Текст книги "Социально-экономические и демографические аспекты суицидального поведения"

Официальная статистика учитывает только те случаи психических расстройств, которые были зарегистрированы в соответствующих медицинских учреждениях. На самом же деле распространение психических патологий и пограничных состояний значительно шире, что вызывает необходимость более точной оценки состояния общественного психического здоровья, а также диагностики психических патологий на ранних стадиях развития. Одним из способов решения данной задачи является мониторинг психологического самочувствия населения, который проводится научным коллективом ИСЭРТ РАН с 2002 г.[3]3
  Мониторинг психологического самочувствия населения осуществляется методом анкетирования по месту жительства. С периодичностью 6 раз в год опрашивается 1500 человек в 10 муниципальных образованиях Вологодской области (Кирилловский, Вожегодский, Шекснинский, Грязовецкий, Никольский, Бабаевский, Тарногский, Великоустюгский районы и города Вологда, Череповец). Выборка целенаправленная, квотная. Ошибка выборки не превышает 5 %. Техническая обработка информации осуществляется в программах SPSS и Excel. В структуру анкеты включены госпитальная шкала тревоги и депрессии, методика экспресс-диагностики невроза К. Хека и Х. Хесса.


[Закрыть]

Рис. 10. Заболеваемость алкогольными психозами в Вологодской области и Российской Федерации (на 100 тыс. населения)

Источники: Российский статистический ежегодник. 2007: Стат. сб. / Росстат. – М., 2008; Статистический ежегодник Вологодской области. 1995–2007: Стат сб. / Вологдастат. – Вологда, 2008.

Согласно полученным данным, в Вологодской области в 2008 г. доля лиц, которые имели признаки невротического расстройства, составила 16 % жителей, признаки депрессии – 29 %, повышенной тревоги – 28 %. За годы проведения исследования значения показателей остаются практически неизменными (табл. 7). При этом следует учитывать, что затяжной характер любого из вышеперечисленных заболеваний создает опасность его осложнения и проявления глубинных симптомов.

У 27 % жителей области наблюдаются субклинически выраженные симптомы тревоги и депрессии, что вызывает необходимость психокоррекции и консультативной помощи специалиста. Почти 2 % населения проявляет симптомы тревоги и депрессии на клиническом уровне. Необходимо также отметить, что именно депрессия является одним из основных движущих механизмов суицидальных тенденций, при этом вероятность совершения суицидальной попытки, а также число людей, вовлеченных в данный круг проблем, увеличивается по мере развития заболевания. По словам директора Европейского регионального бюро ВОЗ М. Данзона, «в настоящее время депрессия находится на третьем месте среди ведущих причин заболеваемости и инвалидности в Европейском регионе ВОЗ» [89].

Таблица 7. Распространение симптомов тревоги, депрессии и невроза среди жителей региона в 2002–2008 гг. (в % от числа опрошенных)

На протяжении 2002–2008 гг. динамика распространения симптомов депрессии и показателя смертности от самоубийств имела тенденцию к снижению (рис. 11). С 2006 г. уровень суицидов и болезненность психическими расстройствами снижаются (рис. 12). Из этого можно сделать вывод о том, что изменения в психическом здоровье населения (особенно на пограничном, предпатологическом уровне) отражаются на уровне суицидальной активности.

По мнению главного психиатра Минздрава Украины, директора Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии А. Чуприкова, «важнейшим условием формирования суицидального поведения у психически до того здоровых людей является социально-психологическая дезадаптация. Вторая половина XX века с постоянно возрастающим информационным перенасыщением, глобальными социально-экологическими проблемами определяет ее первостепенную значимость в формировании суицидального поведения» [156].

Рис. 11. Уровень распространенности симптомов депрессии и завершенных самоубийств в Вологодской области

Рис. 12. Болезненность психическими расстройствами и уровень завершенных самоубийств в Вологодской области (на 100 тыс. нас.)

Источник: данные мониторинга общественного психического здоровья ИСЭРТ РАН; Статистический ежегодник Вологодской области. 1995–2007: Стат. сб. / Вологдастат. – Вологда, 2008. – С. 137.

