Текст книги "Эмоциональное выгорание родственников больных с химической зависимостью. Методология и инструментарий оценки"

Еще в 60–70-е гг. прошлого столетия в зарубежных исследованиях, посвященных родственникам больных, страдающих аддиктивными расстройствами, существовали данные о принципиальной обратимости наблюдаемых у них расстройств (Edwards, 1973; Kogan, 1965). Это позволило авторам построить предположение о стрессовой природе диагностируемых у данной категории лиц нарушений и заложить основу альтернативной позиции, акцентирующей внимание не на преморбидной дисфункциональности, а на последствиях острой и хронической психотравматизации родственников аддиктов.

Так, например, L. K. Kogan, W. E. Fordyce и J. L. Jackson (1963) приводят данные о том, что личностная дисфункциональность у жен больных алкоголизмом выявляется меньше чем в половине случаев.

L. K. Kogan и J. L. Jackson (1965) отмечают наиболее выраженный уровень дистресса у жен, мужья которых активно употребляли алкоголь, по сравнению с женами, мужья которых бросили пить, и женщинами, мужья которых никогда не имели проблем с алкоголем.

Лонгитюдное исследование жен больных алкоголизмом, проведенное R. H. Moos, J. W. Finney, W. Camble (1982), показало, что, спустя два года после становления ремиссии у их супругов, женщины не отличались по уровню выраженности психологического дистресса от нормативной выборки.

В настоящее время стресс-ориентированный подход в исследованиях психологии родственников аддиктивных больных за рубежом представлен различными моделями, среди которых следует особо отметить модель SSCS (stress – strain – coping – support / стресс – напряжение – совладание – поддержка), разработанную J. Orford и его коллегами (Orford, 1998a).

Данная модель отражает современную официальную доктрину подхода к родственникам аддиктивных больных в Великобритании, а разработанная на ее основе программа интервенций для родственников аддиктов – «5-Step Method», отмечена как эффективная в документе, определяющем государственную политику в отношении снижения негативных последствий для общества и семьи от употребления наркотиков и алкоголя (Talwar, 2011).

В рамках SSCS родственники аддиктов выступают в качестве самостоятельного объекта оказания помощи, а их взаимодействие с больным рассматривается в качестве стресс-фактора, обусловливающего возникновение выраженного напряжения, в ряде случаев приводящего к развитию физических и/или психических расстройств у родственников больного. Важным элементом модели является социальная поддержка родственников (support), которая, выступая в качестве буфера и медиатора, способна в значительной степени смягчать негативное воздействие болезни близкого.

Разработанная J. Orford и его коллегами (Orford, 1998a) концепция отличается целостностью, поскольку авторы уделили значительное внимание как вопросам диагностики, так и путям психокоррекционной и социотерапевтической работы с родственниками, реализовав многолетний опыт исследований родственников в специализированной программе «5-Step Method». Более подробное описание модели SSCS и разработанной на ее основе программы представлено нами в предыдущей публикации (Бочаров, 2018ж). Здесь хотелось бы лишь обозначить основные моменты и обосновать принципиальные отличия нашего взгляда на проблему.

В качестве одного из ключевых звеньев данной модели является разработанная авторами типология форм совладающего поведения родственников аддиктов. Jim Orford с коллегами описывают три принципиально различающихся способа реагирования родственников на болезнь близкого, а именно: «борьбу» («standing up to it»); «приспособление» («putting up with it») и «обретение независимости» («becoming independent») (Orford, 1998б). Кроме того, авторами были описаны копинг-реакции, последующий анализ которых позволил выделить факторы, отражающие способы реагирования родственников на ситуацию, складывающуюся в связи с употреблением психоактивных веществ их близкими. Эти факторы получили названия «вовлечение» (engagement), «терпимость – бездействие» (tolerant – inactive) и «отказ» (withdrawal) (Orford, 1998a).

Говоря о многомерной природе стратегий совладания, авторы предостерегают от рассмотрения какой-либо из выделенных ими стратегий как дисфункциональной или функциональной без соотнесения с контекстом конкретной жизненной ситуации родственника (длительностью нахождения в стрессовой ситуации, обусловленной заболеванием близкого, ролью родственника в семье, материальным положением, моральными обязательствами по отношению к близкому и т. п.).

Данное положение, безусловно, отражает позитивное движение к более целостному восприятию картины переживаний родственников аддиктивных больных в развитии современных научных знаний. Однако далее, при оценке эффективности разработанной программы интервенций для родственников аддиктов («5-Step Method»), Jim Orford с коллегами ориентируется на показатель общего снижения количества используемых копингов как на критерий позитивных изменений (Copello, 2000; Kogan, 1965; Velleman, 2011). Автор также отмечает, что после проведенных интервенций повышается частота использования родственниками стратегии «отказ» (Copello, 2010; Velleman, 2011).

