Текст книги "Болевые точки психотерапии: принимая вызов"

Боль в истории жизни

Сила желания к дальнейшим изменениям и, соответственно, толерантность к боли на любом уровне связаны с успешным или неблагоприятным проживанием человеком в ходе личной истории трех основных метапотребностей: в безопасности, привязанности (связанности или принадлежности) и достижении (манипуляции). Их называют метапотребностями, поскольку они не имеют фиксированного объекта удовлетворения и могут быть удовлетворены прямо противоположными способами.

Появление различных видов боли связано с фрустрацией соответствующих метапотребностей в контексте личной истории клиента, что в кризисных ситуациях приводит к возникновению невыносимой психической боли (рис. 2).

Рис. 2. Психическая боль и основные метапотребности

В основном метапотребность в безопасности формируется в младенчестве, в первые месяцы жизни человека. В это время любые изменения являются хаотическими и непредсказуемыми и в силу чрезмерной зависимости индивида от контекста жизни оказываются чреваты витальными опасностями. Кажется, что не только реальные изменения, но и их потенциальная возможность несут угрозу жизни. Соответственно и проявления боли могут быть парадоксальными, например, полная анестезия, своего рода игнорирование боли на одном из уровней – телесном или психическом (эмоциональном) – и чрезмерная уязвимость на другом. В клинической психиатрии парадоксальность проживания боли давно описана у больных шизофренией и лиц с шизотипическими или шизоидными расстройствами личности, а также свойственна детям и подросткам с синдромом Каннера или Аспергера. Изменения на этой стадии развития не соотносятся с каким-либо объектом в окружающей среде или осознанием собственной отдельности и связаны с физической (телесной) и психической (эмоциональной) болью. Чаще всего боль вызывают интенсивная тревога, ужас, растерянность, беспомощность и безнадежность (рис. 3).

Рис. 3. Основные метапотребности человека и обусловленные ими эмоциональные проявления

Метапотребность в привязанности формируется вслед за обеспечением безопасности и связана с появлением в поле образа Другого, с которым можно находиться в контакте, совместно выживать, удовлетворять разнообразные потребности, то есть осуществлять изменения и чувствовать боль (боль привязанности, любви), или, наоборот, выходить из контакта, чувствовать свою отдельность (обязательно проявляющуюся в одиночестве) и, соответственно, дополнительно переживать экзистенциальную боль. Непереносимый опыт экзистенциальной боли, связанный с прерыванием ранней, позитивной привязанности, например, в силу отвержения близкими людьми в детстве, имеет двоякие последствия для дальнейшего развития человека и два возможных стиля историй жизни. Если из-за разрыва привязанности основы безопасности оказываются чрезмерно подорванными, то в силу невыносимости травмы индивид скрывается за контекстом жизни и возвращается на шизоидный уровень реагирования. Иная возможность состоит в том, что он заменяет чреватую опасностью привязанность – которая в качестве потребности может быть удовлетворена – зависимостью от другого человека (аддикция отношений или созависимость) или его алиментарных (аддикция к еде, алкоголизм, наркомания, токсикомания) и деятельностных суррогатов (азартные игры, сексуальная аддикция, работоголизм, культовая зависимость), которую в течение жизни невозможно насытить. Поддержание длительных отношений привязанности вызывает боль. Она связана с необходимостью принятия ценности другого человека и своей собственной реальной значимости. Избегая внутреннего хаоса, человек ищет внешней референции, но в аддикции сталкивается с постоянно неудовлетворенной потребностью в зависимости, в свою очередь вызывающей боль (боль ненасыщения). Она связана с широким спектром чувств, например страха, злости, обиды, зависти, ревности, жалости и стыда (рис. 3).

Развитие метапотребности в манипулировании (достижении) генетически связано с освоением игровой деятельности, которая в истории жизни предполагает приобретение свободы обращения с объектами окружающей среды. Изменения, происходящие в контакте, направленном на достижение, касаются установления, поддержания и прекращения отношений с Другими, что порождает боль, связанную с взаимодействием (конкуренцией) со значимыми людьми (боль унижения-признания). Обычно история жизни нарциссической личности ознаменована опытом ранней привязанности, хотя и прервавшейся, поэтому у нее сохраняются надежда на возможность нового аналогичного опыта и боль, связанная с неспособностью его осуществления в настоящем. Боль окрашивается страхом, стыдом, виной, огорчением, разочарованием, завистью (рис. 3).

