, проводившая изучение шизофрении у детей раннего возраста, описала галопирующую форму шизофрении с катастрофически быстрым течением с исходом в глубокое слабоумие и регресс функции речи с постепенно нарастающим аутизмом [28].

В 1932 г. ГНИОММ включил в план своей деятельности изучение острых детских инфекций, для чего была использована в качестве клинической базы детская больница имени И. В. Русакова. Руководила клиникой острых детских инфекций профессор А. И. Доброхотова. Первыми инфекционными отделениями стали скарлатинозное и дифтерийное, затем коревое, в 1936 г. – дизентерийное, в 1940 г. – коклюшное. «Сменность в изучении отдельных инфекций диктовалась… не окончательным разрешением проблемы, а напряженностью той или иной инфекции и актуальностью разрешения связанных с ней вопросов»[32]32
  Доброхотова А. И. Острые инфекционные заболевания. Юбилейный сборник «XXV лет Институту педиатрии АМН СССР». Москва. 1947. С. 62–71.


[Закрыть]. С годами при клинике острых детских инфекций открыли микробиологическую и эпидемиологическую лаборатории.

А. И. Доброхотова поставила две основные задачи перед сотрудниками клиники: изучение течения инфекций в возрастном разрезе и их профилактика. Работа инфекционного отделения стала руководящей во всей стране в области изучения кори, скарлатины, коклюша.

Проводилось многолетнее углубленное исследование патогенеза кори и ее осложнений – пневмоний, септических флегмон, энцефалитов, стоматитов и коревых колитов; изучение возрастных аспектов неспецифического иммунитета. Особенно много внимания уделяли главному осложнению кори – пневмонии. После установки рентгеновского аппарата в коревом отделении началось тщательное изучение ранних изменений в легких при кори, их последовательное развитие и эффективность различных методов лечения [29].

Особое внимание было уделено профилактике кори. Летальность у привитых детей была ниже в 8 раз, «причем это положение было тем демонстративней, чем моложе возрастная группа: среди детей в возрасте 0–1 года летальность составляла у привитых 4,6 %, у непривитых – 39,1 %; в возрасте 1–3 лет у привитых – 2,8 %, у непривитых – 19,8 %»[33]33
  Доброхотова А. И. Некоторые итоги и перспективы профилактики кори. Сборник научных трудов ЦНИИОММ «Проблема кори на современном этапе». Москва – Ленинград: Биомедгиз. 1936. С. 5–16.


[Закрыть].

Исследования легли в основу теории сывороточной профилактики. По мнению профессора А. И. Доброхотовой и доктора Н. М. Николаева, дозы сыворотки не могут быть одинаковыми для всех, они должны варьировать в зависимости от длительности контакта, срока введения, возраста и состояния ребенка. Гипотрофики, реконвалесценты должны получать максимальные дозы, тогда как крепким и здоровым детям ограничиваться минимальными дозами [30]. На основе этой теории в Институте были разработаны две модификации противокоревых прививок с применением меньшего количества сыворотки, что практически удваивало возможность профилактики при тех же средствах [26].

Изучали также эффективность серопрофилактики при внутрибольничном заражении корью у скарлатинозных больных, поскольку у них регистрировался более высокий процент смертности от двойной инфекции. Результаты исследования выявили меньшую эффективность противокоревой сыворотки у скарлатинозных больных, что связывали с «иммунобиологическими особенностями этих больных, с особой чувствительностью их к коревому антигену»[34]34
  Раппопорт Р. С. Эффективность серопрофилактики в борьбе с внутрибольничной корью у скарлатинозных больных. Сборник научных трудов ЦНИИОММ «Проблема кори на современном этапе». Москва – Ленинград: Биомедгиз. 1936. С. 5–16.


[Закрыть].

Экспериментальные и клинические исследования показали, что в борьбе с корью нельзя ограничиваться только прививками, необходимо проводить организованные меры против заноса кори в детские учреждения.

Многочисленные исследования по профилактике кори, правильная организация работы противокоревого отделения и детских учреждений позволили за три года почти вдвое снизить летальность детей раннего возраста с корью: в 1932 г. – 34,2 %; в 1935 г. – 17,5 % [31].

