Текст книги "Пора лечиться правильно. Медицинская энциклопедия"

Тут вообще все не так просто, как может показаться. Повышено давление: ну и снижай его до нормы!

Вопрос № 1: кого лечить?

Вопрос № 2: как сильно понижать АД?

Вопрос № 3: с чего начинать?

Многочисленные исследования и обширные клинические наблюдения выявили, что по степени угрозы развития сердечно-сосудистых осложнений давление давлению – рознь. Если повышено верхнее давление – его без вариантов надо снижать до цифр 140, а то и ниже, при условии, что такое снижение (ниже 140) не потребует избыточного количества лекарств, когда риск их побочных явлений станет неприемлем. При этом пациентам в возрасте 60 и выше верхнее («систолическое») возможно установить даже несколько выше: 150 мм рт. ст. (при условии, что у него здоровые почки и нет диабета, там цель та же – 140). Доказано, устойчивое снижение верхнего («систолического») АД до указанных цифр существенно снижает риск инфарктов и инсультов.

Крайне редко встречается гипертония, устойчивая к усилиям по ее лечению. Правильно подобранная комбинация препаратов исправляет ситуацию.

Другая ситуация при повышении нижнего («диастолического») давления. Вначале, при снижении нижнего давления (до 85 мм рт. ст.; тем, кому за 60 лет – до 90 мм рт. ст.) риск сердечнососудистых катастроф также снижается. Но если здесь «палку перегнуть», то риск начнет опять возрастать: такое наблюдается при устойчивом снижении ниже 85 мм рт. ст. Проблема в том, что мы не котел центрального отопления, а врачи – не техники, которым достаточно просто прикрутить кран. Снижая верхнее давление, мы параллельно снижаем и нижнее, при этом не всегда можем удерживать правильное соотношение. Считается, что важнее снизить до желаемого уровня верхнее давление, и если при этом нижнее уходит за 85 мм рт. ст., то приходится с этим мириться. Однако при любом раскладе у больных с уже установленным заболеванием сердца нижнее («диастолическое») давление должно быть выше 65 мм рт. ст.

Степень снижения рисков сердечно-сосудистых катастроф при медикаментозном лечении прямо зависит от исходного уровня повышения артериального давления вообще и нижнего («диастолического») в частности. При тяжелой (нижнее АД более 115–129 мм рт. ст.) и выраженной (нижнее АД – 105–114 мм рт. ст.) гипертонии целесообразность медикаментозного ее лечения не представляет сомнения.

А вот при умеренной гипертензии (нижнее АД 90–104 мм рт. ст.), как показывает медицинская статистика, лечение лекарствами снижает риски в значительно меньшей степени… В любом случае, при таком уровне АД медикаментозному лечению должен предшествовать довольно долгий период попыток изменить ситуацию нормализацией образа жизни: ограничение соли, алкоголя, диета, регулярные физические нагрузки и т. д.

Вообще, без этого никакое адекватное лечение артериальной гипертонии невозможно в принципе. Просто в запущенных ситуациях ждать три месяца, пока появится эффект немедикаментозного лечения, не представляется возможным, и лекарства начинают давать параллельно. Однако весьма возможен вариант, когда после нормализации уровня АД поддерживать его будет возможно НЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ путем.

Итак, подробнее: что же это за путь? Принципы его известны: диета, снижение веса, регулярные физические нагрузки и отказ от вредных привычек. «А, это?» – разочарованно протянете вы, – «Слышим постоянно, надоело, скажите что-нибудь конкретное!» Хорошо, будет вам конкретно, только и вы помните то, что было сказано в анекдоте человеку, который жалуется Господу, что никогда не выигрывает в лотерею! «Ты хоть лотерейный билет купи!»

Если готовы услышать, то начнем с диеты. Исследовались несколько моделей диет для определения, которая из них сопровождается наибольшим снижением АД. В результате выработана диета, которая так и называется: DASH – в переводе: «диетические мероприятия, останавливающие гипертонию». Во многом она совпадает с принципами здорового питания вообще и со средиземноморской диетой в частности. А именно: ограничение общего числа калорий, упор на овощи и фрукты, обезжиренные молочные продукты, ограничение соли, алкоголя, мяса, исключение «фаст-фуда» и нездоровых жиров (подробнее в моей книге «О самом главном с доктором Мясниковым»). Но есть и детали.