В предлагаемой динамической гештальт-концепции боли появление различных ее видов следует эпигенетическому принципу развития человека, и нестерпимая психическая боль, описанная Э. Шнейдманом, является крайним выражением боли на каждом из уровней.

Диагностика психической боли

В диагностике состояний психической боли следует выделять патопсихологическую и феноменологическую диагностику в процессе консультирования или первичного терапевтического интервью.

В клинической психологии и суицидологии долгое время отсутствовали средства, способные оценить психическую боль, хотя косвенным образом об отдельных ее компонентах можно было судить по результатам применения (в течение уже почти трех десятилетий) шкал, исследующих депрессию, например шкал депрессии и безнадежности Бека, шкалы Гамильтона, а также ряда суицидологических опросников (Aish, Wasserman, 2001; Beck, Kovacs, Weissman, 1975; Bech, Raabeck Olsen, Nimeus, 2001; Beck, Weisman, Lester, Trexler, 1974; Brent, Kolko, 1990; и многие другие). Попытки создания в диагностических целях стандартизованных или полустандартизованных психодиагностических шкал для верификации душевной боли осуществлены лишь недавно.

В частности, Э. Шнейдман (Шнейдман, 2001а; Shneidman, 1999a, b) разработал несколько вариантов Шкалы оценки психической боли, являющейся инструментом для полуколичественного и качественного определения душевной боли. Все ее варианты состоят из следующих разделов: 1) шкалы оценки душевной боли у испытуемого в момент опроса; 2) проективной методики (в виде наборов репродукций картин или историй, рассмотрев или прочитав которые испытуемый оценивает психическую боль, ощущаемую персонажами, а затем выбирает одну из представленных на картинах ситуаций или историй, которая могла бы заставить его подумать о самоубийстве); 3) шкалы оценки наиболее интенсивной душевной боли, пережитой испытуемым в жизни; 4) списка отдельных чувств, из которых испытуемому предлагается выбрать три или четыре, наиболее выраженных в ситуации самой сильной душевной боли; 5) шкалы оценки способности выносить душевную боль; 6) краткого опросника об истории суицидальных мыслей и поведения у испытуемого; 7) раздела, отведенного для описания самой сильной пережитой испытуемым душевной боли и вызвавших ее обстоятельств. Шкала является компактной (на четырех страницах) с ясными и четкими инструкциями и вполне удобна для работы. В качестве инструмента оценки душевной боли у испытуемых ее варианты были переведены на русский язык и апробированы у различных групп испытуемых, в том числе и в ходе первичного терапевтического интервью (Моховіков, Донець, 2000; Моховиков, 2001а).

Изучая субъективный опыт столкновения подростков с неразрешимыми жизненными проблемами, исследовательская группа Университета Бар-Илан (Израиль) под руководством Израэля Орбаха установила, что он (субъективный опыт столкновения) имеет непосредственное отношение к возникновению у них суицидальных тенденций, безнадежности и психической боли, проявляется в чувстве утраты контроля над ситуацией, и предложила использовать для его измерения Шкалу субъективного опыта неразрешимости проблем (SEPI Scale), которая имеет четырехфакторную структуру и существенные психометрические возможности (Orbach, Mikulincer, Blumenson et al., 1999). Эта же группа высказала предположение, что ранний телесный опыт играет важную роль в происхождении деструктивного отношения к жизни и суицидального поведения, обнаружив, что суицидальные подростки оказываются менее чувствительными к психологическим переменным боли, а толерантность к физической боли является более высокой в сравнении со сверстниками без суицидальных тенденций и испытуемыми контрольной группы (Orbach, Stein, Palgi et al., 1996; Orbach, Mikulincer, King et al., 1997).

