Текст книги "Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 2"

Обычно когда есть симптомы, то опухоль, скорее всего уже довольно большая. Именно поэтому мы и говорим, что надо бросать курить, её не дожидаясь, и ломаем голову, как выявить болезнь на доклиническом этапе. Еще одно соображение: почти все разновидности злокачественных опухолей легких можно грубо разделить на две категории – мелкоклеточный рак (15–20 % случаев) и немелкоклеточный рак (80–85 %).

Как уже было сказано, мелкоклеточный рак к моменту своего выявления неоперабелен. То есть операция возможна, но прогноз она меняет мало, остается надеяться только на химиотерапию и радиацию. Другие, немелкоклеточные разновидности рака легкого менее агрессивны, и их довольно успешно оперируют. Так вот факт, мелкоклеточный рак встречается ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО у курильщиков!

Наиболее частый симптом – кашель. Либо появившийся вновь, либо изменившийся характер давнего кашля, особенно появление прожилок крови или большого количества мокроты. Конечно, далеко не все случаи хронического кашля (даже и курильщика) связаны с онкологией легких, но настороженность должна быть!

Одышка, боли в грудной клетке – тоже могут говорить о раке легкого. Хотя в общей массе эти неспе ци фические симптомы присущи многим болезням и состояниям!

Иногда опухоль может сжимать внутри груди сосуды и нервы, что приводит к отекам лица, например, или к боли в плече. А также хрипоте, опущению века и многому другому. Также для рака легкого довольно типичны описанные в предыдущей главе паранеопластические синдромы.

Описывать симптоматику рака легкого можно довольно долго, особенно учитывая его склонность к раннему метастазированию и, таким образом, появлению внелегочной симптоматики. Мы не будем углубляться в подробное описание, потому что наша задача – определение факторов риска и раннее выявление и профилактика. Давайте оставим онкологам подробности симптоматики и лечения и поговорим о профилактике. Даже не о том, что лучшая профилактика – избегать факторов риска и бросить курить, а о профилактике с помощью лекарств. Да-да, есть и такой подход! Доказательная база предотвращения рака легкого при помощи лекарственных препаратов весьма слаба, но что еще делать, если люди по своей слабости не могут отказаться от курения или страдают хроническими воспалительными заболеваниями лёгких?! Витамины, микро элементы (селениум) и антиоксиданты ожиданий не оправдали – вопреки теоретическим обоснованиям оказались бесполезными и даже вредными. Потенциальную пользу проявили гормональные «пшикалки» – ингаляции (как при астме) противовоспалительных гормональных препаратов.

Другой медикамент, возможно, снижающий риск заболевания раком легкого, – это аспирин. В маленьких дозах уже много десятилетий он успешно применяется кардиологами для предотвращения инфарктов и инсультов. Как средство для химиопрофилактики рака аспирин доказал свою эффективность в случаях онкологии толстого кишечника. Статистический анализ почти 24 000 случаев онкологии выявил тенденцию к меньшему метастазированию рака легкого у тех, кто регулярно принимал аспирин в малых дозах. Тенденция – это всего лишь тенденция, а не основание рекомендовать аспирин всем подряд. Однако если у вас сочетание факторов риска для развития инфаркта или инсульта (повышенные давление, холестерин, сахар и проч.), вам более 50 лет, да еще в роду были случаи онкологии толстого кишечника, то прием аспирина, скорее всего, вам показан.

В случае, если рак уже диагностирован и пролечен, речь может идти о вторичной профилактике рецидивов. Для этой цели применяются сложные дорогостоящие лекарства («Эрлотиниб», «Гефитиниб», «Кризотиниб» и другие). Правда, тут речь идет только о случаях немелкоклеточного рака, и группы пациентов для лечения подобными препаратами должны отбираться особенно тщательно! Это уже упомянутая так называемая таргетная – адресная терапия, относящаяся к разделу иммуноонкологии.

Тут требуется наблюдение грамотного специалиста, так как потенциальная польза может нивелироваться негативным сочетанием с основными элементами химиотерапии и побочными явлениями. Важное значение в использовании подобных препаратов играет определение генотипа опухоли (потому терапия и называется адресной!). При некоторых вариантах генных мутаций опухоли применение подобных препаратов особенно успешно и может отодвинуть перспективу применения жесткой химио терапии.

