Текст книги "Комментарий к Федеральному закону от 24 июля 1998 г. №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (постатейный)"

Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного лица, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией (п. 17).

Расчет стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией и подлежащего оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий (п. 18).

Медицинская организация ведет отдельный учет средств, израсходованных на лечение застрахованного лица, и представляет страховщику счета на оплату лечения застрахованного лица с приложением копий лицевых счетов соответствующих расходов (п. 19).

Страховщик осуществляет контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованного лица, в том числе проверяет достоверность (соответствие первичной медицинской документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах, получивших соответствующее лечение, его сроках и объемах. В случае невыполнения медицинской организацией принятых на себя обязательств либо нецелевого использования средств ОСС от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний медицинская организация несет ответственность в соответствии с законодательством РФ и условиями договора, указанного в п. 17 данного Положения (п. 20).

По завершении лечения застрахованного лица врачебной комиссией медицинской организации по согласованию со страховщиком принимается решение о направлении застрахованного лица на МСЭ (п. 21).

Оплата расходов на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода.

Оплата расходов на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода осуществляется страховщиком в соответствии с программой реабилитации пострадавшего путем выплаты соответствующих денежных сумм застрахованному лицу по мере приобретения им лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода на основании рецептов или копий рецептов, если они подлежат изъятию, товарных и кассовых чеков аптечных учреждений (п. 22).

Оплата расходов на приобретение лекарств, за исключением лекарств, указанных в абз. 2 настоящего пункта, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода осуществляется по розничным ценам в пределах стоимости лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода отечественных производителей (при отсутствии отечественных аналогов – по розничным ценам на лекарства зарубежных производителей). В случае приобретения лекарств из числа включенных в перечень лекарств для лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, указанных в ст. 6.1 Федерального закона «О государственной социальной помощи», оплата расходов на их приобретение осуществляется по ценам на указанные лекарства, но не выше цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом предельных торговых надбавок к ценам на эти лекарства (п. 23).

Оплата расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом.

Оплата расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом производится страховщиком путем выплаты застрахованному лицу ежемесячно в порядке и сроки, установленные для ежемесячных страховых выплат, денежных сумм в размере: 900 рублей – на посторонний специальный медицинский уход; 225 рублей – на посторонний бытовой уход (п. 24).

В районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, размеры расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом определяются с учетом этих коэффициентов (п. 25).

Застрахованному лицу, нуждающемуся в соответствии с программой реабилитации пострадавшего одновременно в постороннем специальном медицинском и постороннем бытовом уходе, производится оплата расходов на оба вида ухода (п. 26).

Оплата расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом производится страховщиком застрахованному лицу независимо от того, кто такой уход осуществляет, в том числе при осуществлении ухода членами семьи застрахованного лица (п. 27).

Оплата расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом не производится в период его нахождения в стационарных медицинских организациях (в том числе в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги) и в стационарных учреждениях социального обслуживания (п. 28).

Оплата расходов на медицинскую реабилитацию застрахованного лица в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, оплата отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) на весь период его лечения и оплата проезда к месту лечения и обратно.

Оплата расходов на медицинскую реабилитацию застрахованного лица в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, осуществляется страховщиком в соответствии с медицинским заключением врачебной комиссии медицинской организации о наличии у застрахованного лица медицинских показаний к определенному курсу медицинской реабилитации путем оплаты расходов на лечение, проживание (с размещением в одно– или двухместном номере со всеми удобствами, за исключением номеров повышенной комфортности) и питание застрахованного лица, а в случае необходимости (на основании программы реабилитации пострадавшего) – расходов на проживание на тех же условиях, что и для застрахованного лица, и питание сопровождающего его лица (п. 29).

Оплате страховщиком подлежат санаторно-курортные услуги, оказываемые организациями, расположенными на территории РФ. Отбор указанных организаций осуществляется страховщиком в соответствии с законодательством РФ о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд. Для застрахованных лиц с последствиями травм спинного мозга и передвигающихся с помощью колясок оплате также подлежат санаторно-курортные услуги, оказываемые санаториями, расположенными на территории государств – участников СНГ, аналогичных которым нет в России (п. 30).

Оплата расходов на медицинскую реабилитацию застрахованного лица в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, осуществляется в соответствии со сроками и периодичностью санаторно-курортного лечения, рекомендованными застрахованному лицу в программе реабилитации пострадавшего, но не чаще 1 раза в год, на основании государственных контрактов (договоров), заключаемых страховщиком с указанными организациями, отобранными в порядке, указанном в п. 30 данного Положения (п. 31).

Оплата отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) осуществляется в размере среднего заработка, исчисленного в порядке, установленном ст. 139 ТрК РФ для оплаты отпусков (п. 32).

