Текст книги "Медицинская микробиология: конспект лекций для вузов"

3. Степени чистоты влагалища здоровых женщин. Функции нормальной микрофлоры

У здоровых женщин детородного возраста общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет 6–8*10⁴ КОЕ/мл. В зависимости от состава микрофлоры различают несколько степеней чистоты влагалища здоровых женщин:

• 1-я степень: реакция среды кислая, большое количество палочек Дедерлейна (лактобациллы), других видов микроорганизмов почти нет;

• 2-я степень: реакция среды слабокислая, палочек Дедерлейна мало, в микробиоценозе появляется кокковая флора – стрептококки, стафилококки, обнаруживаются единичные лейкоциты;

• 3-я степень: реакция среды нейтральная или слабощелочная, единичные палочки Дедерлейна, кокки превалируют, лейкоцитов – до 40 в поле зрения;

• 4-я степень: реакция щелочная, палочек Дедерлейна нет вообще, большое количество кокков, могут быть другие виды микроорганизмов – энтеробактерии, бактероиды, лейкоциты в огромном количестве.

3-я и 4-я степени чистоты влагалища женщины свидетельствуют о наличии воспалительного процесса урогенитального тракта.

После наступления менопаузы снижается продукция эстрогенов, pH поднимается до 6,0, вагинальный эпителий становится тоньше – количество лактобацилл вновь уменьшается, появляется смешанная микрофлора. В состав нормальной влагалищной микрофлоры в этот период обычно входят:

• клостридии,

• анаэробные стрептококки (пептострептококки),

• стафилококки,

• аэробные гемолитические стрептококки группы В,

• колиформные бактерии,

• дифтероиды,

• иногда листерии.

Необходимо также помнить, что микроорганизмы, присутствующие во влагалищном содержимом в момент родов (например, гемолитические стрептококки группы В, гонококки, спирохеты – возбудители сифилиса, вирус гепатита В), могут инфицировать ребенка.

В результате приема противобактериальных препаратов или в период беременности у некоторых женщин в силу индивидуальных особенностей, количество молочнокислых бактерий в составе влагалищной микрофлоры уменьшается и увеличивается количество других бактерий и, что особенно важно, дрожжевых грибов рода Candida. Это приводит к развитию воспалительной реакции и заболеванию кандидозом, широко известному под названием «молочница».

Вопрос 13. Дисбактериоз

1. Функции нормальной микрофлоры

Нормальная микрофлора выполняет ряд существенных для здоровья человека жизненно важных функций:

• антагонистическая функция – нормальная микрофлора обеспечивает колонизационную резистентность. Колонизационная резистентность – это устойчивость соответствующих участков тела (эпитопов) к заселению случайной, в том числе и патогенной, микрофлорой. Она обеспечивается как выделением веществ, оказывающих бактерицидное и бактериостатическое действие, так и конкуренцией бактерий за питательные субстраты и экологические ниши;

• иммуногенная функция – бактерии-представители нормальной микрофлоры постоянно «тренируют» иммунную систему своими антигенами;

• пищеварительная функция – нормальная микрофлора за счет своих ферментов принимает участие в полостном пищеварении;

• метаболическая функция – нормальная микрофлора за счет своих ферментов участвует в обмене:

– белков,

– липидов,

– уратов,

– оксалатов,

– стероидных гормонов,

– холестерина;

• витаминообразующая функция – в процессе метаболизма отдельные представители нормальной микрофлоры образуют витамины. Например, бактерии толстого кишечника синтезируют биотин, рибофлавин, пантотеновую кислоту, витамины К, Е, В12, фолиевую кислоту, однако витамины не всасываются в толстом кишечнике и, поэтому можно рассчитывать на те из них, которые в небольшом количестве образуются в подвздошной кишке;

• детоксикационная функция – способность обезвреживать образующиеся в организме токсические продукты метаболизма или организмы, попавшие из внешней среды, путем биосорбции или трансформации в нетоксические соединения;

• регуляторная функция – нормальная микрофлора участвует в регуляции газового, водно-солевого обмена, поддержания pH среды;

• генетическая функция – нормальная микрофлора – это неограниченный банк генетического материала, поскольку обмен генетического материала постоянно происходит как между самими представителями нормальной микрофлоры, так и патогенными видами, попадающими в ту или иную экологическую нишу;

Кроме того, нормальная микрофлора кишечника играет важную роль:

• в конверсии желчных пигментов и желчных кислот,

• абсорбции питательных веществ и продуктов их расщепления.

