Текст книги "Русская рулетка. Как выжить в борьбе за собственное здоровье"

4. Кисты почек

Как и в случае с кистой печени, при случайном обнаружении кисты почки необходимо определить степень и сходство с проблемным образованием. Обычно случайно выявляются невинные кисты, также называемые «простыми». Их может быть несколько, иногда выявляются с двух сторон и, в противоположность ситуации с кистами печени, чаще встречаются у мужчин (вероятность образования увеличивается с возрастом).

«Простые» кисты, даже множественные, выглядят совсем по-другому, нежели в случае наследственного поликистоза почек. Когда у пациента обнаруживают какое-либо образование, его в первую очередь беспокоит одно: а не рак ли это? Хочу успокоить: если доктор сказал «киста», значит, киста. УЗИ надежно определяет разницу. Есть четкая система признаков, по которой на УЗИ или компьютерной томографии определяется степень «благонадежности» кисты и алгоритм действий при малейшем подозрении.

Иногда и «простые» кисты могут вызвать осложнения: инфицироваться или кровоточить, но это редко увидишь даже в специализированных клиниках. Обычно за «простыми» небольшими кистами даже не следят. Хуже, если обнаружено плотное (а не полое, как в случае с кистой) образование, пусть и небольшого размера. Здесь уже шанс столкнуться с раком почки достаточно высок, особенно если человек курит, имеет избыточный вес или диабет. Как правило, подобные опухоли себя долго не проявляют и на момент обнаружения могут представлять угрозу. Поэтому, если у человека осложненная наследственность (как у меня, например) или сочетание факторов риска, надо проявлять определенную настороженность и вести здоровый образ жизни.

Чтобы последний абзац не оставил осадка, следует упомянуть, что алкоголь имеет защитное действие от рака почки. Однако это не причина спасаться водкой. Про рак почки «бабушка надвое сказала», а вот остальные виды онкозаболеваний в 5% случаев провоцируются именно алкоголем!

Заметки на полях

История из жизни городской больницы: с тяжелой автотравмой больной поступает без сознания в реанимацию, и у него обнаруживают почечную недостаточность. На это может быть много причин, а тут при УЗИ обнаружен поликистоз почек. Все сложилось: наследственный поликистоз в таком возрасте с уже с выраженными нарушениями функции почек, к врачам не обращался, а тут с травмой попал в больницу. От тяжелых травм больной все-таки умирает, а вот на вскрытии врачей ожидает очень неприятный сюрприз: то, что на УЗИ принимали за огромные кисты, оказалось увеличенными почками.

У больного камнями, которые неизвестно сколько пролежали в почке, закупорило мочеточники, причем (казуистика!) с обеих сторон! Отток мочи нарушился, и почки стали раздуваться мочой с развитием острой почечной недостаточности! Вот так неправильно интерпретированная картина УЗИ привела к ошибочной тактике лечения. Конечно, травмы этого пациента были несовместимы с жизнью, но в ином случае такого больного можно было бы спасти…

Про случайно обнаруженный при УЗИ камень почки мы уже разговаривали в книге «О самом главном с доктором Мясниковым». Может он проявиться болью и другими проблемами? Может! Может пролежать всю жизнь «немым» и ничем себя не проявить? Может! Оперативное вмешательство на почке совсем не пустяк, поэтому решение принимается взвешенно. Если вы живете в городе, где доступна квалифицированная медицинская помощь, то и не надо ничего пока делать: сложится так, что разовьётся приступ, – тогда и удалят. Только не забудьте предупредить врачей, что вы «носитель» камня.

5. Повышение внутричерепного давления

Любой врач-реаниматолог при словах «повышение внутричерепного давления» (ВЧД; см. также с. 250) сразу насторожится, ведь это грозный симптом, чреватый катастрофой. За этим может стоять внутричерепное кровотечение, опухоль мозга, аневризма, инсульт, травма и много других нехороших вещей! Таких больных интенсивно лечат, причем в условиях реанимации. У некоторых больных бывает повышение ВЧД без видимых причин – идиопатическое, так называемый псевдотумор церебри. Но и в этом случае такое состояние может привести к потере зрения и требует интенсивного, хоть и амбулаторного, наблюдения и адекватной терапии.

