Текст книги "Близко к сердцу. Истории кардиохирурга"

Спускаясь к Осло, мы попали в более тёплые и богатые зеленью места. На склонах гор большие пространства были покрыты плёнкой-паутинкой.

– Вот, вы хотели увидеть грядки, здесь норвежцы с успехом выращивают малину и клубнику.

– И что они с ней делают?

– А вот, притормозите, как раз здесь её продают. – Я съехал на обочину, остановив машину около импровизированного прилавка.

На пластиковом столе был выставлен большой ящик с отборной клубникой. Рядом в отдельной ёмкости лежали бумажные пакеты, одноразовые перчатки и совок, там же стояли электронные весы. Ещё в одной ёмкости лежали, зажатые прищепкой, наличные евро, отдельную банку наполовину наполняла мелочь. Цену за килограмм хозяин написал фосфорной краской на картонке, висевшей на спицах раскрытого над торговой точкой пляжного зонтика. Был даже небольшой кассовый аппарат и папка для чеков. Не хватало только одного – продавца.

– А кто всё это продаёт? – Я повертел головой, рядом не было ни дома, ни людей.

– Продаёт владелец одного из участков, что мы только что проезжали. Но сидеть здесь он не может, так как минимальная оплата труда в Норвегии – семь евро в час, а он, вполне возможно, столько не заработает. Тогда его на несколько сотен евро оштрафует трудовая инспекция, как бы это сказать, за эксплуатацию самого себя.

– Самого себя? – переспросил я.

– Именно так. Поэтому люди покупают клубнику сами: подъезжают, взвешивают, рассчитывают цену, оставляют деньги, при необходимости забирают сдачу и едут дальше.

Видя моё выражение лица, Андрей улыбнулся.

– Понимаю, я и сам когда-то жил в России. Но здесь такое возможно.

Внизу, наконец, появилась полоска моря и очертания раскинувшегося на его берегах города. Нас ждали два дня в Осло и долгожданное возвращение домой. «За спиной две с половиной недели приключений, которые запомнятся на всю жизнь», – такой финальный тост поднял я на гала-ужине перед вылетом. Но заходя в самолёт, сразу же прослезился, в далекую северную страну он привёз с собой гарь подмосковных пожаров.

Мысли по дороге с работы: зависимость хорошая и плохая

Иногда мне приходит в голову интересная мысль: жизнь каждого человека – это набор зависимостей, просто они делятся на плохие и хорошие. Мы привыкли осуждать алкоголиков и наркоманов, которые поставили свою судьбу в полную зависимость от внешних стимуляторов, разрушающих здоровье и личность. То ли дело марафонцы, любители йоги и фитнеса. Только если разобрать по полочкам биохимические процессы, протекающие в организмах тех и других, найдётся слишком много общего. И вещества, выделяющиеся в кровь у бегуна и любителя запрещённых веществ, во многом одни и те же. Не секрет, что у того, кто страдает на длинной дистанции, в кровь выделяется большая доза эндорфинов, призванных затуманить мозг, облегчить и обезболить мучительный процесс. А какое блаженство испытывает бегун, пересекая финишную черту, особенно если ему удалось попасть в призёры. Бывалые говорят, это чувство намного приятнее алкогольного опьянения.

Или любители модных сейчас йоги и медитации. Принимая позы, стимулирующие железы внутренней секреции, мастер духовных практик добивается того же эффекта – эндорфиновой бури, состояния полного расслабления и блаженства. К счастью, со значительно меньшим вредом для здоровья.

Увы, но на своей высшей ступени развития мы во многом так и остались млекопитающим, живущим согласно базовым инстинктам. Хотим, чтобы нам было хорошо, и не хотим, чтобы было плохо. Любим вкусно поесть, хорошо поспать, заняться сексом, покурить или совершить пробежку (смотря кто что выбирает), заехать вечером в фитнес с хорошей сауной или на сеанс расслабляющего массажа. Весь жизненный путь современного человека можно разложить на отрезки с циничным названием «от удовольствия к удовольствию». Если же мы долго не получаем заслуженную конфетку, становимся злыми, агрессивными и зарабатываем хронический стресс. Организм требует: «Дай кайфа!»