5. С чем может столкнуться каждая 8-я женщина?

Да, каждая 8-я женщина в течение жизни может столкнуться с такой проблемой, как рак груди (молочных желез). Это немного лукавая среднестатистическая цифра, отражающая общий, суммарный шанс развития этой онкологии у женщины за все годы её жизни. И тем не менее, если произвести расклад по возрасту, то, как и в пословице, «чем дальше в лес, тем больше дров»! Особенно если женщина не абориген островов Тихого океана, а белая! Островитяне и азиаты страдают этим чуть реже. Если посмотреть наиболее часто встречающуюся на приеме у врача возрастную категорию 40–60 лет, то заболевание встречается у 1 из 20 женщин. Это значит, что в вагоне метро из тех женщин средних лет, что сидят и стоят вокруг (а это примерно половина всех пассажиров), минимум 3–4 заболеют (или уже болеют) раком груди! Уже понятно, что это самый распространенный рак у женщин и по смертности уступает лишь раку лёгкого, да и то не во всех возрастных группах.

На самом деле не все так плохо. Наличие факторов риска не обозначает неизбежный рак. Как и их отсутствие не означает, что вы гарантированы от этого заболевания! У женщины безо всяких факторов риска, если она доживает до своих 90 лет, шанс заболеть раком груди был 10 %(чисто умозрительная выкладка – посчитана статистика заболевания по годам от рождения до 90 и выведен условный среднестатистический образ!). С другой стороны, при сочетании неблагоприятных факторов риска такой шанс возрастает до 50 %!

Итак, разберем факторы риска, повышающие шанс у женщины заболеть. Хотя почему только у женщины?! Мужчины тоже страдают этим заболеванием! Помню, каким для меня было откровением увидеть в Институте онкологии в отделении рака груди среди пациенток двух мужчин! На самом деле соотношение 1:100, данные одного исследования показали, что из 200 000 новых выявленных случаев рака груди 2000 были у мужчин.

Итак, как всегда, один из важнейших факторов – наследственная предрасположенность, генетика. Если у вашей мамы или сестер был рак груди, значит, вам самое время начать внимательно следить за своим здоровьем, а возможно, и пройти генетическое исследование. Среди всех случаев 10 % рака груди и 15 % рака яичников генетически обусловлены. Доктора рассчитали наследственные риски математически. Если этим болели родственники первой линии (мать или дочери), риск возрастает в 2 раза. Бабушка или тетя – в полтора. Количество заболевших родственников в семье тоже имеет значение. Если в семье таких двое, риск выше в 3 раза.

Запомните следующую английскую аббревиатуру: BRCA – два первых слога английских слов «breast cancer» (рак груди). Так называются гены, носители которых (а их 2 типа) под особой угрозой! Шанс рака груди может достигать 50–80 %, рака яичников – 20–40 %! А вы думали, что Анджелина Джоли просто так пошла на профилактическую операцию по удалению груди?! Мужчинам – носителям этого гена тоже несладко, риск рака груди возрастает на 10 %, рака простаты (у кого что болит!) – пятикратно! В среднем носительство таких генов встречается 1 на 1000, но в некоторых этнических группах, много веков живших замкнуто, эта цифра может быть значительно выше! Например, у евреев-ашкинази носительство достигает 2 % (а это уже 2 на 100!).

Заметки на полях

Конечно, трудно спорить с тем, что «на роду написано»! Как веретено ни прячь, девочка подрастет и в предсказанный срок уколется! Кстати, когда я впервые увидел во Франции замок Уссе, куда Шарль Перро поселил свою «Спящую красавицу», я не сразу поверил, что он настоящий! Я понял, откуда создатели «Диснейленда» черпали своё вдохновение! История знает множество примеров, когда люди безуспешно пытались выбиться из предначертанной колеи. Прославленная Александром Дюма Екатерина Медичи очень верила предсказателям. Да и как не поверить после того, что Нострадамус так убийственно точно напророчил ее мужу, Генриху II, смертельную рану в глаз на турнире за 4 года до того:

 
Льва старого сразит лев молодой,
Пронзив ему в злащенной клетке око
На поединке чести боевой.
Удар из двух, смерть после, смерть жестока.
 