Так что же тогда имеют в виду те доктора, которые на основании набора весьма неспецифичных симптомов направо и налево ставят диагноз повышенного ВЧД? Головная боль, головокружения, тошнота, повышенная утомля емость, «синяки» под глазами, метеочувствительность, снижение сексуального влечения – вот неполный перечень этого набора, а у кого такого не бывает? Неудивительно, что такой диагноз поставлен половине нашего населения! В качестве подтверждения приводятся данные УЗИ или даже компьютерной томографии, как же тут не поверить? Лечение предлагается такого же качества: «иголки», прижигания полынными сигарами, пиявки, травы, валериана, боярышник…

Доктора, имейте совесть, книжки умные почитайте, что ли! Вы же не только «разводите» людей на ненужные процедуры и вселяете в них тревогу по поводу несуществующей болезни – вы обрекаете на инвалидность тех, у кого действительно есть идиопатическое повышение ВЧД!

Головная боль и правда может быть ведущим симптомом. Обычно это интенсивная, «обездвиживающая» боль, часто ее описывают как «самая сильная в моей жизни!». И сопровождается она нарушениями зрения: двоением в глазах, выпадением полей зрения, потерей зрения, светофобией и т.д. Подтверждается диагноз исследованием глазного дна (отек диска оптического нерва!), проведением люмбальной пункции (иглу порядочного размера вводят в области поясницы в позвоночник и меряют давление, с которым вытекает спинномозговая жидкость). При этом на компьютерной томографии или МРТ не должно быть выявлено никаких иных причин для имеющегося повышения ВЧД (иначе это уже не псевдотумор церебри, а вторичное повышение, при котором необходимо срочное хирургическое лечение!).

Таким больным необходимо ежемесячное наблюдение врача с обязательным исследованием глазного дна (его даже фотографируют каждый раз, чтобы не пропустить прогрессирования), потому что основная опасность этого заболевания – потеря зрения! Лечение проводят специальными мочегонными средствами и гормонами, при отсутствии эффекта больным начинают заниматься нейрохирурги. Такие больные должны избегать некоторых лекарств, которые, в свою очередь, могут усугублять ситуацию: тетрациклин, доксициклин, витамин А, гормон роста.

Теперь представим, что среди десятков тысяч неправомочных диагнозов повышенного ВЧД попадается человек, у которого оно действительно повышено. Его также будут лечить пиявками и валерианой?! (Кстати, любителям валерианы – это небезопасная трава для печени, классическая причина токсического гепатита!)

В доказательной медицине существует четкая система критериев для постановки диагноза. Низкий уровень грамотности и ответственности тех наших врачей, которые «лепят» потенциально грозный диагноз всем подряд, ничего, кроме недоумения, не вызывает… Да еще посмотрите, как они всё это подают и рекламируют! «Размешивают» свое словоблудие медицинскими терминами, надерганными из глав про действительное повышение ВЧД, обещают подтвердить свои выводы на УЗИ и томографии. Ни то ни другое при идиопатическом заболевании не имеет решающего значения. И в конце: «Приходите в нашу клинику, наши врачи, кандидаты и доктора наук, избавят вас от болезни» и т.д.

Всё это – к теме личного лицензирования врачей, всеобщей переаттестации на основании общемировых подходов, выхода из системы, где каждый врач может делать, что хочет, где даже новые методические рекомендации продолжают отличаться от мировой практики, где поход пациента к врачу является воистину «русской рулеткой»! Доколе?!

6. Уреаплазма

Знакомое всем слово: «уреаплазма»! Сколько скандалов, семейных драм и разводов на «совести» этого самого маленького на свете микроорганизма! На самом деле, микроорганизм здесь ни при чем, здесь все то же наше отставание от мировой медицины и нежелание образовываться и что-то менять! А в случае с уреаплазмой это еще помножено на огромный бизнес лечения мнимых ЗППП – заболеваний, передающихся половым путем. Все дело в том, что уреаплазма является частью нормальной влагалищной флоры! Больше 60% всех взрослых сексуально активных мужчин и женщин являются носителями уреа плазмы. И носительство уреаплазмы в мире не лечат, это не болезнь!

