Текст книги "Половые инфекции. Хламидиоз, герпес, микоплазмоз и др. инфекции"

Диагностика трихомониаза

Как уже было сказано выше, по внешним признакам заболевания диагноз установить практически невозможно, и поэтому лабораторная диагностика трихомониаза особенно необходима. Следует сразу же оговориться, что диагностика трихомониаза у мужчин менее информативна, чем у женщин, так как в мужских мазках отделяемого уретры возбудителя значительно меньше, и к тому же преобладают малоподвижные и нетипичные формы.

Что касается непосредственно методик диагностики, то все они направлены на обнаружение трихомонады в нативных или окрашенных метиленовым синим, бриллиантовым зеленым или «по Граму» мазках, смывах, а также в посевах на специальные питательные среды. Основной проблемой в диагностике трихомониаза является внешняя изменчивость возбудителя. Обнаружение типичных жгутиковых подвижных форм, как правило, не вызывает затруднений, однако диагностика неподвижных (амебовидных) форм, сливающихся с эпителиальными клетками, требует от врача высочайшего профессионализма.

Для качественного проведения лабораторного исследования большое значение имеет правильная подготовка больного. За 5–7 дней до взятия материала необходимо полностью прекратить применение наружных и внутренних противотрихомонадных препаратов. У женщин материал для исследования берут из влагалища, уретры и прямой кишки; у мужчин – из мочеиспускательного канала и прямой кишки. Используют также мочу и промывные воды. Материал берут металлической петлей, пипеткой с резиновым баллончиком или при помощи желобообразного зонда. Перед взятием материала из уретры рекомендуется задержка мочеиспускания более 1–1,5 часа. Наружное отверстие мочеиспускательного канала очищают ватным тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором, вводят в уретру зонд на глубину 1–1,5 см и собирают материал вращательным движением. У детей зонд не вводят в уретру, а лишь соприкасаются с наружным отверстием. Подобным же образом собирают и отделяемое из канала шейки матки.

Беременные женщины подвергаются исследованию на любом сроке беременности из всех возможных очагов воспаления. Во 2-й половине беременности из шеечного канала осторожно берут слизисто-гнойные выделения без ввода инструмента или петли в канал. У девочек также исследуют выделения слизистой оболочки влагалища, не используя при этом зеркала. Материал забирается с помощью ушной ложечки, которую осторожно вводят в гименальное отверстие.

Для лабораторной диагностики трихомониаза применяются следующие методы:

♦ микроскопия нативного (неокрашенного) препарата;

♦ микроскопия окрашенного препарата;

♦ культуральные;

♦ иммунологические (серологические);

♦ латекс-агглютинация.

В нативных препаратах возбудитель обнаруживается по его движению среди клеточных элементов и микроорганизмов. Влагалищная трихомонада определяется по грушевидной или овальной форме, величиной немного больше лейкоцита, характерным толчкообразным движениям и жгутикам, которые особенно хорошо видны при исследовании в специальном микроскопе.

Преимуществом исследования трихомонад в окрашенных препаратах является возможность его проведения спустя длительное время после взятия материала. В окрашенных препаратах трихомонады имеют овальную, круглую или грушевидную форму с хорошо выраженными контурами и нежно-ячеистым строением цитоплазмы. Информативность этого метода выше, так как определяются не только подвижные формы, но и неподвижные.

В случае получения отрицательных результатов непосредственного исследования материала трихомонады могут быть обнаружены с помощью культивирования отделяемого из уретры, влагалища, секрета простаты и спермы на специальных средах. Культуральный метод позволяет выявить нетипичные формы возбудителя, кроме того, он полезен для контроля над ходом лечения.

С помощью иммунологических методов в сыворотке крови и секретах половых органов больных выявляются различные антитела. Однако результаты этих методов не могут быть использованы в качестве основного диагностического теста, так как у части больных они дают ложноотрицательные или ложноположительные реакции. Поэтому их используют в качестве отборочного теста.