Феноменологическая диагностика боли состоит в распознавании векторов суицидального поведения и выделении конституирующих ее эмоций, установок, смыслов и ценностей.

Распознавание интроективного вектора в консультативной беседе происходит на основании употребления клиентом форм повелительного наклонения, плакатных и лозунговых фраз («Я ничего не стою»), в которых преобладают «надо» и «должен» («Я должен пожертвовать собой ради…», «Мне нужно пострадать»), а также использования местоимения «я», когда речь идет о «мы». Поведение «интроективного» клиента отличается двусмысленностью: на поверхности видна маска послушного, доброго и порядочного человека, за которой скрывается удивительная агрессия или энергия саморазрушения («Я от себя требую, и вы мне должны»). Суицидальный конфликт легко возникает, если интроекции подвергаются несовместимые друг с другом представления или установки. Нередко чем более воспитанным (и, соответственно, внешне «интеллигентным») является субъект, тем больше вероятность встречи с интроектами, не подвергшимися ассимиляции. Деструктивность его стиля жизни состоит в том, что на метафорическом уровне он превращается в кадавра, непрерывно желающего получать советы и без разбора «съедающего» в беседе все предложенное без остатка и какого бы то ни было усвоения. Очень важно: если клиент злоупотребляет интроекцией в качестве защиты перед контактом, у него исчезает чувство отвращения, в том числе и страх перед собственной смертью.

Распознавание проективного вектора происходит на основании ухода клиента от выражения своих чувств и прояснения собственных желаний путем приписывания их другим людям («Меня недооценивают»), обществу («Нет смысла жить в этом отвратительном мире») или каким-либо травматическим обстоятельствам своей жизни («После того что случилось, я полностью утратил надежду»). Механизм проекции в высказываниях выдает себя местоимением «оно» в тех случаях, когда на деле речь идет о «я». В беседе эти клиенты склонны к наставлениям и поучениям. Они отличаются такими чертами, как недоверие, подозрительность и нередко жестокость. Они проявляют склонность к возмущению, агрессии или выбору в суицидальной ситуации наиболее брутальных способов саморазрушения, оставляющих мало возможностей для спасения.

Ретрофлексивный вектор распознается на основании зажатого в верхнем регистре, недостаточно модулированного голоса, возвратных движений, употребления возвратных частицы «-ся» и местоимения «себя» («Я себя обвиняю», «Я жертвую собой», «Главный враг – это я сам», «Я себе омерзителен») и стремления к избыточному контролю («Я обязан себя контролировать»). В беседе клиент часто делит себя на наблюдаемого и наблюдателя и охотно ведет диалог с самим собой, однако в общении с терапевтом стремится отгородиться от актуальной ситуации.

Распознавание конфлюэнтного вектора происходит на основе употребления клиентом безличных форм предложений («Как-то грустно», «На душе тяжко»), местоимения «мы» («Нам это не под силу») или утверждений в третьем лице («Люди довольно часто оказываются в невыносимых ситуациях»), в результате чего возникает неясность относительно его реальных чувств, потребностей и желаний. «Конфлюэнтный» клиент излишне быстро вступает в диалог, не особенно разбираясь в сущности происходящего, не желает прояснения ситуации, стремясь, по возможности, скорее «слиться» с собеседником в некое подобие единства. Отмечаются отсутствие уважения к индивидуальным различиям, свидетельствующее о трагическом снижении самооценки, и чрезмерные агрессивные реакции при их обнаружении в ходе консультирования.

Принципы гештальттерапии боли

В пределах общей цели помощи суицидентам – спасения их жизней – Э. Шнейдман (2001 а) выделяет три основные цели психотерапии суицидальных пациентов: снижение интенсивности психической боли, расширение возможностей осознавания и ослабление эмоционального напряжения. Кроме того, он описывает две стадии терапевтического процесса: на первой стадии подбор и реализация терапевтических подходов осуществляются в соответствии с индивидуальным спектром психологических потребностей клиента, на второй стадии происходит пересмотр и изменение тех психологических потребностей, которые более всего угрожают жизни. Для стимуляции процесса терапии используются приемы, которые Э. Шнейдман называет маневрами. Они позволяют создать некоторый предварительный шаблон, учитывать спектр психологических потребностей данного человека, причиняющих ему душевную боль и толкающих к самоубийству.