В санаторном отделении Института под руководством доктора Ф. О. Краузе, где проводили оздоровление ослабленных детей, также изучали противокоревую иммунизацию детей. Наблюдения показали, что перенесенная ослабленная прививкой корь, если она сопровождается температурной реакцией, дает стойкий иммунитет. Исследования позволили сделать вывод о том, что профилактика кори по методу Degkwitz, успешно применявшаяся за границей и рекомендованная решением IV Съезда педиатров в июне 1927 г., но имевшая много противников среди отечественных педиатров, «должна стать обязательной при появлении кори в любом учреждении для детей раннего возраста»[35]35
  Краузе Ф. О. Опыт противокоревой профилактики в учреждении. Журнал по изучению раннего детского возраста. Москва. 1928; VIII (3): 247–251.


[Закрыть].

Клиника детских инфекций придавала большое значение также изучению дизентерии. Клинике принадлежал приоритет в отечественной педиатрии в исследовании огромной распространенности дизентерии среди детей грудного возраста, трудностях ее распознавания, частоте диагностических ошибок, дифференциально-диагностических критериев простой и токсической формы у маленьких пациентов, а также хронической дизентерии, которая не только не изучалась, но и отрицалось само ее существование. Благодаря разностороннему изучению патогенетических механизмов этой инфекции и терапевтическим изысканиям, в дизентерийном отделении удалось снизить летальность от дизентерии с 1937 по 1940 г. в 2 раза до применения сульфаниламидов и в 10 раз – после их использования [29].

Актуальным инфекционным заболеванием также считался коклюш, исследования которого проводились в клинико-патогенетическом направлении. Сотрудники отделения сосредоточились на изучении патогенеза кашля и изменений со стороны центральной нервной системы. В патогенезе коклюша особое внимание в отделении придавалось изучению кислородной недостаточности. Экспериментальные исследования показали, что пребывание в атмосфере прохладного и холодного свежего воздуха оказывало благотворное влияние на частоту и ритм дыхания и изменяло возбудимость центральной нервной системы, одновременно оказывая наркотизирующее влияние. В связи с этим были поставлены наблюдения по воздействию наркотических средств на приступы коклюша у ребенка. Анализ применения наркотиков показал, что уменьшение частоты и силы приступов идут параллельно с ухудшение качества дыхания ребенка, и это обстоятельство ставило под сомнение целесообразность их применения [29].

3.1.2. Деятельность лабораторно-диагностических подразделений

Лабораторно-диагностические подразделения ГНИОММ, согласно данным «Положения о Государственном научном институте охраны материнства и младенчества», назывались «научно-вспомогательными учреждениями». К ним относились общеклиническая, биохимическая и бактериологическая лаборатории, патологоанатомическое отделение, рентгенологическая служба, где проводились многочисленные лабораторно-диагностические исследования.

Так, в архивных материалах сохранился отчет за 1927 г. всех функционировавших в ГНИОММ лабораторий, патологоанатомического отделения и рентгенкабинета (табл. 4).

Таблица 4. Лабораторно-диагностическая деятельность Института за 1927 г. [36]36
  * – ГАРФ. Фонд А-482, оп. 10, дело 1157, л. 50, 50 об. ** – Вакцины и сыворотки готовились исключительно для научно-практических задач Института. *** – Рентгенкабинет работал в течение года только 5 с половиной месяцев вследствие ремонта здания.


[Закрыть]

В клинической лаборатории изучали картину крови у здоровых детей раннего возраста, включая новорожденных; лейкоцитарную формулу по Шиллингу при различных болезнях, реакцию оседания эритроцитов у детей раннего возраста, систему свертывания крови, фармакологические раздражители и пищевой лейкоцитоз, эозинофилию при экссудативном диатезе. В биохимической лаборатории объектом исследование крови у детей была каталаза, амилаза, общий и остаточный азот и другие показатели.

В бактериологической лаборатории проводились экспериментальные работы по гонорее, сифилису и серологические исследования сыворотки крови у беременных и детей при сифилисе, изучение микрофлоры грудного молока матери и кишечника у грудных детей и другие.