И действительно, через несколько лет молодой граф Монтгомери на рыцарском турнире смертельно ранит короля в голову, пронзив «злащенный» шлем прямо в левый глаз! Среди заключенных отбирают семерых добровольцев из числа приговоренных к казни за различные преступления, на которых врач тренируется перед операцией королю по извлечению осколков копья из мозга. Заключенным была обещана свобода, если они выживут после операции. Не знаю, как заключенные, а король операцию не перенес… Другой предсказатель напророчил уже самой Екатерине «смерть рядом с Жерменом». Суеверная королева отказалась от своего дворца в районе Сен-Жермен и переехала от греха на правый берег Сены. Когда же почувствовала себя совсем плохо, ее «штатного» священника рядом не оказалось, и ей привели первого попавшегося монаха с улицы. «Как вас зовут, святой отец?» – спросила она. Ответ гласил: «Отец Жермен»… Но я бы не путал рок, судьбу и генетическую предрасположенность. Одно дело – чисто наследственные заболевания, где передача болезни происходит по чёткому алгоритму, и другое – склонность к той или другой патологии. Шансом больше, шансом меньше, особенно в нашем нестабильном мире… «На все время и случай», как сказано в одной великой книге. Авраам Линкольн страдал от синдрома Марфана и должен был умереть от разрыва аорты, а был застрелен фанатиком Джоном Бутом. Может, поэтому американцы сегодня так ожесточенно преследуют его однофамильца, нашего соотечественника? А царевич Алексей с той самой наследственной гемофилией? Кто мог тогда за этим хромосомным набором разглядеть в судьбе несчастного мальчика темные своды Екатеринбургского подвала?! Одна пожилая француженка, мадам Мария Борде, сыграла злую шутку со своим соседом-адвокатом, заключив в 70-летнем возрасте с ним сделку: он будет ее содержать до конца жизни, а после того ее дом отойдет к нему. У нее не было в роду долгожителей, она не чуралась вина, курила, пошаливало давление… Только вот умирать не собиралась! Проходили десятилетия, уже и сам адвокат умер, и обязательства по содержанию мадам Борде перешли к его дочери, а упрямая долгожительница каждое утро ходила сама за багетом, несмотря на 100 с лишним лет!

Мы уже говорили, что рак груди – гормонально зависимая опухоль. Повышение эстрогенов может являться провоцирующим фактором. Осознание этого факта в свое время перевернуло все наше представление о гормональной заместительной терапии! В итоге потом все оказалось не так и страшно, но теперь показания к ней просчитываются особенно тщательно! (Кому интересно, читайте об этом в моей книге «О самом главном».) Но сам факт остается фактом: эстроген в соответствующих дозах может провоцировать рак груди, противоэстрогеновые препараты применяются для его лечения. Сразу скажу: современные гормональные противозачаточные препараты содержат очень маленькую дозу эстрогена и к факторам риска не относятся!

Влияют на шансы заболеть раком груди вес и рост женщины. «Ну вот, он сейчас опять про ожирение!» – подумаете вы. Да, только тут все не так однозначно. До наступления менопаузы избыточный вес действительно увеличивает риски. Причем если начать худеть после 40 – это мало что меняет в раскладе шансов. А вот после наступления климакса избыточный вес ассоциируется с МЕНЬШЕЙ частотой рака груди! Почему? Пока так и не ясно. Также нет толкового объяснения, почему женщины с ростом за 175 см имеют на 20 % выше шансов заболеть, чем те, которые меньше 160 см!

Состояние самой женской груди тоже может иметь влияние на предрасположенность к её заболеванию. Красивая плотная грудь, к сожалению, подвержена онкологии больше. Наличие доброкачественных уплотнений (о них речь ниже) также ставит женщину в группу повышенного риска.