Следует отметить, что при наличии у больного трихомонад ни один из указанных методов не гарантирует полностью их выявления. Поэтому для повышения процента выявления трихомонад следует прибегать к неоднократным повторным исследованиям с применением всех доступных методов лабораторной диагностики. Все указанные методы обследования дополняют друг друга. Поэтому их сочетание резко повышает выявляемость влагалищных трихомонад.

Методы лечения трихомониаза

Лечение мочеполового трихомониаза – одна из актуальных и серьезных задач, стоящих перед врачами всех стран мира. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости данной инфекцией, отсутствием гарантированного этиологического излечения трихомониаза и значительным количеством осложнений.

При лечении трихомониаза врачи придерживаются следующих принципов:

♦ лечение проводят одновременно обоим половым партнерам;

♦ во время лечения рекомендуется воздерживаться от половой жизни и употребления алкоголя;

♦ лечение мочеполового трихомониаза включает в себя устранение факторов, снижающих сопротивляемость организма (сопутствующие заболевания, гиповитаминоз);

♦ лечению подлежат больные любыми формами заболевания (включая и трихомонадоносителей, и больных с воспалительными процессами, у которых трихомонады не обнаружены, но эти возбудители выявлены у полового партнера);

♦ местное лечение назначают одновременно с препаратами общего действия;

♦ результаты лечения оцениваются через неделю после его окончания, затем – после следующей менструации.

Основным принципом лечения мочеполового трихомониаза является индивидуальный подход к больному, основанный на внимательном изучении его жалоб, всестороннем осмотре, тщательном лабораторном обследовании и сборе анамнеза (сведений о развитии болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях и др.).

Противомикробное лечение

Одним из наиболее эффективных препаратов при трихомониазе является метронидазол (другие названия: флагил, трихопол, клиоп). До открытия (в 1959 году) этого препарата лечение мочеполового трихомониаза было зачастую безуспешным и ограничивалось применением наружных средств. Для этого использовались различные кислоты: молочная, борная и т. д., а также гипертонические растворы поваренной соли, сернокислой магнезии, сулемы, различные мыла (дегтярное, детское, серное). Такое лечение было неэффективным и способствовало переходу трихомониаза в хроническую форму, а также более широкому распространению этой инфекции и росту числа осложнений.

В настоящее время при лечении трихомонадной инфекции метронидазол фактически является основным лекарственным средством. Он действует не только на простейших, но и на другие микроорганизмы. Кроме того, метронидазол стимулирует выработку в организме интерферона. Препарат быстро всасывается и накапливается в крови, затем поступает в печень и в высокой концентрации выделяется с желчью. В тонком кишечнике он вновь всасывается и поступает в кровь. Метронидазол легко проникает через плаценту, поступает в молоко кормящих матерей. Частично метаболиты (промежуточные продукты обмена) метронидазола выделяются с мочой, которая при этом может окрашиваться в красно-коричневый цвет.

Наиболее приемлемым способом введения метронидазола в организм является пероральный (через рот). При этом очень эффективно сочетание перорального применения препарата с местным лечением. Например, прием метронидазола в виде таблеток по 0,25 г 2 раза в день в течение 7-10 дней сочетают с применением вагинальных таблеток метронидазола по 0,5 г. Эффективность такого лечения, по данным отечественных и зарубежных специалистов, достигает 90 %. Могут применяться и другие схемы лечения этим препаратом. В большинстве случаев трихомонады исчезают у мужчин из уретры в первые сутки после начала лечения, а у женщин из влагалища на вторые сутки.