Таким образом, 90-е годы стали для россиян периодом длительного психологического стресса. За это время (с 1991 по 1999 г.) уровень самоубийств в стране увеличился с 27 до 39 случаев на 100 тыс. населения, в регионе – с 31 до 61 случая.

С 2000 г. в стране и области наблюдается тенденция снижения уровня смертности от самоубийств. Важным индикатором, характеризующим социально-психологическое самочувствие населения в это время, является показатель социального настроения. В его динамике с 2001 г. также отмечены положительные тенденции (рис. 13). За этот период численность жителей Вологодской области, испытывающих преимущественно позитивные эмоции, увеличилась с 52 до 68 %, в то время как удельный вес тех, кто дает крайние негативные характеристики своему настроению, сократился почти вдвое. Аналогичные тенденции зарегистрированы и в целом по стране (рис. 14).

На территории Вологодской области и Российской Федерации состояние психологического климата и проблемы суицидального поведения тесно связаны, при этом их динамика обнаруживает две различные тенденции. С одной стороны, в области отмечается некоторая стабилизация социально-психологического климата по сравнению с начальным периодом исследования. С другой стороны, продолжает сохраняться высокий уровень тревоги, депрессии, невротизации.

Рис. 13. Динамика социального настроения в Вологодской области (в % от числа опрошенных)

Источник: данные мониторинга общественного психического здоровья ИСЭРТ РАН; Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены / ВЦИОМ, 2001–2008.

Психологическая поддержка для противостояния стрессу необходима каждому третьему жителю, причем это характерно не только для Вологодской области, но и для России в целом [100]. На проблеме суицидального поведения это отражается, прежде всего, тем, что низкая выявляемость рассмотренных выше психических патологий создает опасность увеличения доли самоубийств в будущем, при этом вероятность такой ситуации имеет место даже в отсутствие каких-либо социально-экономических или политических катаклизмов.

В условиях экономического кризиса высокий уровень смертности от суицидов был следствием несоответствия между ожиданиями и реальными возможностями населения. «Так называемая статусная несовместимость – отсутствие соответствия между базовыми характеристиками индивидов и социальных групп в силу нарушения связей в цепочке: образование – профессия – статус – доход является одной из ключевых проблем переходных обществ. Естественным следствием этих нарушений оказывается психологический дискомфорт и, что важнее, дезориентация испытывающих статусную несовместимость индивидов и групп в социально-экономическом пространстве» [1].

Рис. 14. Динамика социального настроения в Российской Федерации (в % от числа опрошенных)

Источник: данные мониторинга общественного психического здоровья ИСЭРТ РАН; Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены / ВЦИОМ, 2001–2008.

Таким образом, социально-экономический кризис, имевший место в начале 1990-х гг., привел к маргинализации широких слоев населения. Одновременно с этим была отменена антиалкогольная кампания, а также взят политический курс на формирование рыночных отношений. Все эти обстоятельства отразились на психологическом климате в обществе, в результате чего резко возрос уровень распространения психопатологий, случаев алкоголизма и самоубийств. Пик суицидальной активности отмечается в середине 1990-х гг. С 2000 года, когда в стране наметились первые признаки политической и экономической стабилизации, количество суицидов сократилось, что еще раз доказывает ее связь с психологическим климатом в обществе.

1.3. Методологические подходы к исследованию суицидального поведения

На сегодняшний день теоретические основы проблемы суицидального поведения разработаны достаточно основательно как с психологической, так и с социологической и демографической точек зрения. В связи с этим современные исследования сосредоточиваются в основном на практических разработках в области факторов суицидального риска, а также изучении динамики самоубийств в конкретных группах населения. Среди направлений современных исследований можно выделить:

1. Эпидемиологические исследования суицидального поведения (В. Г. Семенова, А. Е. Иванова, А. Г. Вишневский).

2. Гендерные особенности суицидального поведения (И. Б. Назарова, О. В. Бойко и др.).

