Текст книги "Русская рулетка. Как выжить в борьбе за собственное здоровье"

10. Положительная реакция Манту

Мы как-то привыкли думать, что туберкулез – это нечто ушедшее в прошлое, как оспа или чума. Как и литература XVIII-XIX веков. Это там все умирали от туберкулеза. Кстати, заметили? Про рак там почти не слова. «Смерть Ивана Ильича» А. Н. Толстого – исключение (и не каждый у Дюма-отца заметил, что Анна Австрийская умерла от рака груди.). Как и великая литература – не то что не умерла – актуальна как никогда (а ранние труды Н. Макиавелли, кажется, вообще легли в основу мировой политологии!), так и туберкулез продолжает собирать обильную жатву! И не надо думать, что нам это теперь не грозит. Ну, может быть, эта проблема бомжей, бывших уголовников… И часто даже опытные врачи пропускают очевидные симптомы туберкулеза из-за отсутствия настороженности.

Туберкулез как был, так и остается глобальной угрозой человечеству. Одна треть всего населения имеет латентную форму этой инфекции, т.е. носит в себе туберкулезную палочку Коха. Около 9–10 миллионов человек заболевают ежегодно! Трудно назвать какую-то болезнь, которая так распространяется. Болезнь забирает ежегодно полтора миллиона жизней.

Если вы думаете, что возможно это где-то там, в бедной Индии, то ничего подобного. Если посмотреть на карту распространения туберкулеза, то территории, на которых отмечено высокое распространение туберкулеза, точно повторяют контуры карты бывшего Советского Союза. Здесь распространение болезни доходит до 100 человек на 100 тысяч населения. Это очень много. Нас в этом печальном списке обгоняют только некоторые страны Африки и Азии, а вот остальной мир – буквально в светлых тонах…

Самое главное, что туберкулез сегодня очень резко ускорил степень своего распространения. И сейчас имеется реальный всплеск туберкулеза значительно больше, чем два-три десятилетия назад.

Основной фактор риска для туберкулеза – это контакт с больным. Туберкулез очень заразная болезнь. И нам в России есть от кого заражаться. И мы никогда не знаем, был контакт с больным или нет – на лице-то не написано! Мы едем в транспорте, сидим в кино, в ресторане, кто-то мимо прошел, кто-то рядом чихнул и так далее, и так далее. Вот потому он и распространяется с огромной скоростью, шанс заразиться очень высок, особенно если вы употребляете алкоголь или курите, ведь это мощные дополнительные факторы риска, потому что алкоголь и никотин снижают защитные функции организма. (У курильщиков риск достигает четырехкратного уровня!)

Еще один доказанный фактор риска – низкий уровень витамина D (не зря нас с детства кормят рыбьим жиром!). Это одна из причин, почему многие продукты (молоко) искусственно обогащают витамином D.

Также повышена чувствительность к туберкулезу у тех, кто болен различными системными заболеваниями, такими, как, например, диабет.

Прививка от туберкулеза – это вакцина БЦЖ, которую обычно делают в роддоме. Интересно, что ее же применяют при лечении рака мочевого пузыря! Но эта вакцина, увы, не является пожизненной. Она снижает риск заболевания, но постепенно, с годами, защита ослабевает, обычно к 15 годам. Однако самый ранимый возраст она покрывает и защищает наших детей. В некоторых странах с невысоким уровнем распространения туберкулеза прививку вообще не делают, там представляется экономически более выгодно выявлять и лечить отдельные случаи заболевания.

Для выявления болезни первым шагом является туберкулиновой тест; у нас известна такая ее разновидность, как реакция Манту. Вводится белок, который вызывает местную аллергическую реакцию в случаях, если есть инфекция: на этом месте появляется отек и покраснение. Реакция является положительной, если отек превышает определенные границы – для разных категорий больных это может быть 5, 10 и 15 мм. Именно отек, который выглядит как вздутие, а не покраснение; область покраснения обычно больше:

• 5 мм – для раннего выявления в группах высокого риска – это ВИЧ-инфицированные или люди, находящиеся в тесном контакте с больным открытым туберкулезом, больные на постоянном гормональном лечении;

• 10 мм – для тех, кто родился и живет в странах, где плотность туберкулезных больных – более 25 на 100 тысяч, т.е. для нас с вами;

• 15 мм – для жителей благополучных стран без факторов риска.