В соответствии с такой оценкой результатов интервенций получается, что стратегии, направленные на активное взаимодействие родственника с аддиктом, попытки изменить его поведение, спонтанная деятельность, направленная на борьбу с болезнью и поддержку страдающего аддикцией родственника (которая может, осуществляясь в естественной для близких родственных отношений форме, принимать вид самопожертвования), рассматриваются авторами модели SSCS как «нездоровые» («unhealthy») (Copello, 2000). При этом увеличение независимости родственника, смещение фокуса внимания родственников на собственные нужды и проблемы, способность отделиться от аддикта вне зависимости от его состояния или даже полный разрыв отношений с ним представляются авторам как преимущественно позитивные изменения в динамике отношений родственник – больной (Copello, 2010; Velleman, 2011).

По мнению авторов модели SSCS, меньшее количество копинговых реакций является индикатором позитивных изменений, поскольку большая часть попыток совладать с ситуацией (особенно в форме «вовлечения» и «толерантности») является бесполезной и оказывает негативное влияние на здоровье опекающего аддиктивного больного родственника (Orford, 1998а).

Уменьшение симптомов (на физическом и психологическом уровне), выявляемое по результатам интервенций, безусловно, отражает снижение стрессового напряжения родственников аддиктов. Однако, как подчеркивают сами авторы, несмотря на снижение, в целом уровень симптоматики остается высоким и сопоставим с данными, полученными при обследовании стационарных и амбулаторных больных психиатрической клиники (Velleman, 2011). То есть, несмотря на сокращение неадаптивных вариантов копинга, с которыми коррелирует патологическая симптоматика (Hurcom, 1999), и формирование дистанцирования (независимости) от больного, уровень симптомов, отражающих дисстресс, остается по-прежнему крайне высоким.

По нашему мнению, причина такой недостаточной эффективности обусловлена искаженным представлением об облике родственников аддиктивных больных как о пассивных реципиентах, адаптирующихся к стрессовым условиям существования, полностью детерминированным поведением больного. При этом конструктивные в своей основе тенденции близких больного, направленные на преодоление его болезни (по сути, являющиеся действиями по активному преобразованию собственной среды и устранению из нее важнейшего источника патологического стресса), равно как и их крах, оказываются вне поля зрения концепции. Именно блокада смыслообразующей деятельности родственников, происходящая за счет обесценивания значимости опеки близкого, является одним из потенциальных источников формирования эмоционального выгорания родственников, которое, по нашему мнению, и отражается в сохраняющейся психопатологической симптоматике. Иными словами, принципиальная установка на «отделение» от страдающего зависимостью любимого человека, лежащая в основе современного представления о необходимой трансформации отношений родственник – аддиктивный больной, препятствует реализации базовой потребности родственников в заботе о близком. При этом реализация такой потребности имеет для родственников, опекающих аддиктов, как минимум не меньшее значение, чем обретение независимости, некой абстрактной личностной автономии.

В качестве самостоятельного направления исследований родственников аддиктивных больных с позиции теории стресса можно назвать изучение «бремени». Проведенные исследования отражают как схожие элементы, так и определенную специфику «бремени» у данного контингента. Так, авторы описывают проблемы во взаимоотношениях с больным: эмоциональные проблемы; финансовые трудности; проблемы со здоровьем; вовлеченность во взаимодействие с юридическими и другими официальными структурами; физическое насилие в семье; проблемы, связанные с попытками справиться с употреблением зависимым психоактивных веществ дома и т. п. (Kirby, 2005; Lefley, 1989; Schaufeli, 2004).

Существуют работы, направленные на создание специализированных измерительных инструментов для оценки «бремени» у родственников больных с аддиктивными расстройствами. Так, K. C. Kirby, K. L. Dugosh, L. A. Benishek, V. M. Harrington (2005) разработали опросник, позволяющий определить проблемы, испытываемые членами семьи наркозависимого.

Опросник содержит следующие шкалы, являющиеся, по мнению авторов, потенциально проблемными зонами функционирования таких семей: проблемы во взаимоотношениях (relationship problems), эмоциональные проблемы (emotional problems), финансовые трудности (financial difculties), проблемы со здоровьем (health concerns), вовлеченность во взаимодействие с юридическими и другими правительственными организациями (involvement with legal and other government agencies), физическое насилие (physical abuse).

Кроме того, инструмент включает отдельную шкалу – проблемы, связанные с жизненным стилем (lifestyle problems). В ней содержатся вопросы, касающиеся жилищных проблем (housing concerns), попыток справиться с употреблением зависимым нар котиков дома (dealing with drug use in the home) и других неудобств, связанных с наркозависимым (being inconvenienced by the DU).