Про соль мы уже говорили. Овощи и фрукты, повторяю, не менее полкило в день и того, и другого! Во-первых, это клетчатка. Клетчатка не только обладает противоопухолевым действием, но и, достоверно, снижает уровень АД. Во-вторых, это отличный источник калия. Доказано: калий также оказывает гипотензивный эффект! Вы удивитесь, но только менее 1 % (!) гипертоников употребляют калий в необходимых количествах (4,7 грамм)! При этом калий в этих количествах не только снижает АД, но и независимо от этого снижает риски развития инсультов! Но вот рутинное добавление калия в виде препаратов не рекомендуется. Многие гипертоники принимают лекарства, задерживающие калий (например, те же «Энап», «Капотен» или «Ренитек»), или уже имеют нарушение функции почек (круговорот калия в организме происходит именно там!). Калий, поступающий с диетой, регулируется физиологическими механизмами более тонко и безопасно. Но несанкционированный прием его солей в виде таблеток может быть чреват осложнениями (вот о чем молчит реклама «Панангина» и прочего по телевизору!).

Фрукты и овощи – также отличный источник фолиевой кислоты и т. н. флавоноидов. И то, и другое снижает АД и предохраняет от сердечно-сосудистых болезней, а то и онкологии. Но, как и в случае с калием, когда фолиевая кислота поступает с пищей, она работает, когда мы принимаем в виде таблеток, по-разному. Поэтому от рутинного приема синтетических витаминов для профилактики болезней и отказались во всем мире, не считая нашей страны… Флавоноиды – биологическиактивные вещества, содержащиеся в чае, вине, черном шоколаде, доказанно снижают давление и предотвращают инфаркты и инсульты.

Поэтому долька черного – не молочного! – шоколада (какао не менее 70 %) в день и много зеленого чая – это очень хорошо, как и бокал красного вина тем, кто не тяготеет к алкоголю и умеет останавливаться!

«Чай! Там же кофеин! Вы еще скажите, что и кофе можно!» И скажу! Кофе действительно может умеренно повысить АД у тех, кто его никогда или очень давно не пил. Если это для вас привычный напиток, то он совершенно безопасен всем, и гипертоникам в том числе. Более того – исследования показали его несомненную роль в предупреждении инфарктов и, как ни парадоксально, аритмий (ну, а при болезнях печени и говорить нечего, но об этом уже было сказано в моих предыдущих книгах).

Далее, гипертонику необходима рыба! Тем, кто ее не любит, – рыбий жир. С рыбьим жиром проблема в том, что как гипотензивное средство он действует только в больших дозах. А это и «рыбный» привкус, и даже потенциальные проблемы со свертыванием крови у предрасположенных к этому людей. Так что лучше рыбу, как таковую, она полезна во всех смыслах!

Кальций также доказанно снижает АД. И здесь та же ситуация – в продуктах оказывает благоприятный эффект, в таблетках – как когда. Имеется в виду кальций, принимаемый с целью понизить давление, а для укрепления костей – там своя история (ознакомиться с которой вы можете в моей предыдущей книге). Отличный источник – обезжиренные молочные продукты. Только обязательно обезжиренные, иначе вредные молочные жиры сведут всю пользу на нет!

Кофе, безусловно, можно пить тем, у кого гипертония. Он приносит пользу в предупреждении инфарктов, защищает печень. Исключение – это те гипертоники, которые никогда его не пробовали. Тогда начинать не сто́ит.

Еще один гипотензивный компонент диеты – белок растительного происхождения. Это соя, бобы, фасоль. Те, кто понимает толк в еде, знает, насколько это может быть вкусно. Вон, библейский персонаж от наследства отказался из-за миски чечевичной похлебки!