А у нас начинаются спекуляции: ведь уреаплазма может вызывать воспаления малого таза и уретры? Может! А заболевания плода? Может! Тогда что же вы хотите? Лечить, лечить и лечить! И себя, и партнера, который (которая) эту гадость откуда-то занес (занесла)! Только вот выше упомянутые воспаления могут быть списаны на уреаплазму лишь в единичных случаях, и то по принципу исключения, когда других «кандидатов» нет. Почувствуйте разницу: сотни и сотни тысяч людей горстями принимают антибиотики и никому в мире неизвестные иммуностимуляторы, подозревают своих близких в измене из-за нескольких десятков описанных неясных случаев! Вообще, нет симптомов – не нужно лечение; если симптомы есть – не отвлекайтесь на уреаплазму: там, скорее всего, другая причина.

Больше 60% населения – носители уреаплазмы. И эту инфекцию во всем мире не лечат, это не болезнь. А вот кандидоз – болезнь, но она не передается половым путем.

Всё то же можно сказать и о кандидозе – «молочнице». Это заболевание встречается и у девственниц, это не ЗППП! Около 6% девочек в возрасте до 12 лет и до 20% взрослых женщин являются носителями кандиды. Откуда? Вероятно, они попадают во влагалище из анального прохода, который располагается рядом: при исследовании микроорганизмы из влагалища и желудочно-кишечного тракта оказались идентичны. Конечно, секс может провоцировать развитие кандидоза, но в основном это прием антибиотиков, повышенный уровень эстрогенов, прием противозачаточных препаратов, беременность, наличие диабета.

Следует упомянуть и причину бактериального вагиноза – бактерию с красивым названием гардинелла. Я неоднократно видел, как ее расценивали как бактерию, передающуюся половым путем, и лечили не только женщину, но и полового партнера.

Что надо знать про гардинеллез? Если у женщины нет никаких симптомов заболевания, ее не надо лечить (почти у половины женщин симптомы проходят сами).

Гардениллез, хоть и не встречается у девственниц, не считается болезнью, передающейся половым путем. Секс, возможно, провоцирует симптомы, но четких доказательств этому нет. Лечение полового партнера проводить не надо.

7. Эрозия шейки матки

Мы уже касались вскользь этой темы в первой части книги. Но, поскольку я борюсь против мнимых диагнозов практически в одиночку, повторение будет уместным. НЕТ ТАКОЙ БОЛЕЗНИ! Не поймет вас западный гинеколог, если вы придете к нему на консультацию и спросите: «Вот у меня в России обнаружили эрозию шейки матки, и что теперь с этим делать?».

Это физиологическое состояние, когда клетки эпителия, выстилающие канал шейки матки, выходят из просвета канала и покрывают небольшой участок снаружи на шейке. Отсюда правильное название этого физиологического феномена: эктопия (расположение не на своем месте), а не эрозия (изъязвление) шейки матки. Этот эпителий из шейки по структуре другой (цилиндрический) и действительно выглядит ярким пятном, которое ошибочно принимают за язвочку.

Особенно часто этот феномен встречается у подростков, у беременных и после родов. Крайне редко он может вызывать неприятные симптомы: эпителий из просвета канала очень нежный и снаружи может быть ранимым. В этих единичных случаях применяют один из методов удаления этой эктопии: криохирургию, лазер, радиочастоты, но не каждый западный гинеколог это видел. В общем, на этом всё. В том мире.

В нашем… Ну что в нашем, вы отлично знаете! Десятки клиник предлагают обнаружить и вылечить эрозию, врачи говорят о необходимости предотвратить рак. Это очевидная глупость: эктопия («эрозия») никакой не предрак и вообще не болезнь! Ссылаются на зарубежную литературу о методах лечения эрозии – и опять подмена понятий. Действительно, как мы упоминали, в единичных случаях желательно эктопию («эрозию») удалить, но это в единичных случаях! У нас предлагают это делать всем подряд и настаивают на обязательном лечении, запугивая бедных женщин серьезными последствиями!

При этом частные гинекологи выступают единым фронтом: Болезнь! Предрак! Инфекция! Бесплодие! Лечить! Обязательно!

Кандидаты наук, с дипломами – как тут не поверить! Поэтому, когда я говорю о действительном положении вещей с позиций американского доктора, женщины на меня смот рят с большим недоверием. Конечно, такой кусок медицинского бизнеса, такой выгодный миф просто так никто не сдаст: перестанем лечить эрозию и уреаплазму – как на хлеб с маслом и икрой заработать? (Опять вопрос о необходимости личного лицензирования и честной и жесткой переаттестации врачей, желательно тех, кто сохранил совесть.) Позову на помощь Википедию – там есть адекватная информация про эрозию. Хватит быть жертвами очередной «русской рулетки!».