В настоящее время в контролируемых исследованиях показана эффективность для пациентов с суицидальными тенденциями когнитивно-бихевиоральной терапии. Это направление наряду с когнитивной и проблемоцентрированной терапией является господствующим в настоящее время (Heard, 2000; Salkovskis, Atha, Storer, 1990; Salkovskis, 2001; Pollock, Williams, 1998).

Психотерапевтическая работа с клиентом состоит в исследовании опыта пережитой психической боли и обнаружении ресурсов, то есть выявлении состояний, из которых формируется защита от боли.

В качестве части реальности, психическая боль, являясь незавершенным гештальтом, по мере развития личной истории человека может только усиливаться, все чаще, особенно в критических ситуациях, превращаясь в непереносимую душевную боль. В гештальттерапевтической работе феномен психической боли становится частью терапевтического текста, то есть феномен превращается в знак и боль становится семиотической. Эта трансформация позволяет начать движение в обратном направлении времени – к незавершенным переживаниям психической боли, и реверсивные движения ведут к ее проживанию и уменьшению.

Реверсивное проживание боли позволяет приступить к терапевтической реконструкции боли в личной истории. Исходная история о боли, которую мы слышим во время первых сеансов, это отрывочная речь, обрывки фраз, налагающихся друг на друга, незаконченных и оборванных на полуслове. Процесс реконструкции умножает текст, делает его более богатым и насыщенным, носитель боли узнает о ней гораздо больше, чем знал когда-либо, когда она была частью реальности, например, в случаях раннего детского насилия. Обогащение знаниями может вызвать преходящее усиление реальной боли, но одновременно возникает возможность ее разрешения в терапевтической ситуации за счет узнавания и прояснения альтернатив. Знание о случившемся насилии (инцесте), конечно, влечет много негативных последствий, но, как в мифе об Эдипе, немало и позитивных изменений.

Таким образом, постепенно при терапевтической реконструкции боль помещается в многозначный контекст жизни. Естественно, важность феноменологической работы с актуальными компонентами психической боли в качестве фигуры сохраняется. Однако чем более многозначным станет выявленный контекст (фон), тем большими окажутся возможности для деконструкции и выявления его целительного влияния. Его терапевтическая расшифровка и деконструкция также способствует превращению незавершенного гештальта реальной боли в семиотическую боль.

Терапевтическое влияние многозначного контекста жизни (фона) состоит в выявлении ресурсов психической боли. Практически это проявляется в реализации следующих аспектов терапевтической работы: 1) феноменологическое сравнение «боль сейчас» vs «боль тогда»; 2) прояснение денотата («Что это было?») – горе, насилие, развод и т. п.; 3) фиксация предиката – прошлое; 4) прояснение аффективного компонента психической боли (отчаяние, ревность, ужас, беспомощность, безнадежность и т. п.); 5) обозначение многозначности контекстов (возраст, социальное положение, профессия, образование, семейный статус и т. п.); 6) прояснение ресурсов психической боли; 7) определение смысла психической боли, то есть способов реализации этих ресурсов.

Терапевтическая помощь «интроективному» клиенту состоит в работе над появлением у него чувства, что его собственный выбор является вполне возможным, и усилением осознавания различий между «Я» и «Ты». Усиление чувства собственного «Я» освобождает от неассимилированных интроектов. Эти клиенты нередко оказываются не только фанатиками по части получения советов, но и чувствуют себя жертвами всю жизнь. Одновременно им свойственны нетерпение, жадность и леность. Нетерпение заставляет их незамедлительно «проглатывать» советы, лень препятствует работе, требующей усилий, а жадность стремится получать как можно больше и быстрее. Если в ходе терапии человек перестанет воспринимать свое существование как нечто заданное извне или неизменное и начнет создавать свою жизнь сам, то этот опыт может стать ключевым пунктом для его самоопределения.