Теперь еще раз про то, чего нельзя (тот случай, когда повторение уместно): алкоголь – не более бокала вина, исключить соль на столе, нельзя мясо более трех раз в неделю, колбасы, фастфуд, выпечку, чипсы, сладкие газированные напитки, мороженое, 3 % и более молоко…

Однако только диета, даже и правильная, одна ничего не сделает, нужны союзники и самый главный – регулярная физическая нагрузка! Конечно, физическая нагрузка сама по себе может увеличивать АД, в основном, верхнее, «систолическое». Однако регулярные, так называемые, «аэробные» упражнения – плавание, ходьба с ускорением, велотренажеры, все они, в конечном итоге, приводят к снижению давления в результате расширения сосудов в ответ на физическую нагрузку. Упражнения с утяжелением менее эффективны в этом смысле, могут на пике нагрузки вызвать значительный подскок АД. Однако и они благотворно влияют на биохимию сосудистой стенки со снижением угрозы образования атеросклеротической бляшки. Вообще, исследования доказывают, если на вопрос «что наиболее эффективно увеличивает продолжительность жизни человека?», надо дать единственный самый близкий к истине ответ: это будет физическая нагрузка! Причем без ограничения по возрасту! Даже совсем пожилым, даже тем, кто почти не встает с кровати, посильные упражнения, пусть по чуть – чуть, по паре минут, увеличивают и качество, и продолжительность жизни!

Хорошо тем, кто спохватился на стадии «предгипертонии» – очень большой шанс, что гипертония отступит. Когда болезнь уже развилась, только не медикаментозный подход может оказаться недостаточным. Скорее всего, понадобится помощь лекарств. И вот тут масса вопросов:

• С чего начинать?

• Когда принимать? Утром? Вечером?

• Какими курсами принимать?

• Если давление «скачет»?

• Когда подключать другое лекарство?

• Как они будут сочетаться друг с другом?

• Каких побочных действий ждать?

• А вдруг импотенция?

Основные группы препаратов для снижения АД обозначаются труднопроизносимыми для пациента и не всегда понятными даже для медика терминами: ингибиторы кальциевых каналов («Коринфар», «Норваск», «Кордафлекс», «Изоптин»), ингибиторы превращающего фермента («Энап», «Ренитек», «Капотен», «Моноприл», «Диротон», «Престариум»), бета-блокаторы («Обзидан», «Беталок», «Эгилок», «Атенолол»), блокаторы ангиотензиновых рецепторов («Диован», «Лориста») и проч., и проч. С одной очень важной группой, правда, мы хорошо знакомы – это мочегонные. Но и здесь мало кто знает о их часто решающей роли в лечении артериальной гипертонии. Более подробно об этих препаратах мы поговорим в главе «лекарства», сейчас рассмотрим основные принципы их применения.

С чего начинать, если диета и физические нагрузки не справляются? Раньше врачи условно делили пациентов на типы: полный, с нормальным или даже редким пульсом, или худощавый, нервный с учащенным сердцебиением. В первом случае начинали с мочегонных или препаратов-ингибиторов кальциевых каналов, во втором – с бета-блокаторов. Сегодня считается, что начинать можно с любого препарата из гипотензивной «обоймы», единственно, что – бета-блокаторы ушли с первой линии и даются теперь вспомогательным препаратом, особенно людям с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Все они снижают АД примерно в равной степени у 30–50 % пациентов, конечно, тут очень широкий разброс индивидуальной чувствительности! (Поэтому некоторые клиницисты рекомендуют поменять препарат, если он «не пошел», и таким образом «нащупывают» нужное лекарство). Однако если помимо гипертонии у пациента еще и другие проблемы: диабет, стенокардия, перенесенный инфаркт, заболевание почек – в таких случаях та или иная группа становится предпочтительнее для начала лечения. Также имеет значение раса пациента и его возраст. Например, у пожилых и афроамериканцев обычно начинают либо с мочегонных, либо с препаратов типа «Коринфара» («Кордафлекса», «Адалата»), «Энап» и его компания там работают хуже.

Изменилась и тактика присоединения второго препарата при неуспехе монотерапии. Раньше врачи доводили дозу первого лекарства до максимальной и лишь потом включали в схему лечения второй препарат. Достигли опять максимальной дозы и потом давали третий. Сегодня второй препарат подключается на более раннем этапе. Обычно критерием является АД, которое, несмотря на монотерапию, превышает терапевтическую цель на 20/10 мм рт. ст. Считается, что так уменьшается риск побочных явлений, т. к. они проявляются именно на максимальных дозах. Надо сказать, что если у пациента исходно было повышение АД на 20/10 мм рт. ст., больше нормы, успех монотерапии одним лекарством маловероятен, как ни повышай его дозу! Не так давно проводилось исследование, где сравнивали применение гипотензивных препаратов в половинной дозе, полной дозе и двойной дозе. Результат – в половинной дозе АД снизилось на 7 мм рт. ст., в обычной дозе – на 9 мм рт. ст., удвоенная дозировка привела к снижению лишь на 10,5 мм рт. ст.!