3. Исследование проблемы алкоголизма как фактора суицидального риска (А. В. Немцов, Д. И. Шустов, В. М. Школьников, Э. Брейнерд, Д. Катлер и др.).

4. Исследования суицидального поведения у людей с нарушениями психического здоровья (В. А. Мангуби, Д. Вассерман, Г. И. Брегман и др.).

5. Исследования степени суицидального риска у людей, переживающих смерть своих близких (Б. Дейтс, К. Лукас, Г. Сейден, Б. Колодзин и др.).

6. Исследования этнокультуральных особенностей суицидального поведения (Б. С. Положий, В. Д. Менделевич и др.).

7. Исследования темпоральных характеристик суицидального поведения (А. Ю. Мягков, О. И. Шумилов и др.).

8. Исследование возможностей профилактики суицидального поведения (Г. В. Старшенбаум, А. Б. Холмогорова, Н. Г. Гаранян и др.).

9. Суицидальная активность при тяжелых соматических заболеваниях (М. Гейер, В. Бройтигам, В. В. Ивашов).

10. Роль средств массовой информации в механизме развития суицидальных тенденций (Н. Е. Маркова, Е. А. Золотов, Д. Филипс и др.).

Отличительной чертой представленного исследования является использование социологического мониторинга. Его данные позволяют отслеживать динамику изменений, происходящих в общественном психическом здоровье, и, следовательно, определять конкретные группы суицидального риска до того момента, когда в них будут проявляться суицидальные тенденции, вызванные какими-либо социально-экономическими катаклизмами.

Нами было проведено исследование группы парасуицидентов (лиц, совершивших суицидальную попытку), результаты которого позволили выявить основные черты социальной ситуации, «благоприятствующей» возникновению начальных этапов суицидогенеза и в какой-то мере провоцирующей попытку самоубийства среди людей, абсолютно здоровых в физическом и психическом отношении.

В целом методы, использовавшиеся нами в ходе исследования, можно разделить на 2 блока (табл. 8).

Учитывая тот факт, что самоубийство является добровольным поступком и поэтому целиком и полностью зависит от субъективного восприятия индивидом окружающей действительности, мы приходим к выводу, что данные официальной статистики не могут отражать внутренние механизмы, обусловливающие динамику и факторы суицидального риска. В связи с этим анализ проблемы суицидального поведения по официальным статистическим данным был подкреплен информацией, полученной в ходе проведения социологических опросов (мониторинг социально-экономического положения, состояния физического здоровья, психологического самочувствия).

Таблица 8. Структура методологических подходов исследования

Мониторинг общественного психического здоровья осуществляется на территории Вологодской области. Точки опроса: г. Вологда, г. Череповец, Бабаевский, Великоустюгский, Вожегодский, Грязовецкий, Кирилловский, Никольский, Тарногский, Шекснинский районы. Опрос проводится 1 раз в год с 2002 г. Форма опроса – формализованное интервью. Сбор эмпирических данных производится методом поквартирного опроса с шагом 5–8 квартир. Объем выборки – 1500 респондентов. Выборка целенаправленная, квотная. Репрезентативность выборки обеспечена соблюдением следующих условий:

• пропорций между городским и сельским населением;

• пропорций между жителями населенных пунктов различных типов (сельские поселения, малые и средние города);

• пропорции половозрастной структуры взрослого населения области.

Ошибка выборки не превышает 5 %. Техническая обработка информации произведена в программах SPSS и Excel.

В структуре опросника пять исследовательских блоков:

1. Анализ факторов, влияющих на психологический климат в регионе.

Используемые вопросы:

• Что бы Вы могли сказать о своем настроении в последние дни?

• Укажите, пожалуйста, насколько Вы удовлетворены своей сегодняшней жизнью (по 10-балльной шкале, где 1 – полностью удовлетворен, 10 – полностью не удовлетворен).

• Чувствуете ли Вы себя в безопасности дома, на улице днем, на улице вечером?

• Отметьте наиболее актуальные из перечисленных ниже проблем в стране, которые беспокоят лично Вас, не оставляют Вас равнодушными (инфляция – постоянный рост цен, снижение уровня жизни, высокий уровень преступности, социальная незащищенность граждан, рост безработицы и т. д. – всего 20 пунктов).