Оплата расходов на изготовление протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, обеспечение техническими средствами реабилитации, транспортными средствами, их ремонт, оплата расходов на горюче-смазочные материалы.

Оплате подлежат расходы на: а) изготовление для застрахованного лица протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, обеспечение его техническими средствами реабилитации в соответствии с программой реабилитации пострадавшего; б) ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации, расходы на изготовление (обеспечение) которых оплачены страховщиком, а также расходы на замену протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации по истечении срока пользования ими либо при невозможности осуществления ремонта или необходимости досрочной замены; в) обеспечение застрахованного лица транспортным средством при наличии у него медицинских показаний для получения транспортного средства и отсутствии противопоказаний к вождению; г) текущий и капитальный ремонт транспортного средства, расходы на обеспечение которым оплачены страховщиком, а также на горюче-смазочные материалы для этого транспортного средства (п. 33).

Оплата расходов на изготовление, ремонт и замену протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт осуществляется страховщиком на основании государственных контрактов (договоров), заключаемых в соответствии с законодательством РФ о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд с расположенными на территории РФ организациями (индивидуальными предпринимателями), имеющими лицензии на соответствующие виды деятельности (далее – отобранные в установленном порядке организации) (п. 34).

Страховщик в течение пяти дней с даты принятия в порядке, установленном п. 5 данного Положения, решения об оплате расходов на изготовление застрахованному лицу протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза или обеспечении его техническим средством реабилитации высылает (выдает) застрахованному лицу направление на изготовление (получение) протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации в отобранных в установленном порядке организациях. В случае, если рекомендованные программой реабилитации пострадавшего протез, протезно-ортопедическое изделие, ортез, техническое средство реабилитации не могут быть предоставлены застрахованному лицу либо если застрахованное лицо самостоятельно обеспечило себя изделием (средством), рекомендованным программой реабилитации пострадавшего, путем приобретения за собственный счет, ему выплачивается компенсация в размере стоимости изделия (средства), которое должно быть предоставлено пострадавшему в соответствии с программой реабилитации пострадавшего, но не более стоимости аналогичного изделия (средства), изготовленного в отобранной в установленном порядке организации. Решение о выплате компенсации принимается страховщиком на основании заявления застрахованного лица (его доверенного лица), программы реабилитации пострадавшего, а также документов, подтверждающих расходы на приобретение изделия (средства). В случае отказа застрахованного лица от обеспечения протезом, протезно-ортопедическим изделием, ортезом, техническим средством реабилитации, рекомендованными программой реабилитации пострадавшего, а также приобретения им изделия (средства), не рекомендованного программой реабилитации пострадавшего, застрахованному лицу компенсация не выплачивается (п. 35).

Оплата расходов на ремонт протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации осуществляется страховщиком на основании заявления застрахованного лица (его доверенного лица) и заключения медико-технической экспертизы. Медико-техническая экспертиза осуществляется страховщиком в порядке, установленном для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями. В случае, если застрахованное лицо произвело ремонт протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации за счет собственных средств, ему выплачивается компенсация в размере фактических расходов. Решение о выплате компенсации принимается страховщиком на основании заявления застрахованного лица (его доверенного лица), заключения медико-технической экспертизы, а также документов, подтверждающих расходы на ремонт изделия (средства) (п. 35.1).

Выплата компенсации застрахованному лицу в случаях, предусмотренных п. 35 и 35.1 данного Положения, осуществляется страховщиком в месячный срок с даты принятия соответствующего решения путем почтового перевода или перечисления средств на лицевой банковский счет получателя компенсации (по его желанию) (п. 35.2).

Оплата расходов на замену застрахованному лицу протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации осуществляется страховщиком на основании заявления застрахованного лица (его доверенного лица): по истечении срока пользования, определяемого применительно к срокам пользования техническими средствами (изделиями), устанавливаемым Минздравсоцразвития России для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями; при невозможности осуществления ремонта или необходимости досрочной замены, что подтверждено заключением медико-технической экспертизы. Оплата расходов на замену протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации осуществляется в порядке, предусмотренном п. 33 – 35 данного Положения для оплаты расходов на изготовление протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации (п. 35.3).

Выданные застрахованным лицам протезы, протезно-ортопедические изделия, ортезы, технические средства реабилитации сдаче не подлежат (п. 35.4).

Оплата расходов на обеспечение застрахованного лица транспортным средством осуществляется страховщиком с учетом затрат на транспортировку, хранение и предпродажную подготовку в порядке и на условиях, установленных в России для бесплатного или льготного обеспечения инвалидов (п. 36).