Что с этим всем делать? Да ничего, что можно сделать с процессом, заложенным природой. Выбрать из множества зависимостей если не полезные, то хотя бы не приносящие вреда, есть наилучший из предложенных вариантов.

Коварная аневризма

Аорта – главный сосуд нашего тела. По ней кровь, выброшенная мощным сокращением левого желудочка, устремляется к органам и тканям. В хирургии сердца к аорте особый подход и особое уважение. Совершая первые шаги в профессии, мы постепенно приближаемся к подключению аппарата искусственного кровообращения – манипуляции, которая, по сути, является лишь подготовкой к основному этапу, но для ординатора служит пропуском в мир большой кардиохирургии. Накладывая кисетный шов, чтобы потом, зажав пальцем вырывающуюся наружу алую струю крови, установить внутрь остроносую канюлю, ординатор впервые проникает в аорту. Затем, годы спустя, на первой самостоятельной операции протезирования аортального клапана молодому хирургу предстоит и вовсе разрезать стенку аорты хирургическими ножницами. Ещё одна веха профессионального роста – протезирование восходящего отдела аорты. У некоторых больных аорта расширяется, формируя аневризму, последняя может разорваться, и тогда человек мгновенно погибнет, либо стенка аорты расслоится, тогда у сосуда сформируется ложный ход, и пациента можно будет спасти, но счёт пойдёт на часы. Чтобы избежать опасных осложнений, хирург предлагает заменить участок аорты синтетическим протезом заранее, не дожидаясь разрыва. Выполняет эту непростую операцию, и, если всё прошло без осложнений, откидывается на кожаном кресле, делает глоток чёрного кофе и говорит сам себе: «Вот теперь я окончательно состоялся в профессии».

Проблема состоит в том, что аневризма аорты – это мина замедленного действия, которая долгое время никак себя не проявляет. Поэтому нередко нам приходится работать по острому расслоению аневризмы, и это самые острые ощущения в кардиохирургии. Лишь после того, как ты сделал расслой, ты состоялся по-настоящему – говорили наши учителя.

В один из дней я уже уехал домой, как мне сообщили, что в клинику везут на Скорой молодого человека. Он почувствовал себя плохо прямо в спортивном зале: во время занятия на тренажёре ощутил резкую боль в груди, распространяющуюся на живот. Так и бывает, физическое напряжение или внезапный подъём давления и следующие за этим сильные боли, слабость, холодный пот – симптомы, характерные для многих неотложных состояний: инфаркта, внутреннего кровотечения, перфорации кишечника. Приехавшая скорая заподозрила инфаркт и прямо из фитнес-центра забрала молодого человека в кардиоблок.

Эхокардиография внесла неожиданные коррективы в тактику лечения: на экране была хорошо видна расслаивающая аневризма восходящей аорты. Что называется «в ходу». В городской больнице не оказалось кардиохирургического отделения, и перевод согласовали к нам. Я как раз подходил к дому и раскрыл сумку, чтобы достать ключи, но вместо них вытащил зазвонивший телефон. Теперь мне предстояло развернуть в пути десять человек из нашей бригады.

Кардиохирургия – это прежде всего плановая работа, в ней не предусмотрено круглосуточной дежурной службы. Но когда возникает неотложная ситуация (к счастью, это случается не так часто), мы мгновенно заканчиваем дела и движемся в сторону клиники. Каждый из своего конца города, подчинённые общей задаче. Такой «перфоманс» не раз устраивали восьмого марта, девятого мая, тридцать первого декабря, в обычную буднюю ночь и ленивое воскресенье. Ничего кроме уважения не вызывают у меня коллеги, которые раз за разом отвечают «Принято, выезжаю», и вскоре каждый оказывается на рабочем месте.

Пока мы собирались, пациента отвезли на компьютерную томографию, без этого исследования нельзя начинать операцию, все ожидающие тебя «сюрпризы» лучше предварительно увидеть на экране, чем в глубине операционной раны.

В реанимации мы оказались одновременно: пациента везли на каталке в окружении капельниц и мониторов, я заходил, пытаясь просунуть вторую руку в непослушный халат.

Заболевший был чуть младше меня, тридцативосьмилетний фактурный культурист с лёгким загаром и разноцветными татуировками. Его уже почти не мучали боли, но глаза отражали весь ужас, который он испытывал от сложившейся ситуации. Оказаться вместо спа-комплекса в реанимации кардиохирургического отделения – самое последнее, что он мог себе представить за утренней чашкой кофе.