• Скажите, пожалуйста, как Вы относитесь к религии?

• Отметьте, пожалуйста, удовлетворены ли Вы лично отношениями с друзьями, с коллегами по работе, с родителями, с супругом, с детьми; своим положением в обществе, содержанием работы, жилищно-бытовыми условиями и т. д. (всего 20 пунктов).

• Испытываете ли Вы чувство одиночества?

• Как часто и как тяжело Вы болеете?

• Как Вы считаете, какую роль средства массовой информации играют в формировании психического состояния человека?

• Как бы Вы оценили изменение своего материального положения за последние три года, по сравнению с прошлым годом, за последние 6 месяцев?

• Как бы Вы оценили изменение своего должностного положения за последние три года, по сравнению с прошлым годом, за последние 6 месяцев?

• Как часто Вы испытываете психологический дискомфорт в следующих сферах жизни: на работе, в семье, на улице, в общественном транспорте, при общении с родителями, при общении с друзьями, при обращении в учреждения социального обслуживания?

2. Анализ тенденций распространения негативных психических состояний: тревоги, депрессии (госпитальная шкала тревоги и депрессии) и невроза (методика экспресс-диагностики неврозов К. Хека и Х. Хесса).

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (A. Zigmond, R. Snaith, 1983) обладает высокой дискриминантной валидностью [68, с. 313]. Она представляет собой 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы: 1) тревога (нечетные пункты) и 2) депрессия (четные пункты). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. При интерпретации учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются три области его значений:

0 – 7 – «норма» (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии);

8 – 10 – «субклинически выраженная тревога/депрессия»;

11 и выше – «клинически выраженная тревога/депрессия» [68, с. 313].

Методика экспресс-диагностики невроза К. Хека и Х. Хесса (K. Hock, E. Hess, 1975) дает общую информацию о вероятности невротического состояния. Методика представляет собой тест из 40 вопросов. Ответу «Да» присуждается 1 балл, ответу «Нет» – 0 баллов. Интерпретация результатов проводится путем подсчета ответов «Да». В случае если сумма баллов превышает 24, вероятность наличия у исследуемой личности невроза считается высокой [111, с. 170].

3. Оценка потребности населения в специализированных (психологических, психиатрических, психотерапевтических) видах помощи.

Используемые вопросы:

• Скажите, пожалуйста, Вы испытывали раньше психологические проблемы, требовавшие помощи квалифицированного специалиста (психолога, психиатра, психотерапевта)?

• Обращались ли Вы когда-нибудь за помощью к квалифицированному специалисту (психологу, психиатру, психотерапевту)?

• Если обращались, удовлетворил ли Вас результат оказанной помощи?

• Хотите ли Вы, чтобы услуги квалифицированного специалиста (психолога, психиатра, психотерапевта) были доступны по месту Вашего жительства?

• Готовы ли Вы обратиться за помощью к квалифицированному специалисту (психологу, психиатру, психотерапевту) в случае необходимости?

• Как Вы считаете, нужен ли «телефон доверия» по месту Вашего жительства?

• Приходилось ли Вам пользоваться «телефоном доверия»?

4. Отношение населения к суицидентам и людям, испытывающим психологические проблемы.

Используемые вопросы:

• Определите, пожалуйста, свое отношение к следующим поступкам: употребление наркотиков, самоубийство, супружеская измена, деловая неисполнительность и т. д. (всего 9 пунктов).

• Как Вы относитесь к людям, испытывающим проблемы с психологическим здоровьем?

5. Социально-демографические характеристики респондентов: пол, возраст, семейное положение, образование, род занятий, место проживания (городская/сельская местность).

Данный блок содержит также вопросы, раскрывающие субъективную оценку респондентами своего материального положения:

• Каков был среднемесячный фактический доход на одного члена Вашей семьи в течение последнего месяца?

• Какой размер дохода на одного члена семьи в месяц, по Вашему мнению, необходим для нормальной жизни?