Основой лечения гипертонии сегодня является именно комбинированная терапия. 2/3 гипертоников во всем мире принимают три препарата. Да и вы, которые принимаете лишь одну таблетку, спросите врача о составе. Высока доля вероятности, что это комбинированный препарат, когда в одной таблетке содержится два и более лекарств! Особенно, если в названии присутствует приставка «Ко» – или «плюс». Кроме усиления гипотензивного эффекта, сочетание препаратов разных групп нивелирует побочные действия друг друга: почти все они задерживают жидкость, поэтому так популярна комбинация с мочегонными. Препараты, расширяющие сосуды, часто сопровождаются учащением пульса, что корригируется одновременным приемом бета-блокаторов и так далее.

Коррекция привычек в питании, физические нагрузки могут справиться с давлением. При этом раньше, если требовались лекарства, врач смотрел, худой вы или полный, и в зависимости от этого назначал лечение.

Когда принимать? Современные исследования привели врачей к выводу: по крайней мере, один гипотензивный препарат необходимо принимать на ночь. Помните, что именно отсутствие ночного снижения АД – плохой прогностический признак? (см. выше). При этом слишком выраженное снижение АД ночью может вызвать «качели»: подскок утром, в таких случаях ночной прием лучше сдвинуть на ранний вечер. Вообще такая модель поведения АД с его подскоком ранним утром характерна для режима приема лекарств один раз с утра и прогностически довольно неблагоприятна. Именно поэтому применяются в основном «долгоиграющие» препараты, хотя многих из них на сутки не хватает! Один из вариантов борьбы с этим – делить дозу такого препарата на две части и принимать каждые 12 часов. Почему изначально так не делают? Потому что давно посчитано: если препарат надо принимать 3 раза в день, его регулярно принимает лишь 30 % пациентов, если 2 раза, то половина. Вот такие мы, пациенты! И тут важнее получить адекватную дозу, не до изысков!

Самое главное в лечении артериальной гипертонии – понять, ПОВЕРИТЬ, наконец, что лечение должно быть НЕПРЕРЫВНЫМ! В лечении гипертонии никакие «курсы» невозможны! Это как костыли безногому – он же не может неделю ими пользоваться, а неделю – нет! Гипертоники в абсолютно такой же ситуации! Не поможет «полежать в больнице, пока́паться»! Гипертония вообще планово в стационарах не должна лечиться, туда поступают только с обострением болезни в результате небрежности в амбулаторном лечении!

Раздел III. Атеросклероз – ржавчина жизни

Много чего расположено в нашей грудной клетке, много чего там может болеть помимо сердца. Это и собственно сама грудная клетка с ее мышцами, ребрами, межреберными нервами и связками, пищевод, бронхи, плевра, перикард, легкие, органы, прилегающие к диафрагме со стороны брюшной полости… Но только сердечную боль – стенокардию – когда-то охарактеризовали всего двумя словами: «боль-смерть»!

Любой приступ стенокардии потенциально опасен. Врач здесь не имеет права ошибиться. Поэтому он любую боль в области грудной клетки должен рассматривать как сердечную, пока не будет доказано обратное! Конечно, клиника стенокардии достаточно отличается от боли не сердечного происхождения (мы, врачи, называем ее «нетипичной», имея ввиду отличие ее от классической грудной жабы. Грудная жаба – сегодня этот термин, обозначающий стенокардию, уже не употребляется и встречается только в художественной литературе. И происходит не от «жабы», а от «жабо» – кружевной воротник на камзоле. Типичные боли локализованы как раз под ним! Интересно, кстати, проследить происхождение современного сленга «жаба давит!».