Так как метронидазол обладает способностью повышать чувствительность к алкогольным напиткам, употребление последних во время лечения необходимо исключить. После приема больших доз метронидазола (2 г и более в день) почти у половины больных отмечаются некоторые нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, металлический привкус во рту. Из других препаратов можно отметить следующие:

♦ орнидазол (тиберал) – антимикробное средство для лечения инфекций, вызванных трихомонадами, амебами, лямблиями, анаэробными бактериями. В отличие от многих имидазолов этот препарат совместим с алкоголем. Применяют внутрь после еды по одной таблетке утром и вечером в течение 5 дней. Детям назначают однократно по 0,025 г/кг массы тела в день;

♦ тенонитразал — капсулы по 0,25 г, 8 штук в упаковке. Оказывает противотрихомонадное и противогрибковое действие, назначают по 1 капсуле 2 раза в день. Курс лечения – 4 дня;

♦ ниморазол — назначают по 0,5 г 2 раза в день в течение 6 дней или однократно в дозе 2 г (4 таблетки).

Когда причина заболевания точно не установлена или выявлена смешанная форма инфекции, врачи назначают больным препараты, обладающие комбинированным противомикробным действием. К таким препаратам можно отнести влагалищные свечи неопенотран. Они представляют собой комбинацию двух эффективных препаратов, широко используемых для лечения грибкового, бактериального и трихомонадного вульвовагинита. Это метронидазол в дозе 0,5 г и миконазол нитрат в дозе 0,1 г.

Неопенотран продемонстрировал свою высокую эффективность и безопасность во многих клинических исследованиях. Оптимальной дозой препарата является 1 свеча, вводимая во влагалище на ночь, и 1 свеча утром в течение 7 дней или 1 свеча 1 раз на ночь в течение 14 дней. По мнению специалистов, влагалищные свечи неопенотран являются эффективным и безопасным методом лечения не только при смешанных формах трихомонадной инфекции, но и при начальных проявлениях воспалительных процессов во влагалище, когда еще не установлен вид возбудителя, а также в том случае, если по каким-либо причинам не представляется возможным получить эти данные.

Многие исследователи считают, что применяемые сегодня методы противомикробного лечения урогенитального трихомониаза являются недостаточно эффективными. Отчасти данный факт объясняется увеличением в человеческой популяции штаммов влагалищных трихомонад, устойчивых к действию метронидазола и его производных. В последние 10–15 лет у больных стали выявлять особые формы трихомонад, лишенные жгутиков и мембраны, что затрудняет диагностику этой инфекции, а следовательно, способствует распространению трихомонадоносительства. Поэтому в наше время постоянно ведется поиск наиболее эффективных схем лечения мочеполового трихомониаза. Повторимся, что конкретное лечение врач назначает для каждого больного индивидуально, в зависимости от стадии заболевания и от характера патологического процесса.

Комплексное лечение

При вялотекущем хроническом воспалительном процессе для лечения используют препараты, направленные не только на уничтожение трихомонад, но и на нормализацию влагалищного содержимого, восстановление его функционального состояния. Кроме того, используются лекарства, повышающие защитные силы организма. При хронических и малосимптомных формах трихомониаза рекомендуют различные биогенные стимуляторы (стекловидное тело, алоэ, ФИБС), витамины, протеолитические ферменты. Женщинам с нарушенной функцией половых желез назначают гормональную терапию. Используют также эстрогены, которые повышают общий тонус организма, улучшают питание слизистых оболочек половых органов и изменяют реакцию среды влагалища из щелочной в кислую – неблагоприятную для деятельности трихомонад.

Протеолитические ферменты, например трипсин, химотрипсин, усиливают действие антибактериальных препаратов и снижают устойчивость к ним микрофлоры. Например, протеолитические ферменты усиливают трихомонадную активность метронидазола в 2-10 раз. Также они способствуют ускорению восстановительных процессов в тканях, активизируют клеточные реакции, усиливают фагоцитарную активность лейкоцитов. Применение этих препаратов значительно повышает эффективность лечения, снижает частоту повторных обострений заболевания. Трипсин назначают по 10 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 5 дней. Затем (или одновременно) проводят этиотропную терапию.

Протеолитический ферментный препарат микробного происхождения террилитин вводят в прямую кишку или во влагалище в дозе 600-1000 ЕД 2–3 раза в день в течение 5-10 дней. Одновременно с ним или сразу после его применения проводится этиотропное лечение.