Теперь вопрос: кому делать? По российским правилам – всем поголовно и ежегодно до 18 лет и после, если был контакт с больным активным туберкулезом (члены семьи, медработники). Давайте сделаем шаг вперед и выйдем из строя. Выйдем и подумаем. Зачем мы делаем этот тест? Правильно: чтобы выявить носительство, скрытую форму болезни. (Про активную форму – чуть позже.) А для чего? Чтобы тоже лечить профилактически, потому как выявлять скрытую форму и не лечить – глупо! 1,5-2% носителей переходят в активную фазу!

Отсюда по простой логике перед проведением теста необходимо сначала решить: если тест будет положительный – будем ли мы такого человека лечить? Лечить – значит четыре или шесть месяцев принимать изониазид или рифампицин. Лечение может протекать с побочными эффектами, риск которых повышается с возрастом. Например, риск лекарственного гепатита при лечении в возрасте за 60 лет больше 5%, поэтому для теста и последующей химиопрофилактики должны быть веские основания. На практике людям после 50 ни тест, ни химиопрофилактика не проводятся.

Факт: положительная реакция Манту выявляет носителей туберкулеза и остается положительной навсегда, на всю жизнь.

Важно выявлять у людей возможные противопоказания к предполагаемой химиопрофилактике, а не к тесту. Также бессмысленно проводить тест тем, кто откажется от подобного лечения заранее, так что сначала надо обсудить всё «на берегу»! У нас этого не делает никто! Сколько мы знаем людей с положительной пробой? А сколькие получали лечение? А скольким вообще предлагали такое лечение? То-то и оно!

А вот теперь одна из основных для меня загадок советско-российской фтизиатрии (так называется наука о лечении туберкулеза). Факт: если проба Манту положительная, то она положительная навсегда, на всю жизнь!

Зачем же тогда ее у нас повторяют вновь и вновь? Скажите те, у кого проба Манту положительная: сколько раз за жизнь вам ее повторяли? Мне – раз десять. И что? Что они хотели увидеть или узнать? А у меня потом рука чесалась и болела несколько дней! Или это такая плата за безграмотность врачей? Кстати, я не ерничаю. Доктора, я прочитал много литературы на эту тему, может, чего-то недопонял и не знаю? Если есть ссылки на достоверные источники – пришлите, буду рад!

Скрытую инфекцию может выявить не только проба с туберкулином (Манту), но и специальный анализ крови: IGRA-тест. Но логика его интерпретации та же.

И еще одно: недавно общественность всполошило событие, когда в одной из школ ученикам по халатности ввели дозу туберкулина, многократно превышающую необходимую. Действительно, хоть туберкулиновая проба и вызывает только местную реакцию и не оказывает никакого общего действия, безобразие полное! Удивило следующее: подавляющее число людей, оказывается, считают пробу Манту прививкой, а не диагностической процедурой!

Заметки на полях

В авиации при катастрофах говорят о человеческом факторе, мы же в медицине не стесняемся называть вещи своими именами и говорим: халатность! Пилот может угробить технику и 300 пассажиров впридачу, у медработника «возможности» значительно шире!

В Америке давно подсчитали, что преступник с пистолетом значительно более безобиден, чем неграмотный врач! От медицинских ошибок там гибнет на порядок больше граждан, чем от рук злодеев! Это при том, что во всех странах, где я работал: СССР, Мозамбик, Ангола, Франция, США, теперь вот Россия, – подобные случаи стараются замалчивать. Чаще достоянием общественности становятся спорные случаи, вопиющую же халатность стараются скрыть и разобраться внутри больницы.