Традиционно к женщинам повышенного риска относят тех, у кого менструация началась рано (13 и моложе), а климакс – поздно. Объясняют это дольшим периодом влияния эстрогенов на организм, чем у других. На самом деле статистически значимая разница хоть и есть, но очень маленькая. Например, считается, что каждый год отсрочки менопаузы после 50 увеличивает риск на 1 %…

Отсутствие родов, кормление ребенка грудью менее 6 месяцев – также статистически достоверно увеличивает риски рака груди, хотя реальные шансы для каждого индивидуального случая просчитать практически невозможно. Это данные обширных эпидемиологических исследований, где «нету одной персональной судьбы – все судьбы в единую слиты»! 1000 – туда, 1000 – сюда, законы больших чисел так же далеки от конкретного человека, как и большая политика! Хотя и то, и то может сильно повлиять на жизнь, не так ли?

Заметки на полях

Рак груди больше всего распространен в США, Северной Европе, Австралии. В Африке и Азии его меньше. Однако сегодня наблюдается отчетливая тенденция к уменьшению заболеваемости, например, в Америке и росту ее как раз в странах Азии и Африки. Снижение числа случаев в Америке можно объяснить высоким уровнем профилактики, а вот что с африканцами и азиатами происходит? Тут как раз и проявляются законы больших чисел. Стали питаться по-другому, прибавили в весе, высокий уровень курения, стали рожать позже и меньше, перестали кормить детей грудью – вот риски перевалили критическую массу, и кривая заболеваемости раком груди поползла вверх!

Следующими, уже традиционными факторами риска для большинства онкологических заболеваний являются курение и алкоголь. В отношении провоцирования рака груди курение не является причиной номер один, это не ситуация с раком лёгкого! Но и тут умеренное, но достоверное повышение рисков есть. С алкоголем хуже! Это кардиологи могут не возражать против регулярного приема малых доз алкоголя – бокал вина или стакан пива! Атеросклероз это, видимо, и правда задерживает. Но вот рак груди доказано провоцирует! Онкологи установили путем многочисленных исследований, что даже стакан пива или бокал вина три раза в неделю уже может провоцировать рак молочных желез! Опять же, это статистика больших цифр, индивидуальные риски вывести из них трудно, но намек достаточно ясен!

Заметки на полях

Знаете, что еще является признанным канцерогеном?

Работа в ночную смену! Признано не кем другим, как Всемирной организацией здравоохранения! Обширные исследования стюардесс, летающих ночью, медсестер и других женщин, чья работа связана с ночными дежурствами, убедительно показали, что пусть не очень сильно, но риск достоверно возрастает!

Врачи связывают это с неурочным воздействием света, подавляющим выработку шишковидной железой весьма интересного гормона – мелатонина, который во многом определяет функционирование организма согласно нашим внутренним часам! Дефицит этого гормона в нужное время и обвиняют в подобном эффекте. Ну и что я как главный врач городской больницы должен говорить теперь своим медсестрам и докторицам, отправляя работать их в ночную смену?!!

Некоторые моменты исторически считались провоцирующими рак груди. Посмотрим – так ли это? Например, диета. Слов нет, соблюдение здоровой диеты продлевает жизнь и улучшает фигуру. Жирная пища, мясо, по аналогии с атеросклерозом, считались провоцирующими рак моментами. И действительно, относительно многих других онкологических заболеваний это правда. Но не в отношении рака груди. Исследовали, просчитывали, но как-то не склеивается! Нет особой разницы в группах любительниц овощей и фруктов и тех, кто предпочитает гамбургеры и выпечку! Вот диабет – чаще и талия толще, инфаркты и инсульты опять же, но не рак груди! Рак кишечника – да, чаще, а вот рак груди – нет! Статистика!

Также не подтвердились опасения про рак груди и облучение во время различных диагностических тестов: рентген, маммография, компьютерная томография. С одной оговоркой: если вы не являетесь носителем того самого гена BRCA, там риски хоть и незначительно, но возрастают. Другое дело эпизоды облучения при техногенных катастрофах, радиотерапии и проч. Это уже серьезно, особенно если они пришлись на подростковый возраст женщины.