Комбинированный ферментный препарат вобэнзим представляет собой таблетки, покрытые оболочкой, устойчивые к действию желудочного сока. В его состав входят: бромелайн – 45 мг, папаин – 60 мг, панкреатин – 100 мг, химотрипсин – 1 мг, трипсин – 24 мг, амилаза – 10 мг, липаза – 10 мг, рутин – 50 мг. Назначают препарат по 3 капсулы 3 раза в день. Курс лечения длится 1–2 месяца.

Местное лечение

Для местного лечения применяют метронидазол 500 мг в виде влагалищных таблеток 1 раз в день в течение 10 дней. Если трихомониазу сопутствует грибковая инфекция, в курс лечения рекомендуют включить противогрибковые препараты нового поколения, например флукопазол. Его назначают однократно в количестве 1 капсулы, что очень удобно, эффективно и практически безопасно для больного.

Для лечения трихомонадного кольпита применяют такие комбинированные препараты, как осарбон (содержит 250 мг осарсола и по 300 г борной кислоты и глюкозы) и осарцид (содержит 250 мг осарсола, по 0,3 г стрептоцида, борной кислоты и глюкозы). Основным действующим веществом этих препаратов является осарсол, в состав которого входит около 27 % мышьяка. Благодаря способности блокировать сульфгидрильные (ти-оловые) ферментные системы, он нарушает обменные процессы в клетках простейших микроорганизмов и некоторых спирохет, что определяет его бактерицидное (способное вызывать гибель бактерий) действие в отношении трихомонад и возбудителя сифилиса. Этот препарат практически нерастворим в воде, однако растворим в щелочных растворах: поэтому для того чтобы поддержать во влагалище кислую реакцию, в его состав включены глюкоза, которая является питательным субстратом для молочнокислых бактерий, и борная кислота.

Препараты осарбон и осарцид применяют путем введения во влагалище в виде свечей по одному суппозиторию в сутки на протяжении 10 дней.

Показания к применению:

♦ свежая неосложненная форма трихомониаза в дополнение к пероральному приему противотрихомонадных препаратов;

♦ малосимптомное течение трихомониаза;

♦ необходимость предупреждения обострений, обусловленных снижением чувствительности возбудителя к ранее использовавшимся препаратам.

Лечение во время беременности

В первом триместре беременности лечение противотрихомонадными препаратами не проводят из-за возможного мутагенного и канцерогенного действия метронидазола на плод. В этот период рекомендуют ежедневное смазывание уретры и влагалища 4 %-м водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого или раствором марганцовокислого калия (1:10 000). Во втором триместре беременности допустимо применение вагинальных таблеток метропидазола по 500 мг (1 таблетке) на ночь в течение 8-10 дней. Лечение таблетками метропидазола по 250 мг для орального применения назначают только в третьем триместре беременности. При этом метронидазол во время беременности назначают в меньшей дозировке, чем обычно: по 250 мг 2 раза в день в течение 8 дней или в сочетании метропидазола для орального применения по 250 мг с метропидазолом в вагинальных таблетках по 500 мг; курсовая доза 3–4 г.

Лечение с помощью вакцины

Один из эффективных методов лечения трихомониаза, который используется в дополнение к химиопрепаратам, – иммунотерапия с помощью вакцины «СолкоТриховак», которая была создана и внедрена в лечебную практику за рубежом в начале 80-х годов прошлого столетия. Этот препарат представляет собой сухой порошок (лиофилизат), содержащий убитые, измененные формы 8 культур молочнокислых бактерий (лактобацилл), выделенных из влагалища женщин, больных урогенитальным трихомониазом. О том, как они появляются при трихомониазе, говорилось в начале этой главы. Вакцину выпускает фирма «Solco Bazel AG» (Швейцария).