Ее представители продуцируют аммиак и другие продукты, которые могут адсорбироваться и участвовать в развитии печеночной комы.

Необходимо напомнить, что нормальная микрофлора играет большую роль в качестве и продолжительности жизни человека, поэтому важным вопросом в микробиологии, является вопрос о методах выявления и коррекции ее дисбаланса.

Дисбаланс нормальной микрофлоры может проявляться под действием ряда причин:

• нерациональная антибиотикотерапия;

• действие токсических веществ (интоксикации), в том числе производственных;

• инфекционные заболевания (сальмонеллез, дизентерия);

• соматические заболевания (сахарный диабет, онкологические заболевания);

• гормонотерапия (например, лечение прогестероном, кортикостероидами нередко сопровождается развитием кандидоза женских гениталий или ротовой полости);

• радиационные поражения, в том числе лучевая терапия;

• иммунодефицитные и витаминодефицитные состояния.

2. Дисбиоз (дисбактериоз)

Дисбиоз (дисбактериоз) – качественное и количественное изменение состава нормальной микрофлоры макроорганизма.

Вследствие общего характера нарушений обменных процессов при дисбактериозе он играет определенную роль в развитии:

• онкологических заболеваний,

• гипертонической болезни,

• мочекаменной болезни,

• атеросклероза,

• нарушений свертываемости крови.

В то же время дисбактериоз может быть ярко выражен клинически в виде нарушений деятельности дыхательной системы (бронхиты и бронхиолиты, хронические заболевания легких) и желудочно-кишечных тракта (диарея, неспецифический колит, синдром малой сорбции), хотя может протекать и без выраженных клинических проявлений.

Диагноз дисбактериоза устанавливается повторным (с интервалом в 5–7 дней) бактериологическим исследованием материала, взятого из того или иного биотопа. При этом количественная оценка результатов определения видов и вариантов, обнаруживаемых микроорганизмов, входящих в состав обследуемого биоценоза, является обязательной.

Наличие дисбиоза определяется изменениями состава нормальной микрофлоры, а его выраженность – степенью этих изменений.

Показателями дисбактериоза являются следующие положения:

• снижение общего количества бактерий, представителей нормальной микрофлоры или их отдельных представителей;

• увеличение числа редко встречающихся в норме микроорганизмов или появление не свойственных данному биотопу видов;

• появление измененных вариантов микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры (изменение биохимических свойств штаммов этих микроорганизмов и/или приобретение ими некоторых факторов вирулентности);

• ослабление антагонистической активности микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры.

Вопрос 14. Лечение дисбактериозов

1. Общие принципы терапии дисбиозов

Лечение дисбактериозов должно быть комплексным и направленным в основном на:

• выявление и устранение причин его развития;

• восстановление состава нормальной микрофлоры.

Подход к назначению корригирующей терапии при микробиологическом диагнозе «дисбактериоз» должен быть строго индивидуальным.

Дисбиотические состояния сопутствуют многим нарушениям гомеостаза, но необходимо учитывать вторичность многих сдвигов как в количественном, так и в качественном составе нормальной микрофлоры, которые имеют скорее адаптивное, нежели патогенетическое значение. Ликвидация базисного процесса автоматически устраняет такого рода «нарушения». Лечить надо, прежде всего кишечник, а уже потом его микрофлору, исходя из принципа, что дисбактериоз – состояние всего организма, а не микрофлоры. Необходимы критерии, по которым можно было бы судить о том, когда дисбактериозы переходят грань адаптивной реакции и трансформируются в патологически значимый механизм.

2. Заместительная терапия дисбиозов

Наиболее логичной коррекцией состава микрофлоры при дисбактериозе выглядит заместительная терапия живыми бактериями, населяющими толстый кишечник. Она проводится с помощью эубиотиков – препаратов, содержащих леофилизированные живые штаммы микроорганизмов, представителей нормальной микрофлоры.