Что доказанно НЕ является фактором риска, несмотря на бытующее у некоторых мнение:

• Аборты.

• Кофе. (Пейте на здоровье, только полезно!)

• Имплантаты груди. Да-да, в этом смысле имплантаты совершенно безопасны!

• Прием современных гормональных противозачаточных средств, как и было сказано.

• Кто-то когда-то пустил «утку», что пользование электрическим феном может провоцировать рак! Врачи не поленились и не отмахнулись – проверили. Нет, конечно же, никакой связи обнаружено не было. Хотя как они, интересно, проверяли? Они что – нашли для контрольной группы хоть одну женщину, которая не пользовалась феном?! Но вот статью опубликовали!

И конечно, всех интересует, что этот рак может предотвратить?! Исследований проводилось очень много, и они еще идут. Вдохновляют примеры успешного применения профилактического приема препаратов при других разновидностях онкологии. Правда, антиоксиданты нигде ожиданий не оправдали: ни витамины А, ни Е, ни С. То же и при раке груди – не работают. Многообещающ кальций с витамином D: первые исследования были разноречивы, в настоящий момент идут большие испытания с хорошими первыми впечатлениями.

Как и во многих других случаях, похоже, что регулярный прием аспирина также может быть полезен, хотя данные пока расплывчатые. Все больше пишут о возможном защитном действии препаратов, обычно применяемых для лечения остеопороза, так называемых бифосфонатов («Фосомакс», «Бонвива» и проч.). А вот применение антиэстрогеновых препаратов – «Фемара», «Тамоксифен» – доказанно снижает риски. Другое дело, что и они имеют свои побочные действия, поэтому должны применяться после тщательного взвешивания всех факторов.

Во второй главе этой книги мы разбирали спорные вопросы скрининга рака молочной железы. Напоминаю, что слово «скрининг» обозначает обследование ЗДОРОВОГО человека с целью выявления факторов риска к тем или иным заболеваниям и ранней диагностики рака.

Сейчас мы будем говорить о том, что делать, если в молочной железе вдруг обнаружили уплотнение.

Первое и самое главное – не паниковать! Если узел обнаружен при маммографии, шанс, что он доброкачественный, БОЛЕЕ 90 %! Если же вы нащупали уплотнение сами, шанс, что это рак, совсем мизерный! Не потому, что рак нельзя нащупать самой – можно, но мы часто не способны отличить норму от патологии и правильно оценить ситуацию, потому врачи больше не РЕКОМЕНДУЮТ самообследование. Ведь мы же все мнительные без меры и принимаем дольки молочной железы или их набухание, связанные с изменениями гормонального уровня, за патологию!

Чаще всего обнаруженное уплотнение в молочной железе исчезает через 1–2 цикла. Если нет – обратитесь к врачу.

Конечно, если вы обнаружили у себя уплотнение (или вам показалось, что обнаружили), надо идти к врачу. Он внимательно вас осмотрит, спросит, не бывает ли каких-либо выделений из соска, не меняла ли грудь объём и форму, и, скорее всего, скажет вам прийти через 1 или 2 менструальных цикла – очень большой шанс, что это гормонально обусловленное уплотнение и к следующему визиту оно пройдёт. Если все-таки нет, необходимо будет сделать маммографию. В отличие от скрининговой маммографии, диагностическую маммографию делают, как правило, без оглядки на возраст (но не раньше 30 лет). После того как наличие уплотнения подтверждено, необходимо определить, что оно из себя представляет. Оно полое (киста)? Плотное? Смешанное? В этом помогает тот же ультразвук, который отлично отличает одно от другого. Почему это важно? Киста (полое образование) практически никогда не бывает злокачественной. Её обычно пунктируют тонкой иголкой и, если её жидкое содержимое не вызывает подозрений, оставляют в покое.