Механизм действия вакцины заключается в том, что после ее введения в слизистой оболочке влагалища происходит выработка широкого спектра антител, противостоящих таким лактобактериям. Это, в свою очередь, приводит к повышению нормальных (выделяющих молочную кислоту) лактобацилл, нормализации pH и к повышению противомикробной защиты слизистой оболочки влагалища. В то же время, антитела к измененным лактобациллам, входящим в состав вакцины, вступают в перекрестные реакции и с трихомонадами, и другими патогенными возбудителями, что препятствует прикреплению их к клеткам эпителия и затрудняет последующее размножение.

Вакцину применяют, в первую очередь, для профилактики обострения инфекции, а также в случаях нечувствительности трихомонад к химиотерапии. Кроме того, вакцину назначают больным, страдающим непереносимостью к препаратам группы метронидазола.

«СолкоТриховак» применяют по следующей схеме. Первая вакцинация представляет собой 3 инъекции с интервалом 2 недели (она обеспечивает защиту на 1 год). Через год проводится однократная повторная вакцинация (ревакцинация), которая обеспечивает защиту на 2 года. В последующем ревакцинации целесообразно проводить каждые 2 года с целью поддержания иммунитета.

Противопоказаниями для применения вакцины являются:

♦ венерические заболевания;

♦ возраст до 15 лет;

♦ период беременности и кормления грудью;

♦ острые инфекционные заболевания;

♦ активный туберкулез;

♦ тяжелые заболевания системы кроветворения (острый лейкоз и др.), а также сердца и почек;

♦ повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Побочные действия вакцины:

♦ в редких случаях развиваются местные реакции в виде покраснения, припухлости и боли в месте инъекции;

♦ иногда возможно кратковременное повышение температуры тела, озноб, головная боль, утомляемость.

При лечении больных сахарным диабетом необходимо учитывать, что в таблетках содержится сахароза.

Исследованиями, проводимыми преимущественно за рубежом в течение последних 10–15 лет, была подтверждена высокая эффективность лечения (84 %) с применением вакцины «СолкоТриховак» у женщин с урогенитальным трихомониазом.

В целях повышения лечебного эффекта в некоторых случаях рекомендуется одновременный прием противотрихомонадных средств (например метронидазола) и вакцины «СолкоТриховак». Клинические исследования показали, что вакцина эффективна не только для женщин, но и для мужчин.

Однако проводимое в течение ряда лет изучение данного вопроса в стенах ГУ ЦНИКВИ Министерства здравоохранения РФ наводит на мысль о том, что вакцина для лечения мочеполового трихомониаза эффективна далеко не всегда.

Врачебное наблюдение за больными

Согласно приказу № 286 Министерства здравоохранения РФ от 07.12.1993 работу по выявлению больных, диагностике, лечению и профилактике трихомониаза могут проводить только специалисты кожно-венерологических диспансеров, акушерско-гинекологических, урологических и других лечебно-профилактических учреждений. Излеченность мочеполового трихомониаза подтверждается с помощью бактериоскопического и культурального методов исследования.

Первые контрольные исследования у женщин проводят через 7–8 дней после окончания лечения. При необходимости проводят провокацию (искусственное обострение заболевания). Для этого делают инъекцию гонококковой вакцины или пирогенала и через 24, 48 и 72 часов исследуют выделения из уретры, влагалища, прямой кишки. Второе контрольное обследование проводят сразу же после очередной менструации. Материал для исследования также необходимо брать из всех очагов поражения.

После окончания лечения пациенты продолжают находиться под наблюдением врача: при первичном трихомониазе – в течение 2 месяцев, при хроническом – 3 месяца. Больным с невыявленным источником заражения срок контрольного наблюдения увеличивают до 6 месяцев.

Критериями полного излечения от трихомониаза являются:

♦ отсутствие трихомонад при исследовании выделений из мочеиспускательного канала, уретры, влагалища, прямой кишки;

♦ благоприятные результаты клинического и лабораторного исследований в течение 2–3 менструальных циклов;

♦ отсутствие внешних проявлений трихомонадной инфекции.

Только при благоприятных результатах клиниколабораторного исследования больных снимают с учета.