Патологоанатомическое отделение возникло в 1921 г. как прозекторское при ДОМе, то есть оно уже существовало до основания Института ОММ. Организовал отделение доктор Н. М. Николаев, кардинально изменивший стиль работы. При нем начали проводиться секционные исследования с полным гистологическим и бактериологическим обследованием трупных органов. Это дало возможность выявлять истинные причины высокой младенческой смертности в результате тяжелых форм септической инфекции, токсической диспепсии, врожденного сифилиса, туберкулеза [32].

В патологоанатомическом отделении проводили также экспериментальные научно-исследовательские работы на кроликах, морских свинках, белых мышах, на которых изучали экспериментальную атрофию у новорожденных, механизм атрофических процессов у детей в зависимости от расстройств питания и общих инфекций, а также механизм патологического ожирения, клеточные реакции селезенки при инфекционных заболеваниях, экстрамедуллярное кроветворение у грудных детей; анализировали результаты гистологических исследований зобной железы у грудных детей, изменений надпочечников при различных заболеваниях, туберкулезного процесса и другие.

Рентгенологической службе института положил начало рентгенологический кабинет ДОМа, созданный еще в Московском воспитательном доме. Первым организатором рентгеновской службы сначала в ДОМе, а затем в институте ОММ была М. М. Райц. В 1925 г. Институт приобрел новейшее для того времени рентгенологическое оборудование, которое позволило проводить диагностику не только маленьких пациентов, но и больных матерей акушерско-гинекологической клиники. В 1930 г. при женских отделениях был организован собственный рентгенкабинет, и рентгеновское отделение при клинике имени проф. Г. Н. Сперанского полностью перешло на обслуживание детей. В 1932 г. на базе рентгеновского отделения с педагогической целью организовали музей детской рентгенологии, где в диапозитивах была представлена вся патология детского возраста. Благодаря рентгеновским исследованиям значительно улучшилась диагностика и более эффективной стала терапия у детей с врожденным сифилисом, туберкулезом легких и костей и при других костных заболеваниях. С 1931 г. началось динамическое наблюдение детей раннего возраста с острыми пневмониями, что имело существенное значение как для ранней постановки диагноза, так и для оценки эффективности терапии. Рентгеновские лучи стали применять не только с диагностической, но и с терапевтической целью, в частности при туберкулезном менингите и туберкулезных инфильтратах легочной ткани. Кроме того, в отделении со временем стали применять контрастную рентгенодиагностику (исследование желудка барием, интравенозную пиелографию), совместно с психоневрологическим отделением проводили энцефалографию [33].

К научно-вспомогательным учреждениям относилась молочная кухня с лабораторией. Возглавляемая доктором Я. Ф. Жорно «механизированная и хорошо оборудованная молочная кухня с лабораторией стала опытной базой для изучения технологии детской пищи»[37]37
  Цимблер И. В. Изучение физиологии ребенка. Юбилейный сборник «XXV лет Института педиатрии». Москва. 1947. С. 26–28.


[Закрыть]. В лаборатории разрабатывались новые детские смеси, на молочной кухне они производились, а на базе физиологических отделений проходили успешные испытания. Накопленный опыт работы в молочной кухне и опытной лаборатории в области вскармливания и диететики детей грудного возраста Я. Ф. Жорно опубликовал в своих научных трудах. Так, его монография «Молочная кухня» издавалась пятикратно и была настольной книгой многих педиатров.

Я. Ф. Жорно знакомил с работой молочной кухни с лабораторией, читал лекции о достижениях института в области вскармливания детей грудного возраста многочисленным врачам-стажерам, командированным в институт на курсы усовершенствования.

По постановлению Совнаркома от 16 апреля 1930 г. «Предприятие «Молочная кухня» при Институте ОММ стало относиться к учреждениям, пользовавшимся правами Госбюджетных учреждений, по смете Наркомздрава»[38]38
  ГАРФ. Фонд А-259, оп. 14, дело 19, л. 41.


[Закрыть].

Выставка по ОММ также относилась к числу научно-вспомогательных учреждений института ОММ и предназначалась для пропагандирования среди матерей принципов правильного гигиенического ухода за грудным ребенком, его вскармливания, распространения знаний об основных детских заболеваниях, о причинах детской смертности, а также о гигиене матери в течение беременности и послеродовом периоде.