Другое дело, если образование плотное. Тут, как правило, нужно пунктировать узел уже довольно толстой иголкой под контролем ультразвука, чтобы не промахнуться! Статистика показывает, что в подавляющем числе случаев биопсия подтверждает доброкачественный характер узла, даже если на маммографии он выглядит и подозрительно! Обычно это фиброаденома – доброкачественный узел, в возникновении которого основную роль играют гормональные изменения женского организма. Что с ним делать? Раньше его настойчиво предлагали удалять, у нас до сих пор поступают так же. Однако операция – вещь тоже не безобидная, остается шрам, который может нарушать нормальную проходимость протоков молочных желёз и затруднять последующее наблюдение, искажая маммографическую картину. Поэтому если фиброаденома не вызывает никаких симптомов, ее можно оставить на месте и наблюдать. Если она начинает расти или вызывает появление симптомов, значит, пришло время её удалять.

Всегда ли узел, который на маммографии выглядит как типичная фиброаденома, надо пунктировать? Пунктировать желательно потому, что, получив кусочек ткани, мы можем определить степень риска её перерождения в рак. Простая фиброаденома в подавляющем большинстве случаев в рак не перерождается, поэтому врач может выбрать выжидательную тактику и наблюдать пациентку с короткими интервалами в 3–6 месяцев. Однако все-таки без пункции окончательно в чём-то быть уверенным нельзя: нет пункции – нет окончательного диагноза!

Ну, вот узел исследован, удален (или не удален, и вы находитесь под наблюдением), теперь что же, обо всем забыть? Это как сказать – у нас из 10 или даже из 8 женщин одна заболеет раком груди! А даже доброкачественные заболевания груди – один из больших факторов риска развития онкологии наряду с наследственностью и влиянием эстрогенов (женских половых гормонов). Поэтому вам теперь надо попытаться снизить риски: бросить курить, исключить алкоголь (тут опасны даже маленькие дозы!), поддерживать нормальный вес, ограничить приём гормональных препаратов (эстрогенов), регулярно заниматься физическими упражнениями. Если планируете завести ребёнка, то кормите его грудью не менее 6 месяцев. В некоторых нечастых случаях, когда сочетание факторов риска особенно велико, доктор может порекомендовать женщинам после менопаузы профилактический прием упомянутых антиэстрогеновых препаратов «Тамоксифен» или «Фемара».

Коротко о других доброкачественных проблемах с грудью.

• Боль и набухание молочных желёз. Боли циклического характера, связанные с менструацией (обычно двухсторонние), – частое и абсолютно безобид ное состояние.

Боль, не связанная с менструальным периодом, как правило, проявление каких-либо проблем вне грудной железы: мышечная боль, защемление позвоночного нерва, источником могут быть также лёгкие или сердце. Рак груди очень редко проявляется болями, только если это воспалительная его форма в запущенной стадии. Постоянные и нецикличные боли могут беспокоить женщин с большой грудью из-за растяжения определенных связок (всё имеет свои плюсы и минусы!). Часто причину болей определить не удаётся. Обычно помогает диета с ограничением сладкого, мучного, исключение кофе и крепкого чая. Все равно болит? Тогда «лёгкие» обезболивающие – «Парацетамол». Если не помогает, доктор может назначить «Даназол» (лекарство, обычно применяемое для лечения эндометриоза и предменструального синдрома) или тот же «Тамоксифен».

• Выделение из соска. В подавляющем числе случаев является или физиологичным, или спровоцированными приемом лекарств и сопутствующими болезнями (гипофиза, щитовидной железы).

Физиологические выделения могут быть как двухсторонними, так и односторонними. Обычно молочного цвета, а также желтые, зеленоватые или даже серые. А вот кровянистые – всегда признак патологии! Прозрачные выделения могут быть физиологичными, а могут и свидетельствовать о патологии грудной железы – особенно если односторонние. Обычно это папиллома (что-то типа бородавки) общего протока, но если встречается у женщин после менопаузы, то за этим может стоять и рак, хотя это и нечасто.

Лекарства, которые могут спровоцировать выделения, – антидепрессанты, антипсихотики, некоторые гипотензивные. • Втянутый сосок. Многие женщины с этим рождаются, потом сосок принимает обычную форму, часто только после родов. Если же нормальный сосок вдруг оказывается втянутым, надо идти к врачу. Опять же в большинстве случаев за этим не стоит никаких проблем, но иногда так может проявляться и рак. Лучше перестраховаться и провериться.