Типичные стенокардические боли – это чувство сдавливания, жжения за грудиной, отдающие в левое плечо, руку или челюсть, обычно возникающие при физической нагрузке (быстро пошел – грудь заложило, пару минут постоял – отпустило), сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, тошнотой и, возможно, холодным потом. Кратковременные – несколько минут. Если боль длится более получаса – это или уже инфаркт, или боль внесердечного происхождения. Прием нитроглицерина обычно оказывает быстрый (через 2–5 минут) эффект. Болей за грудиной может и не быть, может просто ломить левое плечо или вообще по причудам иннервации маскироваться под зубную боль! Иногда больных со стенокардией привозят с диагнозом «острый живот»: сильная боль в животе, тошнота, рвота… Кстати, первое описание клиники острого инфаркта миокарда, данные русскими докторами Образцовым и Стражеско, было именно таким!

Иногда обходится и вовсе без боли: кратковременное чувство нехватки воздуха («перехватило дыхание») может быть эквивалентом настоящей стенокардии. Однако ишемия сердца может и вообще никак не проявляться. Такая «немая» ишемия проявляется при непрерывном ЭКГ-мониторировании в течение суток либо во время нагрузочного теста (болей нет, а сегменты на ЭКГ поползли вниз!). Вы думаете, стенокардия и ее эквиваленты – это наиболее частые проявления ишемической болезни сердца? Нет, наиболее частое проявление – именно «немая» ишемия! Больной вообще ничего не чувствует и считает себя либо вообще здоровым, либо уже излеченным человеком, но на самом деле ишемия сердце «грызет», но не преодолевает болевой порог, не включает защитную «тревожную кнопку» в виде стенокардической боли.

Исследования, начатые в 80-х годах, показывают, что среди больных ишемической болезнью сердца, которые вроде успешно лечатся и не испытывают более стенокардии, 25–45 % имеют эпизоды «немой» ишемии при Холтеровском мониторировании или нагрузочном тесте! Вы, которые курите, с большим животом и высоким давлением и холестерином, вы уверены, что «чаша сия» вас миновала и вы еще здоровы? «Немая» ишемия так и называется, что до поры никак не проявляется. Каждый 10-й человек с набором факторов риска имеет на ЭКГ-мониторировании эпизоды «немой» ишемии, не подозревая, что он уже болен очень серьезной болезнью! Наличие немой ишемии – плохой прогностический признак, такие пациенты должны получать активную и адекватную терапию.

Но вернемся к болям в грудной клетке. Мы говорили о типичной стенокардии, но основная масса болей в области грудной клетки не такая. Это длительные (часами!) ноющие или колющие боли в левой половине грудной клетки (а сердце-то посередине!), никуда не отдают, без одышки, усиливаются при перемене положения тела, кашле, глубоком вдохе! Возникают в покое или, по крайней мере, без четкой связи с физической нагрузкой. Обычно больной может показать пальцем на место, где болит, и вообще – там боль – это боль («как иглой пронзила!»). При стенокардии – это, скорее, менее локализованное, постепенно нарастающее чувство сдавления, ломоты, дискомфорта, жжения. И пальцем «сердечник» никогда не укажет, где болит, в ответ прижмет всю ладонь к груди. У людей с изжогой необходимо спрашивать: есть ли связь возникновения изжоги с физической нагрузкой – стенокардия может маскироваться и так! Нитроглицерин при нетипичных болях не помогает или «помогает» через полчаса – час, то есть уже за пределами его потенциального действия, просто боль проходит сама, но пациент приписывает это действию нитроглицерина. Как правило, за такими нетипичными болями стоит абсолютно безопасная межреберная невралгия, грыжа диска или фибромиалгия. Следующее по частоте состояние – рефлюкс: заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Собственно, такие боли и обуславливают материальное благополучие кардиологов, приводя к ним встревоженных пациентов! Но есть и грозные заболевания, которые по своим последствиям не уступят и ишемической болезни сердца! Это тромбоэмболия в легочную артерию, расслоение аневризмы грудного отдела аорты, миокардит, пневмоторакс – спонтанный разрыв легкого, воздух прорывается в плевральную полость и поджимает, сдавливает легкие. Встречается чаще у молодых курильщиков.

Стенокардию раньше называли грудной жабой. Но не от слова «жаба», которая иной раз нас душит. А от слова «жабо», кружевного воротника, под которым и локализуется боль.