К организации музея-выставки по ОММ начали подготовку еще в 1918 г. в Санкт-Петербурге во Дворце материнства – бывшем здании Николаевского института, но в результате поджога выставка сгорела, и только в 1924 г. она была вновь создана, расширена и включена в состав института ОММ в Москве. Эта большая показательная выставка представляла собой «живую книгу» для матери, где она могла узнать, отчего у нас так много детей умирает, как правильно кормить ребенка и ухаживать за ним, как уберечь от болезни. С одной стороны, большое значение придавалось наглядно-показательной стороне выставки, ее высоко-эстетическому характеру, с другой – как медицинским, так и социальным задачам охраны матери и ребенка [34].

Выставка включала в себя несколько разделов: история вскармливания ребенка, детская смертность, грудное и искусственное вскармливание, гигиена ребенка, гигиена женщины, заразные болезни, учреждения по ОММ и другие. По своей научной полноте и художественному исполнению ей не было равных не только в России, но и за границей [35].

3.1.3. Учреждения открытого типа

При ГНИОММ наряду с клиниками, кафедрами и лабораториями были организованы учреждения открытого типа: показательные ясли, детская консультация, патронажный кабинет, гинекологическая амбулатория, юридическая консультация. «Эти учреждения служили для сотрудников института лабораториями, где велась творческая исследовательская работа, а выводы и обобщения этой работы использовались Наркомздравом в широкой практике. Эти учреждения служили образцами для обучающихся кадров врачей, педагогов, организаторов ОММ. Они наглядно показывали, как строить учреждения такого типа в городах и районных центрах страны»[39]39
  Зборовская Ф. И. Влияние Института педиатрии на развитие лечебно-профилактической помощи детям СССР. Юбилейный сборник «XXV лет Института педиатрии». Москва. 1947. С. 10.


[Закрыть].

Согласно временному Уставу Института, в 1925 г. открыли показательные ясли на 40 мест, состоявшие из двух групп: 1‑я – для детей до 1 года, 2‑я – от 1 года до 3 лет. В 1932 г. в соответствии с приказом Наркомздрава об изменении структуры ГНИОММ начал функционировать сектор яслей, заведующим которого назначили профессора Е. А. Федера.

Работникам показательных яслей пришлось преодолеть большие трудности, чтобы доказать верность предпринятых ими шагов по изменению организации всех процессов, из которых складывалась жизнь ребенка в яслях, что противоречило существовавшему мнению специалистов. Проблема состояла в том, что врачам, обслуживавшим в то время ясли, казалось, что единственным способом борьбы с частыми заносами инфекций, высокой заболеваемостью и смертностью среди ясельных детей было их полное разобщение внутри коллектива, для чего детей изолировали, оставляя в своих кроватках. Ввиду возможной передачи инфекции врачи запрещали детям свободно двигаться, ползать, контактировать друг с другом.

Работники показательных яслей, ломая эти традиции, пошли по-новому пути в борьбе с инфекциями в детских учреждениях. Они предложили создать такие условия для детей, которые бы сделали их более активными, радостными, полагая, что хороший эмоциональный тонус должен способствовать повышению естественного иммунитета. В яслях грудные дети были объединены в манежах, а ползунки – на полу. Показательные ясли ГНИОММ стали первым учреждением, в котором была организована воспитательная работа с детьми до 1 года. Уже в первый год своего существования показательные ясли продемонстрировали положительные результаты значительного снижения смертности и хорошего развития детей, уменьшение явлений госпитализма в результате их коллективного воспитания [36].

Сотрудники института путем хронометража изучали все рабочие процессы в яслях, разработали первые образцы детской мебели, одежды, игрушек и педагогических пособий, устанавливали и проверяли возрастные нормативы с учетом физического развития детей в яслях. С помощью Отдела ОММ Наркомздрава ГНИОММ передавал опыт своей работы в показательных яслях в периферийные учреждения, куда направлялись бригады врачей для изучения ясельного обслуживания, и при необходимости изменялись требования к строительству ясельных зданий и работе персонала [37].