При обеспечении застрахованного лица транспортным средством заключается договор между страховщиком, производителем (поставщиком) транспортного средства и застрахованным лицом о приобретении застрахованным лицом транспортного средства и оплате его стоимости страховщиком. Отбор производителей (поставщиков) транспортных средств осуществляется страховщиком в соответствии с законодательством РФ о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд. В случае самостоятельного приобретения застрахованным лицом транспортного средства страховщик возмещает ему понесенные расходы в размере фактической стоимости приобретенного транспортного средства, но не выше стоимости транспортного средства, которое должно было быть предоставлено застрахованному лицу (п. 37).

Оплата расходов на обеспечение застрахованного лица очередным транспортным средством осуществляется страховщиком по истечении срока эксплуатации предыдущего транспортного средства, расходы на обеспечение которым были оплачены страховщиком, но не чаще одного раза в семь лет, на основании решения бюро (главного бюро, Федерального бюро) МСЭ о наличии у застрахованного лица медицинских показаний для получения транспортного средства и отсутствии противопоказаний к его вождению, установленных в результате переосвидетельствования застрахованного лица (п. 38).

Оплата расходов на текущий ремонт транспортного средства и горюче-смазочные материалы для него осуществляется страховщиком путем выплаты застрахованному лицу, имеющему транспортное средство и не имеющему противопоказаний к его вождению, ежегодно равными частями ежеквартально денежной компенсации в размере 835 рублей в год (п. 39).

Оплата расходов застрахованного лица на капитальный ремонт транспортного средства производится один раз в течение установленного срока эксплуатации, исчисляемого со дня его получения застрахованным лицом (для мотоколясок – пять лет, для автомобилей – не менее семи лет). При этом расходы на капитальный ремонт возмещаются застрахованному лицу по фактической его стоимости, но не более 30% стоимости автомобиля или 50% стоимости мотоколяски, определяемой исходя из фактически сложившихся цен в соответствующем субъекте РФ на дату проведения ремонта (п. 40).

Оплата расходов на профессиональное обучение (переобучение).

Оплата расходов на профессиональное обучение (переобучение) застрахованного лица осуществляется в соответствии с договорами, заключаемыми страховщиком в пользу застрахованного лица с расположенными на территории Российской Федерации образовательными учреждениями (организациями) профессионального и дополнительного образования, имеющими лицензию на осуществление образовательной деятельности и прошедшими аккредитацию в установленном порядке (п. 41).

Оплате подлежат расходы на профессиональное обучение (переобучение) застрахованного лица в соответствии с рекомендованными ему программой реабилитации пострадавшего видами профессиональной деятельности при невозможности осуществления по медицинским показаниям деятельности, предшествующей страховому случаю (п. 42).

Размеры оплаты расходов на профессиональное обучение (переобучение) определяются договором, заключаемым между страховщиком и указанными в п. 41 данного Положения учреждениями (организациями), осуществляющими обучение (переобучение) застрахованного лица, исходя из стоимости платных услуг, оказываемых этими учреждениями (организациями) (п. 43).

Оплата расходов на проезд застрахованного лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации, а в случае необходимости и на проезд сопровождающего его лица.

Оплата расходов на проезд застрахованного лица (туда и обратно), а в случае необходимости и на проезд сопровождающего его лица (туда и обратно) для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (далее – расходы на проезд застрахованного лица) осуществляется страховщиком при поездке застрахованного лица для: а) лечения застрахованного лица; б) медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги; в) получения транспортного средства; г) заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации; д) освидетельствования (переосвидетельствования) в бюро (главном бюро, Федеральном бюро) МСЭ по направлению страховщика; е) проведения экспертизы связи заболевания с профессией по направлению страховщика (п. 44).

Оплата расходов на проезд застрахованного лица производится при проезде на транспорте междугородного сообщения по кратчайшему или беспересадочному маршруту по фактическим расходам, подтвержденным проездными документами (включая страховые платежи по обязательному страхованию пассажиров, оплату услуг по продаже проездных документов, расходы за пользование в поездах и на судах морского и внутреннего водного транспорта постельными принадлежностями), но не выше стоимости проезда: а) на железнодорожном транспорте общего пользования – в общих и плацкартных вагонах поездов дальнего следования всех категорий и поездах пригородного сообщения; б) на морском транспорте – на местах IV и V категории кают судов транспортных линий (при наличии на судне), а при отсутствии спальных мест – на сидячих местах; в) на внутреннем водном транспорте – на местах III категории кают судов транспортных маршрутов (при наличии на судне), а при отсутствии спальных мест – на сидячих местах; г) на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси); д) на воздушном транспорте (экономический класс) – при отсутствии железнодорожного сообщения либо при невозможности согласно медицинскому заключению пользоваться другими видами транспорта (п. 45).