– Андрей, я только что посмотрел вашу компьютерную томографию, её результаты достаточно тревожные.

– Там что-то с сосудом, выходящим из сердца? – спросил он с тревогой и надеждой.

– Да, у вас проблема с аортой. Судя по всему, ранее была аневризма, и теперь стенка сосуда треснула и начала расслаиваться. От этого перестал нормально работать аортальный клапан. Чтобы остановить процесс, нужно сделать большую и сложную операцию.

Я перевёл взгляд на монитор и подумал, что надо поторопиться.

Вырезать аневризму, аортальный клапан, аккуратно отделить сердечные артерии и пришить вместо этого протез аорты вместе с новым, механическим клапаном. Ну и коронарные артерии, их тоже потребуется пришить к протезу, чтобы сердце по-прежнему получало кровь.

– Всего и делов-то, – я наигранно улыбнулся, стараясь вселить надежду на лучший исход обескураженному пациенту.

– Вы планируете разрезать мою грудную клетку? – спросил Андрей.

– Да, без этого не обойтись. Кроме того, подключим вас к аппарату искусственного кровообращения и на несколько часов остановим сердце. Без этого не получится спасти вашу жизнь. Поэтому не будем терять время, если вы согласны на операцию, поставьте свою подпись, и скорее приступим к делу.

Получив юридическое согласие, я пошёл готовиться к операции, за работу принялись анестезиологи.

Но буквально через минуту ко мне в кабинет ворвалась напуганная санитарка.

– Подходите скорее, у нас клиническая смерть!

Забежав в реанимацию, я увидел реаниматолога, делающего Андрею непрямой массаж сердца. На кричащем в несколько голосов мониторе – признаки внезапной сердечной катастрофы.

Похоже, аневризма разорвалась, и сердце сдавливает излившаяся кровь. Что делать?

Единственный шанс – быстро доставить Андрея в операционную, воткнуть в трахею инкубационную трубку и, как только заработает ИВЛ, прямо на вводном наркозе грубо, через все слои разрезать кожу, в одно движение распилить грудь, вскрыть перикард и удалить сдавливающую сердце кровь. А дальше действовать по ситуации.

Решение принято, и на непрямом массаже, который теперь делает специальный аппарат по имени Лукас, мы бежим с кроватью по длинному больничному коридору.

Санитары перекладывают больного, а мы с ассистентами уже намываемся, жизнь головного мозга сейчас зависит от каждой секунды.

Быстрый разрез кожи, несколько нажатий непрямого массажа, визг пилы стернотома, вскрытие пропитанного кровью листка перикарда, и вверх вырывается фонтан крови. Тампонада действительно была, а значит, как минимум от этого осложнения у нас больной не умер, думаю я про себя.

Сердце вялое и почти не сокращается, теперь я сжимаю его рукой, совершая прямой реанимационный массаж, в это время ассистенты двумя отсосами удаляют кровь из перикарда, чтобы мы смогли оценить масштабы произошедшего.

А они оказываются катастрофическими.

Аорта представляет собой огромный синий шар, при каждом моём нажатии снизу, со стороны её задней стенки выделяется значительное количество ещё оставшейся в пациенте крови. Значит, разрыв случился сзади, и туда очень трудно добраться. Но это уже ничего не изменит, становится ясно, что расслоение распространилось вверх, на сосуды, идущие к мозгу, а гематома отслоила и сдавила коронарные артерии, и сердце прямо сейчас переносит тотальный инфаркт. Массаж сердца неэффективен и с самого начала не питает мозг. Нет возможности подключить аппарат искусственного кровообращения, нет возможности быстро восполнить несколько литров кровопотери. Мы чуть-чуть не успели, хотя даже в этом случае шансов с таким масштабным расслоением было немного.

Я советуюсь с анестезиологом и отпускаю сердце.

Зайдя в кабинет, я открыл подаренную кем-то из выписывающихся пациентов бутылку виски и налил «на три пальца».

Покачиваясь в кресле, смотрел в потолок, обдумывая особенности крепления подвесных конструкций. Когда приятное тепло разлилось по телу, вспомнился похожий случай, произошедший несколько лет назад.