• К какой категории (богатые, люди среднего достатка, бедные, нищие) Вы себя относите?

В 2007 г. на базе Вологодской областной психиатрической больницы было проведено исследование суицидальных попыток. Выборочная совокупность (98 человек) состояла из пациентов клиники, госпитализированных по поводу суицидальной попытки в период с 2006 по 1 квартал 2007 г. Форма исследования – анализ историй болезни пациентов. В ходе исследования фиксировались следующие данные о социально-демографических характеристиках парасуицидентов:

• пол;

• возраст;

• образование;

• профессиональная занятость;

• характер потребления алкоголя;

• отягощенность наследственности;

• способ парасуицида;

• причина суицидальной попытки;

• психологическое состояние, наличие психических отклонений;

• средний срок госпитализации по возрастным группам;

• темпоральные характеристики парасуицида (месяц совершения попытки).

Для анализа влияния распространенности самоубийств на общий уровень ожидаемой продолжительности жизни нами была использована методика расчета таблиц ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) [25].

Таблицы ОПЖ являются эмпирической моделью типа и параметров смертности населения, существующих на определенную календарную дату. Они показывают, как вымирало бы некоторое гипотетическое поколение одновременно родившихся при условии сохранения на протяжении всей жизни этого поколения повозрастных показателей смертности на том же уровне, который имел место на дату составления таблицы.

Таким образом, таблицы ОПЖ – это математическая модель процесса естественного убывания поколения сверстников с возрастом. Основные преимущества данной методики, на наш взгляд, состоят в следующем:

→ относительное нивелирование последствий невозможности проследить реальные демографические процессы в определенном поколении сверстников;

→ возможность расчета показателя ОПЖ в различных возрастных группах населения;

→ возможность вычленения показателя ОПЖ без учета уровня смертности от определенной причины (в нашем случае – от самоубийств).

Суть методики состоит в последовательном измерении восьми показателей для каждой возрастной категории:

1. Показатель смертности (m). Повозрастной коэффициент смертности, отражающий, сколько умерших приходится на каждого человека популяции в возрасте х:

m_x = D_x / P_x,

где D_x – число умерших в возрасте х за изучаемый год;

P_x – среднегодовая численность популяции в возрасте х.

2. Вероятность умереть от возраста х до следующего возрастного интервала (q_x). Расчет проводится по формуле Паевского:

q_x = 1 – e^—(rmx),

где е – основание натурального логарифма (е = 2,718282);

r – ширина возрастного интервала (лет).

Для последнего возрастного интервала q_x = 1 исходя из соображения, что все поколение должно вымереть.

3. Вероятность дожить от возраста х до следующего возрастного интервала (р_х):

p_x = 1 – q_x.

Для последнего возрастного интервала p_x = 0.

4. Порядок вымирания гипотетического поколения новорожденных (l_x). Показывает, сколько лиц из первоначальной совокупности (l₀ = 100000 новорожденных) доживет до возраста х при условии сохранения повозрастной структуры смертности m_x на протяжении всей жизни.

l_x+r = l_x × p_x

5. Число умерших гипотетического поколения от возраста х до следующего возрастного интервала (d_x):

d_x = q_x × l_x = l_x – l_x+r.

Для последнего возрастного интервала d_x = l_x исходя из предположения, что все поколение должно вымереть.

6. Число человеко-лет, прожитых гипотетическим поколением от возраста х до следующего возрастного интервала (L_x):

L_x = (l_x + l_x+r) × r / 2.

Для последней возрастной группы применяется формула:

L_x = k × l_x,

где k – коэффициент, представляющий собой эмпирически рассчитанную среднюю продолжительность жизни для крайних возрастных групп (для возрастной группы «70 лет и более» k = 9,6).

7. Число человеко-лет, прожитых гипотетическим поколением от возраста х до смерти (Т_х). Представляет собой сумму L_x от возраста х и старше:

ω

T_x = Σ L_x

X,

где Σ – знак суммы; ω – предельный возраст.

8. Ожидаемая продолжительность жизни в возрасте х (e_x):

e_x = T_x / l_x.