К наиболее известным в настоящее время такого рода препаратам относятся:

• бифидумбактерин,

• колибактерин,

• бификол (комбинированный препарат из двух предыдущих),

• эубактерин,

• лактобактерин,

• бактисуптил,

• энтерол,

• бифи-форм (комбинированный препарат из бифидобактерий и энтерококков – Enterococcus faecalis),

• линнекс,

• мутафлор,

• нормофлор,

• бифилакт и другие.

Однако применение эубиотиков для лечения больных с дисбактериозом не всегда достигает клинического успеха. Установлено, что входящие в эти препараты микроорганизмы в организме человека стойко, как правило, не приживаются. После прекращения поддерживающей терапии искусственно введенные штаммы быстро элиминируются из кишечника и замещаются случайной микрофлорой. Выбор эубиотика по результатам бактериологического анализа (например, назначение бифидумбактерина при дефиците бифидобактерий) – не более чем иллюзия: клинический опыт показывает отсутствие коррелятивной зависимости клинической эффективности назначенного препарата и показателей дисбактериоза. В связи с этим в последние годы в значительной степени утвердилось мнение, что комбинированное применение антибиотиков (что раньше категорически опровергалось) с учетом чувствительности к ним условно-патогенной микрофлоры, одновременное применением антибиотикорезистентных вариантов бифидобактерий и лактобактерий, может привести к нормализации микробиоценоза.

3. Роль бифидобактерий. Пробиотические продукты питания

Многолетние клинические исследования по лечебному и профилактическому применению препаратов на основе представителей нормальной микрофлоры показали, что наименьшим побочным эффектом при длительном применении обладают эубиотики, в состав которых входят бифидобактерии. Это послужило основанием создавать препараты и продукты питания с включением в них бифидобактерий. Установлено, что положительный эффект на организм человека оказывают продукты питания, содержащие живые бактерии в количестве не менее 10⁸ КОЕ в 1 мл.

Кисломолочный бифидумбактерин (бифидобактерии, добавленные в кисломолочные продукты) и йогурты, содержащие эти микроорганизмы, прошли широкую клиническую апробацию. Спектр показаний к их применению достаточно широк:

• терапия дисбактериозов,

• терапия кишечных инфекций,

• терапия диарей,

• терапия колитов,

• терапия энтероколитов,

• терапия запоров и их профилактика.

Для обозначения препаратов живых культур бактерий – представителей нормальной микрофлоры человека (чаще бифидобактерий, лактобактерий), добавляемых в продукты питания (чаще кисломолочные) в целях профилактики дисбактериозов и обеспечения функционального питания, в последнее время в литературе вместо термина «эубиотики» все чаще используют термин «пробиотики», распространяя его на все остальные аналогичные препараты.

В последние десятилетия как компонент функционального питания при лечении и профилактике дисбактериоза большое распространение получает применение пищевых продуктов, содержащих бифидогенные факторы, – вещества, стимулирующие рост и развитие собственных бифидобактерий.

В качестве бифидогенных факторов используют:

• лактулозу,

• гидролизат казеина,

• муцин,

• дрожжевой экстракт,

• молочную сыворотку,

• пантетин,

• экстракт моркови,

• кетозу,

• лактоферрин,

а также новые олигосахариды:

• фруктоолигосахариды,

• изомальтоолигосахариды,

• галактоолигосахарид,

• ксилоолигосахарид,

• соевый олигосахарид.

Большого внимания заслуживает еще одна категория функционального питания – пищевые волокна. Не подвергаясь воздействию ферментов пищеварительного тракта, пищевые волокна легко достигают толстого кишечника и встраиваются в его архитектонику. В толстом кишечнике растительные волокна создают обширную дополнительную поверхность. На этой поверхности осуществляется формирование микроколоний и в последующем формируется биопленка. Таким образом, благодаря растительным пищевым волокнам, в просвете толстой кишки во много раз увеличивается число мест фиксации для кишечных микроорганизмов, что приводит к увеличению количества микроорганизмов на единицу объема кишки.