В нашей стране ситуация осложняется тем, что, помимо халатности, мы губим людей элементарной медицинской неграмотностью! Я уже писал, что, допустим, в Америке могут удалить левую почку вместо правой или ампутировать не ту ногу (ошибки «право-лево» встречаются там в 0,1% случаев!), но практически никогда не назначат больному недействующий антибиотик или отступят от признанного алгоритма лечения! Я тут понаблюдал и вывел для себя очень невеселую формулу (в плане черного юмора, не спешите подавать на меня в суд!). Из 10 больных, которые поступают в больницы, трех мы вытащим буквально с того света – вопреки всему (ни в какой Америке такого не смогли бы!), трех других убьем своими неграмотными действиями. Остальные четверо выживут независимо от наших действий!

Всем пациентам с положительной реакцией Манту или туберкулиновой пробой делают рентген и, если находят изменения, – анализ мокроты, иногда бронхоскопию или компьютерную томографию. При подтверждении активного туберкулеза назначается комбинированная терапия, но это уже совсем другая история.

11. Уплотнение в молочных железах

Выше мы разбирали вопросы скрининга рака молочной железы. Напоминаю, что слово «скрининг» обозначает обследование здорового человека в целях выявить факторы риска к тем или иным заболеваниям и раньше диагностировать рак.

Сейчас мы будем говорить о том, что делать, если в молочной железе вдруг обнаружили уплотнение (см. Приложение).

Первое и самое главное – не паниковать! Даже если узел обнаружен при маммографии, шанс, что он доброкачественный, более 90%! Если же вы его нащупали сами, шанс, что это рак, совсем мизерный! Не потому что рак нельзя нащупать самой – можно, но мы часто не способны отличить норму от патологии и правильно оценить ситуацию, поэтому врачи больше не рекомендуют самообследование. Ведь мы же все мнительные без меры и принимаем дольки молочной железы или их набухание, связанные с изменениями гормонального уровня, за патологию!

Конечно, если вы обнаружили у себя уплотнение (или вам показалось, что обнаружили), надо идти к врачу. Он внимательно вас осмотрит, спросит, не бывает ли каких-либо выделений из соска, не меняла ли грудь объем и форму и, скорее всего, скажет вам прийти через один или два менструальных цикла; очень большой шанс, что это гормонально обусловленное уплотнение и к следующему визиту оно пройдет. Если все-таки не проходит, необходимо будет сделать маммографию.

В отличие от скрининговой, диагностическую маммографию делают, как правило, без оглядки на возраст (но не раньше 30 лет – там первым исследованием может быть ультразвук). После того как наличие уплотнения подтверждено, необходимо определить, что оно из себя представляет. Полое (киста) или плотное? Смешанное? В этом помогает тот же ультразвук, который прекрасно отличает одно от другого. Почему это важно? Киста (полое образование) практически никогда не бывает злокачественной. Ее обычно пунктируют тонкой иголкой и, если жидкое содержимое не вызывает подозрений, оставляют в покое.

Другое дело – плотное образование. Тут, как правило, нужно пунктировать узел уже довольно толстой иголкой под контролем ультразвука, чтобы не промахнуться! Статистика показывает, что в подавляющем количестве случаев биопсия подтверждает доброкачественный характер узла, даже если на маммографии он выглядит подозрительно! Обычно это фиброаденома – доброкачественный узел, в возникновении которого основную роль играют гормональные изменения женского организма.

Что с ним делать? Раньше его настойчиво предлагали удалять, у нас до сих пор так поступают. Однако операция – вещь тоже небезобидная: остается шрам, который может нарушать нормальную проходимость протоков молочных желез и затруднять последующее наблюдение, искажая картину при мамографии. Поэтому, если фиброаденома не вызывает никаких симптомов, ее можно оставить на месте и наблюдать. Если она начинает расти или появляются другие симптомы, значит, пришло время ее удалять.

Всегда ли узел, который на маммографии выглядит как типичная фиброаденома, надо пунктировать? Пунктировать желательно, потому что, получив кусочек ткани, мы можем определить степень риска ее перерождения в рак. Простая фиброаденома в подавляющем большинстве случаев в рак не перерождается, поэтому врач может выбрать выжидательную тактику и наблюдать пациентку с короткими интервалами в три-шесть месяцев. Однако все-таки без пункции быть окончательно уверенным нельзя: нет пункции – нет окончательного диагноза!