Вообще, нетипичность боли в грудной клетке не должна расхолаживать! Часто за такими болями может скрываться истинная стенокардия. Особенно, когда имеешь дело с женщинами. У них менее четкая связь между возникновением болей и физической нагрузкой, там чаще провоцирующими факторами являются стресс, перемены настроения, описания болей перемешиваются с параллельными проявлениями костно-мышечных проблем. Вообще, и сами женщины, и врачи недооценивают угрозу развития у них ишемической болезни сердца. Много лет назад в Институте кардиологии в Петроверигском переулке в Москве, там, где сегодня стоит памятник моему деду, в отделении ишемической болезни сердца вообще не было женских коек! Сегодня сердечно-сосудистые болезни являются ведущей причиной смерти и женщин тоже, однако опросы и исследования показывают, что и диагностика, и лечение часто запаздывают по сравнению с мужчинами. Последний съезд кардиологов в Париже в 2014 как раз акцентировал на этом внимание.

При обращении к врачу пациента с болями в грудной клетке надо обращать внимание не сколько на характер боли, сколько на личность самого пациента: пол, возраст (у пожилых боль менее типична, им больше свойственны одышка или сердцебиение), наличие и сочетание факторов риска. Действительно, молодой парень с колющими болями в груди – это одно, а пятидесятилетний курильщик со стажем, высоким давлением, сахаром и холестерином с такими же болями – это другое! Хотя вполне может быть, что первый принял кокаин и получил инфаркт (инфаркт или инсульт у молодого – ищи кокаин!), а второй просто защемил нерв!

Уже было сказано: любая боль в сердце должна рассматриваться как сердечная, пока не будет доказано обратное! Поэтому за рубежом существуют отделения «болей в грудной клетке». Заметьте, не «кардиологии», не «острого инфаркта», а именно «болей в грудной клетке». Это как медсанбат, куда везут всех с передовой. Потом будет сортировка и в кардиореанимацию, и в кардиологию, пока же надо разобраться, с чем имеем дело. Алгоритм действий там такой:

ПЕРВОЕ! Выявить тех, кто нуждается в немедленной специализированной помощи: очевидная нестабильная стенокардия, инфаркт, серьезные несердечные причины: тромбоэмболия в легкие или разрыв пищевода.

Женщины гораздо реже болеют стенокардией, и она протекают у них часто нетипично. Но нельзя недооценивать боли в груди; нужно обязательно консультироваться с врачом.

ВТОРОЕ! Выявить тех, у кого очевидна стабильная стенокардия – типичная клиническая картина и/или наличие множественных факторов риска для атеросклероза, при этом немедленной угрозы больному нет. Направить их на диагностическую пробу с физической нагрузкой, для тех, у кого она будет положительна – проведение коронароангиографии в плановом порядке.

ТРЕТЬЕ! Определить пациентов с внесердечными причинами болей в грудной клетке, в большинстве своем это мышечно-скелетные боли, повышенная кислотность желудка, психогенные факторы. Таким больным даются рекомендации и направляют к соответствующим специалистам.

На практике это выглядит так. После отсева нестабильных, тяжелых больных и небольшого количества очевидных внесердечных банальных случаев, пациента помещают на койку на сутки постоянного мониторирования ЭКГ, АД, пульса и насыщения крови кислородом. ЭКГ часто бывает нормальным в покое не только при стенокардии, но даже и при остром инфаркте миокарда. Параллельно больному назначают анализы на специфичные ферменты, которые появляются в крови при повреждении сердечной мышцы. Поскольку они могут появляться не сразу после инфаркта, а в течение суток, сделать анализ только при поступлении может быть недостаточно. Чтобы уловить возможные изменения, исследования повторяют три раза каждые 8 часов.

Если анализ крови показывает наличие повреждения сердечной мышцы, если на мониторе появляются изменения ЭКГ и аритмия – больной сразу направляется на коронароангиографию с последующей передачей в руки кардиохирургов.

Если у больного есть сочетание серьезных факторов риска, боль в течение суток продолжается, но при этом клинически не похожа на стенокардию и протекает без сопутствующих изменений на ЭКГ и в анализах крови – такой больной, скорее всего также будет направлен на коронароангиографию.

Если боли за время наблюдения прошли – его направят в поликлинику к кардиологу на стресс-тест, по результату которого будет решаться вопрос о коронароангиографии.

Если факторов риска не много, боли не типичны, а ЭКГ-мониторирование и анализы крови нормальны, но боль, тем не менее, не проходит – им будут заниматься другие врачи по алгоритмам диагностики мышечно-скелетной, желудочной или психогенной боли.