Вопрос 15. Понятие о химиотерапии

1. Требования, предъявляемые к химиотерапевтическим средствам

Одним из крупнейших достижений медицины второй половины XX века является широкое использование химиотерапии. Химиотерапия — это лечение инфекционных и опухолевых заболеваний химическими препаратами, не являющимися продуктами реакции организма и возбудителя. Препараты, используемые для химиотерапии, называются химиотерапевтическими. К ним предъявляют ряд требований.

Химиотерапевтический препарат должен обладать:

• этиотропностью, т. е. подавлять жизнедеятельность и развитие возбудителя болезни или опухолевых клеток, или уничтожать его в тканях и средах организма. Вся химиотерапия в целом всегда является этиотропной, т. е. направленной на причину заболевания – микроорганизм-возбудитель заболевания или опухолевую клетку;

• следующее требование – химиопрепараты должны достаточно хорошо растворяться в воде, так как только в таком виде они могут быть доставлены во внутреннюю среду организма. Для того чтобы соответствовать именно этому условию, для химиотерапии довольно часто используются соответствующие производные основного действующего вещества. Малорастворимые или нерастворимые вещества пригодны только для местного применения;

• химиотерапевтические препараты, с одной стороны, должны быть достаточно стабильны во внутренней среде организма, но, с другой стороны, они не должны иметь кумулятивного эффекта (способности накапливаться в макроорганизме);

• вещества, используемые для химиотерапии, должны быть безвредны.

Несмотря на то, что любой химиотерапевтический препарат обладает тем или иным побочным действием на организм человека, это действие должно быть по возможности минимальным, а тератогенный (способность вызывать образование отклонений в развитии) и мутагенный (способность вызывать мутации) эффекты по возможности отсутствовать. Это требование к качеству химиопрепаратов (безвредность) оценивается химиотерапевтическим индексом, который представляет собой отношение минимальной терапевтической дозы препарата к максимально переносимой. Очевидно, что, чем меньше химиотерапевтический индекс, тем лучше препарат; если же индекс больше или равен 1, то такое вещество не может быть использовано как средство химиотерапии.

Нередко в клинической практике понятия «химиотерапия» и «антибиотикотерапия» используются как синонимы. Однако это неверно, так как антибиотики – только один из классов химиотерапевтических препаратов, и, следовательно, антибиотикотерапия – только один из видов химиотерапии. В настоящее время известно несколько сотен химиотерапевтических препаратов, и постоянно ведется поиск все новых и новых веществ.

2. Классификация химиотерапевтических средств

В основу классификации химиотерапевтических препаратов положены разные принципы.

По направленности действия все химиопрепараты делятся на:

• противопротозойные – метронидазол (флагил, трихопол), орнидазол (тиберал), пентамидин (пентам), пириметамин;

• противовирусные – азидомитидин, фоскарнет (фоскавир), ганцикловир (цитовен), амантадин, римантадин (ремантадин), ацикловир (зовиракс), рибавирин (виразол, виразид) и другие;

• противогрибковые – полиены – амфотерицин В (фунгилин), нистатин (микостатин), леворин, натамицин (пимофуцин); азолы – клотримазол (кандид), бифоназол (микоспор), миконазол (монистат), интраконазол (оругал, споранокс), флуконазол (дифлюкан), кетоконазол (низорал, ороназол) и другие – флуцитозин, тербинафин, гризеофульвин и другие;

• антибактериальные.

Среди антибактериальных препаратов в клинической практике всегда отдельно выделяются противотуберкулезные (антимикобактериальные) и противосифилитические средства, что связано с особенностями возбудителей этих заболеваний.

По способности накапливаться в тех или иных тканях, т. е. по фармакокинетике, клиницисты и фармакологи среди химиотерапевтических веществ выделяют цитостатики (накапливаются в опухолевых клетках и подавляют их рост), уросептики (накапливаются в моче и подавляют развитие возбудителей инфекций почек и мочевыводящих путей) и другие.

Вопрос 16. Классификация химиопрепаратов по химическому строению

По химическому строению выделяют несколько групп химиотерапевтических препаратов.