Ну, вот узел исследован, удален (или не удален, и вы находитесь под наблюдением), теперь что же: обо всем забыть? Это как сказать: у нас из 10 или даже 9 женщин одна заболеет раком груди! А даже доброкачественные заболевания груди – один из больших факторов риска развития онкологии наряду с наследственностью и влиянием эстрогенов (женских половых гормонов).

Поэтому вам теперь надо попытаться снизить риски: бросить курить, исключить алкоголь (тут опасны даже маленькие дозы!), поддерживать нормальный вес, ограничить прием гормональных препаратов (эстрогенов), регулярно заниматься физическими упражнениями. Если планируете завести ребенка, то кормите его грудью не менее шести месяцев. В некоторых редких случаях, когда сочетание факторов риска особенно велико, доктор может порекомендовать женщинам после менопаузы профилактический прием антиэстрогеновых препаратов тамоксифен или фемара.

Боль в груди, не связанная с менструальным периодом, обычно является проявлением проблем, которые не имеют отношения к молочной железе.

Коротко – о других проблемах с грудью.

1) Боль и набухание молочных желёз.

• Боли циклического характера, связанные с менструацией (обычно двусторонние) – частое и абсолютно безобидное состояние.

• Боль, не связанная с менструальным периодом, как правило, проявление каких-либо проблем вне грудной железы: мышечная боль, защемление позвоночного нерва; источником могут быть также легкие или сердце. Рак груди очень редко проявляется болями, только если это не воспалительная его форма в запущенной стадии. Постоянные и нецикличные боли могут беспокоить женщин с большой грудью из-за растяжения определенных связок (всё имеет свои плюсы и минусы!).

Часто причину болей определить не удается. Обычно помогает диета с ограничением сладкого, мучного, исключение кофе и крепкого чая. Если все равно болит, тогда можно использовать «легкие» обезболивающие: парацетамол, например. Если и это не помогает, доктор может назначить даназол (лекарство, обычно применяемое для лечения эндометриоза и предменструального синдрома) или тот же тамоксифен.

2) Выделения из соска. В подавляющем количестве случаев являются или физиологичными, или спровоцированными приемом лекарств и сопутствующими болезнями (гипофиза, щитовидной железы).

Физиологические выделения могут быть как дву-, так и односторонними, обычно молочного цвета, иногда желтыми, зеленоватыми или даже серыми. А вот кровянистые выделения – всегда признак патологии! Прозрачные выделения могут быть физиологичными, а могут быть свидетельством патологии грудной железы, особенно если односторонние. Обычно это папиллома (что-то типа бородавки) общего протока, но если выделения наблюдаются у женщин после менопаузы, то за этим может стоять и рак, хотя и нечасто.

Лекарства, которые могут спровоцировать выделения, – антидепрессанты, антипсихотики (нейролептики), некоторые гипотензивные.

3) Втянутый сосок. Многие женщины с этим рождаются, потом сосок принимает обычную форму, часто только после родов. Если же нормальный сосок вдруг оказывается втянутым, надо идти к врачу – опять же в большинстве случаев за этим не стоит никаких проблем, но иногда так может проявляться и рак. Лучше перестраховаться и провериться.

Глава 2
Что мешает жить

Даже если мы и считаем себя более или менее здоровыми людьми, какие-то проблемы все равно встречаются практически у всех. Многие из нас относятся к этому философски: ну мы же не машины! Но все-таки периодически мы думаем с беспокойством: что-то волосы выпадают вроде больше обычного, ноги вот к вечеру отекают, засыпаю плохо, со стулом много лет неполадки опять-таки…

Даже если мы идем с этими вопросами к врачу, то часто получаем весьма неопределенные ответы. Либо отмахнутся: «Ну что вы хотите при такой экологии / погоде / в вашем возрасте и т.д.», либо начнут лечить, и еще неизвестно, что лучше.

Ко мне часто обращаются с просьбой прокомментировать по радио или в новостях влияние затяжной жары летом или, наоборот, морозов зимой на здоровье и дать практические советы. «Жара +30, что делать? Как избежать теплового или солнечного удара, обезвоживания? Мороз –20, что делать? Как избежать обморожения, простуд?»