Терапевтическая помощь в осознавании проекций прежде всего направлена на установление и всемерное поддержание отношений доверия. Реальная поддержка, которая может быть оказана, заключается в обращении внимания на реальное существование шанса выхода за пределы порой грандиозной системы проекций и на то, что действие, несомненно, будет принято и одобрено значимым окружением. На этом фоне клиенту шаг за шагом возвращаются отчужденные части его мыслей, чувств или желаний. Тем самым восстанавливается причастность к жизни и появляется энергия изменений.

В терапевтической практике работы с суицидентами нередко приходится сталкиваться с сочетанием двух описанных векторов, учитывая тесную взаимосвязь и взаимное сочетание механизмов интроекции и проекции, которые, осуществляясь вместе, усиливают внутреннюю несвободу и внешнюю скованность клиента и ведут к утрате идентичности путем саморазрушающего поведения.

Терапевтическая помощь при рефлексии включает принятие и тщательное соблюдение баланса фрустрации (побуждения к действию) и поддержки (преодоления настороженности) клиента. Важным аспектом является привлечение внимания к собственной позе, жестам или движениям, в которых по преимуществу проявляются агрессивные побуждения. Обычно на их содержание «ретрофлексивные» клиенты тратят неимоверное количество энергии. Любое, даже самое элементарное движение, если оно становится для клиента осознанным, превращается в первый шаг, направленный на восстановление контакта с окружающей средой, следствием чего является выбор продолжения жизни.

Терапевтическая помощь в случаях конфлюэнции должна заключаться в мягком, деликатном и ненавязчивом контакте, использовании стратегии различения «мое» – «не-мое» и ее систематическом проговаривании.

Собеседнику важно осознавать, что существуют потребности и чувства, принадлежащие только ему, и их наличие не обязательно связано с опасностью разобщения со значимыми людьми. Вопросы типа «Что вы сейчас чувствуете?» или «Чего бы вам хотелось сейчас?» помогут сосредоточиться на самом себе. Дальнейшая работа с его собственными потребностями и желаниями может стать первым шагом к пересмотру конфлюэнтных взаимоотношений. Проговаривая свои потребности, человек начинает осознавать, чего же он хочет на самом деле, и находить способы достичь желаемого. Осознание собственных целей является началом пути к обретению личной свободы в решении проблемных ситуаций.

Выводы

1. Психическая боль представляет собой сложное аффективно-когнитивное и аксиологическое образование, и конституирующие ее характеристики играют определяющую роль в суицидогенности.

2. Боль можно определить как универсальный признак, указывающий на разрушение или угрозу разрушения целостности границ между организмом и окружающей средой на одном или нескольких следующих уровнях: физическом (телесном), психическом (эмоциональном), экзистенциальном или уровне взаимоотношений с другими людьми.

3. Человек защищается от боли, а заодно от изменений тем, что не допускает контакта, используя механизмы интроекции, проекции, ретрофлексии или конфлюэнции. Эти нарушения контактной границы временно способствуют совладанию с эмоциональными компонентами боли, например, с помощью состояний скуки, которая есть не что иное, как попытка растворения боли во времени. Вместе с тем каждый из механизмов играет важную роль в возникновении определенных видов суицидального поведения (интроективных, проективных, ретрофлексивных и конфлюэнтных).

4. Применение типологии суицидального поведения, основанной на гештальт-подходе, является современной эффективной стратегией психологического консультирования и психотерапии кризисных состояний с аутоагрессивными тенденциями.

5. Толерантность к боли на любом уровне связана с успешным или неблагоприятным проживанием человеком в своей личной истории трех основных метапотребностей: потребности в безопасности, привязанности (связанности или принадлежности) и манипуляции.

6. В предлагаемой динамической гештальт-концепции боли появление различных ее видов, в том числе психической и экзистенциальной боли, следует эпигенетическому принципу развития человека, а нестерпимая психическая боль, описанная Э. Шнейдманом, является крайним выражением боли на каждом из пяти уровней.

7. Психотерапевтическая работа с клиентом связана с исследованием опыта пережитой экзистенциальной боли и обнаружением ресурсов, то есть выявлением состояний, из которых формируется защита от боли.