Анализируя причины высокого уровня смертности от самоубийств в России, мы использовали методику вычисления уровня социальной разобщенности как показателя, адекватно отражающего современное состояние социально-психологического климата.

Расчет индекса социальной разобщенности был применен сотрудниками Центра исследований суицидального поведения при кафедре психиатрии Оксфордского университета и на кафедре социальной медицины Бристольского университета. Индекс рассчитывался по данным переписи населения в каждом округе и складывался из суммы следующих показателей [171]:

• процент жителей, имевших другие домашние адреса за год до переписи населения 1991 года (количество иммигрантов);

• процент одиноких лиц в населении;

• процент взрослых, не состоящих в браке;

• процент лиц, проживающих в нанимаемом в частном порядке жилье.

В нашем исследовании расчет велся по данным Всероссийской переписи населения (за исключением первого критерия, отражающего количество иммигрантов):

1. Количество людей, прибывших на данную территорию (в процентах от общей численности населения).

2. Процент домохозяйств, состоящих из одного человека.

3. Процент взрослых, не состоящих в браке (мужчины и женщины старше 16 лет, никогда не состоявшие в браке, вдовые, разошедшиеся).

4. Процент лиц, снимающих жилые помещения у отдельных граждан.

Широкая распространенность суицидов среди лиц трудоспособного возраста диктует необходимость рассматривать проблему суицидального поведения не только с демографической, но и экономической точки зрения.

В качестве одного из шагов по оценке масштабов экономических последствий распространения суицидов в обществе нами была использована методика расчета ущерба вследствие преждевременной смертности по индексу ПГПЖ. Потерянные годы потенциальной жизни (Years of Potential Life Lost) являются важным показателем, рекомендованным ВОЗ и отражающим современное состояние демографических процессов в регионе [151, с. 40]. Этот индикатор выражает меру влияния преждевременной смертности на население. ПГПЖ рассчитывается как сумма разностей лет между пороговым значением возраста смерти (ПЗВС) и фактическим возрастом смерти всех лиц, умерших в течение года в возрастах моложе ПЗВС.

x=L

Σ d_x(L – x),

x=0

где d_x – число смертных случаев в возрасте x; L – базовое значение продолжительности жизни.

Средний возраст смерти (СВС) рассчитывался по формуле:

СВС = 65 – ПГПЖ на 1 случай,

где 65 – число лет, ПГПЖ на 1 случай.

Значение ПЗВС задается произвольно в зависимости от целей расчета (обычно берут 60, 65 или 80 лет). ПГПЖ может учитывать смертность как от всех причин, так и от отдельных причин смерти. В данном исследовании за базовое значение продолжительности жизни при определении показателя ПГПЖ был выбран возраст 65 лет, поскольку именно это значение рекомендовано ВОЗ в рамках движения «Здоровье для всех к 2000 году» [112].

Таким образом, для решения поставленных задач мы использовали социологические, математические и экономические методы исследования, при этом уделяя особое внимание не только данным объективной статистики, но и субъективным оценкам населения Вологодской области, что соответствует принципу комплексности и позволяет с различных точек зрения взглянуть на проблему суицидального поведения.

Исторический анализ проблемы суицидального поведения позволяет констатировать, что по мере развития научных представлений о суициде отношение общества к данному феномену становилось более толерантным и сочувствующим. Тем не менее категорическое неприятие самоубийства по-прежнему существует и в настоящее время трактуется как одна из важных проблем, мешающих человеку своевременно обратиться за квалифицированной помощью.

Динамику распространения суицидов в России определяли такие события, как антиалкогольная кампания, «перестроечный» курс реформ, социально-экономические кризисы 1990-х гг. и последующий период стабилизации политической и экономической ситуации в стране.

Наконец, представив методологический аппарат исследования, важно подчеркнуть, что официальная статистика не отражает реальных масштабов проблемы суицидального поведения, поэтому для более адекватной оценки ситуации нами используется мониторинг психологического самочувствия населения, а также изучение социально-психологических характеристик людей, совершивших суицидальную попытку.