Слушайте, а как мы всю жизнь жили? Столетиями? Климат у нас такой: летом жарко, зимой холодно! За те годы, что иногда были нетипичные сезоны, ничего в нашей физиологии не изменилось! Недаром умные доктора говорят: «Никогда не списывайте плохое самочувствие своего пациента на плохую погоду и его возраст!»

Понятно, что, если вынести на балкон стул и просидеть полдня с непокрытой головой под палящим солнцем, может быть тепловой удар. Понятно, что в открытых туфельках стоять в сугробе не стоит. Так ведь не стоит и на рельсы в метро спускаться и дорогу на красный свет переходить! «Скажите, а можно ли в жару пить кофе?» Ну а растет-то он где? Правильно – в тропиках, это напиток тропиков! Более полмира людей никогда в жизни не видели снега и как-то живут. Причем большинство живет и лучше нас, и, главное, дольше!

Самое главное, что иногда за незначительными симптомами могут стоять серьезные проблемы и нужно во всем разобраться. Другая сторона медали – из таких симптомов раздувают проблему, «сажают» больного на лечение, индуцируют пациента, а на самом деле симптоматика совершенно банальна и безобидна. Поэтому мы в этой главе и поговорим о том, что делать, если у вас…

1. Выпадают волосы

Всем мужчинам знакомо женское причитание: «Посмотри, у меня после мытья головы вся ванна в волосах!» Мужчины мычат что-то дежурно-успокоительное, но сами подолгу стоят у зеркала, рассматривая поредевшие на макушке волосы и тайно стараясь скрыть эти места под прической.

Диффузное выпадение волос – это в принципе нормальный процесс обновления; вопрос – сколько их выпадает. Например, выпадение 75-100 волос в день считается нормой, и такая потеря проблемой не является.

Волосы – как люди: у них тоже есть своя молодость, зрелость и старость. На голове 90% волос находится в фазе роста, по чуть-чуть, но растут (на 0,3 мм в день). И длится эта фаза от двух до шести лет. (Все это не касается бровей. Растут они в 3 раза медленнее, и фаза их роста на порядок короче.) Потом, после короткой фазы завершения работы фолликула, волосы переходят в стадию покоя. Иными словами, они становится чем-то сродни сухой траве: корни (фолликулы) уже нефункциональны, «стебельки» еще торчат, но под воздействием внешней среды редеют. До 10% волос на наших головах находиться в этой фазе, которая длится два-три месяца; вот эти волосы в норме и выпадают ежедневно – отжили свое.

Но под воздействием различных факторов те волосяные фолликулы, которые еще способны давать рост волос, могут досрочно переходить в фазу покоя, и количество диффузно выпадающих волос резко возрастает.

К факторам, которые могут провоцировать диффузное выпадение волос, относятся следующие:

1) Прием некоторых лекарств. Приводим ниже лекарства, которые могут провоцировать выпадение волос:

амантадин, циметидин – желудочные средства;

гормоны;

лекарства для понижения холестерина;

капотен, пропранолол – антигипертензивные средства;

кордарон – антиаритмик;

противосудорожные средства;

противосвертывающие препараты;

колхицин – средство от подагры.

2) Модные несбалансированные диеты с выраженным ограничением калорий и белков, с выраженной потерей веса.

3) Стрессы!

4) Хронический дефицит железа, анемии.

5) Проблемы со щитовидной железой.

6) Беременность и роды.

7) Хронические болезни.

8) Хирургические операции.

Как мы видим, травмирующих факторов много. Диффузную модель выпадения волос часто называют «симптоматической», т.е. вторичным проявлением какой-либо существующей проблемы. Обычно пик выпадения волос наступает через два-три месяца после травмирующего фактора. Кстати, чтобы подобная потеря волос стала заметна, необходимо потерять около 20% от общего объема.

Другая история – потеря волос после химиотерапии, радиации. В таком случае фолликулы поражаются прямо в фазе роста – а это, как уже говорилось, 90% волос, – и выпадают они уже через 10-14 дней.