8. Эндометриоз

Вот это уже реальная патология. В норме так называемый эндометрий выстилает полость матки и только. При эндометриозе этот эндометрий может встретиться практически в любом месте женского организма. Есть несколько теорий его развития. Одна из них такова, что у некоторых женщин, особенно с генетическим к тому предрасположением, частички ткани – эндометрий – идут как бы вспять, через маточные трубы выходят в брюшную полость и там уже распространяются далее. Теорию так и назвали – «ретроградная (обратная) менструация»: при обычной менструации куски эндометрия выходят наружу, здесь предполагают обратное движение внутрь организма.

Встречается не так уж и часто: у 1% женщин, которые подвергались любой полостной операции, при которой патология и была выявлена.

Факторы риска: наследственность; особенности фигуры (чаще у высоких и худых); действие женских половых гормонов – эстрогенов (раннее наступление менструации, поздняя менопауза, отсутствие родов); курение.

Классические симптомы: циклические приступы болей в животе, бесплодие, болезненные ощущения во время секса, нарушения менструального цикла, хроническая усталость, симптомы со стороны кишечнике (запоры, иногда, наоборот, понос), боли в пояснице…

Ввиду того что и эти симптомы встречаются у многих и достаточно неспецифичны, диагноз эндометриоза часто ставят там, где его нет, и еще чаще пропускают там, где он есть.

Диагноз эндометриоз может быть поставлен только при проведении лапароскопии. Участки эндометрия в брюшной полости врач должен увидеть.

Проблема в том, что точный диагноз эндометриоза может быть поставлен только хирургическим путем, при проведении лапароскопии! Никакие УЗИ и томографии определяющего значения не имеют, хотя и полезны в некоторых случаях (в т.ч. определение эндометриомы – плотного или кистозного образования из эндометрия, например в яичниках). То есть участки эндометрия в брюшной полости необходимо увидеть глазом, чтобы поставить окончательный диагноз!

У нас в подавляющем большинстве случаев обходятся УЗИ, и это – источник диагностических ошибок. А ведь правильный диагноз – залог правильного лечения! Если у пациентки действительно эндометриоз, то препаратами выбора являются гормональные противозачаточные средства, прогестерон, как один, так и в сочетании с эстрогенами, другие гормональные средства, даназол, обезболивающие. Если лечение не помогает в течение нескольких месяцев, встает вопрос о хирургическом лечении. В тяжелых случаях вплоть до удаления матки и яичников.

9. Шум в сердце

Еще недавно у врачей не было такой широкой возможности отправлять пациентов на УЗИ и другие анализы. Справлялись подручными средствами, т.е. стетоскопом, точнее, фонендоскопом (стетоскоп – деревянная трубочка из арсенала старых врачей; фонендоскоп – привычная нам всем врачебная «трубка», от самых простых до «навороченных» с усилителями звука и проч.). У очень многих пациентов выявлялся шум в сердце. В зависимости от грамотности и силы воображения врача ставились разнообразные диагнозы – иногда действительные, гораздо чаще мнимые, – и пациент так и шел по жизни как человек с патологией сердца.

Сегодня, к великому сожалению, осмотр врача иногда (лукавлю: не иногда, а часто!) сводится к короткому разговору и получению направления на УЗИ, анализы, рентген и проч. Если кто-то все-таки по-прежнему приставляет свой фонендоскоп к сердцу больного, как и раньше… выслушивает шумы…, то по-прежнему не всегда верно их интерпретирует.

Вкратце: что такое шум в сердце и откуда он берется.

Сердце состоит из четырех полостей – мышечных мешочков, перекачивающих кровь по замкнутым кругам кровообращения. Между каждой парой и между ними и основными сосудами есть клапаны, обеспечивающие синхронную работу сердца-насоса. Если створки этих клапанов смыкаются плохо и кровь движется по сердечным полостям с завихрениями, то могут выслушиваться различные шумы и другие звуковые феномены. Предыдущее поколение врачей досконально в этом разбиралось, и диагноз ставился безошибочно!