1. Производные мышьяка, сурьмы и висмута

Производные мышьяка, сурьмы и висмута – это группа химиотерапевтических веществ – производных соответствующих соединений. В настоящее время они практически не используются, хотя эта группа по-прежнему вполне может успешно применяться для местной терапии многих заболеваний.

Эти соединения были первыми препаратами для этиотропной терапии и применялись для лечения паразитарных инфекций (сонная болезнь) и сифилиса.

2. Сульфаниламиды

Сульфаниламиды – к этой группе относятся многочисленные производные сульфаниловой кислоты. Они были открыты и используются с 30-х годов XX века, но и к настоящему времени многие из них достаточно эффективны:

• сульфаметоксазол (гантанол),

• сульфаметизол (руфол),

• сульфацетамид (альбуцид),

• сульфадиметоксин (препарат пролонгированного действия) и другие.

Механизм их действия состоит в том, что они являются структурными аналогами парааминобензойной кислоты и нарушают синтез фолиевой кислоты, а через него – синтез ДНК, т. е. являются микробными антиметаболитами (будучи близки по структуре, заменяют то или иное соединение, принимающее участие в микробном метаболизме).

3. Диаминопиримидины

Диаминопиримидины – препараты этой группы также являются антиметаболитами. Но поскольку они подменяют пиримидиновые основания, то и спектр их действия шире, чем у сульфаниламидов. К ним относятся:

• триметоприм,

• пириметамин (антипротозойный препарат),

• тетроксоприм.

4. Нитрофурановые препараты

Нитрофурановые препараты – это производные пятичленного гетероциклического соединения – фурана. К ним относятся:

• фурациллин,

• фурагин,

• фуразолидон,

• нитрофурантоин (фурадонин),

• нитрофаразон,

• солафур и другие.

Механизм их действия состоит в одновременной блокаде нескольких ферментных систем микробной клетки.

5. Хинолоны

Хинолоны – это группа химиотерапевтических веществ, полученных на основе:

• собственно хинолонов (препараты группы налидиксовой кислоты):

– налидиксовая кислота(неграм, невиграмон),

– циноксацин (цинобак);

• производных хинолонов:

– 4-аминохинолон (оксолипиевая кислота),

– 8-аминохинолон (нитроксолин– 5-НОК);

• и фторхинолонов:

– офлоксацин (заноцин, таривид),

– норфлоксацин (норбактин),

– ципрофлоксацин (цифран, ципробай, ципролет),

– ломефлоксацин (максаквин).

Механизм действия хинолонов состоит в нарушении различных этапов (репликации, дупликации, транскрипции, репарации) синтеза ДНК микробной клетки. Несмотря на казалось бы универсальный механизм действия на микробную клетку, фторхинолоны не оказывают влияния на анаэробные бактерии, а налидиксовая кислота активна только в отношении грамотрицательных микроорганизмов (исключая род псевдомонад), что отражено в коммерческом названии одного из препаратов – неграм.

6. Азолы

Азолы – это группа различных производных имидазола:

• клотримазол (канестен, кандид),

• миконазол (монистат),

• кетоконазол (низорал),

• эконазол (экостатин),

и других азолов, к которым относятся:

• бифиназол (микоспор),

• инраконазол (оругал, споранокс),

• флуконазол (дифлюкан).

Все препараты этой группы обладают антимикотической активностью. Один из механизмов их действия состоит в ингибировании биосинтеза стеролов, что приводит к повреждению наружной клеточной мембраны грибов и повышению ее проницаемости. Другой механизм их действия состоит в ингибировании синтеза триглицеридов, фосфолипидов, увеличению активности окисления и уменьшению активности ферментов, тормозящих образование свободных радикалов. Последнее ведет к внутриклеточному накоплению перекиси водорода и повреждению клеточных органелл. У дрожжеподобных грибов рода Candida азолы ингибируют трансформацию бластоспор в инвазивный мицелий. Среди азолов выделяются две группы препаратов:

• для местного применения:

– поверхностные микозы,

– кандидозы;

• для системного применения:

– пневмонии,

– менингиты,

– перитониты,

– сепсис,

– урогенитальные поражения грибковой этиологии.

Наиболее эффективным среди последних считается дифлюкан.