K. C. Kirby с коллегами (2005) анализировали как общие трудности, испытываемые близкими больных на протяжении всей жизни, так и проблемы в текущий период времени (за последние 30 дней). Результаты исследования продемонстрировали, что практически все обследованные родственники аддиктов хронически испытывают трудности во взаимоотношениях, эмоциональные проблемы, финансовые трудности и проблемы со здоровьем, а также проблемы, связанные с необходимостью коррекции собственного жизненного стиля. При этом трудности с вовлеченностью во взаимодействие с юридическими и другими государственными учреждениями, а также физическим насилием, встречались значительно реже.

В качестве значимых предикторов выраженности «бремени» авторы описывают характер родства (наиболее подверженными воздействию «бремени», как правило, оказываются жены аддиктов), фактор совместного/раздельного проживания с больным, форму употребления больным психоактивных веществ (Hudson, 2002; Kirby, 2005; Nebhinani, 2013).

При оценке влияния «бремени» важным представляется исследование комбинации факторов. Так, по данным K. C. Kirby и соавторов (2005), супруги/партнеры наркозависимых демонстрируют более выраженные финансовые трудности в случае совместного проживания с больным, однако испытываемые ими финансовые проблемы существенно уменьшаются, как только они проживают с ним раздельно. В то же время родители больных демонстрируют более выраженные по сравнению с супругами/партнерами больного трудности в случае раздельного проживания с ним. Авторы объясняют выявленные взаимосвязи тем, что родители больных продолжают нести финансовую ответственность за своих детей, даже когда те уже не проживают с ними совместно, в то время как финансовое положение супругов/партнеров аддикта страдает лишь при совместном с ним проживании.

В исследовании P. M. Shyangwa, B. M. Tripathi, R. Lal (2008) выраженность объективного и субъективного «бремени» парадоксальным образом не имеет взаимосвязи с социально-демографическими и клиническими параметрами, включая длительность зависимости.

В целом результаты изучения «бремени» говорят о сопоставимости тяжести объективного и субъективного бремени у членов семьи больных, страдающих аддикцией (алкогольной и опиатной зависимостью), и родственников больных с различной психической патологией.

К сожалению, в отечественных работах, как мы уже отмечали ранее, исследование родственников с позиции теории стресса затушевывается применением терминологии концепции созависимости, что не позволяет рассматривать их в данном разделе.

Анализ зарубежных источников показал, что, несмотря на активную работу авторов, придерживающихся теории стресса в понимании феноменов, выявляемых у родственников аддиктивных больных, и наличие работ, посвященных изучению «бремени» родственников, опекающих больных с аддиктивными расстройствами, в доступной литературе отсутствуют работы, направленные на исследование выгорания у данной категории лиц. В следующем разделе мы попытаемся проанализировать, с чем связан такой методологический пробел.

Существенной проблемой современных методологических разработок в области изучения психологии родственников аддиктивных больных является непризнание их современным научным и врачебным сообществом в качестве «осуществляющих опеку» («caregivers») полноправных членов терапевтического и реабилитационного процесса. Для такого нового понимания требуется изменение привычного сложившегося в наркологии образа личностной и семейной дисфункциональности (созависимости) данного контингента.

В соматической клинике стигматизирующее представление о родственниках как о дисфункциональных, их причастности к возникновению и поддержанию патологического процесса отсутствует, поскольку существующее неблагополучие пациента фактически не зависит от психологического функционирования семьи. Здесь широко используется термин «caregiver».

Особенности течения психиатрических заболеваний, в частности, необходимость поддержания медикаментозного комплаенса и мониторинга состояния больного для его своевременной госпитализации, обусловили признание значимости привлечения родственников психически больных в качестве активных участников терапевтического процесса, эти лица рассматриваются как «осуществляющие опеку» («caregivers»), несмотря на сохраняющуюся часто выраженную стигматизацию данного контингента.

В клинике аддиктивных расстройств встречаются лишь единичные работы, где родственники рассматриваются как опекающие больного и в отношении них употребляется термин «caregiver» (Maina, 2021). Потребность родственников аддиктов в активном вовлечении в жизнь болеющего, как правило, встречает порицание со стороны специалистов в условиях современной парадигмы, рассматривающей в качестве «мишени» психотерапевтических воздействий максимальное дистанцирование опекающих родственников от больного. Например, в рамках 12-шаговой модели и других программ, разработанных на ее основе, широко применяемых в клинике аддиктивных расстройств, родственникам аддиктов рекомендуют прекратить так называемое потворствование. Попытки смягчить тяжесть социальных последствий поведения больного, поддержание его психического и физического благополучия, материальная помощь и другие действия родственников, направленные на сохранение уровня социальной и психической адаптации пациента, рассматриваются как деструктивные, поскольку считается, что они не дают больному «опуститься на дно» (достичь кризисного уровня переживаний) и осознать необходимость изменения собственного поведения. Низкая эффективность терапевтических мероприятий, осуществляемых на основе такой парадигмы, во многом связана с нереалистичностью требований, вступающих в противоречие с моральным императивом опекать больного близкого.