При отклонении от кратчайшего или беспересадочного маршрута оплата расходов на проезд застрахованного лица производится в пределах стоимости проезда по кратчайшему или беспересадочному маршруту (п. 46).

Оплата расходов на проезд застрахованного лица на личном автотранспорте осуществляется при наличии документов, подтверждающих произведенные расходы на горючее, и на основании данных расчета о расстоянии от места жительства застрахованного лица до места получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации, освидетельствования (переосвидетельствования) либо проведения экспертизы связи заболевания с профессией (по кратчайшему маршруту) и норме расхода бензина требуемой марки на 100 километров пробега для автомобиля, принятого для бесплатного или льготного обеспечения инвалидов в России (п. 47).

Оплата расходов на проезд застрахованного лица производится страховщиком путем возмещения застрахованному лицу фактически произведенных расходов, подтвержденных проездными документами, а в случаях, установленных данным Положением, также иными документами, либо путем предоставления застрахованному лицу проездных документов, приобретаемых страховщиком на основании договора с организацией, осуществляющей реализацию проездных документов (п. 48).

Застрахованное лицо обязано представить проездные или иные документы, подтверждающие произведенные расходы на проезд, а также документы, подтверждающие получение соответствующих видов медицинской и социальной реабилитации, прохождение освидетельствования (переосвидетельствования) в бюро (главном бюро, Федеральном бюро) МСЭ либо экспертизы связи заболевания с профессией в учреждении, осуществляющем такую экспертизу. При непредставлении указанных документов возмещение расходов на проезд застрахованного лица не производится, а в случае их оплаты страховщиком по договору с организацией, осуществляющей реализацию проездных документов, застрахованное лицо обязано возместить страховщику понесенные расходы в полном объеме (п. 49).

В части 2 п. 2 комментируемой статьи на случай, если застрахованный одновременно имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода в соответствии с комментируемым Законом и иными федеральными законами, нормативными правовыми актами РФ, предусмотрено, что застрахованному предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию.

Подобным образом в ст. 31 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ)[83]83
  СЗ РФ. – 1995. – № 48. – Ст. 4563; 2004. – № 35. – Ст. 3607.


[Закрыть] установлено, что в случаях, если другими правовыми актами для инвалидов предусмотрены нормы, повышающие по сравнению с названным Законом уровень социальной защиты инвалидов, применяются положения этих правовых актов; если инвалид имеет право на одну и ту же меру социальной защиты по названному Закону и одновременно по другому правовому акту, мера социальной защиты предоставляется либо по названному Закону, либо по другому правовому акту (независимо от основания установления меры социальной защиты).

Как отмечено в письме ФСС России от 28 января 2005 г. № 02-18/11-654 «О санаторно-курортном лечении и оплате проезда к месту лечения и обратно инвалидов из числа лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания»[84]84
  Страховая деятельность. – 2005. – № 1.


[Закрыть], во всех случаях для подтверждения выбранного вида помощи по одному из оснований инвалидами из числа лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, должно быть предоставлено заявление в региональное отделение ФСС России.

3. В части 1 п. 3 комментируемой статьи установлено, что возмещение застрахованному утраченного заработка в части оплаты труда по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым не предусмотрена обязанность уплаты работодателем страховых взносов страховщику, а также в части выплаты авторского гонорара, на который не начислены страховые взносы, осуществляется причинителем вреда. При этом подлежат применению нормы гл. 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» части второй ГК РФ. Согласно п. 2 ст. 1086 названной главы при определении заработка (дохода), утраченного в результате повреждения здоровья, доходы от предпринимательской деятельности, а также авторский гонорар включаются в состав утраченного заработка, при этом доходы от предпринимательской деятельности включаются на основании данных налоговой инспекции; все виды заработка (дохода) учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов.

Соответственно рассматриваемой норме в п. 2 ст. 12 комментируемого Закона предусмотрено, что при расчете размера утраченного застрахованным в результате наступления страхового случая заработка суммы вознаграждений по гражданско-правовым договорам и суммы авторских гонораров учитываются, если с них предусматривалась уплата страховых взносов страховщику.

Согласно ч. 1 п. 3 комментируемой статьи возмещение застрахованному морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, осуществляется причинителем вреда.

Компенсация морального вреда регламентирована положениями §4 названной гл. 59 ГК РФ. Как предусмотрено ст. 1099 «Общие положения» указанного параграфа:

основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными данной главой и ст. 151 данного Кодекса (п. 1);

моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина, подлежит компенсации в случаях, предусмотренных законом (п. 2);

компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (п. 3).

В соответствии с п. 1 ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Как предусмотрено в п. 2 указанной статьи, размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда; при определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости; характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.