Тогда точно так же на Скорой поступил молодой человек. Он умудрился терпеть сильные боли два дня, пока наконец не понял, что с его организмом что-то не так. А дальше типичная история: ЭхоКГ, на котором обнаружена аневризма восходящей аорты с признаками расслоения и двести миллилитров свежей крови в полости перикарда. Реанимобиль с проблесковыми маячками, сбор бригады, компьютерная томография, совещание кардиокоманды. В иностранных клиниках есть такое понятие – Cardio Team. Без ложной скромности заграничные кардиохирурги считают сложную операцию на сердце чем-то сродни запуска космического корабля. От каждого врача, медсестры и даже санитарки в бригаде зависит, насколько быстро и безошибочно пройдёт операция. От кардиолога, который готовит больного к большой хирургии, не пропуская важных особенностей его здоровья, рентгенхирурга, выполняющего исследование сосудов сердца и подсказывающего, в каких местах с ними лучше всего работать, от кардиохирурга и его ассистентов, являющихся мозгом и руками операционной, от анестезиолога, сталкивающегося с совершенно разными этапами наркоза, перфузиолога, обеспечивающего искусственное кровообращение и качественную защиту остановленного сердца, трансфузиолога, ведущего переливанием крови, плазмы, тромбоконцентрата и других, более экзотических, но не менее важных производных крови. Операционной медсестры и медсестёр-анестезисток, даже санитарки, знающей, как быстро принести и открыть необходимый хирургу именно в этот момент протез или инструмент.

Собравшись вместе, мы обсуждали тактику, рассматривали томограммы, картинку эхокардиографии, перелистывали анализы.

Компьютерная томография принесла неутешительные новости: расслойка затронула не только восходящую аорту, но и её дугу, затем перейдя на нисходящий отдел, вплоть до брюшной аорты.

– Первый тип по Де Бейки, худший вариант, – произнёс, глядя в монитор, мой шеф. Ему предстояло быть ведущим хирургом, и операция обещала быть нестандартной. К счастью для нас и пациента, расслоение прошло по нижней стенке дуги, не распространившись на сосуды, отходящие от неё к голове и рукам.

– Клапан не работает, в перикарде кровь, восходящий отдел надо протезировать в любом случае. Если получится, и больной перенесёт операцию, вторым этапом можно будет установить в нисходящую аорту стент-графт, – оформил он окончательное решение. Осталось лишь воплотить его в жизнь собственными руками.

Открыв перикард и удалив кровь, увидели сине-красное скопление тканей, которое когда-то было аортой. Подключили в сосуды бедра периферическое искусственное кровообращение, пережали сосуд выше аневризмы, и она тут же лопнула под зажимом, практически развалившись надвое.

– Похоже, держалась только на адвентиции, – прокомментировал я, – точнее, на честном слове.

Но оперирующий хирург меня не слышит, ему предстоит разобрать, раскопать это месиво, выделить из него коронарные артерии, вырезать клапан и попытаться вшить в фиброзное кольцо нижнюю часть протеза. Попытаться, потому что при аневризмах ткани фиброзного кольца тоже бывают хрупкими и легко прорезаются иглой.

– Как легко работать на аорте, когда она относительно здоровая, и насколько трудно становится, когда она разорвана давлением и пропитана кровью, – думаю я про себя.

Полтора часа напряжённой работы, и фиброзное кольцо, к счастью, оказавшееся достаточно прочным, чтобы выдержать швы, обшито по кругу, на него насажена нижняя часть протеза с механическим клапаном внутри. Затем одна за другой в протез вшиты левая и правая коронарные артерии.

Шеф осматривает зияющий из-под зажима верхний фрагмент аорты. Стенка расслоена и похожа на разрезанный хачапури.

– Давай, меняемся, твой выход, – говорит он. – Я уже «наелся».

Я перехожу на место хирурга. Чтобы «собрать» такую стенку, нужно пришивать её к протезу по методике «сэндвич» – полоска медицинского фетра сверху и снизу, а между ними разволокнённая стенка аорты и стенка протеза. Только так можно укрепить анастомоз, избежав его несостоятельности после того, как зажим будет снят и аорта наполнится кровью.