Базовая потребность родственников в опеке отражается, в частности, в их попытках объединиться для обмена опытом по оказанию помощи своим страдающим зависимостью близким. В качестве яркого примера такого объединения можно привести сообщество родственников «Learn to Cope» (LTC), организованное близкими больных опиоидной зависимостью в Массачусетсе (США) в 2004 г. Основанное на поддержке социального окружения (peer-based social suppor), в настоящий момент LTC объединяет более 7000 родственников больных, которые обмениваются опытом борьбы с болезнью близкого (например, информацией о различных терапевтических и реабилитационных программах; трудностях, возникающих в процессе оформления страховок на лечение и т. п.), привлекают специалистов для проведения психообразовательных программ и тренингов (в частности, обучения тому, как действовать в случае передозировки). В соответствии с идеологией сообщества, в противовес традиционно культивируемым специалистами формам взаимодействия с больным, поощряется активная поддерживающе-опекающая позиция родственника по отношению к нему (Kelly, 2017).

Следует отметить, что изменение дистанции между болеющим родственником и опекающим его близким, так активно обличаемое концепцией созависимости, не является специфичным для клиники аддиктивных расстройств (Заборина, 2007; Жедунова, 2015). Усиление симбиотичности отношений представляет собой естественную реакцию и, безусловно, требует внимания специалистов. Следует подчеркнуть, что наличие симбиотических тенденций, на наш взгляд, не должно быть препятствием для изучения и поддержания конструктивной личностной активности родственников, направленной на достижение благополучия больного члена семьи, и никак не может быть преодолено путем механистической выработки полярных симбиотичности форм поведения и реагирования.

Трудности применения термина «caregiver» к родственникам, опекающим взрослого, страдающего зависимостью от алкоголя или наркотиков члена семьи, также связаны с тем, что в сфере аддиктивных расстройств необходимость осуществления непосредственного присмотра за состоянием физического или психического здоровья хронически больного может являться менее очевидной, чем при рассмотрении других групп заболеваний. Так, R. Velleman пишет: «…члены семьи могут не быть “осуществляющими заботу” в строгом смысле этого слова (например, они могут быть родителями, которые переживают из-за злоупотребления наркотическими веществами своего взрослого ребенка, но при этом не живут вместе с ним и не осуществляют фактический “уход”; или проживают вместе с больным, но не оказывают физическую помощь в общепринятом значении этого термина)… Однако степень тяжести и последствия, связанные с длительным употреблением наркотических веществ или алкоголя, могут требовать выраженной ответной реакции членов семьи, направленной на обеспечение физического благополучия и преодоление текущих кризисов у больного. Некоторые члены семьи могут чувствовать, что у них нет выбора, и они обязаны взять на себя роль “осуществляющего опеку”, даже если они не хотят этого» (Velleman, 2010, p. 22).

При этом R. Velleman отмечает, что в качестве одной из причин такого нежелания выступает истощение или разочарование в зависимом близком. По нашему мнению, схожая картина может наблюдаться у родственников больных, страдающих любыми другими хроническими заболеваниями, и напрямую отражает процессы, связанные с «выгоранием».

Таким образом, теоретическое осмысление психологии родственников аддиктов через призму моделей хронического стресса необходимо дополнить конструктами, разработанными в рамках концепции эмоционального выгорания.

К сожалению, активное развитие исследований в области изучения выгорания родственников, опекающих своих хронически больных близких (взрослых или детей), наблюдаемое в клинике соматических и психических расстройств, практически совершенно отсутствует в области изучения психологии родственников аддиктивных больных. Исключением являются лишь наши собственные работы, посвященные исследованию различных аспектов выгорания у родственников аддиктивных больных (2017а; 2018а – и; 2019а – г).

В то же время процессы, происходящие в современном обществе, а также тенденции развития здравоохранения, связанные с деинституализацией как психических, так и наркологических больных, заставляют не только приветствовать опеку, осуществляемую родственниками, но и создавать условия для ее расширения и оптимизации. Как показал анализ литературы, посвященной изучению родственников хронически больных (в частности, с позицией концепции эмоционального выгорания), представленный в предыдущих разделах, многочисленные исследования направлены на изучение протекторов и предикторов, а также других элементов, определяющих последствия воздействия хронического стресса, обусловленного болезнью близкого, на родственников, опекающих его. В наркологии в этом отношении наблюдается значительное отставание.