Таким образом, научные сотрудники показательных яслей ГНИОММ разработали принципы борьбы с инфекциями, воспитательной работы, построения гигиенического режима в зависимости от возраста ребенка и методы оздоровления ослабленных детей. Показательные ясли служили экспериментальной базой для исследовательской работы Института. Кроме того, в яслях были разработаны первые образцы детской мебели, одежды, игрушек и педагогических пособий. В яслях был поставлен также учет физического развития детей и их двигательных умений [36].

С 1927 по 1931 г. Институтом было направлено 26 экспедиций на периферию, где сотрудники Института внедряли в жизнь новые формы организации яслей и готовили кадры для работы на местах. В 1934 г. была издана монография Н. С. Назаровой и А. Ю. Дунаевского «Ясельное строительство, принципы планировки и элементы ясельных зданий». В 1937 г. Институт предложил организовать в яслях обслуживание заболевших детей и детей, контактировавших с инфекционными больными, а также разработал инструкцию, утвержденную НКЗ РСФСР, об организации при яслях карантинных групп и временных стационаров. Это мероприятие, имевшее государственное значение, коренным образом изменило работу яслей и позволило работницам, вынужденным оставаться дома с ребенком по поводу каждого его заболевания, продолжать работать, способствуя выполнению производственных планов [36].

Другим показательным учреждением была детская консультация, которая первоначально относилась к Отделу ОММ НКЗ РСФСР, хотя функционировала при ГНИОММ. 15 февраля 1929 г. на заседании Малого Совета НКЗ было принято постановление о включении показательной детской консультации в состав ГНИОММ в качестве его отделения с передачей Институту кредитов, предусмотренных на ее содержание[40]40
  ГАРФ. Фонд А-259, оп. 13, дело 92, л. 1.


[Закрыть].

Первые годы показательной консультацией заведовал А. А. Колтыпин, впоследствии знаменитый ученый, научный руководитель. Кроме него, одним из основателей и руководителей детской консультации был Н. Ф. Альтгаузен, разработавший систему и методы профилактической и лечебной работы детских консультаций. Благодаря его инициативе, консультация Института одной из первых в стране провела в жизнь положение, обязывавшее матерей не приносить в консультацию детей с повышенной температурой, а врачей – обслуживать таких пациентов на дому. В целях улучшения качества лечебно-профилактической помощи детям, по предложению Н. Ф. Альтгаузена, консультация Института ввела составление эпикриза на каждого умершего ребенка. Эта работа, аналогичная патологоанатомическому разбору в стационарах, способствовала повышению квалификации педиатров и улучшению обслуживания детей [38].

Кроме Н. Ф. Альтгаузена, большой вклад в организацию детской консультации института внесла Т. Н. Чеботаревская, которая проводила амбулаторный прием грудных детей еще в консультации Дома охраны младенца, убеждала матерей не сдавать младенцев в Дом, где высокая опасность инфекционного заражения. Постепенно в консультацию за получением совета стало приходить все больше матерей с грудными младенцами.

Детская консультация стала прообразом современного консультативно-диагностического центра.

При детской консультации Института впервые в России был создан дневной стационар, куда помещались дети, требовавшие тщательного наблюдения ввиду отсутствия подходящих домашних условий. Опыт работы дневного стационара стал постепенно достоянием многих детских поликлиник Москвы и других городов страны.

Важным событием в деятельности детской поликлиники было расширение контингента обслуживаемых детей с 1 года до 3 лет, введение на врачебном участке второй патронажной сестры [36].

В 1929–1930 годах при Институте был организован первый пункт сбора женского молока. Опыт его работы сыграл огромную роль в пропаганде сцеженного грудного молока. Открытые в дальнейшем по всей стране пункты оказывали значительную помощь в борьбе с желудочно-кишечными заболеваниями у детей первого года жизни.

В Институте, кроме детской и женской консультации, открыли специализированные амбулатории при люэтическом отделении, отделении для недоношенных, при женских отделениях – гинекологическую (табл. 5).

Таблица 5. Амбулаторная деятельность Института за 1927 г. [41]41
  * – ГАРФ. Фонд А-482, оп. 10, дело 1157, л. 69.


[Закрыть]