Конструкция получается неуклюжая и громоздкая, но сейчас главное прочность. Маленькая хитрость – обработать нижний и верхний анастомозы биологическим клеем, внешне очень похожим на обычный синтетический клей. Только этот сделан по специальной формуле и не может вызвать отторжения или аллергической реакции.

– И стоит как хороший велосипед, – шутим мы иногда.

Момент истины – снятие зажима. Когда кровь потечёт по вновь сконструированной аорте, станет ясно, выдерживают ли швы, справляется ли с давлением её стенка, которая за верхним анастомозом осталась такой же хрупкой.

Я приспускаю зажим, кровь устремляется вверх, аорта над верхним анастомозом напрягается… и выдерживает. Давление повышается до нормальных цифр, рана начинает наполняться кровью, но темп медленный.

– Кровит из вколов, скоро остановится, – говорит мой начальник.

И я с ним совершенно согласен.

На следующее утро в реанимации Сергей сидел на кровати и ел больничную кашу. Многие пациенты говорят, что нет лучше вкуса, чем у первой ложки каши после удачной операции на сердце. Через несколько дней коллеги-рентгенхирурги выполнили второй этап: поставили в расслоенную нисходящую аорту искусственный каркас – стент-графт, который сделал сосуд изнутри железным, плотно прижав расслоившиеся стенки. Дальнейшего расслоения или разрыва удалось избежать и в животе.

Сергей с женой приезжают раз в год, привозят какую-то еду и хорошие напитки, мы выполняем ему контрольную томографию аорты. Убеждаемся, что всё в порядке. И улыбаемся вечером, перед сном.

Дзинь – громко лязгнули двери грузового лифта. Тело Андрея увозили в морг.

Мысли по дороге с работы: трудоголикам грозит гипертония

Одна из причин формирования аневризмы аорты – длительно нелеченая артериальная гипертония. А гипертония, как оказалось, в том числе связана с перегрузкой на работе. К такому выводу пришли учёные, проанализировав состояние здоровья трёх с половиной тысяч офисных работников провинции Квебек (Канада). В течение пяти лет медики ежедневно измеряли волонтёрам артериальное давление перед началом рабочего дня. Затем на руку каждого испытуемого надевали электронную манжету, которая проводила самостоятельные измерения каждые пятнадцать минут. Важно, что в начале исследования все участники эксперимента были абсолютно здоровы. Затем учёные начали сравнивать показатели артериального давления в зависимости от различных факторов. В первую очередь они отметили, что склонность к гипертонии зависит от продолжительности рабочего дня. Причём пограничными оказались сорок часов, то есть стандартная продолжительность рабочей недели согласно законодательству многих стран мира. Так, те, кто проводил в офисе чуть больше сорока часов в неделю, рисковали заболеть гипертонией на тринадцать процентов чаще тех, кто сумел провести в офисе всего тридцать пять часов. При этом давление у них повышалось преимущественно в дневные часы, и, согласно дневнику самоконтроля, под влиянием стрессовых ситуаций на работе. Среди тех, кто привык засиживаться на работе допоздна и проводил в офисе от сорока одного до сорока восьми часов в неделю, разница оказалась ещё более внушительной. Так, риск скрытой гипертонии увеличивался в полтора раза, а риск клинической гипертонии – на сорок процентов. Ну а для отъявленных трудоголиков риски и вовсе возрастали в два раза. По мнению руководителей исследования причина такого значимого повышения риска зависит от нескольких факторов. Известно, что давление нередко повышается под действием гормона стресса адреналина, который у многих офисных работников периодически выбрасывается в кровь во время работы. Свою лепту вносит и хронический недосып. Стресс от того, что человек из-за работы не успевает выполнить важные домашние дела, служит дополнительной причиной внутреннего дискомфорта. Учёные уверены: основным фактором риска в этом случае является слишком долгое напряжение, причина которого – работа. Они надеются, что в ближайшие годы благодаря искусственному интеллекту рабочую неделю получится сократить, разговоры о переходе на четыре рабочих дня ведутся на государственном уровне во многих странах, в том числе и у нас. А пока исследователи советуют тем, кто работает сорок и более часов в неделю, ежегодно проходить суточное мониторирование артериального давления. Это исследование поможет выявить скрытую гипертонию и как можно раньше начать с ней бороться. К примеру, найти другую работу или уйти на удалёнку.