Потом в нашу практику пришел ультразвук, внутрь сердца стало возможно «заглянуть», и всё меньше медиков сохраняют врачебное искусство правильной аускультации пациента (один старый доктор любил говорить: «Ультразвук нужен лишь глухим врачам!»).

Некоторые шумы и другие звуковые феномены при аускультации однозначно указывают на проблему, другие можно интерпретировать по-разному. Наиболее часто встречается так называемый систолический шум. Он может выслушиваться у абсолютно здорового человека (в этом случае мы говорим о функциональном шуме), а может быть признаком определенной патологии (в противоположность ему так называемый диастолический шум всегда отражает структурные изменения, встречается значительно реже, и не все врачи умеют его правильно выслушивать). Есть определенные приемы, позволяющие выявить доброкачественный характер систолического шума, однако большинство врачей не заморачиваются и сразу направляют пациента на эхокардиографию (которую у нас по-простому называют эхо).

Слов нет – эхо прекрасный, достоверный метод, особенно в опытных руках. Но, во-первых, исследование стоит немалых денег (стоимость аппарата, его амортизация, зарплата врачам, расходные материалы) и должно проводиться по показаниям для подтверждения диагноза, который уже заподозрил врач, а не по принципу: «поглядите, чего у него там». Во-вторых, и на эхо могут выявиться детали, которые не всегда можно трактовать однозначно.

Итак, доктор услышал у вас систолический шум, послушал сидя, стоя, попросил присесть на корточки, задержать выдох, т.е. выполнил все приемы, позволяющие отделить функциональный систолический шум от настоящего. Давайте сразу выделим из обсуждения в этой главе тех, у которых последующий ультразвук сердца (ЭХОкардиография) выявил патологию клапанов – порок сердца. Это достаточно подробно описанная классическая патология, давно и хорошо известная докторам. Сегодня благодаря интенсивной профилактике ревматизма случаев ревматического порока сердца становится, к счастью, всё меньше. Поговорим о случаях, когда ситуация не столь очевидная и не столь однозначная.

Например, одной из частых причин систолического шума может быть пролапс митрального клапана (ПМК) – многие слышали этот термин. Он обозначает ситуацию, когда створки одного из клапанов сердца (митральный) во время сокращения сердечной мышцы «провисают» (пролапс!) в полость предсердия, что часто вызывает обратный ток крови, сопровождаемый систолическим шумом. За таким пролапсом (провисанием) обычно кроются некоторые дегенеративные изменения створок клапана, часто генетически обусловленные. По данным исследований начала 1980-х годов, эта патология встречается очень часто – у 10% взрослого населения.

Однако окончательный диагноз ПМК ставится исключительно в результате эхокардиографии. С усовершенствованием аппаратуры менялись критерии ПМК и по сегодняшним данным им соответствует 2,4% населения. В подавляющем большинстве случаев ПМК протекает бессимптомно. Важность выявления этого состояния в том, что иногда возможны довольно серьезные осложнения, такие как аритмия и инфекционный эндокардит.

Последняя болезнь характерна тем, что если по какой-то причине в крови появляются бактерии (а причин тому может быть множество, например удаление зуба или аборт), то они могут осесть на измененных створках клапана сердца. (И тоже вызывать шум!) А это уже грозное заболевание, которое мы своим безалаберным отношением к антибиотикам и преступно легкой их доступностью перевели в разряд смертельно опасных – они не действуют на большинство бактерий в этом случае. Поэтому при выраженных формах ПМК до самого последнего времени проводился профилактический прием антибиотиков до и после определенных медицинских процедур, потенциально сопровождающихся бактериемией – появлением бактерий в циркулирующей крови.

Пациентам без сердечных заболеваний высокого риска профилактику инфекционного эндокардита антибиотиками не рекомендуют!

Вот здесь очередной пример, как мы в России пропустили движение маятника современной медицины. До 2007 года во всём мире профилактика бактериального эндокардита была обязательна для всех больных с пороками сердца и многих с ПМК. Стоматологические и урологические процедуры, бронхоскопия и многое другое предварялись приемом антибиотиков. Потом в цивилизованном мире частота этого серьезного заболевания уменьшилась, и польза от антибиотикопрофилактики перестала перевешивать возможный вред из-за распространения резистентности (устойчивости) к антибиотикам.