Хорошая новость: как только причина, по которой волосы диффузно выпадали, исчезает, волосы восстанавливаются в течение нескольких месяцев.

Почему я все время повторяю: диффузное? Это наиболее частая модель выпадения волос у женщин, но далеко не единственная и для них. Вот у мужчин намного чаще (в 90% случаев) волосы выпадают по-другому – в области лба, темени, и причины здесь уже совсем другие. К 50 годам в той или иной степени подобная модель облысения задевает каждого второго мужчину!

Уже само название такой модели облысения, как адреногенетическая, указывает на роль в ее развитии наследственности и гормональных нарушений. Особый фермент превращает мужской половой гормон тестостерон в другую, более активную форму и «живет» он как раз в волосяных фолликулах. Вот это самое активное производное тестостерона и является губительным для волосяного фолликула. Особенно чувствительны к подобному губительному действию как раз фолликулы на лбу и темени, на затылке они такого воздействия практически не ощущают. И лысеет не тот, у кого больше тестостерона или у кого он более активный (не обольщайтесь!), а тот, у кого к этому есть генетическая предрасположенность, которая передается как по мужской, так и по женской линии.

Диффузная, то есть равномерная, потеря волос обычно является вторичным проявлением какой-либо проблемы, и после ликвидации причины волосы восстанавливаются.

И у женщин есть тестостерон (да-да! образуется в надпочечниках и других органах), хотя причинная связь этого гормона с женским облысением не такая четкая. Однако адреногенетическая модель облысения довольно часто встречается и у женщин, особенно у тех, кто имеет то или иное состояние, сопровождаемое повышением мужских половых гормонов (см. книгу «О самом главном с доктором Мясниковым»).

У мужчин андрогенетическое облысение не просто косметологический дефект. Существует достаточно доказательств, что мужчины с подобным типом облысения чаще страдают от сердечных болезней, гипертонии и диабета! Более того, медики оценивают риск развития рака простаты у таких мужчин, особенно при раннем облысении, как двукратный по сравнению с остальными. Выводы? По смотреться в зеркало – бросить курить и сесть на диету!

Чем лечить подобный тип облысения? Выбор, скажем прямо, небольшой. У мужчин это препарат (таблетки) финастерид и уже упомянутый в книге «О самом главном с доктором Мясниковым» лосьон с миноксидилом. Это лекарства от злокачественной гипертонии, с побочным явлением в виде стимуляции нежелательного роста волос. Впоследствии это явление обеспечило будущее препарату, который сошел со сцены лечения гипертоний.

Финастерид блокирует синтез того самого активного метаболита тестостерона, который и разрушает волосяные фолликулы. Он умеренно эффективен, однако может вызывать снижение полового влечения и эректильную дисфункцию. И еще: если вы принимаете финастерид и все-таки решили проверить простату с помощью онкомаркера ПСА (помните о противоречивости этого анализа? Если нет, прочитайте в книге «О самом главном с доктором Мясниковым») – предупредите врача. Результат может быть искажен (ложнонормальный).

Применяют и другие препараты, но их эффект очень близок к плацебо. Правда, у женщин в арсенале есть еще целый класс препаратов, сопротивляющихся действию андрогенов – мужских половых гормонов, и они зарезервированы к применению при состояниях, когда у женщины эти гормоны избыточно повышены.

Успешно осуществляют пересадку волос с затылка – там фолликулы почему-то устойчивы к метаболиту тестостерона.

Есть еще «лазерная расческа» – работает, хотя куда апологетам лазерного метода до эффективности хирургов!

Любительницам натирать голову луком: вреда, конечно, нет, но как-то это не эстетично… Думаете, помогает? Да нет, просто стресс прошел, успокоились, раз опять стала волновать внешность, а тут и время подошло волосам восстановиться.

Подростком я любил часами накручивать прядь волос на палец. Дурная привычка! Из-за этого происходит постоянная микротравма волосяных фолликулов, приводящая к появлению «гнездовой плешивости». К счастью для меня – не у всех! Но знайте, что привычка может быть небезобидной! Волосы в этом месте могут и не восстановиться!