Врачи оставили рекомендации по профилактике только больным высокого риска – с врожденными пороками сердца, искусственными протезами сердечных клапанов; эти пациенты по-прежнему должны принимать определенные антибиотики (ампициллин) перед удалением зуба, постановкой имплантата или перед бронхоскопией. Остальным профилактику антибиотиками больше не рекомендуют. Теперь упор делают на тщательной гигиене полости рта, ведь даже при банальной чистке зубов бактерии могут попадать в кровь!

У нас в общей клинической практике никакой профилактики бактериального эндокардита у пациентов с ПМК никогда и не существовало! Все эти перипетии в очередной раз прошли мимо нас: как лечили всё ихтиолкой и анальгином, так и лечим, какая там створка митрального клапана, какой там эндокардит, какая профилактика… Кстати, с этой грозной болезнью связана и другая всеобщая беда – наркомания. Бактериальный эндокардит сегодня – болезнь тех, кто вводит себе всякую «гадость» в вену. Причем иммунитет у таких людей уничтожен наркотиками, и на клапанах сердца у них вырастают совсем уж диковинные микроорганизмы, которые не поддаются никакому лечению!

Возможные аритмии и инфекции – атрибуты выраженного пролапса с сильно измененными створками и обратным затеканием крови в предсердие во время сокращения сердца; подавляющее количество случаев не несут такого риска и – чуть не написал: «являются бессимптомными». Даже при небольшом ПМК могут наблюдаться такие неспецифические симптомы, как боли в грудной клетке, сердцебиение, обмороки, повышенная утомляемость, чувство тревоги… Ничего не напоминает? Правильно – наша любимая вегето-сосудистая дистония!

Действительно, при ПМК могут отмечаться некоторые умеренные нейроэндокринные изменения, которыми пытаются объяснить упомянутую симптоматику. У нас это без вариантов списывается на ВСД; как мы уже упоминали в книге «О самом главном с доктором Мясниковым», множество болезней проходит под этим ничего не значащим названием и потому не распознаются вовремя! Подобные симптомы при ПМК лечат дозированной физической нагрузкой, групповой терапией. За самим ПМК, если он незначительный, наблюдают только при очередных медосмотрах раз в три года (и даже ЭХО не считают нужным повторять!); если пролапс выраженный, наблюдение – раз в год при помощи ЭХО, в некоторых случаях и чаще!

Заметки на полях

Медицина в Америке – специальность очень престижная и кастовая. В нее попадают только избранные, которые оканчивают престижные колледжи с очень хорошим баллом. Их настраивают на эту карьеру с детства и достижение такой цели и непросто, и недешево. Может быть, поэтому американские врачи недолюбливают своих коллег-иностранцев; совсем как у нас: «Понаехали тут!».

Как-то в моем присутствии один такой холеный молодой доктор пренебрежительно прошелся по доктору из Эфиопии: и язык коверкает, и сам страшный какой-то! Я не стерпел, взял его за галстук и объяснил: «Тебе, конечно, хорошо, ты «мажор», тебе папа-профессор с детства репетиторов оплачивал, стал врачом – молодец, конечно!

Но посмотри на доктора, которого ты унижаешь. Он вообще из Эритреи. Он там в детстве коз пас, а ты даже страны такой не знаешь. Во время войны попал в Эфиопию, там и школу закончил. Потом как беженец попал в Норвегию (эта страна традиционно принимает множество беженцев из воюющих стран), там мыл полы и пробирки в лаборатории ночами, а днем учился. Стал доктором и засел за американские лицензионные экзамены, сдал и по конкурсу попал в наш госпиталь. И теперь он такой же, как и ты, но только не в моих глазах. Он выше, он боец, а ты при другой ситуации так бы там, на поле, с козами и остался!».

Не знаю, что тот доктор вынес из разговора, однако не пожаловался, за галстук «не предъявил» и долго здоровался при встрече первым!

Выраженный пролапс потенциально может провоцировать как аритмию, в том числе и мерцательную, так и тромбоэмболию, которая может приводить к нарушению мозгового кровообращения у пожилых людей (статистика показывает, что у молодых подобное осложнение при пролапсе практически не случается!), поэтому иногда врачи рекомендуют профилактический прием аспирина. Выраженный пролапс лечится хирургически с очень хорошим эффектом.